偏癱的病理變化及障礙學(xué)過程burnstrom

二、偏癱的病理變化本質(zhì)及障礙學(xué)過程通過上一個(gè)問題的介紹，使我們認(rèn)識到人體的正常神經(jīng)反射發(fā)育規(guī)律是：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，低一級的原始反射逐步被高一級的神經(jīng)反應(yīng)所整合，不再獨(dú)立存在。而較高級的神經(jīng)反應(yīng)則參與人的正常生命活動(dòng)，且終身保持。隨著皮質(zhì)中樞的神經(jīng)發(fā)育的完成，一個(gè)人就具備了基本運(yùn)動(dòng)功能。那么接下來就是運(yùn)動(dòng)的控制問題了。（一）運(yùn)動(dòng)控制的基本知識1、Horak的運(yùn)動(dòng)控制理論：正常運(yùn)動(dòng)控制是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)利用現(xiàn)有及以往的信息，將神經(jīng)能轉(zhuǎn)換為動(dòng)能，并使之完成有效的功能活動(dòng)。這種活動(dòng)是一種隨意的、協(xié)調(diào)的、精確適度的動(dòng)力。這一理論說明，運(yùn)動(dòng)不僅需要骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉的參與，更需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有效協(xié)調(diào)和控制。如果說骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉是運(yùn)動(dòng)的外部條件的話，那么中樞神經(jīng)控制就是運(yùn)動(dòng)的內(nèi)在因素。2、運(yùn)動(dòng)控制的方式：（1）、反射性運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式固定，反應(yīng)迅速，不受意識控制。（2）、模式化運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有固定的形式，有節(jié)奏和連續(xù)性，受意識控制。（3）、意向性運(yùn)動(dòng)：整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程均受意識控制，通過運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)使運(yùn)動(dòng)趨于靈活，并獲得運(yùn)動(dòng)技巧。3、低位中樞對軀體運(yùn)動(dòng)的控制：脊髓是完成軀體運(yùn)動(dòng)最基本的反射中樞，來之四肢軀干的各種感覺沖動(dòng)經(jīng)脊髓的上行纖維束傳達(dá)到高位中樞，進(jìn)行高級綜合分析。同時(shí)，高位中樞的活動(dòng)經(jīng)脊髓下行纖維束，支配脊髓神經(jīng)元的活動(dòng)。這種活動(dòng)是通過各種反射完成的。（1）、脊髓姿勢反射，如：a.牽張反射：由神經(jīng)支配的骨骼肌受到外力牽拉使其伸長時(shí)，能產(chǎn)生反射效應(yīng)，引起受牽拉的肌肉收縮。這主要是因?yàn)闋坷辜埩υ龈叩脑?。其類型有腱反射和肌緊張兩種。其生理功能在于對抗肌肉的牽拉，以維持身體的姿勢，是一切身體運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。b.屈肌反射與對側(cè)伸反射：屈肌反射的特征是屈肌收縮，伸肌弛緩。其意義使肢體離開傷害性刺激的保護(hù)性反射；對側(cè)伸反射的特征是受到刺激側(cè)的肢體屈曲同時(shí)，對側(cè)肢體伸展。其意義是維持肢體平衡，防止歪倒。c.節(jié)間反射：其特征為上、下節(jié)段神經(jīng)元的協(xié)同活動(dòng)。其表現(xiàn)如脊椎動(dòng)物的騷爬反射。也是引起聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的重要原因。d.脊休克：其特征為脊髓與高位中樞之間離斷后，反射活動(dòng)能力暫時(shí)喪失而進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。這種狀態(tài)是暫時(shí)的，脊髓反射可逐漸恢復(fù)。但恢復(fù)的快慢由以下因素決定：一是與種族進(jìn)化有關(guān)，低等動(dòng)物恢復(fù)快，高等動(dòng)物恢復(fù)慢；二是與反射弧的復(fù)雜程度有關(guān)，簡單的反射如屈反射、腱反射先恢復(fù)，復(fù)雜的反射如對側(cè)伸反射后恢復(fù)。（2）、脊髓的其它反射，如：a.交互抑制：其特征為當(dāng)伸肌興奮時(shí)，與之相拮抗的屈肌松弛。b.聯(lián)合反應(yīng)：當(dāng)身體某一部位進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，沒有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患側(cè)肌群所產(chǎn)生的反應(yīng)。