ICU譫妄的護(hù)理課件

ICU譫妄的評估及預(yù)防ICU譫妄的護(hù)理ICU譫妄的評估及預(yù)防ICU譫妄的護(hù)理1何為譫妄譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知障礙綜合征,尤以意識(shí)障礙為主要特征;常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起。常見于危重病腦功能障礙。ICU譫妄的護(hù)理何為譫妄譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知障礙綜合征2危重病腦功能障礙目前趨于分3類：昏迷譫妄認(rèn)知障礙急性腦損傷過程的臨床標(biāo)志常常出現(xiàn)在昏迷之前或昏迷之后隨之而來的是認(rèn)知障礙

ICU譫妄的護(hù)理危重病腦功能障礙目前趨于分3類：急性腦損傷過程的臨床標(biāo)志IC3ICU工作預(yù)防特點(diǎn)

住院并發(fā)癥入院患者(%)

深靜脈血栓形成預(yù)防≈5%

吸入性肺炎預(yù)防??≈5%

胃腸道預(yù)防??＜2%

譫妄預(yù)防!!＞15%ICU譫妄的護(hù)理ICU工作預(yù)防特點(diǎn)住院并發(fā)癥4譫妄定義一種急性的、波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識(shí)水平的變化。意識(shí)和注意障礙認(rèn)知功能改變感知障礙急性起病病情反復(fù)波動(dòng)4321ICU譫妄的護(hù)理譫妄定義一種急性的、波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及5臨床特征意識(shí)模糊定向力喪失波動(dòng)性精神異常感覺錯(cuò)亂ⅡⅤⅠⅢ

ⅣICU譫妄的護(hù)理臨床特征意識(shí)模糊定向力喪失波動(dòng)性精神異常感覺錯(cuò)亂ⅡⅤⅠⅢ6分型興奮型2躁動(dòng)、對刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想,只發(fā)生在小部分的譫妄患者中。行動(dòng)受到抑制,嗜睡;抑郁型譫妄的轉(zhuǎn)折變化易被忽視，大部分譫妄的患者表現(xiàn)為抑郁和抑郁之間。癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時(shí)改變，認(rèn)知缺陷發(fā)生得快,消失得也快，患者一段時(shí)間情感淡漠,短時(shí)間又變得不安寧、焦慮或易激惹。

混合型抑郁型ICU譫妄的護(hù)理分型興奮型2躁動(dòng)、對刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想,只發(fā)生7活動(dòng)過度型(≥3個(gè))活動(dòng)減少型(≥4個(gè))警覺過度煩亂不安言語快速聲音很大激怒或易激惹好斗性急、難耐不配合咒罵或唱歌笑、欣快游走易吃驚注意力分散夢魘思維固執(zhí)無意識(shí)昏睡警覺降低凝視言語少或緩慢淡漠運(yùn)動(dòng)活動(dòng)減退譫妄亞型ICU譫妄的護(hù)理活動(dòng)過度型(≥3個(gè))活動(dòng)減少型(≥4個(gè))警覺過度咒罵或唱歌無8譫妄的病程

嗜睡

興奮DayNightNightDayDayDayNightNightPRNICU譫妄的護(hù)理譫妄的病程嗜睡興奮DayNightNightDa9譫妄的流行病學(xué)

ICU譫妄的護(hù)理譫妄的流行病學(xué)ICU譫妄的護(hù)理10內(nèi)科人群不同人群譫妄發(fā)生率普通人群55歲以上1.1%內(nèi)科人群10%～24%卒中后13%～48%老年虛弱患者60%內(nèi)科ICU60%～80%晚期癌癥患者80%以上機(jī)械換氣50%～80%ICU譫妄的護(hù)理內(nèi)科人群不同人群譫妄發(fā)生率普通人群55歲以上1.1%內(nèi)科人11外科人群不同人群譫妄發(fā)生率脊柱手術(shù)12.5%老年選擇性髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)25%雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)41%股骨頸骨折修復(fù)術(shù)65%冠脈搭橋術(shù)25%～32%心臟切開術(shù)(人造瓣膜植入)50%～67%腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)30%ICU譫妄的護(hù)理外科人群不同人群譫妄發(fā)生率脊柱手術(shù)12.5%老年選擇性髖關(guān)12譫妄與病死率（美國危重病學(xué)會(huì)）譫妄患者非譫妄患者病死率8%1%90天病死率11%3%6月病死率34%15%住院時(shí)間延長5～10天全美大約有6000個(gè)ICU，每天收治大約55,000名患者

