食管癌綜合治療課件

食管癌綜合治療及合理用藥食管癌綜合治療及合理用藥1提綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱2發(fā)病率死亡率高男性高于女性東西方組織學類型差異顯著地區(qū)變異性大流行病學特征男性發(fā)病率高于女性，東歐國家男女發(fā)病率比為7:1[2]。中國高發(fā)區(qū)的發(fā)病率比非洲西部低發(fā)區(qū)高出20倍[2]。早期診斷困難，5年生存率在10%-25%[1]

。世界范圍內(nèi)食管癌發(fā)病率和死亡率分居第九、第八位；中國分居第五、第四位。組織學類型也存在顯著差異。美國和西歐人群以腺癌為主，占70%[3]；中國以鱗癌居多，占90%以上[4]。食管癌概況1.VerschuurEM,SiersemaPD.Diagnosticsandtreatmentofesophagealcancers.NedTijdschrTandheelkd.2010Sep;117(9):427-4312.ParkinDM,BrayF,FerlayJ,PisaniP.Globalcancerstatistics,2002.CACancerJClin.2005Mar-Apr;55(2):74-1083.2013年NCCN食管癌診療指南4.中國食管癌規(guī)范化診療指南發(fā)病率死亡率高男性高于女性東西方組織學類型差異顯著地區(qū)變異性3我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率References5.中國部分市縣1998~2002年食管癌發(fā)病與死亡。中國腫瘤2007;16(3):142-146我國食管癌高發(fā)地區(qū)的發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性[5]。

WHO統(tǒng)計資料顯示，2008年全世界67.5億人口中新發(fā)食管癌病例48.2萬例，發(fā)病率為7.0/10萬；死亡40.7萬例，死亡率5.8/10萬。

我國食管癌發(fā)病地區(qū)差異很大，高發(fā)區(qū)主要分布在太行山地區(qū)的河南林州、河北磁縣和涉縣、山西陽城等，此外四川鹽亭、山東肥城、江蘇淮安等地區(qū)發(fā)病率也較高。我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率References我國食管4食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗較多，以氟尿嘧啶類為基礎化療，傾向手術(shù)，檢測Her-2等中國食管鱗癌居多，傾向放化療聯(lián)合的保留食管的治療，以鉑類為基礎化療，局部晚期食管癌建議放化療聯(lián)合國外的研究結(jié)果不能完全適用于中國的食管鱗癌治療，不能盲目照搬國外的研究結(jié)果，應該有條件和有選擇地借鑒國外經(jīng)驗。食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗較5食管腺癌和鱗癌的差異食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。食管腺癌和鱗癌的差異食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。6食管癌中西方診治差異

——治療劑量的差異營養(yǎng)狀況差確診時多為中晚期毒性反應耐受性差治療劑量1.化療用藥量偏低，實際應用≤國外低限水平2.分割藥物降低副反應3.同步放化因毒性反應重，文獻報道較少，相對序貫放化療或交替放化療應用較多國內(nèi)食管癌患者亟需國內(nèi)多中心隨機對照臨床劑量確定試驗面世★★★｝食管癌中西方診治差異

——治療7提綱一、概況

二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱8食管癌治療發(fā)展史20世紀90年代20世紀80年代20世紀70年代19世紀70年代新輔助治療、輔助治療、靶向治療等綜合治療的研究，療效進一步提高。順鉑與氟尿嘧啶等聯(lián)合應用，臨床療效明顯提高?；熤挥糜谕砥谑彻馨?，多數(shù)采用單藥治療，療效不理想。1877年Czerny首次報道食管癌手術(shù)獲得成功，1940年，吳英愷教授在我國開創(chuàng)外科治療食管癌先河。外科手術(shù)單藥化療順鉑綜合治療模式食管癌治療發(fā)展史20世紀90年代20世紀80年代20世紀709規(guī)范化診治流程規(guī)范化診治流程10治療策略根據(jù)病人情況，科學合理安排術(shù)前患者（聯(lián)合化療/化放療）術(shù)后患者（聯(lián)合化療，化放療）復發(fā)患者（單藥序貫化療、靶向治療）不同類型不同階段不同策略積極準確快速緩解治療更高更快把握機會爭取治愈治療標準規(guī)范細水長流延年益壽治療溫和溫柔TNM

分期治療策略根據(jù)病人情況，科學合理安排術(shù)前患者（聯(lián)合化療/化放療11分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖12Ⅰ期：首選手術(shù)治療心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜內(nèi)癌，而粘膜下癌應行標準食管癌切除術(shù)。Ⅰ期：首選手術(shù)治療心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。13II期：首選手術(shù)治療如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除T2-3N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，目前尚無證據(jù)支持術(shù)后化療。對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。II期：首選手術(shù)治療如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療14對于T1-2N2M0，T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0：手術(shù)為主的綜合治療；對于Ⅲb和Ⅲc：術(shù)前輔助治療后再手術(shù)；建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。Ⅲ期：綜合治療建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射15Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)支持內(nèi)鏡治療Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)內(nèi)鏡16提綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱17食管癌化療注：二線方案組成原則：1、一線用順鉑者二線改為奈達鉑或洛鉑或奧沙利鉑；2、一線用5-Fu者二線改為卡培他濱或S-1或替加氟或加CF；3、一線用PTX者二線改為GEM或NVB或CPT-11或TXT;4、不宜用Platinum或Taxanes患者二線可用GEM、NVB、CPT-11、BLM等二藥聯(lián)用；5、體弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(或BLM)同步化序貫療法或低劑量DDP+5-Fu的生調(diào)節(jié)療法或單藥節(jié)拍化療.中國食管癌規(guī)范化診療指南推薦的化療方案食管癌化療注：二線方案組成原則：1、一線用順鉑者二線改為奈18

