中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肝病的體會(huì)-課件

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肝病的體會(huì)1PPT課件中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肝病的體會(huì)1PPT課件●慢性肝病是當(dāng)今的常見、多發(fā)疾病，包括病毒性肝炎(主要是乙型和丙型)、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、代謝性肝病、藥物性肝病、免疫性肝病、肝硬化和肝癌等。慢性肝病其病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，遷延難愈，嚴(yán)重影響人民群眾的工作生活和生命健康?！穸嗄陙?lái)，對(duì)慢性肝病的防治，廣大醫(yī)務(wù)科技工作者為之進(jìn)行了不懈的努力和探索，取得了諸多可喜的進(jìn)步和成果?！瘳F(xiàn)結(jié)合本人所從事的有關(guān)專業(yè)和領(lǐng)域，談一談在臨床治療慢性乙肝及肝硬化的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)?！窬凑?qǐng)各位同道批評(píng)指正。2PPT課件●慢性肝病是當(dāng)今的常見、多發(fā)疾病，包括病毒性肝炎(主要是乙一、治療慢性乙肝,中西聯(lián)用效果好

西藥為主抗病毒，中醫(yī)辨證增療效●眾所周知，HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬(wàn)-100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)

?！袢蚋斡不虷CC患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%?！裎覈?guó)肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。3PPT課件一、治療慢性乙肝,中西聯(lián)用效果好3PPT課件●我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽(yáng)性率為7.18%-9.09%。大約有9300萬(wàn)-1.2億人感染HBV,其中慢性乙肝患者約2000—3000萬(wàn)人左右?！?/p>

2014年全國(guó)1-29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1-4歲、5-14歲和15-29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%（中國(guó)CDC）。●慢性乙肝患病日久,會(huì)沿著“乙肝肝硬化

肝癌”的方向演變,這就是我們常說(shuō)的“乙肝三部曲”。●因此，對(duì)慢性乙肝的防治任務(wù)重大而艱巨。

4PPT課件●我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽(yáng)性率為7.●慢性乙型肝炎治療中抗病毒治療是關(guān)鍵,長(zhǎng)期抑制病毒的復(fù)制可以幫助減輕炎癥,改善肝臟纖維化,進(jìn)而減少肝硬化、肝癌的發(fā)生?！耠m然各國(guó)乙肝指南明確強(qiáng)效低耐藥藥物應(yīng)作為首選的乙肝治療藥物，但在我國(guó)，仍有六、七成乙肝患者使用拉米夫定、阿德福韋酯及替比夫定等高耐藥藥物，尤其是在二、三線城市及農(nóng)村地區(qū)?！?015版《乙肝指南》明確指出，強(qiáng)效低耐藥的代表藥物恩替卡韋替和諾福韋酯為慢性乙肝初治患者的首選口服用藥，而不推薦高耐藥藥物。5PPT課件●慢性乙型肝炎治療中抗病毒治療是關(guān)鍵,長(zhǎng)期抑制病毒的復(fù)制可●西藥治療：抗病毒、保肝、降酶。◆常用的抗病毒藥物包括干擾素(普通干擾素和聚乙二醇干擾素)和核苷(酸)類似物(拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋)?！舳魈婵f為核苷類似物,對(duì)乙型肝炎病毒多聚酶具有抑制作用,為抗乙型肝炎病毒一線藥物?！舳魈婵f具有抗病毒作用強(qiáng)、起效快、耐藥率低及安全性好等優(yōu)勢(shì)。6PPT課件●西藥治療：抗病毒、保肝、降酶。6PPT課件●中西醫(yī)結(jié)合對(duì)本病的防治具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，臨床上常以下列證候進(jìn)行辨證論治：●濕熱中阻型：

茵陳蒿湯加減（茵陳30g，山梔子10g，大黃5g，雞骨草30g，虎杖20g，溪黃草15g，連翹15g，板藍(lán)根20g，田基黃20g等）。7PPT課件●中西醫(yī)結(jié)合對(duì)本病的防治具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，臨床上常以下列●肝郁脾虛型：選用參苓四逆散加減（柴胡10g，陳皮l0g，枳殼l0g，炙甘草6g，白芍15g，郁金l0g，黨參20g，炒白術(shù)10g，茯苓20g，薏苡仁15g，砂仁5g，山藥20g，山楂15g，炒麥芽20g等）。8PPT課件●肝郁脾虛型：選用參苓四逆散加減（柴胡10g，陳皮l0g，枳●氣陰不足型：選用生脈散加味（黨參或太子參30g，黃芪30g，麥冬10g，五味子10g，北沙參15g，玉竹15g等）●瘀血阻絡(luò)型：選用血府逐瘀湯加減（桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸l0g，生地l0g，熟地10g，赤芍15g，白芍15g，牛膝10g，柴胡10g，枳殼10g，丹參20g，制鱉甲20g、制龜甲15g（均先煎），炙甘草5g）9PPT課件●氣陰不足型：選用生脈散加味（黨參或太子參30g，黃芪30g●肝腎陰虛型：選用一貫煎加減（沙參15g，麥冬10g，天冬10g，當(dāng)歸10g，生地20g，枸杞子l0g，川楝子，旱蓮草15g，女貞子15g，丹參l5g，赤芍10g）●脾腎陽(yáng)虛型：選用附子理中湯加減（黨參30g，炒白術(shù)15g，熟附子10g，淫羊藿10g，杜仲15g，菟絲子10g，茯苓20g，豬苓20g等）10PPT課件●肝腎陰虛型：選用一貫煎加減（沙參15g，麥冬10g，天冬1●病例1：●李某某，男，27歲，工人。2008年6月在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有乙肝病毒攜帶。當(dāng)時(shí)并未予以重視。近一年來(lái)肝區(qū)時(shí)有不適，經(jīng)查為乙肝“大三陽(yáng)”，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶178U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶112U/L，HBV-DNA1.96×10E7copies/ml。B超：未發(fā)現(xiàn)肝臟有異常改變。遂建議中西醫(yī)結(jié)合治療。證見：滿臉痤瘡，形體壯實(shí)，口苦，大便略干，小便黃，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)?！窨诜魈婵f片（中美上海施貴寶制藥有限公司）