ICU譫妄的護(hù)理譫妄與病死率（美國危重病學(xué)會(huì)）譫妄患者非譫妄患者病死率8%113譫妄發(fā)生率ICU譫妄的護(hù)理譫妄發(fā)生率ICU譫妄的護(hù)理14譫妄的危害harm1住院時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用增加家屬照顧負(fù)擔(dān)重harm2harm3harm4并發(fā)癥高死亡率增加患者生活質(zhì)量低約50%-60%患者在入住ICU期間會(huì)出現(xiàn)不同程度的譫妄,而其中66%-84%沒有得到及時(shí)診斷和治療。ICU譫妄的護(hù)理譫妄的危害harm1住院時(shí)間延長家屬照顧harm2harm315ICU患者譫妄的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素促發(fā)因素老年嚴(yán)重疾病癡呆體力衰弱入院時(shí)存在感染或脫水視力障礙多藥治療外科手術(shù)飲酒過度腎功障礙制動(dòng)使用限制裝置導(dǎo)尿管醫(yī)源性事件營養(yǎng)不良精神活性藥藥物治療并發(fā)疾病脫水ICU譫妄的護(hù)理ICU患者譫妄的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素促發(fā)因素老年制動(dòng)ICU譫妄的16評估的意義

ICU譫妄的評估是對ICU譫妄的發(fā)生和進(jìn)展過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)、客觀的評估及時(shí)預(yù)防和治療ICU譫妄降低醫(yī)療費(fèi)用提高生活質(zhì)量降低并發(fā)癥提高生存率ICU譫妄的護(hù)理評估的意義ICU譫妄的評估是對ICU譫妄的發(fā)生和進(jìn)展過程進(jìn)17評估方法簡史195219922001目前

NEECHAM

意識(shí)模糊量表譫妄篩查表

ICDSCICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評估法CAM-ICU《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊：精神障礙》DSMICU譫妄的護(hù)理評估方法簡史195219922001目前NEECHAM18譫妄的預(yù)測獨(dú)立危險(xiǎn)因子計(jì)分癡呆1視力障礙1功能障礙1共病1物理束縛13個(gè)以上的譫妄危險(xiǎn)因素增加發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)度達(dá)60%。低危0～1分中危2～3分高危4～5分ICU譫妄的護(hù)理譫妄的預(yù)測獨(dú)立危險(xiǎn)因子計(jì)分癡呆1視力障礙1功能障礙1共病1物19重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選表(ICDSC)

項(xiàng)目描述評分評分意識(shí)水平A：無反應(yīng)01B：對強(qiáng)烈刺激或重復(fù)刺激有反應(yīng)C：對輕、中度刺激有反應(yīng)D：正常覺醒E：對正常刺激反應(yīng)強(qiáng)烈注意力遲鈍執(zhí)行指令困難或者容易分心、心煩意亂01定向力障礙時(shí)間、地點(diǎn)、人物01幻覺、錯(cuò)覺、精神異常臨床表現(xiàn)或行為提示01精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩精神激動(dòng)需要使用藥物或限制束縛01言語和情緒不適當(dāng)或不相稱與事件或情景對應(yīng)、語無倫次01睡眠-覺醒周期紊亂睡眠每天少于4h，夜間醒，整天睡01癥狀波動(dòng)上述癥狀間斷出現(xiàn)01總分08≥4分考慮譫妄，4分的敏感性99%，特異性64%。ICU譫妄的護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選表(ICDSC)項(xiàng)目描述評分評分意識(shí)水平20適用于氣管插管等不能說話的病人特異度強(qiáng)93-100%客觀性強(qiáng)靈敏度高89-100%專為非精神科醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化，易操作2001年，Ely等人提出CAM-ICUICU意識(shí)評分法(CAM—ICU)缺點(diǎn)不能用于評估和監(jiān)測有昏迷的譫妄患者,當(dāng)患者不能遵從指令時(shí),注意狀態(tài)的篩查功能不能完成ICU譫妄的護(hù)理適用于氣管插管等不能說話的病人特異度強(qiáng)93-100%客觀性強(qiáng)21特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)特征2：注意缺損加特征3：思維紊亂特征4：意識(shí)清晰度改變或譫妄CAM-ICU的評估方法ICU譫妄的護(hù)理特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)特征2：注意缺損加特征322譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV-TR)A意識(shí)障礙(對環(huán)境感知的清晰度下降)，伴有注意力不集中和持續(xù)或變換目標(biāo)能力的減退B認(rèn)知改變（記憶力、定向力、語言障礙）或者知覺障礙，不能用原有癡呆來解釋C在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)出現(xiàn)，并在一天過程中有所波動(dòng)D病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室所見證明，一般軀體情況的生理學(xué)直接后果引起ICU譫妄的護(hù)理譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV-TR)A意識(shí)障礙(對環(huán)境感知的23ICU意識(shí)狀態(tài)評估法（CAM-ICU）與譫妄篩查表（ICDSC）的對比