中外食管癌指南對比注：*

只僅針對食管下段腺癌或賁門腺癌患者。NCCN指南中還列出根治性化放療，推薦方案有：順鉑+5-Fu（1類推薦）、順鉑+伊立替康、順鉑+紫杉醇/多西他賽、多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱、奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱。中外食管癌指南對比注：*只僅針對食管下段腺癌或賁門腺癌患19中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據(jù)奧沙利鉑、卡鉑ⅡB類證據(jù)順鉑、奈達鉑一線藥物奧沙利鉑、洛鉑二線藥物

中外食管癌指南差異中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據(jù)順鉑、奈達鉑一線20輔助性放化療

(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)晚期轉(zhuǎn)移食管癌的放化療及姑息治療(局部復發(fā)，晚期轉(zhuǎn)移性食管癌，靶向治療)輔助性放化療晚期轉(zhuǎn)移食管癌的放化療及姑息治療(局部復發(fā)211.1、術(shù)前新輔助化療

降低腫瘤級別縮小原發(fā)腫瘤體積控制和消除微小轉(zhuǎn)移灶對化療藥物體內(nèi)敏感性的評價

提高手術(shù)切除率提高術(shù)后長期生存率超過T2及任何淋巴結(jié)陽性的局部晚期食管癌患者可考慮行術(shù)前新輔助化療目的作用新輔助化療新輔助化療原則1.1、術(shù)前新輔助化療

降低腫瘤級別對化療藥物體內(nèi)敏感性的評22主要III期臨床試驗主要III期臨床試驗23目前標準方案順鉑、5-氟尿嘧啶為基礎的術(shù)前聯(lián)合化療方案：有效率40%-58%，病理完全緩解(pCR)率為2.5%-5.0%紫杉醇多西紫杉醇伊立替康奈達鉑等新一代化療藥物新輔助化療目前標準方案順鉑、5-氟尿嘧啶為基礎的術(shù)前聯(lián)合化療方案：有效24建議化療2周期后，進行療效評估，對于適合手術(shù)的患者間歇2-4周，即可行手術(shù)治療。目前常用化療方案DDP+5-Fu/（CF）PTX/CPT-11+DDPNDP+FT207/5-Fu+CF建議化療2周期后，進行療效評估，對于適合手術(shù)的患者間歇2-425有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者可提高1年生存率，有利于降低術(shù)后局部復發(fā)率，不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率DDP+5-FU/卡培他濱PTX+CBPOXA+5-FU/卡培他濱CBP+5-FUPT-11+DDPDOC/PTX+5-FU/卡培他濱放射劑量：臨床靶區(qū)(CTV)劑量40Gy(36-46Gy)。放化療后4~5周左右手術(shù)。3周重復1次，共2個療程；1.2、同期化放療人群方案優(yōu)勢有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者可提高1年生存率，26改善局部晚期食管癌預后，關(guān)鍵在于提高R0切除率，尤其是pCR率與控制圍手術(shù)期死亡率，新輔助放化療的人群應該選擇有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者新輔助治療有可能錯過切除局部病灶的最佳時機，尤其是治療失敗后造成轉(zhuǎn)移范圍擴大。治療前多學科會診，制定治療方案；治療中及時評估，及時采取干預措施，進行多學科會商調(diào)整治療方案，努力使患者最大受益。新輔助治療需慎重改善局部晚期食管癌預后，關(guān)鍵在于提高R0切除率，尤其是pCR271.3.術(shù)后輔助化療食管癌術(shù)后R0切除R1切除R2切除以5-FU為基礎的放療+化療以5-FU為基礎的放療+化療或挽救治療淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽性腺癌鱗癌T1,N0

T2,N0

T3-4,N0

T1-2,N0

T3-4,N0

觀察觀察或以5-FU為基礎的放療/化療以5-FU為基礎的放療/化療觀察或以5-FU為基礎的放療/化療觀察或以5-FU為基礎的放療+化療觀察觀察或以鉑類/5-FU類為基礎的放療/化療鱗癌近端或中段食管腺癌遠端食管腺癌，GEJ1.3.術(shù)后輔助化療食管癌術(shù)后R0R1R2以5-FU為281.3.術(shù)后輔助化療輔助治療目的：防止腫瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移

延長術(shù)后患者的OS和PFS手術(shù)治療失敗的主要原因術(shù)前已有潛在的微小轉(zhuǎn)移灶術(shù)中切除不徹底、淋巴結(jié)清掃不完全術(shù)后患者免疫功能降低術(shù)后可能因負反饋大量腫瘤細胞進入增殖周期1.3.術(shù)后輔助化療輔助治療目的：防止腫瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移

