銀屑病教學(xué)講解課件

第八章銀屑病一、銀屑病二、光源和銀屑病的激光治療三、患者的選擇四、預(yù)期效果五、CO2和鉺激光六、準許分子激光和高強度局部UVB七、治療策略八、UVB激光和光源九、操作前計劃十、準分子激光和高強度UVB光源十一、治療技術(shù)十二、術(shù)后防護十三、副作用和并發(fā)癥第八章銀屑病一、銀屑病1銀屑病一、銀屑病是以真皮炎癥和角質(zhì)形成細胞異常增殖為特殊征的一種慢性皮膚病，1%~3%的人群受到累及。二、銀屑病的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括斑塊型、點滴型，膿皰型、屈面型、掌跖型和紅皮病型。斑塊型銀屑病菌是最常見的類型，以界限清楚的覆銀白色鱗特征。經(jīng)典的好發(fā)部位為肘部、膝部、頭皮和下背部，但皮損可以發(fā)生下地任何解剖部位并且對稱分布（圖8-1）。三、銀屑病主要依靠臨床診斷，輔助檢查不是很重要。臨床鑒別也列入框8-1。然而慢性特性、特征性分布、典型的鱗屑性斑導(dǎo)體使銀屑病顯著區(qū)別于其他鱗屑斑塊性疾病。銀屑病的家族史和特征性的甲改變也有助于銀屑病的診斷。（圖8-2）如果臨床診斷不明確，病理活檢可以證實（框8-2，圖8-3）。關(guān)節(jié)型銀屑病占銀屑病患者的5%-30%，表現(xiàn)為進展性和毀損性。因此，有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的銀屑病患者應(yīng)該進行放射學(xué)、血清學(xué)和網(wǎng)濕病學(xué)的評估。（框8-2）銀屑病一、銀屑病是以真皮炎癥和角質(zhì)形成細胞異常增殖2圖8-1斑塊型銀屑病典型的對稱性分布,包括:肘部、膝、臀部臍和手、足第八章銀屑病課件3圖8-2銀屑病甲的改變A甲板點狀凹陷，油滴及棕色脫色改變B遠端甲分離，增厚及黃甲C近端甲過度角化D遠端甲過度角化伴部分甲脫失第八章銀屑病課件4光源和銀屑病的激光治療一、自從1925年紫外線光療初次問世以來，其已成為一種銀悄病的標準治療方法。二、銀屑病有效的光譜為紫外線波長范圍（295-365nm）。補骨脂素和紫外線A（320-400nm）聯(lián)合（PUVA）和寬波紫外線B（BB-UVB）（290-320nm）的光療方法是1970年提出的。最近，波長峰值為311-313nm的窄波紫外線（NB-UVB）比PUVA更有效且副作用小。所有傳統(tǒng)的光療系列受到了限制，因為治療的起始劑量和遞增劑量都需要同時考慮暴露于UV的正常皮膚。三、1986年，治療集中在消除銀屑病斑塊，采用co2或鉺（Er-YAG）激光。采用氣化性激光的理論基礎(chǔ)是反相Koebner現(xiàn)象，即卻除表皮和真皮乳頭可以導(dǎo)致銀屑病皮損的消退和長期緩解。這與Koebner現(xiàn)象是相反的，其是指單獨支除表皮可以導(dǎo)致辭新的銀屑病皮損發(fā)出。因此，只需把真皮和表皮一起支除，就可以有效地破壞真皮和表皮之間的相互作用而使銀屑病皮損改善。四、最近，激光治療又回到了原地，再一次集中到UVB的波長范圍，臨床證明通過誘導(dǎo)介導(dǎo)疾病發(fā)生的炎癥性T細胞的凋亡，從而發(fā)揮治療銀屑病的作用。新的高強度UVB光具有經(jīng)臨床證實有效的UVB、高劑量、皮損針對性等的治療優(yōu)勢，并使UV照射的副作用控制到最小。局部高能量密度光的均勻發(fā)射使治療次數(shù)較傳統(tǒng)的光療減少，皮損清除更快。