醫(yī)學課件-急性腹痛普外科教學課件

急性腹痛

1.急性腹痛

（一）概述

（二）分類與臨床特點

（三）診斷思路及處理原則（四）常見腹痛臨床特點與急診處置主要急腹急性腹痛教學內(nèi)容2.（一）概述（二）分類與臨床特點（三）診斷思路（一）概述急性腹痛：各種原因所引起的以腹部劇烈疼痛為主要特征，具有起病急驟、變化迅速的特點的一種急性癥狀。內(nèi)外婦兒臨床各科均可發(fā)生；臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療，尤其是小孩和老年病人。

3.（一）概述急性腹痛：各種原因所引起的以腹部劇烈疼痛為主要特征按學科分類按學科分類（四類）：

內(nèi)科急性腹痛

外科急性腹痛

婦產(chǎn)科急性腹痛

兒科急性腹痛

4.按學科分類按學科分類（四類）：

內(nèi)科急性腹痛

按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

5.

按引起的病變部位不同分為：

2.臟器穿孔性腹痛3.梗阻性腹痛

4.出血性腹痛

6.損傷性腹痛按病因和病變性質(zhì)分類7.功能紊亂性或其他疾病所致腹痛1.炎癥性腹痛

5.缺血性腹痛二急性腹痛分類與臨床特點

6.2.臟器穿孔性腹痛3.梗阻性腹痛4.1.炎癥性腹痛

臨床基本特點

腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎急性闌尾炎7.1.炎癥性腹痛臨床基本特點急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆2.臟器穿孔性腹痛臨床基本特點突發(fā)持續(xù)性腹痛＋腹膜刺激征＋氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治

胃十二指腸穿孔傷寒腸穿孔結(jié)直腸穿孔

8.2.臟器穿孔性腹痛臨床基本特點臟器穿孔性腹痛病種及診治8.3.梗阻性腹痛基本特點陣發(fā)性腹痛＋嘔吐＋腹脹＋排泄障礙腸梗阻腎、輸尿管結(jié)石膽道系統(tǒng)的梗阻9.3.梗阻性腹痛基本特點腸梗阻4.出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血＋失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂臨床特點常見病種10.4.出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血＋失血性休克（1）膽道5.缺血性腹痛11.5.缺血性腹痛11.6.損傷性腹痛臨床基本特點：

外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群注意事項：1、診斷一般無困難，但腹部損傷強調(diào)動態(tài)觀察2、確定是實質(zhì)性還是空腔臟器受損，并進一步確定損傷的具體臟器3、注意腹內(nèi)多發(fā)損傷及腹部以外的合并損傷12.6.損傷性腹痛臨床基本特點：12.7.功能紊亂性或其他疾病所致腹痛常見疾?。?/p>

腸易激綜合征結(jié)腸肝（脾）曲綜合征膽道運行功能障礙慢性鉛中毒腹型癲癇急性溶血糖尿病酮癥酸中毒腹型紫癜帶狀皰疹胸部疾病腹痛無明確定位全身性疾病史精神因素13.7.功能紊亂性或其他疾病所致腹痛常見疾?。焊雇礋o全身性精神因分類臨床基本特點炎癥性腹痛腹痛＋發(fā)熱＋壓痛或腹肌緊張臟器穿孔性腹痛突發(fā)持續(xù)性腹痛＋腹膜刺激征＋氣腹梗阻性腹痛陣發(fā)性腹痛＋嘔吐＋腹脹＋排泄障礙出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血＋失血性休克缺血性腹痛腹痛＋隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征損傷性腹痛外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腹痛無明確定位＋精神因素＋全身性疾病史不同急性腹痛的臨床特點14.分類臨床基本特點炎癥三、急性腹痛的診斷方法急性腹痛的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程“三定”（定位、定性、定因診斷）

（一）、收集病史（二）、體格檢查（三）、輔助檢查15.三、急性腹痛的診斷方法急性腹痛的診斷原則和要求：（一）、收集

穩(wěn)：指不要在弄清診斷之前即貿(mào)然決定治療方針，盲目的剖腹探查，只會使治療陷于被動。準：指在選擇治療方法時，一定要掌握好適應證，根據(jù)病情和病人條件，全面地進行分析，使治療方法切合病人實際，治療效果比較理想、滿意?？欤褐冈\斷一旦確立和治療方針一旦決定之后，一切處理和治療措施均應迅速進行，爭分奪秒，任何無意義的拖拉和浪費時間均會影響病人的最后治療效果。16.穩(wěn)：指不要在弄清診斷之前即貿(mào)然決定治療方針，盲目的剖（一）、收集病史收集病史是打開診斷門戶的鑰匙！內(nèi)容包括：