0.5mg，每日晨起空腹一次。11PPT課件●病例1：11PPT課件●中醫(yī)辨證：肝膽濕熱型，予茵陳20g，板藍(lán)根20g，連翹15g，雞骨草30g，生地20g，白茅根30g，黃芩10g，虎杖15g，柴胡10g，郁金10g，佛手10g，枳殼10g，丹參20g，生麥芽20g，甘草10g。水煎服，每日一劑，早晚口服2個(gè)月，患者因?yàn)樯习嗖环奖?，改服配方顆粒劑4個(gè)月?！窕?yàn)：轉(zhuǎn)氨酶ALT略高一點(diǎn)，HBV-DNA﹤500?；颊卟幌肜^續(xù)服用中藥，只服西藥。后因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2年后患者執(zhí)意停藥。為防止停藥反彈，囑其繼續(xù)服用中藥2月。●后囑用茵陳30g，板藍(lán)根15g，大棗10g，生白術(shù)10g。水煎作茶飲。隨訪半年，轉(zhuǎn)氨酶和病毒量均未見反彈。12PPT課件●中醫(yī)辨證：肝膽濕熱型，予茵陳20g，板藍(lán)根20g，連翹15◆表明：恩替卡韋聯(lián)合中醫(yī)辨證運(yùn)用中藥治療慢性乙肝患者，對(duì)其病毒抑制可能具有一定的協(xié)同作用以及較好的增強(qiáng)持久應(yīng)答的作用，值得臨床不斷探索?！羝渥饔脵C(jī)制有必要作進(jìn)一步的研究和探討?！粑魉幙共《舅幬锫?lián)合中醫(yī)藥防治慢性乙肝前景廣闊！13PPT課件◆表明：恩替卡韋聯(lián)合中醫(yī)辨證運(yùn)用中藥治療慢性乙肝患者，對(duì)其病二、治療肝硬化，中醫(yī)為主建奇功多法聯(lián)用，綜合防治除頑癥●肝硬化（cirrhosis）不是獨(dú)立的疾病，是多種慢性肝病的晚期階段，病理上表現(xiàn)為肝臟彌漫性纖維化并伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和門靜脈高壓癥?！耠S著病情發(fā)展可并發(fā)消化道出血、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征以及原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）等，稱為失代償性肝硬化?！裎覈?guó)以乙型（乙肝）或丙型病毒性肝炎（丙肝）多見，近年來(lái)非酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和自身免疫性肝硬化明顯增多。14PPT課件二、治療肝硬化，中醫(yī)為主建奇功14PPT課件●肝硬化的發(fā)生、發(fā)展同樣具有一定的規(guī)律性，反映在中醫(yī)學(xué)的證候病機(jī)上存在基本病機(jī)和基本證型?！裨诟斡不牟煌A段，不同患者可有不同的證候特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為肝膽濕熱、肝郁脾虛、氣陰不足、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛等。●氣虛血瘀的基本病機(jī)是貫穿肝硬化疾病的始終，氣虛血瘀證基本證型為各主要證型（肝膽濕熱、肝郁脾虛、氣陰不足、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛證）所共有。15PPT課件●肝硬化的發(fā)生、發(fā)展同樣具有一定的規(guī)律性，反映在中醫(yī)學(xué)的證候●病因損害、肝細(xì)胞炎癥、肝纖維化是肝硬化的三大重要病理因素。●因此，肝硬化的治療應(yīng)該針對(duì)上述三大主要病理環(huán)節(jié)，綜合考

慮三大治療措施：去除病因：核苷類似物、干擾素抗炎保肝：中西藥抗肝纖維化：中藥16PPT課件●病因損害、肝細(xì)胞炎癥、肝纖維化是肝硬化的三大重要病理因素。病例1：高某某，女，47歲，2012年4月6日就診。主訴：反復(fù)乏力、肝區(qū)不適伴頭暈1年?；颊哂蠧HB病史12余年，1年前在外院診斷為“乙型肝炎肝硬化代償期”?？淘\：面色黧黑，乏力，腰膝酸軟，納差，腹脹，肝區(qū)不適，便溏，大便日行2—3次。無(wú)口渴，眠可。體檢：神清，皮膚鞏膜輕度黃染，腹平軟，肝右肋下未及，脾左肋下2cm，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢浮腫。舌質(zhì)紅嫩，邊有齒印苔薄黃，脈細(xì)弦而弱。17PPT課件病例1：高某某，女，47歲，2012年4月6日就診?！裼嘘P(guān)檢查：●肝臟彩超提示肝硬化，脾大，腹腔少量積液●HBV標(biāo)志物“大三陽(yáng)”；HBV-DNA5.17×10E6copies/ml●肝功能：ALT228U/L，AST210U/L，TBIL39.6μmol/L，GGT166.9U/L，DBIL10μmol/L，TB62.6g/L，ALB28.3g/L，A/G0.8。●腫瘤標(biāo)志物：AFP120ng/ml，CEA3.09ng/ml，CA5074.3ng/ml。18PPT課件●有關(guān)檢查：18PPT課件西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期中醫(yī)診斷：積聚（氣虛血瘀，肝腎不足兼有濕熱）治法：益氣健脾，養(yǎng)肝益腎，化瘀通絡(luò)，清熱利濕。治療：●西藥：恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司）