光源和銀屑病的激光治療一、自從1925年紫外線光療初次問世以5圖8-3組織學(xué)改變，角化不全，表皮棘層肥厚伴表皮突延伸，粒層缺如慢性斑塊型銀屑病同時伴有表淺的乳頭血管擴張、彎曲圖8-4電磁波譜第八章銀屑病課件6第八章銀屑病課件7五、準分子激光是第一個用于臨床的治療儀（圖8-6），它可以提供局部高能量密度的UVB。Excimer這個詞來源于兩個術(shù)語，“excited”和“dimmer“。當一種惰性氣體比如氙（Xe）和一個反應(yīng)性性鹵素比如熱源（Cl）在激活關(guān)態(tài)結(jié)合形成一個二價的分子時，其生命短暫，瞬間分解。這使得這個二價分子可作為一個調(diào)光器，釋放激發(fā)能量，成為高度相于的308nmUV光。六、最近，利用過濾的汞蒸氣弧形燈可以提供UVB光（圖8-7）。其311-315nm峰值的照射光和治療性NB-UVB的范圍重疊。光源和銀屑病的激光治療五、準分子激光是第一個用于臨床的治療儀（圖8-6），它可以提8患者的選擇大面積的局限性斑塊型銀屑病必須給予系統(tǒng)藥物治療和（或）傳統(tǒng)光療。與此類似，非穩(wěn)定期有新發(fā)皮疹的患者也要排除，因為UV對單個皮損的照相館射并不能陰止新的皮疹的產(chǎn)生?；颊叩倪x擇大面積的局限性斑塊型銀屑病必9第八章銀屑病課件10預(yù)期效果對于預(yù)期收益，每種機器療效的客觀性數(shù)據(jù)總結(jié)于表8-5，8-6。激光和光源治療的潛在并發(fā)癥總結(jié)于表8-7。預(yù)期效果對于預(yù)期收益，每種機器療效的11第八章銀屑病課件12CO2和鉺激光CO2和鉺激光的波長分別為106000nm和2940nm。兩面三刀者均可被水強吸收導(dǎo)致組織汽化。在銀屑病的治療中，當激光汽化到真皮乳頭層并誘導(dǎo)逆轉(zhuǎn)性Koebner’現(xiàn)象時，則可獲得最佳臨床效果。CO2和鉺激光CO2和鉺激光的波長分別為13圖8-8A，B，治療前膝部銀屑病斑塊和其組織學(xué)圖像；C，D，ERYAG即刻治療后臨床改變和組織學(xué)圖像；E、F治療后4周第八章銀屑病課件14準許分子激光和高強度局部UVB一、準分子激光產(chǎn)生308nm單頻紫外光。這種光通過光傳導(dǎo)纖維無衰減地傳導(dǎo)。一種高強度局部UVB光療儀亦可產(chǎn)生311-315nm的非相干光。二、應(yīng)用準分子激光和高強芭局部UVB治療銀屑病是基于如下效應(yīng)：UVB可作用于增生角質(zhì)形成細胞和誘導(dǎo)浸注記憶T細胞凋亡。UV光達到長期緩解主要依賴于T細胞的清除。最近的研究揭示了準分子激光臨時工床的高效性是由于其與傳統(tǒng)的NB-UVB相比，誘導(dǎo)T細胞凋亡的能力更強。三、高劑量可以產(chǎn)生較快速和產(chǎn)期的緩解，但是光毒性反應(yīng)的危險性增加。從臨床情況看，準分子激光和高強度局部UVB在清除率和清除程度上作用相仿。它們可以集中傳導(dǎo)UVB射線的能力被用于治療屈面型（圖8-15）和頭皮銀屑?。▓D8-16），該類型銀屑病用傳統(tǒng)光治療往往效果不佳。