1、現(xiàn)病史

2、月經(jīng)史(女性)3、既往史17.（一）、收集病史收集病史是打開診斷門戶的鑰匙！內(nèi)容包括：17現(xiàn)病史1、腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、緩急、性質(zhì)和疼痛程度、放射及轉(zhuǎn)移。2、消化道癥狀：有無惡心嘔吐、腹脹及排便情況。3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)發(fā)熱、休克、黃疸、尿頻、尿急等癥狀。18.現(xiàn)病史1、腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、腹痛發(fā)生的誘因

外傷——腹腔臟器損傷油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過量飲酒——急性胰腺炎飲食后劇烈運動——腸扭轉(zhuǎn)不潔飲食——急性胃腸炎驅(qū)蟲不當——膽道蛔蟲病19.腹痛發(fā)生的誘因外傷——腹腔臟器損傷19腹痛發(fā)生的緩急開始較輕，逐漸加重：炎癥性病變

突然發(fā)生，迅速惡化：實質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄20.腹痛發(fā)生的緩急開始較輕，逐漸加重：腹痛的性質(zhì)持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變

持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存21.腹痛的性質(zhì)持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病疼痛的程度疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學性刺激

疼痛的程度與刺激物的強度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感性有關(guān)！老年人有時病變雖重，腹痛癥狀卻不明顯。

22.疼痛的程度疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病疼痛的放射與轉(zhuǎn)移右肩或肩胛下疼痛——膽道或膈下的疾患后腰背疼痛——胰腺炎疼痛向腹股溝放射——腎盂、輸尿管病變轉(zhuǎn)移性腹痛——闌尾炎23.疼痛的放射與轉(zhuǎn)移右肩或肩胛下疼痛——嘔吐物的性質(zhì)宿食不含膽汁——幽門梗阻

混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠端

褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻

咖啡樣物——上消化道出血糞水樣——低位腸梗阻24.嘔吐物的性質(zhì)宿食不含膽汁——幽門梗阻腹脹機械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎、急性胰腺炎25.腹脹機械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻25.排便情況停止排氣排便——腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎果醬樣便——腸套疊血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死26.排便情況停止排氣排便——腸梗阻26.其它伴隨情況發(fā)熱——腹腔炎癥寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黃疸——膽道疾病尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病27.其它伴隨情況發(fā)熱——腹腔炎癥27.月經(jīng)史停經(jīng)史——宮外孕破裂月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)28.月經(jīng)史停經(jīng)史——宮外孕破裂28.既往史過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。過去的病史可能有助于急性腹痛的診斷！29.既往史過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患體格檢查體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)！全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓

神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。

腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。包括望、觸、叩、聽診。30.體格檢查體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)！腹部檢查（1）、視診呼吸運動：腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷蠕動波及腸型：腹股溝、外生殖器、會陰：31.腹部檢查（1）、視診31.

（2）、觸診

是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和脾腫大情況。記住：壓痛多以病變部位為重，壓痛最明顯處往往是病變所在之處！32.

（2）、觸診

是最重要的檢查

（2）、觸診

輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血明顯肌緊張——較重的感染性炎癥

高度肌緊張——“板狀腹”，化學性刺激

揉面感或柔韌感——結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌33.（2）、觸診33.

（3）叩診（內(nèi)容）：肝濁音界移動性濁音肝腎叩擊痛34.

（3）叩診（內(nèi)容）：34.

（4）聽診：腸鳴音活躍、亢進、音調(diào)高或氣過水音、金屬音——機械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹35.（4）聽診：35.輔助檢查首診醫(yī)生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)!36.輔助檢查首診醫(yī)生不應

Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血血RTWBC升高——腹腔炎癥血、尿AMS升高——胰腺炎心肌酶譜升高——心肌梗死肝功能異?！懴导膊∧虼罅考t細胞——泌尿系結(jié)石

HCG陽性——宮外孕糞紅細胞、白細胞——胃腸道炎癥37.Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血37.

