超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

袁亮靖;伊軍;常穎;張晉;楊慶國【摘要】ObjectiveToinvestigatetheefficiencyofultrasoundguidedfasciailiacacompartmentblockinhiparthroscopy.MethodsAtotalof40patientsundergoinghiparthroscopyfromOctober2016toFebruary2017wereincludedandrandomlydividedintotwogroupswith20patientsineachgroup,theBlockingGroupandtheControlGroup.Totalintravenousanesthesiaandlaryngealmaskventilationwereappliedinbothgroups.IntheBlockingGroup,fasciailiacacompartmentblockwith0.5%ropivacaine30mlwasgivenbeforethesurgery.IntheControlGroup,thesurgerywasimplementedaftergeneralanesthesiawithoutanylocalblock.Bispectralindex(BIS)40-55wasmaintainedintra-operativelyinbothgroups.Intra-operativedoseofsufentanylconsumptionandvisualanaloguescale(VAS)whenleavingpostanesthesiacareunit(PACU)wererecorded.The4h,8h,12h,and24hpost-operativestaticVASand4hand24hpostoperativemotionalVAS(flexion,internalrotation,andexternalrotation)wererecorded.Anddosesofpatientcontrolledanalgesia(PCA)consumptionwerealsodocumented.ResultsAscomparedwiththeControlgroup,theBlockingGrouphadsignificantlylesssufentanylconsumptionduringthesurgery[(17.0±5.7)pgvs.(24.5±8.4)pg,t=-3.308,P=0.002]andPCAconsumption24hpost-operation[(48.1±2.6)mlvs.(52.4±2.8)ml,t=-4.909,P=0.000].ThetimeleavingPACUandthe4h,8h,12h,and24hpostoperativestaticVASand4hpost-operativemotionalVASwerealllessintheBlockingGroupthanthoseintheControlGroup(P<0.05).ConclusionUltrasoundguidedfasciailiacacompartmentblockcanofferabetterintra-andpost-operativeanalgesiainhiparthroscopy.%目的探討超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果.方法2016年10月~2017年2月?lián)衿隗y關(guān)節(jié)鏡手術(shù)40例隨機(jī)分為阻滯組和對照組各20例.均行全憑靜脈麻醉，喉罩通氣.阻滯組全麻后在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯(0.5%羅哌卡因30ml),隨后手術(shù);對照組直接在全麻下手術(shù).術(shù)中均維持腦電雙頻指數(shù)40~55.記錄術(shù)中舒芬太尼用量，術(shù)后離麻醉恢復(fù)室靜息疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS),術(shù)后4、8、12、24h靜息和術(shù)后4、24h運動(屈曲、內(nèi)旋、夕卜旋)疼痛VAS,以及術(shù)后24h靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)藥物用量.結(jié)果阻滯組術(shù)中舒芬太尼用量［(17.0±5.7)pgvs.(24.5±8.4)|jg,t=-3.308,P=0.002］、術(shù)后24hPCA用量［(48.1±2.6)mlvs.(52.4±2.8)ml,t=-4.909,P=0.000］均明顯少于對照組;阻滯組離麻醉恢復(fù)室及術(shù)后4、8、12、24h靜息疼痛VAS及術(shù)后4h運動疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05).結(jié)論超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供良好術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛.【期刊名稱】《中國微創(chuàng)夕卜科雜志》【年(卷)，期】2017(017)010【總頁數(shù)】4頁(P922-925)【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo);髂筋膜間隙阻滯;髖關(guān)節(jié)鏡【作者】袁亮靖;伊軍;常穎;張晉;楊慶國【作者單位】北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京100035；北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京100035；北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京100035；北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京100035；北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京100035【正文語種】中文**通訊作者，E-mail:139****************髖關(guān)節(jié)鏡目前應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、盂唇撕裂、游離體取出、軟骨損傷、滑膜炎、感染性關(guān)節(jié)炎等疾病，手術(shù)數(shù)量日趨增長。髖關(guān)節(jié)手術(shù)可引起中等程度疼痛［1］，但目前髖關(guān)節(jié)術(shù)后基本僅使用靜脈鎮(zhèn)痛，不僅導(dǎo)致康復(fù)活動延遲，影響患者康復(fù)及手術(shù)療效，且常發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。腰大肌間隙阻滯可降低髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后離麻醉恢復(fù)室疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)［2］，但操作復(fù)雜且風(fēng)險較高［3,4］。髂筋膜間隙阻滯可簡單、安全、有效阻滯腰叢三支主要神經(jīng)(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng))［5~7］，但傳統(tǒng)應(yīng)用阻力消失法行髂筋膜間隙阻滯準(zhǔn)確性并不理想，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可提高阻滯成功率［8,9］。我們設(shè)計前瞻性隨機(jī)對照研究，以單純?nèi)闉閷φ战M，探討全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。1.1—般資料病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：2016年10月~2017年2月我院運動醫(yī)學(xué)科因髖關(guān)節(jié)盂唇損傷行擇期髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，ASA分級I~H級，年齡18-60歲，無長期應(yīng)用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥史，無阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮史，患肢未見神經(jīng)功能異常，無穿刺部位感染、解剖變異、凝血功能異常、體位不能配合等操作禁忌?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。入選40例，采用抽簽法隨機(jī)分為神經(jīng)阻滯組和對照組，各20例，一般資料比較見表1,有可比性。1.2方法入室后監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。采用酒精棉簽測試雙下肢大腿下1/3段前區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)上2/3處、夕卜側(cè)區(qū)的溫度覺，保證雙下肢一致。均行全憑靜脈麻醉，靶控輸注（targetcontrolinfusion,TCI）丙泊酚4.0~4.5pg/ml,舒芬太尼0.2pg/kg和順阿曲庫銨0.2mg/kg誘導(dǎo)后置入喉罩機(jī)械通氣，TCI丙泊酚維持腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex,BIS）40~55。全麻后阻滯組使用M-Turble神經(jīng)阻滯用超聲儀（SonoSite公司，美國），將超聲探頭（HFL38x/13-6MHz,SonoSite公司，美國）沿腹股溝韌帶放置于腹股溝韌帶下方，調(diào)整超聲圖像，辨認(rèn)清楚股動脈、股神經(jīng)和髂筋膜后（圖1）,采用平面內(nèi)技術(shù)，由夕卜側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，使針尖于股動脈外側(cè)約3cm處突破髂筋膜至髂筋膜間隙，回抽確認(rèn)無血，通過穿刺針給予生理鹽水2~5ml,若液體沿髂筋膜間隙擴(kuò)散并逐漸包繞股神經(jīng)，則認(rèn)為定位準(zhǔn)確，再通過穿刺針給予0.5%羅哌卡因30ml（批號：IL1619,AstraZenecaAB公司，瑞典），隨后手術(shù)。對照組在全麻后直接手術(shù)。2組術(shù)中當(dāng)血壓或心率增加超過基礎(chǔ)入室值30%時追加舒芬太尼5pg/次，至血壓、心率平穩(wěn)。2組術(shù)后均采用持續(xù)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）O術(shù)后即刻接電子鎮(zhèn)痛泵（AutoMed2000，韓國奧美），舒芬太尼2pg/kg.托^司瓊10mg至100ml生理鹽水，背景量2ml/h,PCA單次劑量0.5ml,鎖定時間15min。轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室（postanesthesiacareunit,PACU）。1.3觀察指標(biāo)①術(shù)中舒芬太尼總用量；②阻滯組感覺阻滯情況：在PACU蘇醒后，對阻滯組通過測定溫度覺（酒精棉簽法）評估感覺阻滯情況，大腿前側(cè)感覺減退表示股神經(jīng)阻滯成功，大腿外側(cè)感覺減退表示股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功，大腿內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)上2/3處感覺減退表示閉孔神經(jīng)阻滯成功；③疼痛VAS:包括術(shù)后離PACU時以及術(shù)后4、8、12、24h靜息VAS，術(shù)后4、24h運動（屈曲、內(nèi)旋、夕卜旋）VAS，由患者在0(無痛)~10(劇痛)之間標(biāo)記疼痛程度；④術(shù)后24hPCA用量。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用X2檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。阻滯組股神經(jīng)阻滯成功率90%(18/20)，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率90%(18/20),閉孔神經(jīng)阻滯成功率95%(19/20)。阻滯組術(shù)中舒芬太尼用量明顯少于對照組(P<0.05)，術(shù)后24hPCA藥物用量明顯少于對照組(P<0.05)(表2)。阻滯組離PACU及術(shù)后4、8、12、24h靜息疼痛VAS,以及術(shù)后4h運動(屈曲、內(nèi)旋、外卜旋)疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05),2組間術(shù)后24h運動(屈曲、內(nèi)旋、夕卜旋)疼痛VAS差異無顯著性(P>0.05)(表3、4)。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路范圍大部分為腰叢神經(jīng)支配，在髖關(guān)節(jié)部位手術(shù)中，給予腰大肌間隙阻滯或股神經(jīng)阻滯均可提供良好術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，可縮短PACU停留時間，降低術(shù)后疼痛VAS［2,10］。腰叢為深部組織，體表定位后使用神經(jīng)刺激器可以進(jìn)行精準(zhǔn)定位，但因穿刺針進(jìn)針較深，經(jīng)常調(diào)整組織中穿刺針的位置導(dǎo)致患者不適感增加，且神經(jīng)刺激器刺激目標(biāo)神經(jīng)周圍組織，導(dǎo)致疼痛感增加［11］。使用超聲引導(dǎo)可縮短腰大肌間隙阻滯的操作時間，但與MRI成像相比，超聲下腰大肌間隙僅有57%可清晰顯示［12］。髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，其后方以髂腰肌為界，前方以髂筋膜為界，髂筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋，股神經(jīng)在一定程度與股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)一起走行于髂筋膜間隙內(nèi)。1989年Dalens等［5］提出髂筋膜間隙阻滯技術(shù)，該技術(shù)定位表淺，且進(jìn)針點遠(yuǎn)離股神經(jīng)和股血管，與傳統(tǒng)腰大肌間隙阻滯相比，操作簡單易行，安全有效［13,14］。髂筋膜間隙阻滯可有效阻滯腰叢主要分支(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng))［7,13］，可為髖部手術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，阻滯組相比對照組舒芬太尼總用量、術(shù)后24hPCA用量及術(shù)后靜息疼痛VAS均明顯降低(P<0.05),提示髂筋膜間隙阻滯可有效減少術(shù)中嗎啡類藥物用量，并降低術(shù)后疼痛VAS，減少PCA用量。與傳統(tǒng)的盲探法、神經(jīng)刺激器引導(dǎo)法及CT或磁共振輔助實施神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯具有直觀、方便、價廉、無放射線、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點，而且在阻滯的起效時間和質(zhì)量方面也有明顯改善。采用超聲技術(shù)識別相應(yīng)神經(jīng)或周圍血管等組織或體表標(biāo)志，使一些較為困難或危險的神經(jīng)阻滯技術(shù)更加安全，擴(kuò)大了神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用范圍［15］。髂筋膜間隙阻滯常使用盲探阻力消失法，準(zhǔn)確性并不理想［8］。Dolan等［9］的研究顯示，單純使用阻力消失法進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯，阻滯效果明顯低于超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，認(rèn)為造成單純阻力消失法組與超聲引導(dǎo)組間差異的原因為不準(zhǔn)確的藥液擴(kuò)散部位，該研究提示超聲引導(dǎo)可提高髂筋膜間隙阻滯成功率。