0.5mg，日1次，空腹口服。19PPT課件西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期19PPT課件●中藥：◆黃芪、太子參各30g，炒白術(shù)、茯苓30g，炒薏苡仁20g，五味子10g，枸杞子10g，女貞子15g◆丹參20g，桃仁10g，赤芍15g，炙鱉甲、生牡蠣（先煎）各20g，◆白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，茵陳20g，雞骨草30g，連翹10g，黃連3g，車前子15g（包煎），白茅根20g。◆佛手、郁金、枳殼各10g，炒麥芽30g，炒雞內(nèi)金10g，大棗10g，生姜3片。7劑，水煎服，日1劑，分3次飯后30分鐘口服。20PPT課件●中藥：20PPT課件二診：服藥后，乏力、頭暈及肝區(qū)不適、大便溏等均有好轉(zhuǎn)。守上方加減進(jìn)退60劑。三診：乏力、頭暈及肝區(qū)不適已除，腳腫消，大便日行1次?！艉笤谇胺降幕A(chǔ)上根據(jù)病情和患者的體質(zhì)加減進(jìn)退。●因患者經(jīng)濟(jì)較為困難，囑用黃芪、五味子、丹參、鱉甲、龜板按照2:1:1:1:1的比例打粉。每次6g，1日2次，早晚口服。21PPT課件二診：服藥后，乏力、頭暈及肝區(qū)不適、大便溏等均有好轉(zhuǎn)。守上方●B超：肝臟大小正常，包膜光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布均勻。脾臟大小正常，膽囊壁稍厚。肝右后葉小囊腫。未見腹腔積液?！窕?yàn)：肝功能恢復(fù)正常；HBV-DNA﹤2.34×10E2copies/ml;AFP10.1ng/ml，