29年輕、低分化、淋巴/神經(jīng)血管侵犯、殘端陽性、淋巴結(jié)陽性等DDP/5-FU、DDP/CF/5-FU、DDP/PTX(或TXT)一般用4-6周期術(shù)前曾接受化療或化放療者，術(shù)后需根據(jù)癌殘留程度判斷術(shù)前治療的有效性，決定輔助治療是否更換方案。術(shù)后輔助治療人群周期方案年輕、低分化、淋巴/神經(jīng)血管侵犯、殘端陽性、淋巴結(jié)陽性等DD30根治性切術(shù)術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)切緣是否為陽性、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移和組織學特點等。具體建議：T1N0，切除長度不足、伴低分化或未分化、年齡＜40歲者；T2N0，伴淋巴管、及神經(jīng)浸潤或切緣陽性者；T3-4N0或T1-4N1-3，外侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴重者；發(fā)現(xiàn)或可疑有遠處轉(zhuǎn)移的任何T任何N的M1患者。

食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-1根治性切術(shù)術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)切緣是否為陽性31食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-2食管姑息術(shù)后R1、R2切除術(shù)后接受輔助治療已成為共識，可以耐受放化療者，推薦5-FU為基礎的化療聯(lián)合放療，可以延長生存期?？汕谐氖彻馨┬g(shù)前行放化療者，術(shù)后適時行輔助化療對進一步改善生存期有意義。放療應術(shù)后早期應用，一但出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移再放療的療效極差。食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-2食管姑息術(shù)后R1、R2切除32食管腺癌和食管胃結(jié)合部癌術(shù)后輔助治療獲益得到越來越多的試驗支持，尤其是伴淋巴結(jié)陽性等高危因素者，生存獲益可能更有優(yōu)勢。食管鱗癌術(shù)后

輔助治療的價值還有爭議，國外多建議觀察，亞洲及國內(nèi)專家推薦積極治療，尤其是淋巴結(jié)陽性、T3-4等高危因素者，推薦鉑類/5-FU為基礎的化療聯(lián)合放療。

食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-3食管腺癌和食管胃結(jié)合部癌術(shù)后食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-333我國食管癌術(shù)后輔助治療的指南對于Ⅱ期、Ⅲ期推行以手術(shù)為主的綜合治療，推薦術(shù)前先行同時放化療或化療（包括介入治療）或放療，再手術(shù)，術(shù)后4周左右再化療，有癌灶殘留者，按術(shù)中放置的金屬標記定位設野放療或同時放化療

食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-4中國食管癌規(guī)范化診治指南我國食管癌術(shù)后輔助治療的指南食管癌術(shù)后輔助治療小34術(shù)后輔助治療的共識與差異國內(nèi)以鱗癌為主，多為中晚期，目前沒有標準的方案，但術(shù)后治療較積極期待更多的隨機臨床試驗出爐.中西方食管癌治療分歧主要集中在鱗癌上：1.國外以腺癌為主國內(nèi)>90%為鱗癌2.國外臨床試驗基于腺癌或胃食管癌結(jié)合部癌3.NCCN指南不完全適用于中國食管癌的臨床實踐術(shù)后輔助治療的共識與差異國內(nèi)以鱗癌為主，多為中晚期，目前沒有35輔助性放化療

(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)晚期轉(zhuǎn)移性食管癌的放化療及姑息治療(局部復發(fā)，晚期轉(zhuǎn)移性食管癌，靶向治療)輔助性放化療(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療36吻合口復發(fā)：可考慮再切除。之前未應用放療或化療：首選放療同步5-FU+DDP化療及其他選擇，包括內(nèi)鏡治療。放化療后出現(xiàn)的局部復發(fā)：應該判斷患者是否能夠耐受手術(shù)以及復發(fā)灶是否可切除。若術(shù)后復發(fā)，則應考慮行姑息治療。2.1、局部復發(fā)食管癌吻合口復發(fā)：可考慮再切除。2.1、局部復發(fā)食管癌37綜合治療、姑息治療和支持治療2.2、不可切除的食管癌免疫系統(tǒng)疾病T4b、N3和Ⅳ期惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)造血系統(tǒng)疾病嚴重心肺疾病不可切除的食管癌綜合治療、姑息治療和支持治療2.2、不可切除的食管癌免疫系統(tǒng)38對T4b、N3的患者，同期放化療能增強食管癌局部腫瘤的控制和減少遠處轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率；對Ⅳ期不能切除腫瘤的患者，首選50～50.4Gy放療并同時5-FU+DDP聯(lián)合化療；S-1/順鉑同步放療對晚期頸段食管癌有較好的臨床療效，延長生存期，不良反應可以耐受，有可能替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療。不可切除的食管癌對T4b、N3的患者，同期放化療能增強食管癌局部腫瘤的控制和39KPS評分≤60分或ECOG評分≥3分的患者給予最佳支持治療。PS評分尚可的患者可單獨給予最佳支持治療或加用化療。單純放療只用于不能接受化療的患者或作為姑息治療。原則123原則KPS評分≤60分或ECOG評分≥3分的患者給予最佳支持治療40DDP+5-FUDDP+CF-5-FUNDP+5-FUPTX/DOC+DDPCPT-11+DDP晚期食管癌的化學治療一線方案依據(jù)：樣本較大療效較肯定生存期較長耐受性較好用藥方法較簡便對鱗癌療效較好對鱗癌、腺癌都有效DDP+5-FU晚期食管癌的化學治療一線方案依據(jù)：41一線化療1.以4-6個周期為妥；2.一旦發(fā)現(xiàn)疾病進展，若緩解期超過6個月者，再進行一線有效方案的復治或二線治療；3.若化療4個周期后，病灶SD者，可繼續(xù)用一線方案或調(diào)整改換進行二線治療；4.化療2個周期復查，疾病進展或毒性不能耐受者，應立即改換調(diào)整一線治療方案或開始二線治療。一線化療1.以4-6個周期為妥；421.一線治療有效緩解時間超過6個月者，二線仍可用原方案或調(diào)整改用其他一線方案；2.除因劑量過大而減量仍然可使用外，基本不再用一線治療不能耐受的藥物；3.身弱、年邁或骨髓功能低下者，可用VCR/BLM或PYM同步化療法或低劑量DDP/5-FU生化修飾療法或節(jié)拍療法等；4.不宜用聯(lián)合化療者可用單藥治療。晚期食管癌的二線化學治療1.一線治療有效緩解時間超過6個月者，二線仍可用原方案或調(diào)整43目

