醫(yī)學(xué)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定培訓(xùn)課件

阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定(2014.5)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定(2014.5)1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

腫瘤內(nèi)科

主任：胡曉樺

副主任：劉漢峰一病區(qū)（病床:66）主任：胡曉樺副主任：鐘進(jìn)才二病區(qū)(病床:70)主任：胡曉樺副主任：馬劼西院病區(qū)(病床:51)主任：劉漢峰副主任：蔡正文廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

腫瘤內(nèi)科

主任：胡曉樺

副主任2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科歡迎各位專家蒞臨指導(dǎo)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科歡迎各位專家蒞臨指導(dǎo)3

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科胡曉樺阿片類藥物的劑量滴定廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科阿片類藥物的劑量滴定4衛(wèi)生部發(fā)布中國居民首要死因城市前五位死因：惡性腫瘤-癌癥腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷中毒農(nóng)村前五位死因:腦血管病惡性腫瘤-癌癥呼吸系統(tǒng)疾病心臟病損傷中毒衛(wèi)生部發(fā)布中國居民首要死因城市前五位死因：農(nóng)村前五位死因:5我國的癌痛的現(xiàn)況：癌痛是癌癥患者最常見、最恐怖的癥狀我國現(xiàn)有癌癥患者約260萬，每年新發(fā)癌癥患者160余萬，每天有100萬以上的癌癥疼痛者。癌痛的患者中50％為中至重度疼痛，30％為難以忍受的重度疼痛。我國的癌痛的現(xiàn)況：癌痛是癌癥患者最常見、最恐怖的癥狀6疼痛處理的現(xiàn)代觀念：疼痛是無益的；人生“苦短”，應(yīng)盡量的享受生活，何必去無謂的忍受“痛苦”？應(yīng)該及時(shí)控制疼痛！免于疼痛是病人的權(quán)利。疼痛控制是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)和責(zé)任；是醫(yī)德和醫(yī)療水平的評(píng)判指標(biāo)，疼痛處理的現(xiàn)代觀念：疼痛是無益的；7腫瘤患者的生存與癥狀控制有關(guān)晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療加或不加早期減癥治療的OS比較JenniferS.Temel，NEJM,2010,363:733腫瘤患者的生存與癥狀控制有關(guān)晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療加或8疼痛處理的現(xiàn)代觀念：疼痛是無益的；人生“苦短”，應(yīng)盡量的享受生活，何必去無謂的忍受“痛苦”？應(yīng)該及時(shí)控制疼痛！免于疼痛是病人的權(quán)利。控制疼痛是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)和責(zé)任；是醫(yī)德和醫(yī)療水平的評(píng)判指標(biāo)！疼痛處理的現(xiàn)代觀念：疼痛是無益的；9疼痛治療的目標(biāo)：爭(zhēng)取持續(xù)消除（控制）疼痛；限制不良反應(yīng)；盡可能將社會(huì)、心理負(fù)擔(dān)的降到最低；最大限度的提高生活質(zhì)量。疼痛治療的目標(biāo)：爭(zhēng)取持續(xù)消除（控制）疼痛；10癌痛三階梯藥物止痛療法

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度癌痛三階梯藥物止痛療法 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物強(qiáng)11世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療12個(gè)體化給藥對(duì)鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。

個(gè)體化給藥對(duì)鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物13劑量滴定：

將止痛藥劑量(包括按時(shí)給藥與必要時(shí)給藥的劑量)調(diào)整到既理想止痛，又無或低副反應(yīng)的水平。劑量滴定：將止痛藥劑量(包括按時(shí)給藥與必要時(shí)給藥的劑14藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握不同劑型治療疼痛的解救量藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制15阿片類藥物的劑量滴定的對(duì)象疼痛評(píng)分≥4的患者未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)阿片類藥物的劑量滴定的對(duì)象疼痛評(píng)分≥4的患者16滴定的基石---全面診斷和評(píng)估診斷：疼痛的部位、病程、原因、性質(zhì)、程度、影響因素和治療經(jīng)歷及效果等。