是原始的異常性張力反射。c.聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)：是脊髓水平的運(yùn)動(dòng)形式，其特征為不能做單個(gè)關(guān)節(jié)的隨意運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)可以有意識支配的，但運(yùn)動(dòng)形式卻不受意識支配。其形成機(jī)制與脊髓的節(jié)間反射有關(guān)。聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)和痙攣都是脊髓水平的病理變化。但前者是運(yùn)動(dòng)模式，后者是牽張反射。大多數(shù)偏癱患者即是沒有過度的肌緊張，但仍不能完成分離運(yùn)動(dòng)。這是由于兩者肌群的反應(yīng)強(qiáng)度比較一致，使動(dòng)作模式固定。而且動(dòng)作模式都不以獨(dú)立的癥狀表現(xiàn)出來，而是交叉重疊。這時(shí)如果肌痙攣，則更影響了選擇性運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行。因此，康復(fù)治療手段就在于打破痙攣模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。4、腦干對肌緊張的調(diào)節(jié)（1）、腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與去大腦強(qiáng)直：腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有抑制區(qū)和易化區(qū)兩個(gè)區(qū)域分別負(fù)責(zé)抑制或加強(qiáng)肌緊張和肌運(yùn)動(dòng)的。其中抑制區(qū)的范圍較小，正常情況下活動(dòng)較弱。而易化區(qū)的范圍較大，正常情況下活動(dòng)較強(qiáng)，在肌緊張的平衡調(diào)節(jié)中占居優(yōu)勢。這一生理功能可以用去大腦強(qiáng)直實(shí)驗(yàn)得到證明。在動(dòng)物中腦上下丘腦之間切斷腦干，動(dòng)物出現(xiàn)伸肌過度緊張現(xiàn)象。表現(xiàn)為：四肢伸直，頭尾昂起，脊椎挺硬的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制為：因?yàn)檩^多的抵制系統(tǒng)被切除，特別是來之皮層和紋狀體等部位的抑制性聯(lián)系被切斷，造成了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的抑制區(qū)與易化區(qū)之間力量失衡，易化區(qū)活動(dòng)明顯占居優(yōu)勢的結(jié)果。5、腦干對姿勢反射的控制腦干對姿勢反射的控制主要是通過對狀態(tài)反射和翻正反射的控制。其中狀態(tài)反射是指頭部空間位置改變以及頭部與身體相對位置發(fā)生改變時(shí)，將反射性地引起軀干和四肢肌緊張性改變，如頸緊張反射、迷路緊張反射、陽性支持反射、抓握反射等。翻正反射，如正常動(dòng)物可保持站立姿勢，若將其推倒后，則可翻正過來。像軀干旋轉(zhuǎn)調(diào)整反應(yīng)、靜力反射、靜力一一動(dòng)力反射等。止匕外，還有大腦通過錐體系和錐體外系對運(yùn)動(dòng)的控制功能，將在以后的講課介紹。上述知識，又從運(yùn)動(dòng)控制方面為我們進(jìn)行偏癱康復(fù)工作提供了為什么要進(jìn)行控制和抑制以及控制和抑制什么的理論依據(jù)。（二）、腦卒中、運(yùn)動(dòng)模式發(fā)育倒退和大腦的可塑性修復(fù)1、腦卒中，又叫腦血管意外，腦中風(fēng)。指腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的腦血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害為特點(diǎn)的疾病。2、偏癱的病理改變實(shí)質(zhì)一一運(yùn)動(dòng)模式發(fā)育倒退。與神經(jīng)生理發(fā)育由低級到高級不同的是，偏癱的病理是由于高級神經(jīng)中樞的功能被破壞，而失去了對低級中樞的調(diào)控和抑制能力，使低級中樞中早已被抑制或整合并不獨(dú)立存在的原始反射又釋放了出來，干擾了正常的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)。導(dǎo)致成年病人導(dǎo)向性地表現(xiàn)出了許多類似嬰幼兒時(shí)期的各種姿勢和運(yùn)動(dòng)模式。臨床上常將這種現(xiàn)象形象地稱為“運(yùn)動(dòng)模式發(fā)育倒退”。