CA5021.3ng/ml;血清鐵蛋白95.3pmol/L。●堅(jiān)持服藥至今，患者整體情況較好。22PPT課件●B超：肝臟大小正常，包膜光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布均勻。病例2：肝癌術(shù)后腹水●徐某某，女，59歲，檢察院干部。2015年5月6日初診。左肝外葉切除及肝S6段肝癌切除術(shù)后3月，伴腹水?；颊呋悸员?0年，沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，間斷口服中藥湯劑和丸劑治療6年(具體不詳)?！?014年12月不明誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，食欲不振。曾經(jīng)中西醫(yī)治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂到廣東某三甲醫(yī)院就診。CT平掃+增強(qiáng)顯示：肝左葉發(fā)現(xiàn)4.0cm×3.5cm癌腫，肝S6段2.0cm×1.5cm，AFP636.63ng/ml，ALT226U/L，AST151U/L，GGT251U/L。23PPT課件病例2：肝癌術(shù)后腹水23PPT課件●診斷：肝左葉及肝S6段肝細(xì)胞癌?！裼?015年2月3日進(jìn)行左肝外葉切除及肝S6段肝癌切除術(shù)。未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，病人沒(méi)有進(jìn)行放化療?；颊哂?015年2月13日出院?！裣群竽矫綇V州某三甲中醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療效果不佳。精神狀況不佳，腹水越來(lái)越重，于2015年5月6日來(lái)診?！裨\見：腹大如鼓（腹圍84cm），無(wú)青筋暴露，身體消瘦，口稍干，語(yǔ)聲低微，精神欠佳，時(shí)有耳鳴，小便短少，雙腳踝輕微浮腫。食納睡眠及大便尚可。刀口處時(shí)有疼痛，舌下絡(luò)脈較瘀粗，舌質(zhì)略紅苔薄黃少津，脈弦細(xì)而弱。24PPT課件●診斷：肝左葉及肝S6段肝細(xì)胞癌。24PPT課件●化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.38×1012/L，血紅蛋白濃度99g/L，血小板計(jì)數(shù)94×109/L；鈣1.98mol/L，鉀2.86mol/L，ALT77U/L，AST100U/L，膽堿酯酶2451U/L，總蛋白68.3g/L，白蛋白37.1g/L?！?015年4月27日CT示：門靜脈主干增粗，直徑16mm。脾增厚，脾靜脈迂曲擴(kuò)張。腹腔可見大量積液。影像學(xué)診斷：肝硬化，門靜脈高壓，脾大，腹水。雙腎小囊腫。25PPT課件●化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.38×1●中醫(yī)辨證:氣陰不足，瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停?！裰畏ǎ阂鏆怵B(yǎng)陰，活血通絡(luò)，健脾利水兼以疏肝理氣。①處方：●生黃芪30g，生白術(shù)15g，五味子10g，麥冬12g，枸杞子10g，北沙參15g，白芍15g，女貞子20g。西洋參5g每日沏茶飲。●丹參20g，制鱉甲20g（先煎），赤芍12g，郁金10g●白花蛇舌草20g，半枝蓮20g，白茅根30g，綿茵陳20g，雞骨草20g，車前子20g（包煎），黃連3g●佛手10g，雞內(nèi)金10g，生麥芽30g，生姜3片，大棗3枚。水煎服，每日1劑。每日口服3次。26PPT課件●中醫(yī)辨證:氣陰不足，瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停。26PPT課件②肝復(fù)樂(lè)片（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10940066）：健脾理氣，化瘀軟堅(jiān)，清熱解毒。初用4片，tid；后期6片，tid。囑不要服用太多太雜的藥品或者保健食品。③飲食調(diào)理：●獼猴桃、黑葡萄、蘋果、雪梨、草莓等新鮮水果榨汁，每日服用約100ml。●飲食中要少食多餐；多喝十味雜糧粥（黑米、糙米、大米、糯米、小米、粳米、小麥、山藥、百合、蓮子、薏苡仁、綠豆、紅豆、枸杞子、北沙參等）；多吃西蘭花、蘑菇、大白菜、小白菜、生菜等新鮮的蔬菜。27PPT課件②肝復(fù)樂(lè)片（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10940066）：健脾理氣，化瘀軟堅(jiān)④保持心情舒暢，經(jīng)常保持微笑，要有戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。有一個(gè)良好的心理暗示。⑤適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，呼吸清新的空氣。適當(dāng)曬太陽(yáng)、引用潔凈水。⑥經(jīng)常用手揉搓期門穴和章門穴；足三里三陰交和涌泉穴。有疏肝健脾，理氣活血，清利濕熱等作用28PPT課件④保持心情舒暢，經(jīng)常保持微笑，要有戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。有一●經(jīng)上述方藥加減和有關(guān)方法綜合調(diào)治5個(gè)半月，腹圍由來(lái)診84cm縮小到65cm。2015年10月31日復(fù)查：上腹部MR平掃+增強(qiáng)（普美顯）：肝硬化，脾稍大。腹腔少量積液。雙腎小囊腫。門靜脈正常?！?015年11月4日復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.53×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.08×1012/L，血紅蛋白濃度123g/L，血小板計(jì)數(shù)96×109/L；鈣2.26mol/L，鉀3.9mol/L，ALT48U/L，AST71U/L，膽堿酯酶4169U/L，總蛋白79.7g/L，白蛋白40.6g/L。AFP、血清鐵蛋白均在正常范圍。●患者整體情況、腹水等明顯好轉(zhuǎn)，自我感覺良好?！窭^續(xù)相關(guān)治療29PPT課件●經(jīng)上述方藥加減和有關(guān)方法綜合調(diào)治5個(gè)半月，腹圍由來(lái)診84c治療慢性肝病的幾點(diǎn)體會(huì)：1.中西結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)●中醫(yī)辨證，西醫(yī)辨病是目前中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐的常見模式。在西醫(yī)辨病，把握疾病發(fā)生、發(fā)展趨勢(shì)的前提下，用中醫(yī)學(xué)理論分析認(rèn)識(shí)現(xiàn)代疾病的中醫(yī)證候特征和轉(zhuǎn)化規(guī)律，實(shí)現(xiàn)西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證治療的有機(jī)結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。●如此可提高中醫(yī)辨證的確定性和針對(duì)性，以提高對(duì)慢性肝病的治療效果。30PPT課件治療慢性肝病的幾點(diǎn)體會(huì)：30PPT課件●臨床發(fā)現(xiàn)有時(shí)患者癥狀并不明顯,但B超、肝功能、病毒復(fù)制和病理學(xué)表現(xiàn)卻相當(dāng)嚴(yán)重,尤其是丙型肝炎更是如此。所以邪毒瘀熱可以外達(dá),更可以深伏血分,則癥狀不顯著,臨證之時(shí)不可因癥輕或者表現(xiàn)隱匿而小覷病情的嚴(yán)重性。31PPT課件●臨床發(fā)現(xiàn)有時(shí)患者癥狀并不明顯,但B超、肝功能、病毒復(fù)制和2.祛邪著眼濕熱瘀毒，扶正當(dāng)固脾胃肝腎●①感受濕熱疫毒之邪，濕邪重濁粘滯，易阻滯氣機(jī)，妨礙脾的運(yùn)化，故雖為肝病，但多表現(xiàn)為脾胃疾病的癥狀，如脘腹?jié)M悶，納呆嘔惡，大便粘滯等；②正邪交爭(zhēng)，遷延不愈，耗傷人體正氣易導(dǎo)“虛”，久病入血，血液運(yùn)行不暢，又易致“瘀”，多表現(xiàn)為倦怠乏力，脅肋疼痛，面色晦暗，赤絲血縷等。③正邪交爭(zhēng)日久，濕熱之邪留戀難去，正氣耗損無(wú)以為繼，毒瘀互結(jié)停于肝臟，漸則肝、脾、腎三臟功能失常，出現(xiàn)氣、血、水代謝紊亂，出現(xiàn)鼓脹、肝積、肝痹等頑癥，甚至出現(xiàn)出血、神昏等危重變證。32PPT課件2.祛邪著眼濕熱瘀毒，扶正當(dāng)固脾胃肝腎32PPT課件●在慢性肝病的治療過(guò)程中顧護(hù)中焦是永恒主題。其理有二：①中焦脾胃為氣血生化之源，通過(guò)調(diào)養(yǎng)脾胃能增強(qiáng)人體抗病能力及免疫功能，調(diào)節(jié)和改善人體本身的機(jī)能狀態(tài)，同時(shí)，張仲景曰“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，健脾實(shí)脾，土健則木達(dá)，起到既病防變的作用，再者，脾氣健運(yùn)，還有利于藥物吸收和效應(yīng)成分的輸布。②中焦是人體氣機(jī)升降的樞紐。劉渡舟認(rèn)為：“善治病者重視調(diào)氣，善調(diào)氣者重視調(diào)暢肝膽之氣和脾胃之氣”?！駶駸嵋叨厩忠u，肝脾受累最重，后期傷及腎臟，虛實(shí)羸弱相間33PPT課件●在慢性肝病的治療過(guò)程中顧護(hù)中焦是永恒主題。其理有二：①中3.情志飲食常調(diào)節(jié)，自然療法不可缺●情志對(duì)肝病的影響：①誘發(fā)慢肝活動(dòng)：慢性肝病患者靜止期多無(wú)任何自覺癥狀,肝功能亦多正常,但外界刺激導(dǎo)致情緒變化,則可出現(xiàn)臨床癥狀和肝功能損害而使肝炎發(fā)作。②影響肝功能:患者情緒好壞往往直接影響肝功能檢測(cè)指標(biāo),而以轉(zhuǎn)氨酶