準許分子激光和高強度局部UVB一、準分子激光產(chǎn)生3015圖8-12A肘部銀屑病斑塊準分子激光治療前；B治療3次后C治療6次后；D3周后隨訪第八章銀屑病課件16圖8-13治療前的銀屑病斑塊（A），治療2次后（B），治療6次后（C），用高能量的BClearUVB治療儀，以3倍的MED治療圖8-14治療前肘部的銀屑病斑塊（A），治療3次后（B），用高能量的BClearUVB治療，總的累積劑量為12倍MED第八章銀屑病課件17圖8-15腹股溝部位治療前屈面型銀屑病的紅色斑塊，高出皮面圖8-16A準分子激光具有接頭處的吹風(fēng)機，用于治療頭皮銀屑??；C23次準分子激光治療后的頭皮第八章銀屑病課件18第八章銀屑病課件19第八章銀屑病課件20第八章銀屑病課件21第八章銀屑病課件22治療策略一、采用高強度UVB治療時，有光敏性的和減低銀屑病斑塊厚度的藥物使用史需要特別注意。而且任何光敏感狀況在紫外線照射之前都要排除。二、實際上，儀器的獲得和其成本是采用準分子激光和高強度局部UVB治療銀屑病的重要決定因素。準分子激光和高強度局部UVB的費用雖然很低，但是由于它們只能用于銀屑病和白癜風(fēng)，因此，在投資之前估計能采用它們治療的銀屑病患者數(shù)量非常重要。治療策略一、采用高強度UVB治療時，有光敏性的和減低銀屑病斑23UVB激光和光源XTRAC準分子激光（photoMedex,RadorPA,USA）和目前市售的高強度UVB光源靶向光子清除系統(tǒng)（BclearTargetedphotoClearingSystem,LumenisInc,Santaclara,CA,USA）,是當前最普遍使用的局部UVB治療儀。兩種治療儀均有很好的耐受性。UVB激光和光源治療的輔助用品列入框8-10。UVB激光和光源XTRAC準分子激光（phot24操作前計劃患者應(yīng)該被告知有關(guān)治療的各個方面比如風(fēng)險和受益，治療前簽署知情同意書。治療后注意事項和可能涉及的費用也要寫入知情同意書。在治療基線和適當?shù)钠陂g攝取患者照片監(jiān)控治療進展。通常治療前使用角質(zhì)剝脫劑1-2周可以使斑塊變薄，增強激光的穿透性。操作前計劃患者應(yīng)該被告知有關(guān)治療的各個25準分子激光和高強度UVB光源一、治療前需要確定患者皮膚類型，至少治療前在非暴露部位如前臂和背部測定最小紅斑量（MED）。MED測試點的建議劑量列入表8-10。24h后觀察反應(yīng)，導(dǎo)致明顯紅斑出現(xiàn)的最小劑量被稱為MED（圖8-18）二、

至少每周或每2周治療1次（圖8-19），治療時間短，每10cm2皮損至2-3min。治療時大多數(shù)患者沒有任何感覺或僅有輕度微熱感。因此，無需麻醉。三、為了提高臨床療效，可以合并局部和（或）口服用藥。既往研究發(fā)現(xiàn)NB-UVB合并局部外用鈣泊三醇、蒽啉或維A酸類制劑與單用NB-UVB光源治療有協(xié)同作用。準分子激光和高強度UVB光源一、治療前需要確定患者皮膚類型26第八章銀屑病課件27治療技術(shù)一、目前有兩種基本的治療方案：高劑量和低劑量UVB。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)高劑量可誘導(dǎo)快速清除和長期緩解。但是高劑量也會使光毒性反應(yīng)和出現(xiàn)水皰的危險性顯著增加，這使治愈時間延長和術(shù)后出現(xiàn)疼痛。有些情況下可考慮選擇應(yīng)用高強度UVB單次治療，如果只有一到兩塊孤立的斑塊，且患者可以理解雖然有發(fā)生水皰的危險但只需要一次或少數(shù)幾次治療即可顯效，可給予高劑量UVB治療。據(jù)報道，高劑量UVB（8X到16XMED）可能產(chǎn)生水皰，但是可能只需1次治療即可以達到清除及長期緩解的目的。