*普通的X線檢查的價值不容忽視*B超普遍應用于臨床*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據(jù)患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應癥。38.*普通的X線檢查的價值不容忽視38.診斷性腹穿清亮透明液體——腹水混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或

腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性

胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂39.診斷性腹穿清亮透明液體——腹水39

急性腹痛診斷的思維與程序

*以急性腹痛系統(tǒng)全面的總體認識為主導；

*以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據(jù)；

*以分類法和排除法為出發(fā)點；

*首先警惕排除危重型急性腹痛（如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）；

*多考慮常見病，再分析其他少見急性腹痛（包括非真性急性腹痛）；

*充分認識動態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義。

40.

急性腹痛診斷的思維與程序

*以急性腹痛系統(tǒng)全面的

腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等

左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤

右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病常偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石41.腹痛部位的鑒別診斷腹痛三

處理原則

要求及時、正確、有效

危重情況的估計判斷腹部情況

評估全身情況

有無急診手術(shù)指征42.三處理原則

要求及時、正保守治療對癥處理

半臥位禁食胃腸減壓營養(yǎng)支持

重癥監(jiān)護

抗感染

43.保守治療對癥處理半臥位禁食胃腸減壓營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護抗感診斷明確的腹痛治療凡診斷明確，非手術(shù)治療不能遏制病情發(fā)展者均應急診手術(shù)。暫時采用非手術(shù)治療，應密切觀察病情進展。根據(jù)病情變化決定是中轉(zhuǎn)急診手術(shù)、擇期手術(shù)或無需手術(shù)。44.診斷明確的腹痛治療44.診斷不明確的腹痛治療無明顯腹膜炎，可嚴密觀察生命體征變化，反復檢查，給予必要的治療；觀察期間定時重復檢查患者，有可能逐步明確診斷；慎用止痛劑，以免影響病情觀察。未能排除腸壞死、腸穿孔等不用灌腸和瀉藥。診斷不明應囑隨訪，病情較重者切不可輕易讓患者離院，以免延誤治療；腹痛持續(xù)加重，手術(shù)探查。45.診斷不明確的腹痛治療無明顯腹膜炎，可嚴手術(shù)探查指征彌漫性腹膜炎而病因不明者。腹膜炎刺激征經(jīng)觀察無好轉(zhuǎn)，反而惡化或加重者。腹部癥狀和體征雖局限，但非手術(shù)治療后，范圍不斷擴大和加重者。腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出現(xiàn)者。46.手術(shù)探查指征彌漫性腹膜炎而病因不明者。4

5.疑空腔臟器穿孔無局限趨勢，且有明顯轉(zhuǎn)移性濁音者。6.腹膜刺激征不典型，觀察中腹痛、腹脹加重、體溫和白細胞計數(shù)上升、脈速、全身反應嚴重者。7.疑有臟器絞窄者。8.腹內(nèi)病變明確，伴有感染性休克，尤其難于糾正或逐漸加重者。47.5.疑空腔臟器穿孔無局限趨勢，且有明顯轉(zhuǎn)移性治療過程中的動態(tài)觀察觀察診斷是否正確，當出現(xiàn)新的癥狀、體征，或經(jīng)特殊檢查有新的發(fā)現(xiàn)，應及時補充或修正原來的診斷；觀察正在進行的治療是否有效，如果無效應及時調(diào)整，包括從非手術(shù)療法轉(zhuǎn)為手術(shù)療法；觀察治療過程中癥狀、體征及其他化驗指標的變化規(guī)律，為分析療效及進而探討療效機制提供依據(jù)。48.治療過程中的動態(tài)觀察觀察診斷常見疾病的臨床特點與急診處置急性胃炎胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性闌尾炎急性腸梗阻急性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性胰腺炎異位妊娠49.常見疾病的臨床特點與急診處置急性胃炎49.