為減少不適感，本研究外周神經(jīng)阻滯有創(chuàng)操作均在全麻后進(jìn)行，雖未能及時評估髂筋膜間隙阻滯的實際有效阻滯效果，但我們在患者轉(zhuǎn)送至PACU蘇醒后評估阻滯情況，三支神經(jīng)阻滯成功率均達(dá)90%以上，此結(jié)果與以往研究結(jié)果一致［8,9］，即超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可準(zhǔn)確定位髂筋膜，從而有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，可為髖部手術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期康復(fù)運動，本研究顯示術(shù)后4h阻滯組運動(屈曲、內(nèi)旋、夕卜旋)疼痛VAS明顯低于對照組，可為患者早期進(jìn)行被動康復(fù)訓(xùn)練提供良好鎮(zhèn)痛。但髂筋膜間隙阻滯對閉孔神經(jīng)阻滯效果略差于股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)［11,16］,導(dǎo)致隨著時間的延長，閉孔神經(jīng)阻滯效果會最先消失。本研究術(shù)后24h時運動疼痛VAS與對照組無顯著性差異，這可能與閉孔神經(jīng)阻滯效果消失有關(guān)。連續(xù)髂筋膜間隙置管技術(shù)可延長阻滯時效［17］,為髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)提供更長時效的鎮(zhèn)痛，但其在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。本研究顯示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，簡單易行。本試驗為前瞻性隨機(jī)對照試驗，但是仍存在以下不足：對照組僅未做髂筋膜間隙阻滯，而未設(shè)置髂筋膜間隙注射等量生理鹽水的對照組；例數(shù)較少，每組僅20例。研究結(jié)論尚待進(jìn)一步證實?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】NyeZB,Jean-LouisH,WalterC,etal.Ambulatorycontinuousposteriorlumbarplexusblocksfollowinghiparthroscopy:areviewof213cases.JClinAnesth,2013,25(4):268-274.YaDeauJT,TedoreT,GoytizoloEA,etal.Lumbarplexusblockadereducespainafterhiparthroscopy:aprospectiverandomizedcontrolledtrial.AnesthAnalg,2012,115(4):968-972.3朱貴芹，朱霞,鄭閩江，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在危重患者下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(11):1091-1093.AguirreJ,DelMA,CoboI,etal.Theroleofcontinuousperipheralnerveblocks.AnesthesiolResPract,2012,2012:560879.DalensB,VanneuvilleG,TanguyA.Comparisonofthefasciailiacacompartmentblockwiththe3-in-1blockinchildren.AnesthAnalg,1989,69(6):705-713.DalensB,TanguyA,VanneuvilleG.Lumbarplexusblocksandlumbarplexusnerveblocks.AnesthAnalg,1989,69(6):852-854.HojerKarlsenAP,GeislerA,PetersenPL,etal.Postoperativepaintreatmentaftertotalhiparthroplasty:asystematicreview.Pain,2015,156(1):8-30.8袁亮婧，伊軍，許莉，等.阻力消失法定位髂筋膜間隙的準(zhǔn)確性：超聲法評價.中華麻醉學(xué)雜志,2013,33,(3):331-333.DolanJ,WilliamsA,MurneyE,etal.Ultrasoundguidedfasciailiacablock:acomparisonwiththelossofresistancetechnique.RegAnesthPainMed,2008,33(6):526-531.WardJP,AlbertDB,AltmanR,etal.Arefemoralnerveblockseffectiveforearlypostoperativepainmanagementafterhiparthroscopy?Arthroscopy,2012,28(8):1064-1069.11敦元莉,王寧,周雁，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髂筋膜間隙阻滯和腰大肌間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果的比較:前瞻性隨機(jī)對照研究.中國微創(chuàng)夕卜科雜志,2016,16(5):390-393,398.KarmakarMK,LiX,KwokWH,etal.Sonoanatomyrelevantforultrasound-guidedcentralneuraxialblocksviatheparamedianapproachinthelum