二、低中劑量的治療規(guī)程類似于傳統(tǒng)UVB光療，每周或每2周治療1次。治療期間可以保持初始的劑量，也可以逐漸增量直到臨床治愈根據(jù)臨床治愈。根據(jù)臨床改善狀況，適當?shù)鼐S持和調(diào)整UVB劑量。與傳統(tǒng)光療相似，由于高強度的UVB光源不是激光，呆以由受訓(xùn)的非手術(shù)人員操作。然而臨床上斑塊很快變薄，應(yīng)由醫(yī)師密切隨訪以避免光毒性反應(yīng)。治療流程的范例圖8-20。三、治療時以非重疊脈沖對靶皮損進行照射，礦沒可以增加UV的穿透。治療技術(shù)一、目前有兩種基本的治療方案：高劑量和低劑量UVB。28術(shù)后防護治療后會有中度紅斑。高劑量可能導(dǎo)致水皰發(fā)生，如同嚴重的曬傷支應(yīng)。無論出現(xiàn)水皰還是滲出，都應(yīng)該外用抗生素軟膏和親水性油膏直到愈合。沒有報道水皰可引起同形反應(yīng)現(xiàn)象，而高劑量引起的水皰反尖有助于皮捐的清除。如治療后斑塊變薄，而沒有適當減量就會發(fā)生嚴重的光毒性反應(yīng)。術(shù)后防護治療后會有中度紅斑。高劑量可能29副作用和并發(fā)癥對于皮膚容易曬黑的患者，曬黑是最常見的副作用。高劑量時偶爾會發(fā)生水皰，照射部位可出色素深山著。準分子激光和高劑量UVB治療以后沒有瘢痕形成的報道。副作用和并發(fā)癥對于皮膚容易曬黑的患者，30第八章銀屑病一、銀屑病二、光源和銀屑病的激光治療三、患者的選擇四、預(yù)期效果五、CO2和鉺激光六、準許分子激光和高強度局部UVB七、治療策略八、UVB激光和光源九、操作前計劃十、準分子激光和高強度UVB光源十一、治療技術(shù)十二、術(shù)后防護十三、副作用和并發(fā)癥第八章銀屑病一、銀屑病31銀屑病一、銀屑病是以真皮炎癥和角質(zhì)形成細胞異常增殖為特殊征的一種慢性皮膚病，1%~3%的人群受到累及。二、銀屑病的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括斑塊型、點滴型，膿皰型、屈面型、掌跖型和紅皮病型。斑塊型銀屑病菌是最常見的類型，以界限清楚的覆銀白色鱗特征。經(jīng)典的好發(fā)部位為肘部、膝部、頭皮和下背部，但皮損可以發(fā)生下地任何解剖部位并且對稱分布（圖8-1）。三、銀屑病主要依靠臨床診斷，輔助檢查不是很重要。臨床鑒別也列入框8-1。然而慢性特性、特征性分布、典型的鱗屑性斑導(dǎo)體使銀屑病顯著區(qū)別于其他鱗屑斑塊性疾病。銀屑病的家族史和特征性的甲改變也有助于銀屑病的診斷。（圖8-2）如果臨床診斷不明確，病理活檢可以證實（框8-2，圖8-3）。關(guān)節(jié)型銀屑病占銀屑病患者的5%-30%，表現(xiàn)為進展性和毀損性。因此，有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的銀屑病患者應(yīng)該進行放射學(xué)、血清學(xué)和網(wǎng)濕病學(xué)的評估。（框8-2）銀屑病一、銀屑病是以真皮炎癥和角質(zhì)形成細胞異常增殖32圖8-1斑塊型銀屑病典型的對稱性分布,包括:肘部、膝、臀部臍和手、足第八章銀屑病課件33圖8-2銀屑病甲的改變A甲板點狀凹陷，油滴及棕色脫色改變B遠端甲分離，增厚及黃甲C近端甲過度角化D遠端甲過度角化伴部分甲脫失第八章銀屑病課件34光源和銀屑病的激光治療一、自從1925年紫外線光療初次問世以來，其已成為一種銀悄病的標準治療方法。