1上腹不適、隱痛或無癥狀，突發(fā)嘔血和（或）黑糞

2胃鏡檢查—明確診斷

3針對原發(fā)病和病因采取防治措施H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護劑急性胃炎50.1上腹不適、隱痛或無癥狀，突發(fā)嘔血和2胃鏡檢查—明確1潰瘍病史突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，嚴重者出現(xiàn)休克

2“板狀腹”，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失

3立位X線檢查可見右膈下游離氣體影胃十二指腸潰瘍急性穿孔4非手術(shù)治療（禁食、胃腸減壓、抑酸）手術(shù)（單純修補/徹底性手術(shù)）51.1潰瘍病史2“板狀腹”，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失急性闌尾炎手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性右下腹痛非手術(shù)治療血白細胞及中性粒比增高惡心、嘔吐、發(fā)熱右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張

52.急性闌尾炎手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性右下腹痛非手術(shù)治療血白細胞及中性粒急性腸梗阻腸梗阻腹痛嘔吐腹脹停止排氣、排便一般治療（胃腸減壓、糾正電解質(zhì)紊亂、防治感染和中毒）解除梗阻（手術(shù)、針灸、顛簸等）保守治療手術(shù)治療53.急性腸梗阻腸梗阻腹痛保守治療手1.非手術(shù)治療（全身支持，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，禁食，解痙止痛，抗生素使用和嚴密的臨床觀察）2.手術(shù)治療（膽囊切除術(shù)/造瘺術(shù)）1.進油膩食物右上腹部絞痛，向肩背放射白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高4.超聲檢查有助于明確診斷臨床特點急診處理急性膽囊炎

54.1.非手術(shù)治療（全身支持，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，禁食白細胞計數(shù)及中性粒細胞數(shù)升高肝功能異常右上腹痛，多合并寒戰(zhàn)和發(fā)熱、黃疸合并休克和神志障礙發(fā)熱、腹膜炎體征一般治療，尤其是休克時需給予血管活性藥物手術(shù)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療：原則是操作簡單，盡早解除梗阻影像學檢查：B超、CT、ERCP及PTC

急性梗阻性化膿性膽管炎

55.白細胞計數(shù)及中性粒細胞數(shù)升高右上腹痛，多合并寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹膜炎

急性胰腺炎

臨床分類

病理分類病因分類輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎酒精性、膽源性高脂血癥性損傷性、藥物性妊娠性臨床表現(xiàn)突然發(fā)生的劇烈腹痛，伴腹脹，惡心、嘔吐，發(fā)熱，黃疸血、尿淀粉酶升高。超聲、CT及MRI可顯示病變程度56.急性胰腺炎臨床分類病理分類病因分類輕型急性胰

非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓解痙、鎮(zhèn)痛抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應用支持性治療預防感染中藥治療重癥監(jiān)護及器官功能支持血濾治療

手術(shù)治療

僅限于膽道有梗阻、病情發(fā)展快、非手術(shù)治療無效者：解除膽道梗阻腹腔灌洗胰腺床引流胰腺壞死組織清除57.非手術(shù)治療手術(shù)治療57.術(shù)后護理①定時觀察生命體征變化，并做好記錄。②了解麻醉方法、病情及手術(shù)方法，做好腹部各種導管的護理，需負壓引流的及時裝好負壓器，了解各管道作用，密切觀察引流物量、色、質(zhì)，作可靠固定，了解和預防導管可能引起的并發(fā)癥，更換收集袋要注意符合無菌要求。③觀察腹部情況，腸蠕動，肛門排氣的時間，作為進食的參考。④術(shù)后血壓平穩(wěn)，病人可取有效的半臥位，并鼓勵與幫助其多翻身，早期下床活動。其意義為利于腹腔引流和減少毒素吸收，改善肺部氣體交換，增加肺活量，促進呼吸道分泌物排出，醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理預防肺部并發(fā)癥；促進胃腸功能恢復，減少腹脹，增進食欲，預防腸粘連；促進血液循環(huán)，減少靜脈瘀血，預防下肢靜脈血栓形成。⑤注意體溫觀察：術(shù)后48小時內(nèi)體溫不超過38℃為吸收熱，如38℃以上且持續(xù)升高，提示腹腔感染可能，應及時查看傷口、敷料，有無紅腫、滲出，配合醫(yī)生做妥善處理。⑥對重危病人應注意循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能的變化，注意用藥反應，重點是造血、泌尿、消化3系統(tǒng)的反應。58.術(shù)后護理①定時觀察生命體征變化，并做好記錄。58.健康教育1.根據(jù)每個患者疼痛特點進行指導1.指導患者根據(jù)自己的病情判斷，自動及時就醫(yī)3.指導患者遵醫(yī)囑用藥，診斷不明時，忌用鎮(zhèn)痛藥4.指導患者養(yǎng)成良好飲食、排便習慣59.健康教育1.根據(jù)每個患者疼痛特點進行指導59.謝謝60.謝謝60.急性腹痛