CAM-ICU專門為評估ICU患者,尤其是為評估氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評估工具,具有快速、方便、正確等特點(diǎn)。靈敏度和特異度85%～100%,CAM-ICU與CAM之間在評估譫妄患者的功能上,具有高度的一致性。ICU譫妄的護(hù)理ICU意識(shí)狀態(tài)評估法（CAM-ICU）與譫妄篩查表（ICDS24譫妄護(hù)理要點(diǎn)減輕疼痛減少應(yīng)激源環(huán)境舒適保證睡眠促進(jìn)感知彈性探視藥物監(jiān)測預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)ICU譫妄的護(hù)理譫妄護(hù)理要點(diǎn)減輕減少應(yīng)環(huán)境保證促進(jìn)彈性藥物預(yù)防并護(hù)理要點(diǎn)IC25疼痛可致譫妄發(fā)生正確評估疼痛程度減少或消除疼痛刺激源合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物運(yùn)用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法減輕疼痛ICU譫妄的護(hù)理減輕疼痛ICU譫妄的護(hù)理26掌握溝通的技巧建立相互信任的護(hù)患關(guān)系操作前充分的解釋，取得患者配合減輕患者焦慮和恐懼術(shù)前了解患者心理需求，給予心理疏導(dǎo)減少應(yīng)激源ICU譫妄的護(hù)理減少應(yīng)激源ICU譫妄的護(hù)理27保持室內(nèi)合適的溫度和濕度為患者提供舒適的臥位保持呼吸道的通暢及時(shí)拔除尿管、胃管，減少對患者的刺激合理使用約束帶，保證患者安全環(huán)境舒適ICU譫妄的護(hù)理環(huán)境舒適ICU譫妄的護(hù)理28有計(jì)劃地關(guān)上所有的門最大限度地降低各種監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲音夜間盡量協(xié)調(diào)和減少護(hù)理操作做到四輕減少使用電話、對講機(jī)、電視和收音機(jī)在夜間不能用直接燈光照射夜間合理使用鎮(zhèn)靜藥，改善睡眠保證睡眠———覺醒周期的正?；疘CU譫妄的護(hù)理有計(jì)劃地關(guān)上所有的門保證睡眠———覺醒周期的正常化ICU譫妄29白天保持室內(nèi)足夠的光線，夜間關(guān)燈病房內(nèi)放置鐘表，使患者有時(shí)間觀念對于有視聽缺損的患者，指導(dǎo)患者使用輔助器材（如眼鏡，助聽器）對于氣管插管或氣管切開的患者，可使用寫字、圖片等方法，了解患者的需要促進(jìn)感知ICU譫妄的護(hù)理促進(jìn)感知ICU譫妄的護(hù)理30某些藥物（如苯二氮卓類）本身可以引起患者出現(xiàn)躁動(dòng)等精神癥狀，肝腎功能低下者慎用氟哌啶醇（對呼吸沒有抑制作用）大量使用引起低血壓、惡性心律失常等不良反應(yīng)藥物監(jiān)測ICU譫妄的護(hù)理藥物監(jiān)測ICU譫妄的護(hù)理31注意患者的安全，防止自行拔除氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管等加用床檔，采取適當(dāng)?shù)募s束，預(yù)防患者墜床和脫管加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防并發(fā)癥ICU譫妄的護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥ICU譫妄的護(hù)理32目前國內(nèi)醫(yī)院的ICU家屬探視制度通常是以醫(yī)院的規(guī)定或慣例為依據(jù)的,不是根據(jù)病人及家屬的要求。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立,更突出了病人是一個(gè)整體的“社會(huì)人”的概念，護(hù)理人員要滿足病人作為“社會(huì)人”的多層次、多樣化的需要。隨著整體護(hù)理模式的不斷深化,ICU病人的心理護(hù)理勢在必行，彈性探視制度有利于患者心理健康。