簡單地說就是三方面的原因造成了這種“倒退”現(xiàn)象：一是錐體束功能被破壞，導(dǎo)致隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失；二是錐體外束功能被破壞，導(dǎo)致肌張力和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力異常；三是低位中樞失去了高位中樞的控制而興奮性增加，已被抑制的一些原始反射釋放，原來正常的一些反射活動(dòng)亢進(jìn)夸張出現(xiàn)。3、大腦的可塑性修復(fù)功能：人的機(jī)體損傷后，并不是消極地讓其繼續(xù)損傷下去，而是迅速地主動(dòng)地調(diào)動(dòng)一切有利因素進(jìn)行積極地抵抗和修復(fù)。大腦損傷后亦是一樣的，也會(huì)積極地進(jìn)行一系列的修復(fù)活動(dòng)。這一功能活動(dòng)即大腦的可塑性修復(fù)活動(dòng)。大腦的可塑性修復(fù)活動(dòng)可以有多種途徑，其中主要有：一是生理功能相近、組織結(jié)構(gòu)相似的腦細(xì)胞的代償，如左半球指揮右半球；再如處理時(shí)間覺的腦細(xì)胞與處理空間覺的腦細(xì)胞就可以相互代償。二是大腦皮質(zhì)的功能重組和重建，通俗的說就是將殘存的細(xì)胞組織等進(jìn)行重新整合，恢復(fù)功能活動(dòng)。三是神經(jīng)的可塑性再生，雖然受損但沒有死亡的神經(jīng)元重新出芽，與鄰近細(xì)胞相連，重新建立溝通。大腦的這種可塑性修復(fù)功能對于腦損傷的患者來說是非常關(guān)鍵的。但這種功能不是天上掉餡餅式的坐享其成，而是需要病人主動(dòng)的、自覺的、正確的、不斷的各種訓(xùn)練才能發(fā)揮作用和達(dá)到目的。這就為我們偏癱康復(fù)的教育和訓(xùn)練提供了強(qiáng)有力的神經(jīng)生理學(xué)和形態(tài)學(xué)理論依據(jù)。另外，近年還有大量報(bào)道稱：大腦的可塑性，不但可以幫助腦損傷的病人康復(fù)，還可以幫助正常人變得聰明。如有一份報(bào)道說：“科學(xué)家現(xiàn)已確認(rèn)了神經(jīng)形成的影響要素，無論是精神的還是物理的大腦鍛煉都能夠增加新生神經(jīng)元的存活能力?！痹搱?bào)道還同時(shí)列舉了六種讓大腦越來越聰明的辦法，它們是：①、鍛煉，②、節(jié)食，③、興奮劑物質(zhì)，④、電子游戲，⑤、音樂，⑥冥想。還有，美國杜克大學(xué)胡特爾博士的研究結(jié)論是：“富人的一切奧秘盡在大腦。”他認(rèn)為，成年人采取以下幾種方法，依然有機(jī)會(huì)重新改造自己的大腦，進(jìn)而追求成功人生。他的方法是：①抱有好奇心，刻意接觸新事物，②、規(guī)律練習(xí)計(jì)算題，玩棋盤游戲，③閱讀新聞標(biāo)題，整合其脈絡(luò)，④觀賞抽象畫，發(fā)揮創(chuàng)意詮釋，⑤、運(yùn)動(dòng)活化小腦，增強(qiáng)學(xué)習(xí)能力，⑥、休閑放松，創(chuàng)造頓悟良機(jī)。不管怎樣，適當(dāng)?shù)目茖W(xué)的運(yùn)動(dòng)鍛煉和學(xué)習(xí)教育，以及良好的生活習(xí)慣，不論對誰都是有益無害的，對于腦損傷后的偏癱病人就更是如此。（三）偏癱的障礙學(xué)表現(xiàn)過程上面介紹的是腦損傷后，在大腦內(nèi)部的破壞和修復(fù)過程。下嘛介紹其病理變化及臨床表現(xiàn)的演繹過程以及障礙學(xué)分析。與嬰兒的神經(jīng)反射發(fā)育和運(yùn)動(dòng)發(fā)育要經(jīng)過脊髓、腦干期、皮質(zhì)期相類似，偏癱彬彬人的從發(fā)病到基本恢復(fù)，臨床上往往表現(xiàn)出如下特點(diǎn)，概括地說就是：三個(gè)時(shí)期四大異常，六個(gè)階段。.三個(gè)時(shí)期和四大異常這是英國神經(jīng)生理學(xué)家，kbobath和物理治療師b.bobath夫婦集30年的臨床經(jīng)驗(yàn)于上世紀(jì)70年代總結(jié)并創(chuàng)立的理論，觀點(diǎn)，整個(gè)理論和治療體系，見他們的專著《成人偏癱的評價(jià)與治療》一書。在這部書里，bobath夫婦處于準(zhǔn)確有效收集偏癱病人訓(xùn)練計(jì)劃的需要，依據(jù)偏癱患者的主要的運(yùn)動(dòng)功能特征，將偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能改善過程分為三個(gè)時(shí)期，即①遲緩階段（initialflaccidstage）②痙攣期（stage偶發(fā)spasticity）③相對恢復(fù)階段（stageofrelativerecovery）這三個(gè)時(shí)期的運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)將在下面的六個(gè)階段中體現(xiàn)。Bobath認(rèn)為腦卒中以及其它類型大腦損傷的病人必然導(dǎo)致人體姿勢的異常和運(yùn)動(dòng)模式的異常，并闡明了導(dǎo)致這種異常的四大異常因素，我簡稱為四大異常。