肛癰診療方案

肛癰(肛管直腸周圍膿腫)診療方案（中醫(yī)）

一、診斷

(一)疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY／T001，7—94)。

局部癥狀：起病急驟，肛周腫痛，便時(shí)痛劇，繼而破潰流膿經(jīng)久不愈。

全身癥狀：頭身痛，乏力，大便秘結(jié)，小便黃赤。

2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版(吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。

(1)肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。

(2)可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。

(3)肛周超聲檢查可測及膿腔。

(4)血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度的增多。

(5)肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動感。

位于肛提肌以下的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥狀較輕；位于肛提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，肛周穿刺可抽出膿液。

必要時(shí)輔助直腸腔內(nèi)超聲檢查，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。

(二)疾病分期

1．急性期：肛管直腸周圍硬結(jié)或腫塊形成，疼痛，墜脹，呈持續(xù)性加重：

2．成膿期：疼痛劇烈，腫塊增大，紅腫發(fā)熱，中心波動感，墜脹不適，伴發(fā)全身全身癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，倦怠乏力，食欲不振，大便秘結(jié)，小便黃赤等；

3．潰破期：腫塊縮小，形成硬結(jié)逐漸軟化或膿腫破潰，形成瘺管，經(jīng)久不愈。

(三)疾病分類

1．低位膿腫(肛提肌以下膿腫)：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后膿腫。

2．高位膿腫(肛提肌以上膿腫)：直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、粘膜下膿腫。

(四)證候診斷

1．火毒蘊(yùn)結(jié)證：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。

2．熱毒熾盛證：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。

3．陰虛毒戀證：肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

二、治療方案

(一)手術(shù)治療

肛管直腸周圍膿腫切開掛線術(shù)

1．適應(yīng)證：適用于高位膿腫。

2．操作方法：常規(guī)麻醉滿意后，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充分引出膿汁，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，用球頭探針自切口插入，沿膿腔底部輕柔而仔細(xì)地向肛內(nèi)探查，同時(shí)以另一食指在肛內(nèi)作引導(dǎo)，尋找內(nèi)口。若未探通，在膿腔最高點(diǎn)，黏膜最薄處穿出，掛以橡皮筋，一端從膿腔穿出，另一端從肛內(nèi)穿出，再將橡皮筋兩端合攏，使其松緊適宜后，結(jié)扎固定。若膿腫范圍較大，可行兩個(gè)以上切u，分別放置橡皮片引流。修剪創(chuàng)緣，查無活動出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，紗布壓迫，丁寧帶固定，術(shù)終。

可選擇：

肛管直腸周圍膿腫切開引流術(shù)

1．適應(yīng)證：適用于高位膿腫。

2，操作方法：常規(guī)麻醉滿意后，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充分引出膿汁，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，放置紗條引流。修剪創(chuàng)緣，查無活動出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，包扎術(shù)終。

3．術(shù)后處理：

(1)術(shù)后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。

(2)創(chuàng)面每日換藥1～2次。

(3)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗儀等。

(二)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

l，中藥湯劑

(1)火毒蘊(yùn)結(jié)證

治法：清熱瀉火解毒

推薦方藥：仙方活命飲加減，白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當(dāng)歸尾、甘草節(jié)、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。

(2)熱毒熾盛證

治法：清熱敗毒透膿

推薦方藥：透膿散加減、黃芪、山甲(炒末)、川芎、當(dāng)歸、皂角針。

(3)陰虛毒戀證

治法：養(yǎng)陰清熱解毒

推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，：青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮。

2．中成藥

(1)栓劑納肛：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、肛泰栓、痔瘡寧栓，普濟(jì)痔瘡栓等。

(2)中藥膏劑外用：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、龍珠軟膏、肛泰軟膏等。

(三)針刺療法、理療

(1)疼痛

針刺長強(qiáng)、承山、足三里、環(huán)跳穴、或用普魯卡因，長效止痛，長強(qiáng)穴封閉。

(2)尿潴留

針刺關(guān)元、十極、氣海、三陰交、水道、陽陵泉透陰陵泉。

(3)糞嵌塞

針刺支溝、足三里、氣海、合谷、曲池。

(四)十藥熏洗療法：根據(jù)病情辨證使用十藥熏洗。

(五)基礎(chǔ)治療：感染、發(fā)熱、疼痛等合并癥的治療，可選用抗生素。

(六)護(hù)理：辨證護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理。

l、辨證護(hù)理：肛癰病人的體質(zhì)多屬陰虛、偏熱，在整體護(hù)理中，應(yīng)首先考慮這個(gè)因素。安排病床時(shí)應(yīng)注意病房的朝向，衣被適當(dāng)減少。要注意采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理為主的護(hù)理措施，要以患者疾病本身變化，情緒不調(diào)，飲食不節(jié)，調(diào)擴(kuò)不當(dāng)?shù)纫蛩貙】档挠绊懢C合考慮。

2、情志護(hù)理：

由于肛癰患者大多數(shù)足以局部疼痛為主要癥狀入院，同時(shí)又伴有發(fā)熱等癥狀，所以易產(chǎn)生煩躁、焦慮不安等緊張情緒。因而要求護(hù)理人員做好身、心兩方面的護(hù)理工作，減輕患者對醫(yī)院的陌生感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)還應(yīng)對患者的社會背景、文化層次，組織結(jié)構(gòu)、家庭內(nèi)部情況及其患者本人的性格等加以了解，開展全方位的護(hù)理。

3、飲食護(hù)理：飲食對肛癰的治療、康復(fù)起著極為重要的作用。囑病人忌煙酒，勿食辛辣刺激性食物。宜進(jìn)營養(yǎng)豐富、清淡、少渣、易消化的飲食。多食蔬菜、瓜果，預(yù)防便秘。不能過度勞累，配合服用潤腸通便十藥，使之盡早康復(fù)。

三、療效評價(jià)

(一)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

參照1994年國家十醫(yī)藥管理局頒布的《十醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

治愈：癥狀及體征消失，傷U愈合，積分較治療前降低≥2／3

好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小，積分較治療前降低≥1／3

未愈：癥狀及體征均無變化，積分較治療前降低不足1／3

(二)評價(jià)方法

1．癥狀評價(jià)指標(biāo)：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《十藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。

出血

0級：正常

0分

1級：輕度

2分

帶血

2級：中度

4分

滴血

3級：重度

6分

射血

疼痛

0級：正常

0分

1級：輕度

2分

輕度疼痛，可以忍受

2級：中