彈性探視ICU譫妄的護(hù)理彈性探視ICU譫妄的護(hù)理33提高家屬對醫(yī)院滿意度促進(jìn)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的和諧，疾病的恢復(fù)滿足病人情感和精神上的需要,促進(jìn)病人身心兩方面康復(fù)起到很大的作用體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)化服務(wù)理念彈性探視的重要性ICU譫妄的護(hù)理提高家屬對醫(yī)院滿意度彈性探視的重要性ICU譫妄的護(hù)理34根據(jù)病人、家屬的意愿安排探視根據(jù)病人病情的需要安排探視間接探視彈性探視的可行性？ICU譫妄的護(hù)理彈性探視的可行性？ICU譫妄的護(hù)理35譫妄評估流程ICU譫妄的護(hù)理譫妄評估流程ICU譫妄的護(hù)理36STEP1入院時(shí)采用AMT或MMSE識(shí)別所有老年患者(65歲以上)的認(rèn)知障礙。ICU譫妄的護(hù)理STEP1入院時(shí)采用AMT或MMSE識(shí)別所有老年患者(6537STEP2對認(rèn)知障礙和高?；颊撸ㄖ夭　V呆、股骨頸骨折、視聽障礙），針對“譫妄”，采用CAM篩選。ICU譫妄的護(hù)理STEP2對認(rèn)知障礙和高?；颊撸ㄖ夭?、癡呆、股骨頸骨折、視38STEP3識(shí)別譫妄的原因：從親屬或看護(hù)者獲得病史、查體和輔檢；治療可能的原因：常用的藥物或停藥、感染、電解質(zhì)紊亂、脫水或便秘。ICU譫妄的護(hù)理STEP3識(shí)別譫妄的原因：從親屬或看護(hù)者獲得病史、查體和輔39STEP4Do:Donot:提供環(huán)境和個(gè)人的適應(yīng)插入導(dǎo)管保證看護(hù)的持續(xù)性束縛鼓勵(lì)移動(dòng)常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥減少藥物但確保合適的止痛與患者爭吵保證助聽器和眼鏡的使用避免便秘保持良好的睡眠模式保持正確的液體攝入避免合并癥（不動(dòng)、營養(yǎng)不良、褥瘡、過度鎮(zhèn)靜、跌倒、尿失禁）ICU譫妄的護(hù)理STEP4Do:Donot:提供環(huán)境和個(gè)人的適應(yīng)插入導(dǎo)管40STEP5合理用藥如果需要使用鎮(zhèn)靜藥，使用一種藥物，初始劑量盡可能低（目前推薦氟哌啶醇0.5mg），必要時(shí)，2小時(shí)后增加劑量。ICU譫妄的護(hù)理STEP5合理用藥ICU譫妄的護(hù)理41譫妄是一組表現(xiàn)為急性、波動(dòng)性的認(rèn)知和意識(shí)障礙綜合征。在ICU病房里，譫妄是一個(gè)嚴(yán)重的而且普遍存在的問題，但卻并未得到充分的重視，而活動(dòng)減少型譫妄則更易受到忽視。CAM-ICU是對ICU譫妄評估的可靠方法，期待可以為廣大醫(yī)護(hù)人員所熟知并應(yīng)用，以對每1位ICU患者進(jìn)行常規(guī)的評估，使ICU譫妄能夠被及時(shí)診斷，并能得到充分的治療和護(hù)理，從而改善患者的預(yù)后。小結(jié)ICU譫妄的護(hù)理小結(jié)ICU譫妄的護(hù)理42請各位指正感謝聆聽ICU譫妄的護(hù)理請各位指正感謝聆聽ICU譫妄的護(hù)理43ICU譫妄的評估及預(yù)防ICU譫妄的護(hù)理ICU譫妄的評估及預(yù)防ICU譫妄的護(hù)理44何為譫妄譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知障礙綜合征,尤以意識(shí)障礙為主要特征;常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起。常見于危重病腦功能障礙。ICU譫妄的護(hù)理何為譫妄譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知障礙綜合征45危重病腦功能障礙目前趨于分3類：昏迷譫妄認(rèn)知障礙急性腦損傷過程的臨床標(biāo)志常常出現(xiàn)在昏迷之前或昏迷之后隨之而來的是認(rèn)知障礙