首先，肌張力分布異常，（由于脊髓反射釋放所引起的），肌張力是指即溶的緊張程度，正常的肌張力是維系各種正常姿勢和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。正常情況下，肌張力與正在進(jìn)行的活動(dòng)程度相匹配，同時(shí)肢體亦隨之自如運(yùn)動(dòng)，使人體在盡可能輕松的狀態(tài)下完成各種運(yùn)動(dòng)。若運(yùn)動(dòng)需要，肢體會(huì)在某個(gè)時(shí)段處于抗重力位置不動(dòng)，這就是運(yùn)動(dòng)療法中常提到的“滯空現(xiàn)象”。但幾乎所有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者都存在肌張力的異常。尤其腦卒中患者在急性期患側(cè)軀干和肢體的肌張力低下，而引起遲緩，滯空現(xiàn)象消失，急性期過后，患側(cè)軀干和質(zhì)地肌張力又逐漸增高，引起痙攣。并且由于患側(cè)肢體肌張力增高的程度在各肌群間分布不一致，一般是上肢屈肌比伸肌張力高，下肢是伸肌比屈肌張力高，同時(shí)，旋前、旋后肌的張力分布亦不一致，如此導(dǎo)致了偏癱患者特有的痙攣模式：上肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)掌曲尺偏，手指屈曲;下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)zhe曲內(nèi)翻，足趾屈曲（有類似2-4個(gè)月嬰兒的姿勢）。其二，姿勢控制能力喪失（姿勢控制異常），由于腦干水平的反射釋放引起，姿勢控制反應(yīng)是人掌握平衡，進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)和功能活動(dòng)的基礎(chǔ)。這一能力是在人體中樞神經(jīng)發(fā)育的最高水平階段，即皮質(zhì)階段形成并保持下來的一系列反應(yīng)，包塊：各種姿勢反應(yīng)，調(diào)整反應(yīng)，平衡反應(yīng)和肌群對姿勢變化的自主調(diào)整。如：頭為了維護(hù)在空間的正常位置，（顏面部與地面成垂直位），兒自主地實(shí)時(shí)地，與軀干共同修正和保持器協(xié)調(diào)姿勢和運(yùn)動(dòng)，即自主調(diào)整反應(yīng)，再如當(dāng)人體失去平衡受到跌倒危險(xiǎn)時(shí)（即是細(xì)微的平衡失調(diào)），人體會(huì)通過肌張力的變化和頭、軀干骨盆等的調(diào)整，迅速形成人體防止跌倒的第一道防線。但身體失去平衡跌倒時(shí)，上肢會(huì)迅速出現(xiàn)保護(hù)性的伸展反應(yīng)，構(gòu)成了第二道防線，以防止頭、面部的損傷。上述這些反應(yīng)賴于實(shí)現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)是軀干、骨盆，肩甲帶肌的控制力和身體重心在各個(gè)方向轉(zhuǎn)移及負(fù)重的能力。這些在正常人是不成問題的，但對于偏癱病人，可就是很困難的，也是我們治療師應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)之一。偏癱病人，由于肌張力的異常，肢體肌肉的痙攣，也由于腦干水平反射的異常釋放，使患者被控制在一種固定的、刻板的，經(jīng)治的異常模式之中，他們不能向側(cè)方移動(dòng)，肢體，不能向各個(gè)方向進(jìn)行軀干運(yùn)動(dòng)和重心轉(zhuǎn)移，軀干、骨盆和肩甲帶肌也失去了控制能力，總之使患者的姿勢控制系統(tǒng)受到了破壞，調(diào)整反應(yīng)、平衡反應(yīng)以及肌群對姿勢變化的自主調(diào)整等各種保護(hù)性反應(yīng)均喪失了，患者的姿勢表現(xiàn)，有些類似于4-6個(gè)月嬰兒的姿勢，如：軀干、肩胛帶及下肢呈不對稱姿勢，坐位或站立位時(shí)，由于軀干肌異常而無法維持其姿勢的穩(wěn)定性；由于軀干肌異常而無法維持其姿勢的穩(wěn)定性；由于不能利用患側(cè)上肢進(jìn)行功能活動(dòng)或維持平衡，使患者在功能活動(dòng)中過多地依賴健側(cè)，或使用手杖等輔助器具一代償其平衡功能，從某種意義上說更加重了患側(cè)的廢用癥狀和健側(cè)的過用癥狀。其三，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性異常在正常的運(yùn)動(dòng)中，上下肢的主動(dòng)肌、拮抗肌、協(xié)同肌之間互相協(xié)調(diào)，又在軀干的姿勢反應(yīng)密切配合下，產(chǎn)生出平滑、省力而又有效的運(yùn)動(dòng)模式，這種模式如：1）肢體近端肌群為遠(yuǎn)端的功能活動(dòng)起穩(wěn)定性保證；2）上下肢肌群根據(jù)功能活動(dòng)的需要按照一定的興奮順序?qū)⑹?、足?zhǔn)確移動(dòng)到指定位置（如協(xié)同動(dòng)作）；3）主動(dòng)肌和拮抗肌肌群之間的交互抑制確保了肢體進(jìn)行平滑的運(yùn)動(dòng)。