和血清總膽紅素為明顯。②影響藥物療效：在臨床中,凡性情開朗豁達(dá)、性格溫和、修養(yǎng)素質(zhì)高的患者,一旦藥物對(duì)癥,則能收到滿意療效;反之,心情焦慮,多愁善思、急躁易怒,蠻橫無(wú)理之人則對(duì)藥物的應(yīng)答性差,收效甚微,且病情極易反復(fù),纏綿難愈。34PPT課件3.情志飲食常調(diào)節(jié)，自然療法不可缺34PPT課件●對(duì)于慢性肝病患者，及時(shí)調(diào)整好心理、心態(tài)和情緒十分重要和關(guān)鍵。●飲食對(duì)慢性肝病患者的影響：美味佳肴食之得當(dāng)既可爽口益身,樂(lè)神爽志,增壽延年,又可卻病健體;食之不當(dāng)也可招來(lái)災(zāi)難,罹患沉疴,非但無(wú)益,反損健康。因此,因人、因時(shí)、因地、因病而異,或藥療,或食療,或藥療食療并進(jìn),或食物禁宜,應(yīng)當(dāng)辨證施之,充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的整體觀?！裾鐚O思邈所言:“夫?yàn)獒t(yī)者,當(dāng)先洞曉病源,知其所犯,以食治之,食療不愈,然后命藥?！?5PPT課件●對(duì)于慢性肝病患者，及時(shí)調(diào)整好心理、心態(tài)和情緒十分重要和關(guān)鍵自然療法：1.針灸推拿按摩2.陽(yáng)光、空氣和水3.音樂(lè)、物理、光磁等●總之，中西醫(yī)結(jié)合互有側(cè)重，突出特色，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，多法聯(lián)用，綜合治療是慢性肝病獲得佳效的必由之路?！衤愿尾〔豢膳?，科學(xué)調(diào)治效果佳。醫(yī)患同心克頑癥，信心澆出健康花。36PPT課件自然療法：36PPT課件謝謝大家！37PPT課件謝謝大家！37PPT課件中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肝病的體會(huì)38PPT課件中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肝病的體會(huì)1PPT課件●慢性肝病是當(dāng)今的常見、多發(fā)疾病，包括病毒性肝炎(主要是乙型和丙型)、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、代謝性肝病、藥物性肝病、免疫性肝病、肝硬化和肝癌等。慢性肝病其病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，遷延難愈，嚴(yán)重影響人民群眾的工作生活和生命健康。●多年來(lái)，對(duì)慢性肝病的防治，廣大醫(yī)務(wù)科技工作者為之進(jìn)行了不懈的努力和探索，取得了諸多可喜的進(jìn)步和成果。●現(xiàn)結(jié)合本人所從事的有關(guān)專業(yè)和領(lǐng)域，談一談在臨床治療慢性乙肝及肝硬化的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。●敬請(qǐng)各位同道批評(píng)指正。39PPT課件●慢性肝病是當(dāng)今的常見、多發(fā)疾病，包括病毒性肝炎(主要是乙一、治療慢性乙肝,中西聯(lián)用效果好

西藥為主抗病毒，中醫(yī)辨證增療效●眾所周知，HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬(wàn)-100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)

。●全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%?！裎覈?guó)肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。40PPT課件一、治療慢性乙肝,中西聯(lián)用效果好3PPT課件●我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽(yáng)性率為7.18%-9.09%。大約有9300萬(wàn)-1.2億人感染HBV,其中慢性乙肝患者約2000—3000萬(wàn)人左右?！?/p>

2014年全國(guó)1-29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1-4歲、5-14歲和15-29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%（中國(guó)CDC）。●慢性乙肝患病日久,會(huì)沿著“乙肝肝硬化