的預防和減輕患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治療，盡可能保證患者生活質(zhì)量。如能減輕主要的癥狀。二線治療2個周期沒有改善，KPS評分≤60分，疾病進展或不宜耐受二線化療或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或伴隨病患者。適應證2.3、最佳支持治療

目的預防和減輕患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治療，44

食管梗阻營養(yǎng)支持；消炎、解痙：選用消炎解痙液或碘醋合劑或開管散或開道散等含咽；食管擴張術(shù)或食管內(nèi)支架置放；激光切開松解；光動力治療（PDT）或放療（腔內(nèi)照射）；放置胃管造瘺或腸造瘺。最佳支持治療食管梗阻最佳支持治療45

食管破裂與穿孔立即禁食、禁飲、禁咽唾液；廣譜抗生素應用；止血、輸血、補液、腸外營養(yǎng)；食管支架置放，阻塞瘺口；對胸腔、肺、縱隔等部位的積液、積膿，盡快在CT或B超引導下抽出或封閉引流；積極外科處理。最佳支持治療食管破裂與穿孔最佳支持治療46

疼痛按三階梯止痛療法進行止痛治療。癌性惡病質(zhì)維持基本營養(yǎng)；應用食欲促進劑：如孕酮（甲地孕酮、甲羥孕酮）、激素（糖皮質(zhì)激素、同化類激素）；應用代謝調(diào)節(jié)劑：如沙利度胺、非甾體類抗炎藥物、硫酸肼、胰島素等；生物治療及扶正中藥治療。最佳支持治療疼痛最佳支持治療47

出血如果是食管-主動脈瘺引起的急性出血，這種食管癌出血則可能臨終事件，要特別謹慎；止血藥物治療；如果出血主要發(fā)生在腫瘤表面，用雙極電凝或氬等離子體凝固治療有可能會有效控制這種出血；外照射放療；介入治療止血最佳支持治療出血最佳支持治療48

癌性乏力治療貧血相關(guān)性乏力；治療白細胞、血小板減少性乏力；治療癌因性疲乏癥；治療甲狀腺功能減退性乏力；治療低蛋白血癥；治療癌性抑郁癥。最佳支持治療癌性乏力最佳支持治療49靶向藥物在食管癌新輔助治療方面的研究多是Ⅰ/Ⅱ期臨床，大部分是聯(lián)合放化療，有較好的安全性和一定的客觀療效。2.4、食管癌的靶向治療靶向藥物在食管癌新輔助治療方面的研究多是Ⅰ/Ⅱ期臨床50ToGA：針對HER2陽性人群（特別胃食管結(jié)合部癌）BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.*IHC3+和/或FISH+a由研究者的判別來選擇3803例患者接受篩選810例HER2-陽性*

(22.1%)584例符合所有入組條件的HER2-陽性

晚期胃癌患者R5-FU或卡培他濱a+順鉑(n=290)5-FU或卡培他濱a

+順鉑+曲妥珠單抗(n=294)主要終點：OS次要終點：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛強度、止痛劑使用劑量、體重變化、藥代動力學分層因素：局部晚期vs.轉(zhuǎn)移性；胃癌vs.胃食管結(jié)合部癌；可測量vs.不可測量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他濱vs.5-FUToGA：針對HER2陽性人群（特別胃食管結(jié)合部癌）Bang51BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.時間(月)361.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亞組OS的探索性分析時間(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全組ToGA：曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著提高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亞組BangJY,etal.Lancet2010;3521、病理證實ESCC2、頸段，中、上胸段3、不能手術(shù)切除4、PS評分0-1n=45cetuximab400mg/m2w1、250mg/m2/w2-8DDP:20mg/m2/ww2-8PTX:45mg/m2/ww2-8同期放療59.4Gy1.8Gy/dd1-54w