二、銀屑病有效的光譜為紫外線波長范圍（295-365nm）。補骨脂素和紫外線A（320-400nm）聯(lián)合（PUVA）和寬波紫外線B（BB-UVB）（290-320nm）的光療方法是1970年提出的。最近，波長峰值為311-313nm的窄波紫外線（NB-UVB）比PUVA更有效且副作用小。所有傳統(tǒng)的光療系列受到了限制，因為治療的起始劑量和遞增劑量都需要同時考慮暴露于UV的正常皮膚。三、1986年，治療集中在消除銀屑病斑塊，采用co2或鉺（Er-YAG）激光。采用氣化性激光的理論基礎(chǔ)是反相Koebner現(xiàn)象，即卻除表皮和真皮乳頭可以導(dǎo)致銀屑病皮損的消退和長期緩解。這與Koebner現(xiàn)象是相反的，其是指單獨支除表皮可以導(dǎo)致辭新的銀屑病皮損發(fā)出。因此，只需把真皮和表皮一起支除，就可以有效地破壞真皮和表皮之間的相互作用而使銀屑病皮損改善。四、最近，激光治療又回到了原地，再一次集中到UVB的波長范圍，臨床證明通過誘導(dǎo)介導(dǎo)疾病發(fā)生的炎癥性T細胞的凋亡，從而發(fā)揮治療銀屑病的作用。新的高強度UVB光具有經(jīng)臨床證實有效的UVB、高劑量、皮損針對性等的治療優(yōu)勢，并使UV照射的副作用控制到最小。局部高能量密度光的均勻發(fā)射使治療次數(shù)較傳統(tǒng)的光療減少，皮損清除更快。光源和銀屑病的激光治療一、自從1925年紫外線光療初次問世以35圖8-3組織學(xué)改變，角化不全，表皮棘層肥厚伴表皮突延伸，粒層缺如慢性斑塊型銀屑病同時伴有表淺的乳頭血管擴張、彎曲圖8-4電磁波譜第八章銀屑病課件36第八章銀屑病課件37五、準分子激光是第一個用于臨床的治療儀（圖8-6），它可以提供局部高能量密度的UVB。Excimer這個詞來源于兩個術(shù)語，“excited”和“dimmer“。當一種惰性氣體比如氙（Xe）和一個反應(yīng)性性鹵素比如熱源（Cl）在激活關(guān)態(tài)結(jié)合形成一個二價的分子時，其生命短暫，瞬間分解。這使得這個二價分子可作為一個調(diào)光器，釋放激發(fā)能量，成為高度相于的308nmUV光。六、最近，利用過濾的汞蒸氣弧形燈可以提供UVB光（圖8-7）。其311-315nm峰值的照射光和治療性NB-UVB的范圍重疊。光源和銀屑病的激光治療五、準分子激光是第一個用于臨床的治療儀（圖8-6），它可以提38患者的選擇大面積的局限性斑塊型銀屑病必須給予系統(tǒng)藥物治療和（或）傳統(tǒng)光療。與此類似，非穩(wěn)定期有新發(fā)皮疹的患者也要排除，因為UV對單個皮損的照相館射并不能陰止新的皮疹的產(chǎn)生?；颊叩倪x擇大面積的局限性斑塊型銀屑病必39第八章銀屑病課件40預(yù)期效果對于預(yù)期收益，每種機器療效的客觀性數(shù)據(jù)總結(jié)于表8-5，8-6。激光和光源治療的潛在并發(fā)癥總結(jié)于表8-7。預(yù)期效果對于預(yù)期收益，每種機器療效的41第八章銀屑病課件42CO2和鉺激光CO2和鉺激光的波長分別為106000nm和2940nm。兩面三刀者均可被水強吸收導(dǎo)致組織汽化。在銀屑病的治療中，當激光汽化到真皮乳頭層并誘導(dǎo)逆轉(zhuǎn)性Koebner’現(xiàn)象時，則可獲得最佳臨床效果。