通常這種運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性是早在兒童時(shí)期的大腦皮質(zhì)中逐漸發(fā)育成熟，并保持下來的，是不需要有意識地激發(fā)的非條件反射。但偏癱的病人就不行了，以幫忙是由于大腦皮質(zhì)的損傷，破壞了這種運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性反應(yīng)，另一方面又由于肢體的異常姿勢更阻礙了正常運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)反應(yīng)的出現(xiàn)，從而使患側(cè)軀干和肢體肌肉興奮的時(shí)間選擇，順序排列以及協(xié)調(diào)性等異常，而表現(xiàn)出大量低效的，無功能的肢體運(yùn)動(dòng)模式。僅以肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失控為例，就有三種模式：1）構(gòu)成某種動(dòng)作的諸肌群不能同時(shí)恢復(fù)至正常狀態(tài)，致使動(dòng)作失敗。如患者可能具有屈曲肩關(guān)節(jié)和伸展肘關(guān)節(jié)的功能，如想抓握物品時(shí)，由于不能控制腕伸肌和前臂旋前肌，導(dǎo)致不能用手抓握物品，動(dòng)作失??；2）肌肉在錯(cuò)的時(shí)間興奮。如患者進(jìn)行進(jìn)食動(dòng)作時(shí)，提肩胛肌及肱骨外展肌錯(cuò)誤地收縮，引起了肩關(guān)節(jié)上抬，同時(shí)外展、外旋，致使動(dòng)作不能完成運(yùn)動(dòng)毫無功能意義；3）即溶同時(shí)出現(xiàn)收縮。主動(dòng)肌群和拮抗肌群同時(shí)收縮，造成肢體僵硬而不能完成選擇性的運(yùn)動(dòng)。因此，我們常常告誡患者及其家屬，偏癱不是沒有肌力的問題，而是沒有正確肌力的問題，刻意地要求患者進(jìn)行低效的、無功能的肢體運(yùn)動(dòng)，不但與事無補(bǔ)，甚至在幫倒忙。其四，功能活動(dòng)異常正常的功能活動(dòng)是在自主地自如地將身體兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)地整合在一起的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。在許多功能活動(dòng)中，身體兩側(cè)同時(shí)或交替進(jìn)行相同的運(yùn)動(dòng)，例如：用洗衣板洗衣服是雙上肢的同時(shí)相同運(yùn)動(dòng)；行走時(shí)是雙下肢的交替相同運(yùn)動(dòng)。又在許多功能活動(dòng)中，則是雙側(cè)肢體和軀干在同一時(shí)間做不同的運(yùn)動(dòng)，例如拳擊運(yùn)動(dòng)，再例如駕駛手動(dòng)擋汽車的運(yùn)動(dòng)等，。我們幾乎舉不出僅用一側(cè)肢體的功能進(jìn)行活動(dòng)的好例子，即使僅使用單側(cè)肢體時(shí)，身體另一側(cè)也是通過姿勢調(diào)整來支持對側(cè)肢體順利完成功能活動(dòng)的，這就是常說的“孤掌難鳴”。偏癱的患者喪失了身體兩側(cè)協(xié)調(diào)活動(dòng)的能力，不僅使患者的次大運(yùn)動(dòng)功能受到破壞，如翻身、起立及行走，也同時(shí)干擾了患者獨(dú)立完成日常的生活自理能力，職業(yè)活動(dòng)及休閑活動(dòng)。雖然患者可以通過學(xué)習(xí)單手操作技術(shù)來代償患側(cè)喪失的功能，但由于代償技術(shù)是將患者的注意力集中在健側(cè)。因此過早地采用代償技術(shù)，將可能加重姿勢的不對稱性和忽略患側(cè)肢體。在偏癱康復(fù)中，我們的治療師會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況設(shè)計(jì)出許多不同的，很有趣味的作業(yè)活動(dòng)，知道患者進(jìn)行訓(xùn)練，其主要目的就是為了訓(xùn)練和誘發(fā)患者身體兩側(cè)的協(xié)調(diào)能力的。上述所敘述的四大異常因素，我理解是由前因后果的內(nèi)在聯(lián)系可循的，首先肌張力的異常加重了姿勢控制能力的喪失，姿勢控制的異常又加重了運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的異常，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的異常，又導(dǎo)致了日常功能活動(dòng)的異常，而錯(cuò)誤的或不科學(xué)的功能活動(dòng)又會(huì)加重肌張力的異常，如此形成了一個(gè)惡性循環(huán)鏈，要想打破這個(gè)惡性循環(huán)鏈，我認(rèn)為控制和抑制姿勢的異常是關(guān)鍵，因此它上可以緩解肌肉的痙攣，下可以調(diào)整運(yùn)動(dòng)模式，進(jìn)而促進(jìn)了正常的功能活動(dòng)。.