全面評(píng)估：日均疼痛（總疼痛）過去24小時(shí)最重的疼痛過去24小時(shí)最輕的疼痛是否有爆發(fā)痛及頻數(shù)滴定的基石---全面診斷和評(píng)估診斷：疼痛的部位、病程、原因、17阿片類藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定二、長(zhǎng)效藥物的滴定阿片類藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定18一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定

(一)口服即釋阿片滴定

（二）腸外給藥的滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定19（一）應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定----口服即釋阿片1、未使用過阿片類藥物患者的滴定2、阿片類藥物耐受患者的滴定（一）應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定20阿片類藥物耐受的患者

阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周以上，每日至少口服60mg嗎啡或30mg羥考酮或其他阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛劑量者。阿片類藥物耐受的患者阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周以上，21醫(yī)學(xué)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定培訓(xùn)課件22短效阿片類藥物的滴定-口服即釋阿片（NCCN）*未使用過阿片類藥物的患者包括那些并非每天長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者**阿片類藥物耐受的患者包括每天長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者劑量增加50-100%初始24小時(shí)內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后，療效不佳，考慮靜脈滴定或進(jìn)行后續(xù)疼痛的處理和治療重復(fù)相同劑量后續(xù)疼痛的處理和治療未使用

過阿片類藥物的患者*阿片類藥物耐受的患者**初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3短效阿片類藥物的滴定-口服即釋阿片（NCCN）*未使用過阿片23醫(yī)學(xué)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定培訓(xùn)課件24一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定

(一)口服即釋阿片滴定√

（二）腸外給藥的滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定25腸外阿片類藥物滴定的種類靜脈快速滴定經(jīng)皮下給藥快速滴定肌肉注射PCA-病人自控鎮(zhèn)痛泵腸外阿片類藥物滴定的種類靜脈快速滴定26嗎啡靜脈快速滴定適應(yīng)癥：急性、爆發(fā)性、劇烈疼痛方法：?jiǎn)岱?-5mg靜脈入壺滴入、靜脈PCA評(píng)估：沒變化或加重-加倍；≥50%-維持劑量間隔時(shí)間：5-15分鐘直至疼痛緩解一般不用于癌痛初始患者注意觀察呼吸狀況提前準(zhǔn)備拮抗藥物：納洛酮0.4mg+生理鹽水20ml按日劑量轉(zhuǎn)換：口服嗎啡（×3）、芬太尼透皮貼劑（日劑量×3/2)嗎啡靜脈快速滴定適應(yīng)癥：急性、爆發(fā)性、劇烈疼痛27經(jīng)皮下給藥適應(yīng)癥：癌痛較劇烈的患者、或疼痛不穩(wěn)定的患者嗎啡注射劑5-10mg皮下注射；如果采用PCA泵嗎啡2-5mg經(jīng)皮給藥嗎啡的劑量相當(dāng)于0.8靜脈注射劑量-臨床在轉(zhuǎn)換緩釋劑時(shí)按靜脈滴定計(jì)算嗎啡日劑量-換算成口服用藥或芬太尼貼劑經(jīng)皮下給藥適應(yīng)癥：癌痛較劇烈的患者、或疼痛不穩(wěn)定的患者28肌肉注射途徑給藥適應(yīng)癥：一般不作為主要的滴定方法，多用于疼痛加劇后的補(bǔ)救手段方法：深部肌肉注射按靜脈給藥方式換算注意反復(fù)給藥后，藥物吸收不確切肌肉注射途徑給藥適應(yīng)癥：一般不作為主要的滴定方法，多用于疼痛29PCA鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥：所有患者，是阿片類藥物滴定的可靠方法方法：經(jīng)皮給藥、靜脈給藥最小有效鎮(zhèn)痛濃度的原則病人根據(jù)自身感受到的疼痛程度控制給藥間隔時(shí)間總結(jié)每日給藥量后，可以轉(zhuǎn)換口服或芬太尼透皮貼劑PCA鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥：所有患者，是阿片類藥物滴定的可靠方法30醫(yī)學(xué)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定培訓(xùn)課件31醫(yī)學(xué)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定培訓(xùn)課件32阿片類藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定√(一)口服即釋阿片滴定√