肝癌”的方向演變,這就是我們常說(shuō)的“乙肝三部曲”?！褚虼?，對(duì)慢性乙肝的防治任務(wù)重大而艱巨。

41PPT課件●我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽(yáng)性率為7.●慢性乙型肝炎治療中抗病毒治療是關(guān)鍵,長(zhǎng)期抑制病毒的復(fù)制可以幫助減輕炎癥,改善肝臟纖維化,進(jìn)而減少肝硬化、肝癌的發(fā)生。●雖然各國(guó)乙肝指南明確強(qiáng)效低耐藥藥物應(yīng)作為首選的乙肝治療藥物，但在我國(guó)，仍有六、七成乙肝患者使用拉米夫定、阿德福韋酯及替比夫定等高耐藥藥物，尤其是在二、三線城市及農(nóng)村地區(qū)?！?015版《乙肝指南》明確指出，強(qiáng)效低耐藥的代表藥物恩替卡韋替和諾福韋酯為慢性乙肝初治患者的首選口服用藥，而不推薦高耐藥藥物。42PPT課件●慢性乙型肝炎治療中抗病毒治療是關(guān)鍵,長(zhǎng)期抑制病毒的復(fù)制可●西藥治療：抗病毒、保肝、降酶?！舫Ｓ玫目共《舅幬锇ǜ蓴_素(普通干擾素和聚乙二醇干擾素)和核苷(酸)類似物(拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋)?！舳魈婵f為核苷類似物,對(duì)乙型肝炎病毒多聚酶具有抑制作用,為抗乙型肝炎病毒一線藥物?！舳魈婵f具有抗病毒作用強(qiáng)、起效快、耐藥率低及安全性好等優(yōu)勢(shì)。43PPT課件●西藥治療：抗病毒、保肝、降酶。6PPT課件●中西醫(yī)結(jié)合對(duì)本病的防治具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，臨床上常以下列證候進(jìn)行辨證論治：●濕熱中阻型：

茵陳蒿湯加減（茵陳30g，山梔子10g，大黃5g，雞骨草30g，虎杖20g，溪黃草15g，連翹15g，板藍(lán)根20g，田基黃20g等）。44PPT課件●中西醫(yī)結(jié)合對(duì)本病的防治具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，臨床上常以下列●肝郁脾虛型：選用參苓四逆散加減（柴胡10g，陳皮l0g，枳殼l0g，炙甘草6g，白芍15g，郁金l0g，黨參20g，炒白術(shù)10g，茯苓20g，薏苡仁15g，砂仁5g，山藥20g，山楂15g，炒麥芽20g等）。45PPT課件●肝郁脾虛型：選用參苓四逆散加減（柴胡10g，陳皮l0g，枳●氣陰不足型：選用生脈散加味（黨參或太子參30g，黃芪30g，麥冬10g，五味子10g，北沙參15g，玉竹15g等）●瘀血阻絡(luò)型：選用血府逐瘀湯加減（桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸l0g，生地l0g，熟地10g，赤芍15g，白芍15g，牛膝10g，柴胡10g，枳殼10g，丹參20g，制鱉甲20g、制龜甲15g（均先煎），炙甘草5g）46PPT課件●氣陰不足型：選用生脈散加味（黨參或太子參30g，黃芪30g●肝腎陰虛型：選用一貫煎加減（沙參15g，麥冬10g，天冬10g，當(dāng)歸10g，生地20g，枸杞子l0g，川楝子，旱蓮草15g，女貞子15g，丹參l5g，赤芍10g）●脾腎陽(yáng)虛型：選用附子理中湯加減（黨參30g，炒白術(shù)15g，熟附子10g，淫羊藿10g，杜仲15g，菟絲子10g，茯苓20g，豬苓20g等）47PPT課件●肝腎陰虛型：選用一貫煎加減（沙參15g，麥冬10g，天冬1●病例1：●李某某，男，27歲，工人。2008年6月在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有乙肝病毒攜帶。當(dāng)時(shí)并未予以重視。近一年來(lái)肝區(qū)時(shí)有不適，經(jīng)查為乙肝“大三陽(yáng)”，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶178U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶112U/L，HBV-DNA1.96×10E7copies/ml。B超：未發(fā)現(xiàn)肝臟有異常改變。遂建議中西醫(yī)結(jié)合治療。證見：滿臉痤瘡，形體壯實(shí)，口苦，大便略干，小便黃，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。●口服恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司）