試驗設計西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國局部晚期不能手術(shù)切除的食管鱗狀細胞癌一項前瞻性，多中心II期臨床試驗2013ASCOabstre15030主要觀察：緩解率次要觀察：OS、PFS、KRAS突變狀態(tài)、安全性1、病理證實ESCC試驗設計西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國53二、常見的不良反應皮疹、黏膜炎、乏力、惡心等；三、所有樣本KRAS基因檢測密碼子12或13沒有發(fā)現(xiàn)突變。一、臨床療效結(jié)論：1、西妥昔單抗聯(lián)合放化療治療中國食管鱗癌可提高臨床緩解率;

2、KRAS基因突變率較低，不作為預測療效的指標。2013ASCOabstre15030西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國局部晚期不能手術(shù)切除的食管鱗狀細胞癌一項前瞻性，多中心II期臨床試驗二、常見的不良反應皮疹、黏膜炎、乏力、惡心等；一、臨床療效541、病理證實食管下段、GEJ、胃腺癌2、可手術(shù)切除3、未經(jīng)治療4、年齡>18歲5、PS評分0-1ECX方案：表柔比星50mg/m2d1順鉑60mg/m2d1卡培他濱1250mg/m2d1-21q3w術(shù)前和術(shù)后各3周期ECX+B方案：表柔比星50mg/m2d1順鉑60mg/m2d1卡培他濱1250mg/m2d1-21貝伐單抗7.5mg/m2d1q3w術(shù)前和術(shù)后各3周期試驗設計表阿霉素/順鉑/卡培他濱（ECX)/聯(lián)合貝伐單抗（B）治療可切除的胃癌、食管胃交界（OGJ）或食管下端腺癌的患者:ST03試驗

2013ASCOabstrTPS4156第一階段主要觀察：安全性第二階段主要觀察：OS第二階段次要觀察：DFS、R0切除率、RR、不良反應1、病理證實食管下段、ECX方案：表柔比星50mg/m551、病理證實食管鱗癌2、不可手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移復發(fā)3、既往未行放化療和

抗EGFR靶向治療4、PS評分0-1n=487CapeOX方案+P（安慰劑）：L-OHP130mg/m2d1卡培他濱：850mg/m2bidd1-14q3wCapeOX方案+L（拉帕替尼）：

CAP：850mg/m2bidd1-14q3wL-OHP:130mg/m2d1L：1250mgd1-21試驗設計拉帕替尼/卡培他濱/奧沙利鉑（CapeOX方案）

治療HER2(+)晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌、食管或胃食管

交界部腺癌:TRIO-013/LOGiC試驗

2013ASCOabstrLBA4001主要觀察：OS次要觀察:PFS、總緩解率、安全性和不良反應1、病理證實食管鱗癌CapeOX方案+P（安慰劑）：56臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法57臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法58臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法59食管腺癌常用的方案臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法食管腺癌常用的方案臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法60常用化療藥物的毒性反應及注意事項骨髓抑制、過敏反應、體液潴留和水腫以及胃腸道反應多西他賽靜滴60分鐘，用藥前口服地塞米松預防過敏反應和體液潴留綜合癥。測心率、血壓變化。加強骨髓抑制的觀察。伊立替康胃腸道反應、延遲性腹瀉、急性膽堿能綜合征、白細胞、血小板減少、貧血及骨髓抑制或合并嚴重感染。靜脈滴注時間通常30分鐘，最長不超過60分鐘。密切監(jiān)測血象及肝腎功能。本藥是一種輻射增敏劑，與放療同時應用可產(chǎn)生嚴重毒性。5-氟尿嘧啶食欲減退、惡心、嘔吐、口腔炎、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、脫發(fā)，嚴重者血便、腸穿孔用藥前予甲酰四氫葉酸靜滴，開始用藥42分鐘內(nèi)滴速240ml/h。注意粘膜反應，口腔炎應；嚴重腹瀉通知醫(yī)生，必要時停藥。常用化療藥物的毒性反應及注意事項骨髓抑制、過敏反應、體液潴留61嚴重惡心、嘔吐、腎毒性、骨髓抑制、聽神經(jīng)損害、耳鳴、耳聾、視神經(jīng)乳頭水腫、外周神經(jīng)毒性順