ICU譫妄的護(hù)理危重病腦功能障礙目前趨于分3類：急性腦損傷過程的臨床標(biāo)志IC46ICU工作預(yù)防特點(diǎn)

住院并發(fā)癥入院患者(%)

深靜脈血栓形成預(yù)防≈5%

吸入性肺炎預(yù)防??≈5%

胃腸道預(yù)防??＜2%

譫妄預(yù)防!!＞15%ICU譫妄的護(hù)理ICU工作預(yù)防特點(diǎn)住院并發(fā)癥47譫妄定義一種急性的、波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識(shí)水平的變化。意識(shí)和注意障礙認(rèn)知功能改變感知障礙急性起病病情反復(fù)波動(dòng)4321ICU譫妄的護(hù)理譫妄定義一種急性的、波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及48臨床特征意識(shí)模糊定向力喪失波動(dòng)性精神異常感覺錯(cuò)亂ⅡⅤⅠⅢ

ⅣICU譫妄的護(hù)理臨床特征意識(shí)模糊定向力喪失波動(dòng)性精神異常感覺錯(cuò)亂ⅡⅤⅠⅢ49分型興奮型2躁動(dòng)、對刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想,只發(fā)生在小部分的譫妄患者中。行動(dòng)受到抑制,嗜睡;抑郁型譫妄的轉(zhuǎn)折變化易被忽視，大部分譫妄的患者表現(xiàn)為抑郁和抑郁之間。癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時(shí)改變，認(rèn)知缺陷發(fā)生得快,消失得也快，患者一段時(shí)間情感淡漠,短時(shí)間又變得不安寧、焦慮或易激惹。

混合型抑郁型ICU譫妄的護(hù)理分型興奮型2躁動(dòng)、對刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想,只發(fā)生50活動(dòng)過度型(≥3個(gè))活動(dòng)減少型(≥4個(gè))警覺過度煩亂不安言語快速聲音很大激怒或易激惹好斗性急、難耐不配合咒罵或唱歌笑、欣快游走易吃驚注意力分散夢魘思維固執(zhí)無意識(shí)昏睡警覺降低凝視言語少或緩慢淡漠運(yùn)動(dòng)活動(dòng)減退譫妄亞型ICU譫妄的護(hù)理活動(dòng)過度型(≥3個(gè))活動(dòng)減少型(≥4個(gè))警覺過度咒罵或唱歌無51譫妄的病程

嗜睡

興奮DayNightNightDayDayDayNightNightPRNICU譫妄的護(hù)理譫妄的病程嗜睡興奮DayNightNightDa52譫妄的流行病學(xué)

ICU譫妄的護(hù)理譫妄的流行病學(xué)ICU譫妄的護(hù)理53內(nèi)科人群不同人群譫妄發(fā)生率普通人群55歲以上1.1%內(nèi)科人群10%～24%卒中后13%～48%老年虛弱患者60%內(nèi)科ICU60%～80%晚期癌癥患者80%以上機(jī)械換氣50%～80%ICU譫妄的護(hù)理內(nèi)科人群不同人群譫妄發(fā)生率普通人群55歲以上1.1%內(nèi)科人54外科人群不同人群譫妄發(fā)生率脊柱手術(shù)12.5%老年選擇性髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)25%雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)41%股骨頸骨折修復(fù)術(shù)65%冠脈搭橋術(shù)25%～32%心臟切開術(shù)(人造瓣膜植入)50%～67%腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)30%ICU譫妄的護(hù)理外科人群不同人群譫妄發(fā)生率脊柱手術(shù)12.5%老年選擇性髖關(guān)55譫妄與病死率（美國危重病學(xué)會(huì)）譫妄患者非譫妄患者病死率8%1%90天病死率11%3%6月病死率34%15%住院時(shí)間延長5～10天全美大約有6000個(gè)ICU，每天收治大約55,000名患者