0.5mg，每日晨起空腹一次。48PPT課件●病例1：11PPT課件●中醫(yī)辨證：肝膽濕熱型，予茵陳20g，板藍(lán)根20g，連翹15g，雞骨草30g，生地20g，白茅根30g，黃芩10g，虎杖15g，柴胡10g，郁金10g，佛手10g，枳殼10g，丹參20g，生麥芽20g，甘草10g。水煎服，每日一劑，早晚口服2個(gè)月，患者因?yàn)樯习嗖环奖?，改服配方顆粒劑4個(gè)月。●化驗(yàn)：轉(zhuǎn)氨酶ALT略高一點(diǎn)，HBV-DNA﹤500。患者不想繼續(xù)服用中藥，只服西藥。后因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2年后患者執(zhí)意停藥。為防止停藥反彈，囑其繼續(xù)服用中藥2月?！窈髧谟靡痍?0g，板藍(lán)根15g，大棗10g，生白術(shù)10g。水煎作茶飲。隨訪半年，轉(zhuǎn)氨酶和病毒量均未見反彈。49PPT課件●中醫(yī)辨證：肝膽濕熱型，予茵陳20g，板藍(lán)根20g，連翹15◆表明：恩替卡韋聯(lián)合中醫(yī)辨證運(yùn)用中藥治療慢性乙肝患者，對(duì)其病毒抑制可能具有一定的協(xié)同作用以及較好的增強(qiáng)持久應(yīng)答的作用，值得臨床不斷探索?！羝渥饔脵C(jī)制有必要作進(jìn)一步的研究和探討。◆西藥抗病毒藥物聯(lián)合中醫(yī)藥防治慢性乙肝前景廣闊！50PPT課件◆表明：恩替卡韋聯(lián)合中醫(yī)辨證運(yùn)用中藥治療慢性乙肝患者，對(duì)其病二、治療肝硬化，中醫(yī)為主建奇功多法聯(lián)用，綜合防治除頑癥●肝硬化（cirrhosis）不是獨(dú)立的疾病，是多種慢性肝病的晚期階段，病理上表現(xiàn)為肝臟彌漫性纖維化并伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和門靜脈高壓癥?！耠S著病情發(fā)展可并發(fā)消化道出血、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征以及原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）等，稱為失代償性肝硬化?！裎覈?guó)以乙型（乙肝）或丙型病毒性肝炎（丙肝）多見，近年來(lái)非酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和自身免疫性肝硬化明顯增多。51PPT課件二、治療肝硬化，中醫(yī)為主建奇功14PPT課件●肝硬化的發(fā)生、發(fā)展同樣具有一定的規(guī)律性，反映在中醫(yī)學(xué)的證候病機(jī)上存在基本病機(jī)和基本證型。●在肝硬化的不同階段，不同患者可有不同的證候特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為肝膽濕熱、肝郁脾虛、氣陰不足、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛等?！駳馓撗龅幕静C(jī)是貫穿肝硬化疾病的始終，氣虛血瘀證基本證型為各主要證型（肝膽濕熱、肝郁脾虛、氣陰不足、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛證）所共有。52PPT課件●肝硬化的發(fā)生、發(fā)展同樣具有一定的規(guī)律性，反映在中醫(yī)學(xué)的證候●病因損害、肝細(xì)胞炎癥、肝纖維化是肝硬化的三大重要病理因素。●因此，肝硬化的治療應(yīng)該針對(duì)上述三大主要病理環(huán)節(jié)，綜合考

慮三大治療措施：去除病因：核苷類似物、干擾素抗炎保肝：中西藥抗肝纖維化：中藥53PPT課件●病因損害、肝細(xì)胞炎癥、肝纖維化是肝硬化的三大重要病理因素。病例1：高某某，女，47歲，2012年4月6日就診。主訴：反復(fù)乏力、肝區(qū)不適伴頭暈1年?；颊哂蠧HB病史12余年，1年前在外院診斷為“乙型肝炎肝硬化代償期”?？淘\：面色黧黑，乏力，腰膝酸軟，納差，腹脹，肝區(qū)不適，便溏，大便日行2—3次。無(wú)口渴，眠可。體檢：神清，皮膚鞏膜輕度黃染，腹平軟，肝右肋下未及，脾左肋下2cm，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢浮腫。舌質(zhì)紅嫩，邊有齒印苔薄黃，脈細(xì)弦而弱。54PPT課件病例1：高某某，女，47歲，2012年4月6日就診?！裼嘘P(guān)檢查：●肝臟彩超提示肝硬化，脾大，腹腔少量積液●HBV標(biāo)志物“大三陽(yáng)”；HBV-DNA5.17×10E6copies/ml●肝功能：ALT228U/L，AST210U/L，TBIL39.6μmol/L，GGT166.9U/L，DBIL10μmol/L，TB62.6g/L，ALB28.3g/L，A/G0.8。●腫瘤標(biāo)志物：AFP120ng/ml，CEA3.09ng/ml，CA5074.3ng/ml。55PPT課件●有關(guān)檢查：18PPT課件西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期中醫(yī)診斷：積聚（氣虛血瘀，肝腎不足兼有濕熱）治法：益氣健脾，養(yǎng)肝益腎，化瘀通絡(luò)，清熱利濕。治療：●西藥：恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司）

0.5mg，日1次，空腹口服。56PPT課件西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期19PPT課件●中藥：◆黃芪、太子參各30g，炒白術(shù)、茯苓30g，炒薏苡仁20g，五味子10g，枸杞子10g，女貞子15g◆丹參20g，桃仁10g，赤芍15g，炙鱉甲、生牡蠣（先煎）各20g，◆白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，茵陳20g，雞骨草30g，連翹10g，黃連3g，車前子15g（包煎），白茅根20g。◆佛手、郁金、枳殼各10g，炒麥芽30g，炒雞內(nèi)金10g，大棗10g，生姜3片。7劑，水煎服，日1劑，分3次飯后30分鐘口服。57PPT課件●中藥：20PPT課件二診：服藥后，乏力、頭暈及肝區(qū)不適、大便溏等均有好轉(zhuǎn)。守上方加減進(jìn)退60劑。三診：乏力、頭暈及肝區(qū)不適已除，腳腫消，大便日行1次?！艉笤谇胺降幕A(chǔ)上根據(jù)病情和患者的體質(zhì)加減進(jìn)退?！褚蚧颊呓?jīng)濟(jì)較為困難，囑用黃芪、五味子、丹參、鱉甲、龜板按照2:1:1:1:1的比例打粉。每次6g，1日2次，早晚口服。58PPT課件二診：服藥后，乏力、頭暈及肝區(qū)不適、大便溏等均有好轉(zhuǎn)。守上方●B超：肝臟大小正常，包膜光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布均勻。脾臟大小正常，膽囊壁稍厚。肝右后葉小囊腫。未見腹腔積液?！窕?yàn)：肝功能恢復(fù)正常；HBV-DNA﹤2.34×10E2copies/ml;AFP10.1ng/ml，