鉑檢查腎功能。用藥前后須水化、堿化、利尿，補液量2000ml以上?；熐安捎糜行ф?zhèn)吐藥治療。有聽力減退、耳鳴、頭暈等立即停藥。吉西他濱骨髓抑制特別血小板降低、便秘、腹瀉、口腔炎、發(fā)熱、皮疹和流感樣癥狀，過敏靜滴30～90分鐘，稀釋后立即使用。用藥期避免食用可能引起腹瀉的食物，禁用增加腸蠕動的藥物。與亞葉酸、5-FU聯(lián)合應用，應先使用本藥。常用化療藥物的毒性反應及注意事項紫杉醇骨髓抑制、過敏反應、低血壓或心動過緩、周圍神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)痛、肌痛、脫發(fā)靜滴3小時，密切觀察有無過敏反應，給藥預防過敏反應。與順鉑聯(lián)合應用，先用紫杉醇，后用順鉑，可增加療效，降低毒性反應。嚴重惡心、嘔吐、腎毒性、骨髓抑制、聽神經(jīng)損害、耳鳴、耳聾、視62神經(jīng)毒性、胃腸道反應、腹瀉、血液學毒性奧沙利鉑須在氟尿嘧啶前給藥。不要與堿性藥物或溶液或氯化物一起使用。低溫可致上呼吸道痙攣和周圍神經(jīng)毒性,需避冷。常用化療藥物的毒性反應及注意事項表柔比星惡心、嘔吐、腹瀉、口腔炎、心臟毒性、骨髓抑制、脫發(fā)、組織壞死快速靜滴，監(jiān)測心電圖，密切觀察心肌毒性反應，注意左心衰竭。用藥后1～2d可出現(xiàn)紅色尿，一般在2d后消失。奈達鉑骨髓抑制、食欲不振、惡心、嘔吐及腎毒性聽力損害、骨髓、肝、腎功能不良合并感染和水痘者及老年人慎用。忌與鋁器皿接觸，避光。神經(jīng)毒性、胃腸道反應、腹瀉、血液學毒性奧沙利鉑須在氟尿嘧啶前63食管癌的治療局部晚期及轉(zhuǎn)移性食管癌所占比例大：>80%單純手術(shù)或放療效果差：5年生存率20%食管癌綜合治療引起重視強化局部控制：放療改善全身控制：化療如何合理的組合各種治療方式，即合理的綜合治療策略成為關(guān)注的焦點！食管癌的治療局部晚期及轉(zhuǎn)移性食管癌如何合理的組合各種治療方式64結(jié)語我國屬于食管癌高發(fā)國家,與西方國家的食管癌相比，在病因及發(fā)病學、病理類型、手術(shù)方式等諸多方面都有很大差異，我們必須加快開展高質(zhì)量的臨床研究，積累自己的經(jīng)驗，探索出有中國特色的治療模式，提高我國食管癌的治療水平。

感謝您的聆聽!結(jié)語我國屬于食管癌高發(fā)國家,與西方國家的食管癌相65食管癌綜合治療及合理用藥食管癌綜合治療及合理用藥66提綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱67發(fā)病率死亡率高男性高于女性東西方組織學類型差異顯著地區(qū)變異性大流行病學特征男性發(fā)病率高于女性，東歐國家男女發(fā)病率比為7:1[2]。中國高發(fā)區(qū)的發(fā)病率比非洲西部低發(fā)區(qū)高出20倍[2]。早期診斷困難，5年生存率在10%-25%[1]

。世界范圍內(nèi)食管癌發(fā)病率和死亡率分居第九、第八位；中國分居第五、第四位。組織學類型也存在顯著差異。美國和西歐人群以腺癌為主，占70%[3]；中國以鱗癌居多，占90%以上[4]。食管癌概況1.VerschuurEM,SiersemaPD.Diagnosticsandtreatmentofesophagealcancers.NedTijdschrTandheelkd.2010Sep;117(9):427-4312.ParkinDM,BrayF,FerlayJ,PisaniP.Globalcancerstatistics,2002.CACancerJClin.2005Mar-Apr;55(2):74-1083.2013年NCCN食管癌診療指南4.中國食管癌規(guī)范化診療指南發(fā)病率死亡率高男性高于女性東西方組織學類型差異顯著地區(qū)變異性68我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率References5.中國部分市縣1998~2002年食管癌發(fā)病與死亡。中國腫瘤2007;16(3):142-146我國食管癌高發(fā)地區(qū)的發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性[5]。

WHO統(tǒng)計資料顯示，2008年全世界67.5億人口中新發(fā)食管癌病例48.2萬例，發(fā)病率為7.0/10萬；死亡40.7萬例，死亡率5.8/10萬。

我國食管癌發(fā)病地區(qū)差異很大，高發(fā)區(qū)主要分布在太行山地區(qū)的河南林州、河北磁縣和涉縣、山西陽城等，此外四川鹽亭、山東肥城、江蘇淮安等地區(qū)發(fā)病率也較高。我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率References我國食管69食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗較多，以氟尿嘧啶類為基礎化療，傾向手術(shù)，檢測Her-2等中國食管鱗癌居多，傾向放化療聯(lián)合的保留食管的治療，以鉑類為基礎化療，局部晚期食管癌建議放化療聯(lián)合國外的研究結(jié)果不能完全適用于中國的食管鱗癌治療，不能盲目照搬國外的研究結(jié)果，應該有條件和有選擇地借鑒國外經(jīng)驗。食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗較70食管腺癌和鱗癌的差異食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。食管腺癌和鱗癌的差異食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。71食管癌中西方診治差異

——治療劑量的差異營養(yǎng)狀況差確診時多為中晚期毒性反應耐受性差治療劑量1.化療用藥量偏低，實際應用≤國外低限水平2.分割藥物降低副反應3.同步放化因毒性反應重，文獻報道較少，相對序貫放化療或交替放化療應用較多國內(nèi)食管癌患者亟需國內(nèi)多中心隨機對照臨床劑量確定試驗面世★★★｝食管癌中西方診治差異