ICU譫妄的護(hù)理譫妄與病死率（美國危重病學(xué)會(huì)）譫妄患者非譫妄患者病死率8%156譫妄發(fā)生率ICU譫妄的護(hù)理譫妄發(fā)生率ICU譫妄的護(hù)理57譫妄的危害harm1住院時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用增加家屬照顧負(fù)擔(dān)重harm2harm3harm4并發(fā)癥高死亡率增加患者生活質(zhì)量低約50%-60%患者在入住ICU期間會(huì)出現(xiàn)不同程度的譫妄,而其中66%-84%沒有得到及時(shí)診斷和治療。ICU譫妄的護(hù)理譫妄的危害harm1住院時(shí)間延長家屬照顧harm2harm358ICU患者譫妄的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素促發(fā)因素老年嚴(yán)重疾病癡呆體力衰弱入院時(shí)存在感染或脫水視力障礙多藥治療外科手術(shù)飲酒過度腎功障礙制動(dòng)使用限制裝置導(dǎo)尿管醫(yī)源性事件營養(yǎng)不良精神活性藥藥物治療并發(fā)疾病脫水ICU譫妄的護(hù)理ICU患者譫妄的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素促發(fā)因素老年制動(dòng)ICU譫妄的59評估的意義

ICU譫妄的評估是對ICU譫妄的發(fā)生和進(jìn)展過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)、客觀的評估及時(shí)預(yù)防和治療ICU譫妄降低醫(yī)療費(fèi)用提高生活質(zhì)量降低并發(fā)癥提高生存率ICU譫妄的護(hù)理評估的意義ICU譫妄的評估是對ICU譫妄的發(fā)生和進(jìn)展過程進(jìn)60評估方法簡史195219922001目前

NEECHAM

意識(shí)模糊量表譫妄篩查表

ICDSCICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評估法CAM-ICU《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊：精神障礙》DSMICU譫妄的護(hù)理評估方法簡史195219922001目前NEECHAM61譫妄的預(yù)測獨(dú)立危險(xiǎn)因子計(jì)分癡呆1視力障礙1功能障礙1共病1物理束縛13個(gè)以上的譫妄危險(xiǎn)因素增加發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)度達(dá)60%。低危0～1分中危2～3分高危4～5分ICU譫妄的護(hù)理譫妄的預(yù)測獨(dú)立危險(xiǎn)因子計(jì)分癡呆1視力障礙1功能障礙1共病1物62重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選表(ICDSC)

項(xiàng)目描述評分評分意識(shí)水平A：無反應(yīng)01B：對強(qiáng)烈刺激或重復(fù)刺激有反應(yīng)C：對輕、中度刺激有反應(yīng)D：正常覺醒E：對正常刺激反應(yīng)強(qiáng)烈注意力遲鈍執(zhí)行指令困難或者容易分心、心煩意亂01定向力障礙時(shí)間、地點(diǎn)、人物01幻覺、錯(cuò)覺、精神異常臨床表現(xiàn)或行為提示01精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩精神激動(dòng)需要使用藥物或限制束縛01言語和情緒不適當(dāng)或不相稱與事件或情景對應(yīng)、語無倫次01睡眠-覺醒周期紊亂睡眠每天少于4h，夜間醒，整天睡01癥狀波動(dòng)上述癥狀間斷出現(xiàn)01總分08≥4分考慮譫妄，4分的敏感性99%，特異性64%。ICU譫妄的護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選表(ICDSC)項(xiàng)目描述評分評分意識(shí)水平63適用于氣管插管等不能說話的病人特異度強(qiáng)93-100%客觀性強(qiáng)靈敏度高89-100%專為非精神科醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化，易操作2001年，Ely等人提出CAM-ICUICU意識(shí)評分法(CAM—ICU)缺點(diǎn)不能用于評估和監(jiān)測有昏迷的譫妄患者,當(dāng)患者不能遵從指令時(shí),注意狀態(tài)的篩查功能不能完成ICU譫妄的護(hù)理適用于氣管插管等不能說話的病人特異度強(qiáng)93-100%客觀性強(qiáng)64特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)特征2：注意缺損加特征3：思維紊亂特征4：意識(shí)清晰度改變或譫妄CAM-ICU的評估方法ICU譫妄的護(hù)理特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)特征2：注意缺損加特征365譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV-TR)A意識(shí)障礙(對環(huán)境感知的清晰度下降)，伴有注意力不集中和持續(xù)或變換目標(biāo)能力的減退B認(rèn)知改變（記憶力、定向力、語言障礙）或者知覺障礙，不能用原有癡呆來解釋C在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)出現(xiàn)，并在一天過程中有所波動(dòng)D病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室所見證明，一般軀體情況的生理學(xué)直接后果引起ICU譫妄的護(hù)理譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV-TR)A意識(shí)障礙(對環(huán)境感知的66ICU意識(shí)狀態(tài)評估法（CAM-ICU）與譫妄篩查表（ICDSC）的對比