六個(gè)階段如果說bobath是從偏癱患者的主要運(yùn)動(dòng)功能特征上將偏癱的出生和轉(zhuǎn)歸過程分為三個(gè)時(shí)期，四大異常的話，那么，世界著名的運(yùn)動(dòng)療法師signebrunnstrom于上世紀(jì)六十年代則是從偏癱康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式本質(zhì)上考慮將偏癱的疾病過程分成了六個(gè)階段，并同時(shí)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)做出了對照，他的理論為康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展點(diǎn)掉了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，她的治療技術(shù)當(dāng)時(shí)在國際上產(chǎn)生了很大的影響，為后來康復(fù)技術(shù)的發(fā)展提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。Burnstrom根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)原理，認(rèn)為脊髓和腦干水平的反射和肢體整體運(yùn)動(dòng)模式是正常發(fā)育過程早期的必然階段。腦卒中發(fā)生后，患者出現(xiàn)“發(fā)育倒退”，上述原始反射和肢體整體運(yùn)動(dòng)模式由于腦損傷導(dǎo)致脫離抑制而被釋放出來?；诖?，他總結(jié)出了偏癱病人的病程規(guī)律是：腦卒中后隨意運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)遵循從整體、刻板的屈肌或伸肌運(yùn)動(dòng)模式過渡到兩種運(yùn)動(dòng)模式相組合，最終出現(xiàn)隨意的分離運(yùn)動(dòng)。這一規(guī)律的提出，至少解決了三個(gè)方面的問題：一是在障礙原因上明確了根本病因是大腦受損，病變是中樞神經(jīng)“發(fā)育倒退”；二是在運(yùn)動(dòng)功能本質(zhì)認(rèn)識上，徹底分清了與周圍神經(jīng)損傷的區(qū)別，明確了中樞性癱瘓的康復(fù)過程是全身各種運(yùn)動(dòng)模式“發(fā)育倒退”的質(zhì)變過程，而周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)過程是局部肌肉力量的量變過程；三是為指導(dǎo)偏癱患者的障礙評價(jià)和治療提供了可靠的理論依據(jù)。在這一理論的指導(dǎo)下，Burnstrom通過對大量患者的臨床觀察后，提出腦卒中后的偏癱患者的肢體功能恢復(fù)過程將遵循依次經(jīng)過以下六個(gè)階段：第I階段：即弛緩階段。急性期發(fā)作后患側(cè)肢體失去控制，運(yùn)動(dòng)功能完全喪失。（這階段良肢位是關(guān)鍵，弄不好會(huì)造成患者關(guān)節(jié)肌肉的損傷，為日后康復(fù)埋下隱患。）第H階段：即痙攣階段。隨著病情的控制和脊髓反射的逐步釋放，患肢開始出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，但這種運(yùn)動(dòng)伴隨著痙攣、聯(lián)合反應(yīng)和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)。（教授認(rèn)為，這一階段的治療重點(diǎn)是控制或抑制痙攣，切忌鼓勵(lì)病人的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。）第皿階段：即聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)階段。隨著脊髓和腦干水平原始反射的進(jìn)一步釋放，痙攣進(jìn)一步加重，患肢雖然可以完成隨意運(yùn)動(dòng)，但始終貫穿著很強(qiáng)的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)。（這一時(shí)期的康復(fù)重點(diǎn)仍然是控制和抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)大腦皮質(zhì)對低級中樞的控制。）第w階段：即部分分離運(yùn)動(dòng)階段。隨著大腦功能的逐步恢復(fù)，低級中樞的原始反射被抑制和整合，患者肌肉的痙攣程度開始減輕，運(yùn)動(dòng)模式開始脫離聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的影響，出現(xiàn)了部分分離運(yùn)動(dòng)組合的特點(diǎn)。（這是運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)的歸轉(zhuǎn)點(diǎn)，說明運(yùn)動(dòng)開始向好的方向發(fā)展了，這時(shí)需要正確指導(dǎo)病人在控制好姿勢的前提下，做一些適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，但切忌-錯(cuò)誤的大運(yùn)動(dòng)量、長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)，尤其不能步行訓(xùn)練。）