61.急性腹痛

（一）概述

（二）分類與臨床特點

（三）診斷思路及處理原則（四）常見腹痛臨床特點與急診處置主要急腹急性腹痛教學內(nèi)容62.（一）概述（二）分類與臨床特點（三）診斷思路（一）概述急性腹痛：各種原因所引起的以腹部劇烈疼痛為主要特征，具有起病急驟、變化迅速的特點的一種急性癥狀。內(nèi)外婦兒臨床各科均可發(fā)生；臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療，尤其是小孩和老年病人。

63.（一）概述急性腹痛：各種原因所引起的以腹部劇烈疼痛為主要特征按學科分類按學科分類（四類）：

內(nèi)科急性腹痛

外科急性腹痛

婦產(chǎn)科急性腹痛

兒科急性腹痛

64.按學科分類按學科分類（四類）：

內(nèi)科急性腹痛

按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

65.

按引起的病變部位不同分為：

2.臟器穿孔性腹痛3.梗阻性腹痛

4.出血性腹痛

6.損傷性腹痛按病因和病變性質(zhì)分類7.功能紊亂性或其他疾病所致腹痛1.炎癥性腹痛

5.缺血性腹痛二急性腹痛分類與臨床特點

66.2.臟器穿孔性腹痛3.梗阻性腹痛4.1.炎癥性腹痛

臨床基本特點

腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎急性闌尾炎67.1.炎癥性腹痛臨床基本特點急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆2.臟器穿孔性腹痛臨床基本特點突發(fā)持續(xù)性腹痛＋腹膜刺激征＋氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治

胃十二指腸穿孔傷寒腸穿孔結(jié)直腸穿孔

68.2.臟器穿孔性腹痛臨床基本特點臟器穿孔性腹痛病種及診治8.3.梗阻性腹痛基本特點陣發(fā)性腹痛＋嘔吐＋腹脹＋排泄障礙腸梗阻腎、輸尿管結(jié)石膽道系統(tǒng)的梗阻69.3.梗阻性腹痛基本特點腸梗阻4.出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血＋失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂臨床特點常見病種70.4.出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血＋失血性休克（1）膽道5.缺血性腹痛71.5.缺血性腹痛11.6.損傷性腹痛臨床基本特點：

外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群注意事項：1、診斷一般無困難，但腹部損傷強調(diào)動態(tài)觀察2、確定是實質(zhì)性還是空腔臟器受損，并進一步確定損傷的具體臟器3、注意腹內(nèi)多發(fā)損傷及腹部以外的合并損傷72.6.損傷性腹痛臨床基本特點：12.7.功能紊亂性或其他疾病所致腹痛常見疾病：

腸易激綜合征結(jié)腸肝（脾）曲綜合征膽道運行功能障礙慢性鉛中毒腹型癲癇急性溶血糖尿病酮癥酸中毒腹型紫癜帶狀皰疹胸部疾病腹痛無明確定位全身性疾病史精神因素73.7.功能紊亂性或其他疾病所致腹痛常見疾?。焊雇礋o全身性精神因分類臨床基本特點炎癥性腹痛腹痛＋發(fā)熱＋壓痛或腹肌緊張臟器穿孔性腹痛突發(fā)持續(xù)性腹痛＋腹膜刺激征＋氣腹梗阻性腹痛陣發(fā)性腹痛＋嘔吐＋腹脹＋排泄障礙出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血＋失血性休克缺血性腹痛腹痛＋隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征損傷性腹痛外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腹痛無明確定位＋精神因素＋全身性疾病史不同急性腹痛的臨床特點74.分類臨床基本特點炎癥三、急性腹痛的診斷方法急性腹痛的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程“三定”（定位、定性、定因診斷）