CAM-ICU專門為評估ICU患者,尤其是為評估氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評估工具,具有快速、方便、正確等特點(diǎn)。靈敏度和特異度85%～100%,CAM-ICU與CAM之間在評估譫妄患者的功能上,具有高度的一致性。ICU譫妄的護(hù)理ICU意識(shí)狀態(tài)評估法（CAM-ICU）與譫妄篩查表（ICDS67譫妄護(hù)理要點(diǎn)減輕疼痛減少應(yīng)激源環(huán)境舒適保證睡眠促進(jìn)感知彈性探視藥物監(jiān)測預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)ICU譫妄的護(hù)理譫妄護(hù)理要點(diǎn)減輕減少應(yīng)環(huán)境保證促進(jìn)彈性藥物預(yù)防并護(hù)理要點(diǎn)IC68疼痛可致譫妄發(fā)生正確評估疼痛程度減少或消除疼痛刺激源合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物運(yùn)用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法減輕疼痛ICU譫妄的護(hù)理減輕疼痛ICU譫妄的護(hù)理69掌握溝通的技巧建立相互信任的護(hù)患關(guān)系操作前充分的解釋，取得患者配合減輕患者焦慮和恐懼術(shù)前了解患者心理需求，給予心理疏導(dǎo)減少應(yīng)激源ICU譫妄的護(hù)理減少應(yīng)激源ICU譫妄的護(hù)理70保持室內(nèi)合適的溫度和濕度為患者提供舒適的臥位保持呼吸道的通暢及時(shí)拔除尿管、胃管，減少對患者的刺激合理使用約束帶，保證患者安全環(huán)境舒適ICU譫妄的護(hù)理環(huán)境舒適ICU譫妄的護(hù)理71有計(jì)劃地關(guān)上所有的門最大限度地降低各種監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲音夜間盡量協(xié)調(diào)和減少護(hù)理操作做到四輕減少使用電話、對講機(jī)、電視和收音機(jī)在夜間不能用直接燈光照射夜間合理使用鎮(zhèn)靜藥，改善睡眠保證睡眠———覺醒周期的正常化ICU譫妄的護(hù)理有計(jì)劃地關(guān)上所有的門保證睡眠———覺醒周期的正?；疘CU譫妄72白天保持室內(nèi)足夠的光線，夜間關(guān)燈病房內(nèi)放置鐘表，使患者有時(shí)間觀念對于有視聽缺損的患者，指導(dǎo)患者使用輔助器材（如眼鏡，助聽器）對于氣管插管或氣管切開的患者，可使用寫字、圖片等方法，了解患者的需要促進(jìn)感知ICU譫妄的護(hù)理促進(jìn)感知ICU譫妄的護(hù)理73某些藥物（如苯二氮卓類）本身可以引起患者出現(xiàn)躁動(dòng)等精神癥狀，肝腎功能低下者慎用氟哌啶醇（對呼吸沒有抑制作用）大量使用引起低血壓、惡性心律失常等不良反應(yīng)藥物監(jiān)測ICU譫妄的護(hù)理藥物監(jiān)測ICU譫妄的護(hù)理74注意患者的安全，防止自行拔除氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管等加用床檔，采取適當(dāng)?shù)募s束，預(yù)防患者墜床和脫管加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防并發(fā)癥ICU譫妄的護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥ICU譫妄的護(hù)理75目前國內(nèi)醫(yī)院的ICU家屬探視制度通常是以醫(yī)院的規(guī)定或慣例為依據(jù)的,不是根據(jù)病人及家屬的要求。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立,更突出了病人是一個(gè)整體的“社會(huì)人”的概念，護(hù)理人員要滿足病人作為“