——治療72提綱一、概況

二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱73食管癌治療發(fā)展史20世紀90年代20世紀80年代20世紀70年代19世紀70年代新輔助治療、輔助治療、靶向治療等綜合治療的研究，療效進一步提高。順鉑與氟尿嘧啶等聯(lián)合應用，臨床療效明顯提高?；熤挥糜谕砥谑彻馨鄶?shù)采用單藥治療，療效不理想。1877年Czerny首次報道食管癌手術(shù)獲得成功，1940年，吳英愷教授在我國開創(chuàng)外科治療食管癌先河。外科手術(shù)單藥化療順鉑綜合治療模式食管癌治療發(fā)展史20世紀90年代20世紀80年代20世紀7074規(guī)范化診治流程規(guī)范化診治流程75治療策略根據(jù)病人情況，科學合理安排術(shù)前患者（聯(lián)合化療/化放療）術(shù)后患者（聯(lián)合化療，化放療）復發(fā)患者（單藥序貫化療、靶向治療）不同類型不同階段不同策略積極準確快速緩解治療更高更快把握機會爭取治愈治療標準規(guī)范細水長流延年益壽治療溫和溫柔TNM

分期治療策略根據(jù)病人情況，科學合理安排術(shù)前患者（聯(lián)合化療/化放療76分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖77Ⅰ期：首選手術(shù)治療心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜內(nèi)癌，而粘膜下癌應行標準食管癌切除術(shù)。Ⅰ期：首選手術(shù)治療心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。78II期：首選手術(shù)治療如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除T2-3N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，目前尚無證據(jù)支持術(shù)后化療。對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。II期：首選手術(shù)治療如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療79對于T1-2N2M0，T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0：手術(shù)為主的綜合治療；對于Ⅲb和Ⅲc：術(shù)前輔助治療后再手術(shù)；建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。Ⅲ期：綜合治療建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射80Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)支持內(nèi)鏡治療Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)內(nèi)鏡81提綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱82食管癌化療注：二線方案組成原則：1、一線用順鉑者二線改為奈達鉑或洛鉑或奧沙利鉑；2、一線用5-Fu者二線改為卡培他濱或S-1或替加氟或加CF；3、一線用PTX者二線改為GEM或NVB或CPT-11或TXT;4、不宜用Platinum或Taxanes患者二線可用GEM、NVB、CPT-11、BLM等二藥聯(lián)用；5、體弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(或BLM)同步化序貫療法或低劑量DDP+5-Fu的生調(diào)節(jié)療法或單藥節(jié)拍化療.中國食管癌規(guī)范化診療指南推薦的化療方案食管癌化療注：二線方案組成原則：1、一線用順鉑者二線改為奈83

中外食管癌指南對比注：*

只僅針對食管下段腺癌或賁門腺癌患者。NCCN指南中還列出根治性化放療，推薦方案有：順鉑+5-Fu（1類推薦）、順鉑+伊立替康、順鉑+紫杉醇/多西他賽、多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱、奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱。中外食管癌指南對比注：*只僅針對食管下段腺癌或賁門腺癌患84中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據(jù)奧沙利鉑、卡鉑ⅡB類證據(jù)順鉑、奈達鉑一線藥物奧沙利鉑、洛鉑二線藥物

中外食管癌指南差異中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據(jù)順鉑、奈達鉑一線85輔助性放化療

(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)晚期轉(zhuǎn)移食管癌的放化療及姑息治療(局部復發(fā)，晚期轉(zhuǎn)移性食管癌，靶向治療)輔助性放化療晚期轉(zhuǎn)移食管癌的放化療及姑息治療(局部復發(fā)861.1、術(shù)前新輔助化療

降低腫瘤級別縮小原發(fā)腫瘤體積控制和消除微小轉(zhuǎn)移灶對化療藥物體內(nèi)敏感性的評價

提高手術(shù)切除率提高術(shù)后長期生存率超過T2及任何淋巴結(jié)陽性的局部晚期食管癌患者可考慮行術(shù)前新輔助化療目的作用新輔助化療新輔助化療原則1.1、術(shù)前新輔助化療

降低腫瘤級別對化療藥物體內(nèi)敏感性的評87主要III期臨床試驗主要III期臨床試驗88目前標準方案順鉑、5-氟尿嘧啶為基礎的術(shù)前聯(lián)合化療方案：有效率40%-58%，病理完全緩解(pCR)率為2.5%-5.0%紫杉醇多西紫杉醇伊立替康奈達鉑等新一代化療藥物新輔助化療目前標準方案順鉑、5-氟尿嘧啶為基礎的術(shù)前聯(lián)合化療方案：有效89建議化療2周期后，進行療效評估，對于適合手術(shù)的患者間歇2-4周，即可行手術(shù)治療。目前常用化療方案DDP+5-Fu/（CF）PTX/CPT-11+DDPNDP+FT207/5-Fu+CF建議化療2周期后，進行療效評估，對于適合手術(shù)的患者間歇2-490有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者可提高1年生存率，有利于降低術(shù)后局部復發(fā)率，不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率DDP+5-FU/卡培他濱PTX+CBPOXA+5-FU/卡培他濱CBP+5-FUPT-11+DDPDOC/PTX+5-FU/卡培他濱放射劑量：臨床靶區(qū)(CTV)劑量40Gy(36-46Gy)。放化療后4~5周左右手術(shù)。3周重復1次，共2個療程；1.2、同期化放療人群方案優(yōu)勢有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者可提高1年生存率，91改善局部晚期食管癌預后，關(guān)鍵在于提高R0切除率，尤其是pCR率與控制圍手術(shù)期死亡率，新輔助放化療的人群應該選擇有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者新輔助治療有可能錯過切除局部病灶的最佳時機，尤其是治療失敗后造成轉(zhuǎn)移范圍擴大。治療前多學科會診，制定治療方案；治療中及時評估，及時采取干預措施，進行多學科會商調(diào)整治療方案，努力使患者最大受益。新輔助治療需慎重改善局部晚期食管癌預后，關(guān)鍵在于提高R0切除率，尤其是pCR921.3.術(shù)后輔助化療食管癌術(shù)后R0切除R1切除R2切除以5-FU為基礎的放療+化療以5-FU為基礎的放療+化療或挽救治療淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽性腺癌鱗癌T1,N0