（一）、收集病史（二）、體格檢查（三）、輔助檢查75.三、急性腹痛的診斷方法急性腹痛的診斷原則和要求：（一）、收集

穩(wěn)：指不要在弄清診斷之前即貿(mào)然決定治療方針，盲目的剖腹探查，只會使治療陷于被動。準：指在選擇治療方法時，一定要掌握好適應證，根據(jù)病情和病人條件，全面地進行分析，使治療方法切合病人實際，治療效果比較理想、滿意。快：指診斷一旦確立和治療方針一旦決定之后，一切處理和治療措施均應迅速進行，爭分奪秒，任何無意義的拖拉和浪費時間均會影響病人的最后治療效果。76.穩(wěn)：指不要在弄清診斷之前即貿(mào)然決定治療方針，盲目的剖（一）、收集病史收集病史是打開診斷門戶的鑰匙！內(nèi)容包括：

1、現(xiàn)病史

2、月經(jīng)史(女性)3、既往史77.（一）、收集病史收集病史是打開診斷門戶的鑰匙！內(nèi)容包括：17現(xiàn)病史1、腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、緩急、性質(zhì)和疼痛程度、放射及轉(zhuǎn)移。2、消化道癥狀：有無惡心嘔吐、腹脹及排便情況。3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)發(fā)熱、休克、黃疸、尿頻、尿急等癥狀。78.現(xiàn)病史1、腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、腹痛發(fā)生的誘因

外傷——腹腔臟器損傷油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過量飲酒——急性胰腺炎飲食后劇烈運動——腸扭轉(zhuǎn)不潔飲食——急性胃腸炎驅(qū)蟲不當——膽道蛔蟲病79.腹痛發(fā)生的誘因外傷——腹腔臟器損傷19腹痛發(fā)生的緩急開始較輕，逐漸加重：炎癥性病變

突然發(fā)生，迅速惡化：實質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄80.腹痛發(fā)生的緩急開始較輕，逐漸加重：腹痛的性質(zhì)持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變

持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存81.腹痛的性質(zhì)持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病疼痛的程度疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學性刺激

疼痛的程度與刺激物的強度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感性有關(guān)！老年人有時病變雖重，腹痛癥狀卻不明顯。

82.疼痛的程度疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病疼痛的放射與轉(zhuǎn)移右肩或肩胛下疼痛——膽道或膈下的疾患后腰背疼痛——胰腺炎疼痛向腹股溝放射——腎盂、輸尿管病變轉(zhuǎn)移性腹痛——闌尾炎83.疼痛的放射與轉(zhuǎn)移右肩或肩胛下疼痛——嘔吐物的性質(zhì)宿食不含膽汁——幽門梗阻

混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠端

褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻

咖啡樣物——上消化道出血糞水樣——低位腸梗阻84.嘔吐物的性質(zhì)宿食不含膽汁——幽門梗阻腹脹機械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎、急性胰腺炎85.腹脹機械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻25.排便情況停止排氣排便——腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎果醬樣便——腸套疊血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死86.排便情況停止排氣排便——腸梗阻26.其它伴隨情況發(fā)熱——腹腔炎癥寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黃疸——膽道疾病尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病87.其它伴隨情況發(fā)熱——腹腔炎癥27.月經(jīng)史停經(jīng)史——宮外孕破裂月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)88.月經(jīng)史停經(jīng)史——宮外孕破裂28.既往史過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。過去的病史可能有助于急性腹痛的診斷！89.既往史過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患體格檢查體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)！全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓

神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。

腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。包括望、觸、叩、聽診。90.體格檢查體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)！腹部檢查（1）、視診呼吸運動：腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷蠕動波及腸型：腹股溝、外生殖器、會陰：91.腹部檢查（1）、視診31.

（2）、觸診

是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和脾腫大情況。記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹?，壓痛最明顯處往往是病變所在之處！92.

（2）、觸診

是最重要的檢查

（2）、觸診

輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血明顯肌緊張——較重的感染性炎癥

高度肌緊張——“板狀腹”，化學性刺激

揉面感或柔韌感——結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌93.（2）、觸診33.

（3）叩診（內(nèi)容）：肝濁音界移動性濁音肝腎叩擊痛94.

（3）叩診（內(nèi)容）：34.