CO2和鉺激光CO2和鉺激光的波長分別為43圖8-8A，B，治療前膝部銀屑病斑塊和其組織學(xué)圖像；C，D，ERYAG即刻治療后臨床改變和組織學(xué)圖像；E、F治療后4周第八章銀屑病課件44準許分子激光和高強度局部UVB一、準分子激光產(chǎn)生308nm單頻紫外光。這種光通過光傳導(dǎo)纖維無衰減地傳導(dǎo)。一種高強度局部UVB光療儀亦可產(chǎn)生311-315nm的非相干光。二、應(yīng)用準分子激光和高強芭局部UVB治療銀屑病是基于如下效應(yīng)：UVB可作用于增生角質(zhì)形成細胞和誘導(dǎo)浸注記憶T細胞凋亡。UV光達到長期緩解主要依賴于T細胞的清除。最近的研究揭示了準分子激光臨時工床的高效性是由于其與傳統(tǒng)的NB-UVB相比，誘導(dǎo)T細胞凋亡的能力更強。三、高劑量可以產(chǎn)生較快速和產(chǎn)期的緩解，但是光毒性反應(yīng)的危險性增加。從臨床情況看，準分子激光和高強度局部UVB在清除率和清除程度上作用相仿。它們可以集中傳導(dǎo)UVB射線的能力被用于治療屈面型（圖8-15）和頭皮銀屑病（圖8-16），該類型銀屑病用傳統(tǒng)光治療往往效果不佳。

準許分子激光和高強度局部UVB一、準分子激光產(chǎn)生3045圖8-12A肘部銀屑病斑塊準分子激光治療前；B治療3次后C治療6次后；D3周后隨訪第八章銀屑病課件46圖8-13治療前的銀屑病斑塊（A），治療2次后（B），治療6次后（C），用高能量的BClearUVB治療儀，以3倍的MED治療圖8-14治療前肘部的銀屑病斑塊（A），治療3次后（B），用高能量的BClearUVB治療，總的累積劑量為12倍MED第八章銀屑病課件47圖8-15腹股溝部位治療前屈面型銀屑病的紅色斑塊，高出皮面圖8-16A準分子激光具有接頭處的吹風(fēng)機，用于治療頭皮銀屑病；C23次準分子激光治療后的頭皮第八章銀屑病課件48第八章銀屑病課件49第八章銀屑病課件50第八章銀屑病課件51第八章銀屑病課件52治療策略一、采用高強度UVB治療時，有光敏性的和減低銀屑病斑塊厚度的藥物使用史需要特別注意。而且任何光敏感狀況在紫外線照射之前都要排除。二、實際上，儀器的獲得和其成本是采用準分子激光和高強度局部UVB治療銀屑病的重要決定因素。準分子激光和高強度局部UVB的費用雖然很低，但是由于它們只能用于銀屑病和白癜風(fēng)，因此，在投資之前估計能采用它們治療的銀屑病患者數(shù)量非常重要。治療策略一、采用高強度UVB治療時，有光敏性的和減低銀屑病斑53UVB激光和光源XTRAC準分子激光（photoMedex,RadorPA,USA）和目前市售的高強度UVB光源靶向光子清除系統(tǒng)（BclearTargetedphotoClearingSystem,LumenisInc,Santaclara,CA,USA）,是當前最普遍使用的局部UVB治療儀。兩種治療儀均有很好的耐受性。UVB激光和光源治療的輔助用品列入框8-10。UVB激光和光源XTRAC準分子激光（phot54操作前計劃患者應(yīng)該被告知有關(guān)治療的各個方面比如風(fēng)險和受益，治療前簽署知情同意書。治療后注意事項和可能涉及的費用也要寫入知情同意書。在治療基線和適當?shù)钠陂g攝取患者照片監(jiān)控治療進展。通常治療前使用角質(zhì)剝脫劑1-2周可以使斑塊變薄，增強激光的穿透性。操作前計劃患者應(yīng)該被告知有關(guān)治療的各個55準分子激光和高強度UVB光源一、治療