第V階段：即分離運(yùn)動(dòng)階段。大腦功能在正確訓(xùn)練的促進(jìn)下，進(jìn)一步恢復(fù)，脊髓和腦干水平的反射被進(jìn)一步抑制和整合，患者的運(yùn)動(dòng)逐漸擺脫了聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的束縛，在運(yùn)動(dòng)功能上出現(xiàn)了難度較大的分離運(yùn)動(dòng)組合的特點(diǎn)。（這一階段是患者鞏固訓(xùn)練成果的階段，可對病人進(jìn)行步行前準(zhǔn)備的訓(xùn)練，也可指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人做一些有生活意義、有趣味的手工勞動(dòng)，讓大家分享其患者的成果增，加病人的康復(fù)信心。）第w階段：即正常階段。被損傷的大腦功能經(jīng)過五期的科學(xué)的教育和訓(xùn)練基本恢復(fù)，中樞神經(jīng)的“發(fā)育倒退”結(jié)束，患者的各種痙攣均消失，各個(gè)關(guān)節(jié)可以完成隨意的運(yùn)動(dòng)，且協(xié)調(diào)性與速度均接近正常水平。（這是皆大歡喜的階段，病人的康復(fù)成果會(huì)象芝麻開花節(jié)節(jié)上升，但這時(shí)也是康復(fù)治療人員最關(guān)注的時(shí)期：一是病人的安全，二是病人的運(yùn)動(dòng)姿勢模式及強(qiáng)度，切記不要高興的過早，而使“煮熟的鴨子”飛走了。）以上是對Burnstrom理論知識的簡單介紹，關(guān)于Burnstrom六級在偏癱評定中的應(yīng)用將在下一個(gè)問題介紹。還需要說明一點(diǎn)的是，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，偏癱患者的恢復(fù)過程已不像Burnstrom所描述的那樣刻板，大多數(shù)患者的痙攣可以得到較好的控制，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)也不典型，并且在早期就可以誘導(dǎo)出分離運(yùn)動(dòng)。如下圖所示，如果在準(zhǔn)確分析問題、采取及時(shí)正確的康復(fù)治療方法的前提下，患者的運(yùn)動(dòng)功能完全可以從Burnstrom所描述的第I階段直接進(jìn)入第"或第V階段，從而使偏癱肢體功能恢復(fù)的過程大大縮短，使偏癱康復(fù)收到良好的效果。（于兌生、惲?xí)云健哆\(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法》第469頁）因此，我常勸誡我們的治療師和病人：偏癱并不可怕，可怕的是不正確的訓(xùn)練。于兌生教授也經(jīng)常說：腦卒中后的偏癱病人，如果任其自然恢復(fù)，其效果要比錯(cuò)誤的訓(xùn)練理想。許多時(shí)候，是病人、病人家屬甚至康復(fù)治療師的錯(cuò)誤訓(xùn)練加重了病人的障礙程度。2003年，江鐘立及勵(lì)建安兩位康復(fù)醫(yī)學(xué)專家報(bào)告了一個(gè)非常有趣的觀察結(jié)果，即家庭人數(shù)成為了偏癱患者日常生活能力恢復(fù)的阻礙因素。他們由此得出結(jié)論：家庭成員對患者的關(guān)愛和支持越多，患者的恢復(fù)就越慢。因此，患者的家庭成員應(yīng)樹立正確的康復(fù)意識，積極配合治療師對患者給予科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練。人類不怕疾病，而怕對疾病的無知。千萬別辛辛苦苦辦壞事，糊糊涂涂幫倒忙。

性癱瘓肌肉力量（量變）中樞性癱瘓運(yùn)動(dòng)模式（質(zhì)變）性癱瘓肌肉力量（量變）中樞性癱瘓運(yùn)動(dòng)模式（質(zhì)變）正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律：從頭到尾、由近端到遠(yuǎn)端。正常的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性發(fā)育的方向：由遠(yuǎn)端到近段。姿勢與運(yùn)動(dòng)的整體模式發(fā)育依次為：仰臥位屈肌優(yōu)勢一翻身一腹支撐一肘支撐f俯臥f膝手臥位f坐f站立f行走。一個(gè)未經(jīng)歷上述發(fā)育過程的腦癱兒童，在治療過程中要根據(jù)發(fā)育的順序依次治療建立；發(fā)育正常但后來喪失姿勢控制能力的患者，其恢復(fù)過程也需要遵循發(fā)育順序依次進(jìn)行治療。.偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能下降的惡性循環(huán)不論是從生理的角度或病理的角度考察，我們都可以得出這樣的結(jié)論：正常的運(yùn)動(dòng)或功能活動(dòng)，是在平穩(wěn)、協(xié)調(diào)、高效、安全、省力及隨意的狀態(tài)下進(jìn)行的。