（二）腸外給藥的滴定√二、長(zhǎng)效藥物的滴定阿片類藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定√33以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物(嗎啡或羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：每日用5–6次嗎啡很麻煩，會(huì)降低患者的依從性。簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物34

奧施康定?兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到最大作用時(shí)間與速釋嗎啡相似，故應(yīng)在一小時(shí)左右評(píng)價(jià)治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定控制爆發(fā)痛更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速。鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定?)滴定的方法奧施康定?兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到最大作35鹽酸羥考酮緩釋片作為滴定起始藥物給予10-15mg口服即釋嗎啡(第二輪劑量增加50%-100%)2-4小時(shí)后再評(píng)估給予5-10mg口服即釋嗎啡(第二輪開始重復(fù)相同劑量)未使用

阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者初始劑量計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的鹽酸羥考酮緩釋片，給予總量的50%口服鹽酸羥考酮緩釋片10-20mg給藥

60分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分4~6分疼痛評(píng)分降至0~3徐建國.

2012年5月10日.腫瘤B51~2個(gè)劑量周期后進(jìn)行后續(xù)疼痛的處理和治療后續(xù)疼痛的處理和治療后續(xù)劑量初步結(jié)果顯示，約60%的患者在第1輪評(píng)估后疼痛得到滿意控制，約90%的患者僅需1~2輪滴定即完全無痛，無患者滴定超過4輪（4小時(shí)）鹽酸羥考酮緩釋片作為滴定起始藥物給予10-15mg口服即釋嗎36醫(yī)學(xué)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定培訓(xùn)課件37爆發(fā)痛的治療爆發(fā)痛：持續(xù)的鎮(zhèn)痛方案中未被控制的偶

發(fā)疼痛應(yīng)給予短效阿片藥物治療爆發(fā)痛解救藥劑量24小時(shí)總劑量的10%-15%解救藥的最佳給藥時(shí)間為起效峰時(shí)間藥物選擇：常用口服嗎啡

爆發(fā)痛的治療38劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）嗎啡口服：非口服方式給藥=3:1嗎啡控釋片：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：?jiǎn)岱瓤蒯屍簥W施康定

=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）嗎啡39劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）嗎啡的半衰期是3.5~4小時(shí)口服60分鐘時(shí)評(píng)估靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估解救量（全天總量10%~20%）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）嗎啡的半衰期是3.5~4小時(shí)40控制疼痛是醫(yī)生的神圣職責(zé)應(yīng)以高度的責(zé)任心來為患者解除疼痛。控制疼痛是一項(xiàng)高尚的事業(yè)，為真正實(shí)現(xiàn)“讓中國癌癥患者不痛”的目標(biāo)，廣大醫(yī)務(wù)工作者任重道遠(yuǎn)；需要各位做出不懈的努力。控制疼痛是醫(yī)生的神圣職責(zé)應(yīng)以高度的責(zé)任心來為患者解除疼痛。41阿片類藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定√(一)口服即釋阿片滴定√

（二）腸外給藥的滴定√二、長(zhǎng)效藥物的滴定√阿片類藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定√42

謝謝！

謝謝！43阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定(2014.5)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定(2014.5)44廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

腫瘤內(nèi)科

主任：胡曉樺

副主任：劉漢峰一病區(qū)（病床:66）主任：胡曉樺副主任：鐘進(jìn)才二病區(qū)(病床:70)主任：胡曉樺副主任：馬劼西院病區(qū)(病床:51)主任：劉漢峰副主任：蔡正文廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

腫瘤內(nèi)科

主任：胡曉樺

副主任45廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科歡迎各位專家蒞臨指導(dǎo)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科歡迎各位專家蒞臨指導(dǎo)46

