裂痔首次病程記錄

年X月X日17:20:14首次病程記錄患者XXX,性別:男，年齡：32歲，農(nóng)民。因〃肛門疼痛、出血、便秘1周。”于X年X月X日16:50:10由門診以“肛裂”收入住院。值班醫(yī)師于X年乂月乂日16:58:40到病房及時(shí)查視患者。病例特點(diǎn)：1、現(xiàn)病史：患者無明顯誘因感肛門反復(fù)疼痛、出血、便秘1周。曾在院外診治（具體不詳），病情無好轉(zhuǎn)，今日為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治急來我院就診，由門診以〃肛裂”收住院。入院癥見：腹脹，大便干硬，便時(shí)肛門疼痛、滴血，患者神清語利，精神可，平素飲食差，夜寐可，小便調(diào)，大便秘結(jié)。2、既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢fi:T:36°CP:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對答切題，言語清楚，體型適中，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm,對光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻無出血。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力無障礙，顏面無發(fā)紺，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開口正常，舌、齒齦無紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對稱，無抵抗感，氣管居中，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無異常，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱無異常，無肋間增寬或變窄，呼吸動(dòng)度可，語顫對稱無增強(qiáng)、減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界移動(dòng)度無異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)無異常，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，無彌散，心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)無異常博動(dòng)，心尖搏動(dòng)正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無S3、S4，律齊，A2>P2,無心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)度適中，動(dòng)脈壁彈性可，緊張度無異常，無異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動(dòng)波陰性，無凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等，肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動(dòng)度正常，四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無杵狀指（趾）、靜脈曲張、強(qiáng)直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無異常，肌力5級，無不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺無異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。4、?？魄闆r：患者急性痛苦病容，可見肛管縱行裂口，位于6點(diǎn)和12點(diǎn)處，肛門括約肌痙攣，指檢時(shí)可引起劇烈疼痛，肛乳頭肥大，裂口色紅。余未見特殊。5、輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。其他檢查已開等待回報(bào)。擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“肛門疼痛、出血、便秘1周。”當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“裂痔”辨病范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)多因飲食不節(jié)，勞累過度，傷及脾胃而導(dǎo)致脾氣不足，脾不化濕，脾失健運(yùn)故見腹脹，濕邪郁久化熱，內(nèi)熱蒸灼，熱結(jié)腸燥，故大便秘結(jié)，糞便粗硬，排便努則，肛門皮膚裂傷損傷經(jīng)絡(luò)脈道故致疼痛，出血。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。均為血熱腸燥證之象，四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)裂痔、血熱腸燥證辨病辨證范疇，病性屬實(shí)，病位在肛門，患者發(fā)病，來診及時(shí)，預(yù)后可。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者無明顯誘因感肛門反復(fù)疼痛、出血、便秘1周。2、患者急性痛苦病容，可見肛管縱行裂口，位于6點(diǎn)和12點(diǎn)處，肛門括約肌痙攣，指檢時(shí)可引起劇烈疼痛，肛乳頭肥大，裂口色紅。3、血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。中醫(yī)鑒別診斷：1、與肛門皸裂性濕瘡鑒別：肛門皸裂性濕瘡多由肛門瘙癢癥、等繼發(fā)引起，裂口表淺而短，不到肛管，疼痛輕而出血少，瘙癢較重，無潰瘍、裂痔和肛乳頭肥大等并發(fā)癥。2、與脫肛鑒別：與直腸脫垂相鑒別輕度的直腸脫垂，其澎出物有環(huán)形皺嫂，色談紅而松弛。全層脫垂有的可長達(dá)10cm，表面光滑，黏膜腫脹充血，摩擦后易出血。以此為鑒。西醫(yī)鑒別診斷：1、與肛門結(jié)核鑒別：肛門結(jié)核潰瘍形態(tài)不規(guī)則，邊緣潛行，疼痛輕，無裂痔，在做病理檢查時(shí)可見結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死病灶，故可鑒別。2、與肛門皮膚癌鑒別：肛門皮膚癌潰瘍形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，邊緣隆起，質(zhì)硬，并有奇臭味和持續(xù)疼痛，病理切片可見癌細(xì)胞，故可鑒別。入院診斷：中醫(yī)診斷：裂痔血熱腸燥證西醫(yī)診斷：肛裂診療計(jì)劃：1、夕卜科護(hù)理常規(guī)口級護(hù)理、清淡飲食。2、完善入院相關(guān)檢查，明確診斷，以協(xié)助進(jìn)一步診治。3、西醫(yī)予手術(shù)、抗感染等治療。中醫(yī)四診合參，辯證擬方，以清熱潤腸通便，擬涼血地黃湯合脾約麻仁丸加減。方藥如下：生地20g當(dāng)歸12g地^15g槐角30g黃連10g升麻15g赤芍10g甘草10g枳殼30g黃苓10g荊芥10g厚樸10g麻子仁15g肉蓯蓉20g枳實(shí)15g梔子15gx3劑煎服法：頭煎加冷水500ml,浸泡1小時(shí)，文火煮沸30分鐘，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，兩煎混合，分三次溫服，每日一劑。（患者拒服中藥暫未開）4、適時(shí)配合中醫(yī)傳統(tǒng)治療，改善癥狀。5、囑患者慎起居、避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志，醫(yī)患合作，爭取早日康復(fù)。6、請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。經(jīng)治醫(yī)師：XXX手簽：X年X月X日08:50:10首次主任查房今早X科主任查房，患者訴腹脹，大便干硬，便時(shí)肛門疼痛、滴血，患者神清語利，精神可，平素飲食差，夜寐可，小便調(diào)，大便秘結(jié)。查體：T:36.8°CP:72次/分R:19次/分BP:118/80mmHg,神志清楚，查體合作，被動(dòng)體位，全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心前區(qū)無異常博動(dòng)，心尖搏動(dòng)正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，右下腹可復(fù)性包塊，取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出，移去按壓手指，腫塊即復(fù)出。如為不完全性疝，疝內(nèi)容物未突出夕卜環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口，令病人咳嗽即有沖擊感。肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等，肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動(dòng)度正常，四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，生理反射存在，未弓I出病理反射。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。X主任查房詢問病史，檢查患者，翻閱病歷后指示：1、住院記錄及首