它的前提保障是高級中樞控制下的正常的肌力、正常的姿勢反應(yīng)、正常的運(yùn)動(dòng)模式和正常的感覺等。偏癱病人則相反，是因高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)失控后，低級中樞的異常反射造成上述的各種因素均失常而形成的惡性循環(huán)鏈，如不能進(jìn)行科學(xué)有效的康復(fù)治療，這種惡性循環(huán)將越來越重，甚至導(dǎo)致病人死亡。如圖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

肌張力分布異常

姿勢控制異常

肌肉活動(dòng)異常運(yùn)動(dòng)模式肌張力異常運(yùn)動(dòng)功能低下姿勢異常聯(lián)合反應(yīng)及肌肌張力增高聯(lián)合反應(yīng)進(jìn)更加過度肌張力分布異常

姿勢控制異常

肌肉活動(dòng)異常運(yùn)動(dòng)模式肌張力異常運(yùn)動(dòng)功能低下姿勢異常聯(lián)合反應(yīng)及肌肌張力增高聯(lián)合反應(yīng)進(jìn)更加過度4.偏癱的障礙學(xué)診斷及對策與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注癥狀、體征以及據(jù)此分析出疾病原因和治療方法的路徑不同，康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)注的是疾病經(jīng)治療后所遺留下的在功能形態(tài)上、活動(dòng)能力上以及社會(huì)參與上三個(gè)層面上的障礙，并據(jù)此分析出障礙的原因，設(shè)計(jì)出消除障礙的治療辦法。因此障礙學(xué)的研究是康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容。偏癱也不例外，在治療前也要進(jìn)行障礙學(xué)的分析研究。⑴.偏癱患者在三個(gè)層面上的障礙如下圖：家庭、社會(huì)、人生價(jià)值下降運(yùn)動(dòng)異常、生活能力下降大腦損傷、功能障礙腦卒中、外傷等體驗(yàn)障礙家庭、社會(huì)、人生價(jià)值下降運(yùn)動(dòng)異常、生活能力下降大腦損傷、功能障礙腦卒中、外傷等體驗(yàn)障礙第一、功能形態(tài)障礙(Impairment)偏癱患者因大腦損傷的部位、病灶的大小、患者的年齡、體質(zhì)等因素，其障礙10的差異較大。根據(jù)日本東京大學(xué)上田敏教授的觀點(diǎn)，可大致歸納為以下三類：①基本功能障礙：如運(yùn)動(dòng)功能障礙、器質(zhì)性精神癥狀、失語、失用、失認(rèn)及感覺障礙等。②原發(fā)合并癥：由病灶部位決定，如視野缺損（同向偏盲）、癲癇等。③繼發(fā)合并癥：由于沒能對基本障礙取得科學(xué)的康復(fù)措施而造成的繼發(fā)性損害，這一損害又分為全身性的，如體位性低血壓、感染、體力低下、精神功能低下等；局部性的，如關(guān)節(jié)攣縮、肌肉廢用性萎縮、骨質(zhì)疏松、異位骨化、壓瘡、肩手綜合征、肩周炎、靜脈血栓及浮腫等。針對這一個(gè)方面的障礙，我們的對策是：一是預(yù)防合并癥，二是促進(jìn)癱瘓肢體恢復(fù)，三是改善失語、認(rèn)知功能等，四是增進(jìn)體力等。第二、能力障礙（Disability）因上述功能形態(tài)上的障礙導(dǎo)致患者日常生活能力上的障礙，如生活不能自理、不能上下樓梯，再如不能正常與人交流等。針對這一障礙，我們將采取“適應(yīng)”的方法進(jìn)行治療。其中包括：①日常生活能力訓(xùn)練（ADL）；②輔助具（手拐、矯形器等）和環(huán)境控制；③生活環(huán)境改造。第三、社會(huì)參與障礙（Handicap）即社會(huì)群體水平障礙。即因第一、第二種障礙，導(dǎo)致患者不能適應(yīng)正常的社會(huì)環(huán)境，如建筑結(jié)構(gòu)、公共設(shè)施、社群態(tài)度、政策法規(guī)限制等，導(dǎo)致患者失業(yè)、失用，經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)地位、家庭地位、人生價(jià)值等下降或喪失?；救藱?quán)受損等。針對這一障礙，康復(fù)采取“改善環(huán)境”的方法，其中包括：①改造房屋結(jié)構(gòu)②城市進(jìn)行無障礙改造③家庭教育和指導(dǎo)④社會(huì)人群素質(zhì)提高⑤加強(qiáng)職業(yè)康復(fù)⑥社會(huì)康復(fù)等。2、主觀體驗(yàn)障礙這是患者心理方面的障礙，即患者對疾病和障礙的心理承受能力。這方面?zhèn)€體差異很大，其中與患者的年齡、性格、文化程度、職業(yè)及社會(huì)地位等因素關(guān)系密切。針對這方面的障礙，我們采取的是“心理療法”，其中包括：①心理支持療法；②協(xié)助患者承受與克服障礙困難等。從上