（4）聽診：腸鳴音活躍、亢進、音調(diào)高或氣過水音、金屬音——機械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹95.（4）聽診：35.輔助檢查首診醫(yī)生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)!96.輔助檢查首診醫(yī)生不應

Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血血RTWBC升高——腹腔炎癥血、尿AMS升高——胰腺炎心肌酶譜升高——心肌梗死肝功能異?！懴导膊∧虼罅考t細胞——泌尿系結(jié)石

HCG陽性——宮外孕糞紅細胞、白細胞——胃腸道炎癥97.Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血37.

*普通的X線檢查的價值不容忽視*B超普遍應用于臨床*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據(jù)患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應癥。98.*普通的X線檢查的價值不容忽視38.診斷性腹穿清亮透明液體——腹水混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或

腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性

胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂99.診斷性腹穿清亮透明液體——腹水39

急性腹痛診斷的思維與程序

*以急性腹痛系統(tǒng)全面的總體認識為主導；

*以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據(jù)；

*以分類法和排除法為出發(fā)點；

*首先警惕排除危重型急性腹痛（如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）；

*多考慮常見病，再分析其他少見急性腹痛（包括非真性急性腹痛）；

*充分認識動態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義。

100.

急性腹痛診斷的思維與程序

*以急性腹痛系統(tǒng)全面的

腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等

左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤

右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病常偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石101.腹痛部位的鑒別診斷腹痛三

處理原則

要求及時、正確、有效

危重情況的估計判斷腹部情況

評估全身情況

有無急診手術(shù)指征102.三處理原則

要求及時、正保守治療對癥處理

半臥位禁食胃腸減壓營養(yǎng)支持

重癥監(jiān)護

抗感染

103.保守治療對癥處理半臥位禁食胃腸減壓營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護抗感診斷明確的腹痛治療凡診斷明確，非手術(shù)治療不能遏制病情發(fā)展者均應急診手術(shù)。暫時采用非手術(shù)治療，應密切觀察病情進展。根據(jù)病情變化決定是中轉(zhuǎn)急診手術(shù)、擇期手術(shù)或無需手術(shù)。104.診斷明確的腹痛治療44.診斷不明確的腹痛治療無明顯腹膜炎，可嚴密觀察生命體征變化，反復檢查，給予必要的治療；觀察期間定時重復檢查患者，有可能逐步明確診斷；慎用止痛劑，以免影響病情觀察。未能排除腸壞死、腸穿孔等不用灌腸和瀉藥。診斷不明應囑隨訪，病情較重者切不可輕易讓患者離院，以免延誤治療；腹痛持續(xù)加重，手術(shù)探查。105.診斷不明確的腹痛治療無明顯腹膜炎，可嚴手術(shù)探查指征彌漫性腹膜炎而病因不明者。腹膜炎刺激征經(jīng)觀察無好轉(zhuǎn)，反而惡化或加重者。腹部癥狀和體征雖局限，但非手術(shù)治療后，范圍不斷擴大和加重者。腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出現(xiàn)者。106.手術(shù)探查指征彌漫性腹膜炎而病因不明者。4

5.疑空腔臟器穿孔無局限趨勢，且有明顯轉(zhuǎn)移性濁音者。6.腹膜刺激征不典型，觀察中腹痛、腹脹加重、體溫和白細胞計數(shù)上升、脈速、全身反應嚴重者。7.疑有臟器絞窄者。8.腹內(nèi)病變明確，伴有感染性休克，尤其難于糾正或逐漸加重者。107.5.疑空腔臟器穿孔無局限趨勢，且有明顯轉(zhuǎn)移性治療過程中的動態(tài)觀察觀察診斷是否正確，當出現(xiàn)新的癥狀、體征，或經(jīng)特殊檢查有新的發(fā)現(xiàn)，應及時補充或修正原來的診斷；觀察正在進行的治療是否有效，如果無效應及時調(diào)整，包括從非手術(shù)療法轉(zhuǎn)為手術(shù)療法；觀察治療過程中癥狀、體征及其他化驗指標的變化規(guī)律，為分析療效及進而探討療效機制提供依據(jù)。108.治療過程中的動態(tài)觀察觀察診斷常見疾病的臨床特點與急診處置急性胃炎胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性闌尾炎急性腸梗阻急性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性胰腺炎異位妊娠1