CA5021.3ng/ml;血清鐵蛋白95.3pmol/L。●堅(jiān)持服藥至今，患者整體情況較好。59PPT課件●B超：肝臟大小正常，包膜光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布均勻。病例2：肝癌術(shù)后腹水●徐某某，女，59歲，檢察院干部。2015年5月6日初診。左肝外葉切除及肝S6段肝癌切除術(shù)后3月，伴腹水。患者患慢性丙肝20年，沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，間斷口服中藥湯劑和丸劑治療6年(具體不詳)?！?014年12月不明誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，食欲不振。曾經(jīng)中西醫(yī)治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂到廣東某三甲醫(yī)院就診。CT平掃+增強(qiáng)顯示：肝左葉發(fā)現(xiàn)4.0cm×3.5cm癌腫，肝S6段2.0cm×1.5cm，AFP636.63ng/ml，ALT226U/L，AST151U/L，GGT251U/L。60PPT課件病例2：肝癌術(shù)后腹水23PPT課件●診斷：肝左葉及肝S6段肝細(xì)胞癌?！裼?015年2月3日進(jìn)行左肝外葉切除及肝S6段肝癌切除術(shù)。未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，病人沒(méi)有進(jìn)行放化療?；颊哂?015年2月13日出院?！裣群竽矫綇V州某三甲中醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療效果不佳。精神狀況不佳，腹水越來(lái)越重，于2015年5月6日來(lái)診?！裨\見：腹大如鼓（腹圍84cm），無(wú)青筋暴露，身體消瘦，口稍干，語(yǔ)聲低微，精神欠佳，時(shí)有耳鳴，小便短少，雙腳踝輕微浮腫。食納睡眠及大便尚可。刀口處時(shí)有疼痛，舌下絡(luò)脈較瘀粗，舌質(zhì)略紅苔薄黃少津，脈弦細(xì)而弱。61PPT課件●診斷：肝左葉及肝S6段肝細(xì)胞癌。24PPT課件●化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.38×1012/L，血紅蛋白濃度99g/L，血小板計(jì)數(shù)94×109/L；鈣1.98mol/L，鉀2.86mol/L，ALT77U/L，AST100U/L，膽堿酯酶2451U/L，總蛋白68.3g/L，白蛋白37.1g/L?！?015年4月27日CT示：門靜脈主干增粗，直徑16mm。脾增厚，脾靜脈迂曲擴(kuò)張。腹腔可見大量積液。影像學(xué)診斷：肝硬化，門靜脈高壓，脾大，腹水。雙腎小囊腫。62PPT課件●化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.38×1●中醫(yī)辨證:氣陰不足，瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停。●治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，健脾利水兼以疏肝理氣。①處方：●生黃芪30g，生白術(shù)15g，五味子10g，麥冬12g，枸杞子10g，北沙參15g，白芍15g，女貞子20g。西洋參5g每日沏茶飲?！竦?0g，制鱉甲20g（先煎），赤芍12g，郁金10g●白花蛇舌草20g，半枝蓮20g，白茅根30g，綿茵陳20g，雞骨草20g，車前子20g（包煎），黃連3g●佛手10g，雞內(nèi)金10g，生麥芽30g，生姜3片，大棗3枚。水煎服，每日1劑。每日口服3次。63PPT課件●中醫(yī)辨證:氣陰不足，瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停。26PPT課件②肝復(fù)樂(lè)片（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10940066）：健脾理氣，化瘀軟堅(jiān)，清熱解毒。初用4片，tid；后期6片，tid。囑不要服用太多太雜的藥品或者保健食品。③飲食調(diào)理：●獼猴桃、黑葡萄、蘋果、雪梨、草莓等新鮮水果榨汁，每日服用約100ml?！耧嬍持幸偈扯嗖?；多喝十味雜糧粥（黑米、糙米、大米、糯米、小米、粳米、小麥、山藥、百合、蓮子、薏苡仁、綠豆、紅豆、枸杞子、北沙參等）；多吃西蘭花、蘑菇、大白菜、小白菜、生菜等新鮮的蔬菜。64PPT課件②肝復(fù)樂(lè)片（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10940066）：健脾理氣，化瘀軟堅(jiān)④保持心情舒暢，經(jīng)常保持微笑，要有戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。有一個(gè)良好的心理暗示。⑤適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，呼吸清新的空氣。適當(dāng)曬太陽(yáng)、引用潔凈水。⑥經(jīng)常用手揉搓期門穴和章門穴；足三里三陰交和涌泉穴。有疏肝健脾，理氣活血，清利濕熱等作用65PPT課件④保持心情舒暢，經(jīng)常保持微笑，要有戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。有一●經(jīng)上述方藥加減和有關(guān)方法綜合調(diào)治5個(gè)半月，腹圍由來(lái)診84cm縮小到65cm。2015年10月31日復(fù)查：上腹部MR平掃+增強(qiáng)（普美顯）：肝硬化，脾稍大。腹腔少量積液。雙腎小囊腫。門靜脈正常?！?015年11月4日復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.53×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.08×1012/L，血紅蛋白濃度123g/L，血小板計(jì)數(shù)96×109/L；鈣2.26mol/L，鉀3.9mol/L，ALT48U/L，AST71U/L，膽堿酯酶4169U/L，總蛋白