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科胡曉樺阿片類藥物的劑量滴定廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科阿片類藥物的劑量滴定47衛(wèi)生部發(fā)布中國居民首要死因城市前五位死因：惡性腫瘤-癌癥腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷中毒農(nóng)村前五位死因:腦血管病惡性腫瘤-癌癥呼吸系統(tǒng)疾病心臟病損傷中毒衛(wèi)生部發(fā)布中國居民首要死因城市前五位死因：農(nóng)村前五位死因:48我國的癌痛的現(xiàn)況：癌痛是癌癥患者最常見、最恐怖的癥狀我國現(xiàn)有癌癥患者約260萬，每年新發(fā)癌癥患者160余萬，每天有100萬以上的癌癥疼痛者。癌痛的患者中50％為中至重度疼痛，30％為難以忍受的重度疼痛。我國的癌痛的現(xiàn)況：癌痛是癌癥患者最常見、最恐怖的癥狀49疼痛處理的現(xiàn)代觀念：疼痛是無益的；人生“苦短”，應(yīng)盡量的享受生活，何必去無謂的忍受“痛苦”？應(yīng)該及時(shí)控制疼痛！免于疼痛是病人的權(quán)利。疼痛控制是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)和責(zé)任；是醫(yī)德和醫(yī)療水平的評(píng)判指標(biāo)，疼痛處理的現(xiàn)代觀念：疼痛是無益的；50腫瘤患者的生存與癥狀控制有關(guān)晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療加或不加早期減癥治療的OS比較JenniferS.Temel，NEJM,2010,363:733腫瘤患者的生存與癥狀控制有關(guān)晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療加或51疼痛處理的現(xiàn)代觀念：疼痛是無益的；人生“苦短”，應(yīng)盡量的享受生活，何必去無謂的忍受“痛苦”？應(yīng)該及時(shí)控制疼痛！免于疼痛是病人的權(quán)利?？刂铺弁词轻t(yī)務(wù)人員的義務(wù)和責(zé)任；是醫(yī)德和醫(yī)療水平的評(píng)判指標(biāo)！疼痛處理的現(xiàn)代觀念：疼痛是無益的；52疼痛治療的目標(biāo)：爭(zhēng)取持續(xù)消除（控制）疼痛；限制不良反應(yīng)；盡可能將社會(huì)、心理負(fù)擔(dān)的降到最低；最大限度的提高生活質(zhì)量。疼痛治療的目標(biāo)：爭(zhēng)取持續(xù)消除（控制）疼痛；53癌痛三階梯藥物止痛療法

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度癌痛三階梯藥物止痛療法 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物強(qiáng)54世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療55個(gè)體化給藥對(duì)鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。

個(gè)體化給藥對(duì)鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物56劑量滴定：

將止痛藥劑量(包括按時(shí)給藥與必要時(shí)給藥的劑量)調(diào)整到既理想止痛，又無或低副反應(yīng)的水平。劑量滴定：將止痛藥劑量(包括按時(shí)給藥與必要時(shí)給藥的劑57藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握不同劑型治療疼痛的解救量藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制58阿片類藥物的劑量滴定的對(duì)象疼痛評(píng)分≥4的患者未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)阿片類藥物的劑量滴定的對(duì)象疼痛評(píng)分≥4的患者59滴定的基石---全面診斷和評(píng)估診斷：疼痛的部位、病程、原因、性質(zhì)、程度、影響因素和治療經(jīng)歷及效果等。

全面評(píng)估：日均疼痛（總疼痛）過去24小時(shí)最重的疼痛過去24小時(shí)最輕的疼痛是否有爆發(fā)痛及頻數(shù)滴定的基石---全面診斷和評(píng)估診斷：疼痛的部位、病程、原因、60阿片類藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定二、長(zhǎng)效藥物的滴定阿片類藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定61一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定

(一)口服即釋阿片滴定

（二）腸外給藥的滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定62（一）應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定----口服即釋阿片1、未使用過阿片類藥物患者的滴定2、阿片類藥物耐受患者的滴定（一）應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定63阿片類藥物耐受的患者

阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周以上，每日至少口服60mg嗎啡或30mg羥考酮或其他阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛劑量者。阿片類藥物耐受的患者阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周以上，64醫(yī)學(xué)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定培訓(xùn)課件65短效阿片類藥物的滴定-口服即釋阿片（NCCN）*未使用過阿片類藥物的患者包括那些并非每天長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者**阿片類藥物耐受的患者包括每天長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者劑量增加50-100%初始24小時(shí)內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后，療效不佳，考慮靜脈滴定或進(jìn)行后續(xù)疼痛的處理和治療重復(fù)相同劑量后續(xù)疼痛的處理和治療未使用

過阿片類藥物的患者*阿片類藥物耐受的患者**初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3短效阿片類藥物的滴定-口服即釋阿片（NCCN）*未使用過阿片66醫(yī)學(xué)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定培訓(xùn)課件67一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定

(一)口服即釋阿片滴定√

（二）腸外給藥的滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定68腸外阿片類藥物滴定的種類靜脈快速滴定經(jīng)皮下給藥快速滴定肌肉注射PCA-病人自控鎮(zhèn)痛泵腸外阿片類藥物滴定的種類靜脈快速滴定69嗎啡靜脈快速滴定適應(yīng)癥：急性、爆發(fā)性、劇烈疼痛方法：?jiǎn)岱?-5mg靜脈入壺滴入、靜脈PCA評(píng)估：沒變化或加重-加倍；≥50%-維持劑量間隔時(shí)間：5-15分鐘直至疼痛緩解一般不用于癌痛初始患者注意觀察呼吸狀況提前準(zhǔn)備拮抗藥物：納洛酮0.4mg+生理鹽水20ml按日劑量轉(zhuǎn)換：口服嗎啡（×3）、芬太尼透皮貼劑（日劑量×3/2)嗎啡靜脈快速滴定適應(yīng)癥：急性、爆發(fā)性、劇烈疼痛70經(jīng)皮下給藥適應(yīng)癥：癌痛較劇烈的患者、或疼痛不穩(wěn)定的患者嗎啡注射劑5-10mg皮下注射；如果采用PCA泵嗎啡2-5mg經(jīng)皮給藥嗎啡的劑量相當(dāng)于0.8靜脈注射劑量-臨床在轉(zhuǎn)換緩釋劑時(shí)按靜脈滴定計(jì)算嗎啡日劑量-換算成口服用藥或芬太尼貼劑經(jīng)皮下給藥適應(yīng)癥：癌痛較劇烈的患者、或疼痛不穩(wěn)定的患者71肌肉注射途徑給藥適應(yīng)癥：一般不作為主要的滴定方法，多用于疼痛加劇后的補(bǔ)救手段方法：深部肌肉注射按靜脈給藥方式換算注意反復(fù)給藥后，藥物吸收不確切肌肉注射途徑給藥適應(yīng)癥：一般不作為主要的滴定方法，多用于疼痛72PCA鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥：所有患者，是阿片類藥物滴定的可靠方法方法：經(jīng)皮給藥、靜脈給藥最小有效鎮(zhèn)痛濃度的原則病人根據(jù)自身感受到的疼痛程度控制給藥間隔時(shí)間總結(jié)每日給藥量后，可以轉(zhuǎn)換口服或芬太尼透皮貼劑PCA鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥：所有患者，是阿片類藥物滴定的可靠方法73醫(yī)學(xué)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定培訓(xùn)課件74醫(yī)學(xué)阿片類鎮(zhèn)痛藥的滴定培訓(xùn)課件75阿片類藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定√(一)口服即釋阿片滴定√

（二）腸外給藥的滴定√二、長(zhǎng)效藥物的滴定阿片類藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類藥物的滴定√76以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物(嗎啡或羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：每日用5–6次嗎啡很麻煩，會(huì)降低患者的依從性。簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物77

奧施康定?兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到最大作用時(shí)間與速釋嗎啡相似，故應(yīng)在一小時(shí)左右評(píng)價(jià)治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定控制爆發(fā)痛更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速。鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定?)滴定的方法奧施康定?兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到最大作78鹽酸羥考酮緩釋片作為滴定起始藥物給予10-15mg口服即釋嗎啡(第二輪劑量增加50%-100%)2-4小時(shí)后再評(píng)估給予5-10mg口服即釋嗎啡(第二輪開始重復(fù)相