T2,N0

T3-4,N0

T1-2,N0

T3-4,N0

觀察觀察或以5-FU為基礎的放療/化療以5-FU為基礎的放療/化療觀察或以5-FU為基礎的放療/化療觀察或以5-FU為基礎的放療+化療觀察觀察或以鉑類/5-FU類為基礎的放療/化療鱗癌近端或中段食管腺癌遠端食管腺癌，GEJ1.3.術(shù)后輔助化療食管癌術(shù)后R0R1R2以5-FU為931.3.術(shù)后輔助化療輔助治療目的：防止腫瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移

延長術(shù)后患者的OS和PFS手術(shù)治療失敗的主要原因術(shù)前已有潛在的微小轉(zhuǎn)移灶術(shù)中切除不徹底、淋巴結(jié)清掃不完全術(shù)后患者免疫功能降低術(shù)后可能因負反饋大量腫瘤細胞進入增殖周期1.3.術(shù)后輔助化療輔助治療目的：防止腫瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移

94年輕、低分化、淋巴/神經(jīng)血管侵犯、殘端陽性、淋巴結(jié)陽性等DDP/5-FU、DDP/CF/5-FU、DDP/PTX(或TXT)一般用4-6周期術(shù)前曾接受化療或化放療者，術(shù)后需根據(jù)癌殘留程度判斷術(shù)前治療的有效性，決定輔助治療是否更換方案。術(shù)后輔助治療人群周期方案年輕、低分化、淋巴/神經(jīng)血管侵犯、殘端陽性、淋巴結(jié)陽性等DD95根治性切術(shù)術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)切緣是否為陽性、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移和組織學特點等。具體建議：T1N0，切除長度不足、伴低分化或未分化、年齡＜40歲者；T2N0，伴淋巴管、及神經(jīng)浸潤或切緣陽性者；T3-4N0或T1-4N1-3，外侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴重者；發(fā)現(xiàn)或可疑有遠處轉(zhuǎn)移的任何T任何N的M1患者。

食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-1根治性切術(shù)術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)切緣是否為陽性96食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-2食管姑息術(shù)后R1、R2切除術(shù)后接受輔助治療已成為共識，可以耐受放化療者，推薦5-FU為基礎的化療聯(lián)合放療，可以延長生存期。可切除的食管癌術(shù)前行放化療者，術(shù)后適時行輔助化療對進一步改善生存期有意義。放療應術(shù)后早期應用，一但出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移再放療的療效極差。食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-2食管姑息術(shù)后R1、R2切除97食管腺癌和食管胃結(jié)合部癌術(shù)后輔助治療獲益得到越來越多的試驗支持，尤其是伴淋巴結(jié)陽性等高危因素者，生存獲益可能更有優(yōu)勢。食管鱗癌術(shù)后

輔助治療的價值還有爭議，國外多建議觀察，亞洲及國內(nèi)專家推薦積極治療，尤其是淋巴結(jié)陽性、T3-4等高危因素者，推薦鉑類/5-FU為基礎的化療聯(lián)合放療。

食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-3食管腺癌和食管胃結(jié)合部癌術(shù)后食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-398我國食管癌術(shù)后輔助治療的指南對于Ⅱ期、Ⅲ期推行以手術(shù)為主的綜合治療，推薦術(shù)前先行同時放化療或化療（包括介入治療）或放療，再手術(shù)，術(shù)后4周左右再化療，有癌灶殘留者，按術(shù)中放置的金屬標記定位設野放療或同時放化療

食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-4中國食管癌規(guī)范化診治指南我國食管癌術(shù)后輔助治療的指南食管癌術(shù)后輔助治療小99術(shù)后輔助治療的共識與差異國內(nèi)以鱗癌為主，多為中晚期，目前沒有標準的方案，但術(shù)后治療較積極期待更多的隨機臨床試驗出爐.中西方食管癌治療分歧主要集中在鱗癌上：1.國外以腺癌為主國內(nèi)>90%為鱗癌2.國外臨床試驗基于腺癌或胃食管癌結(jié)合部癌3.NCCN指南不完全適用于中國食管癌的臨床實踐術(shù)后輔助治療的共識與差異國內(nèi)以鱗癌為主，多為中晚期，目前沒有100輔助性放化療

(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)晚期轉(zhuǎn)移性食管癌的放化療及姑息治療(局部復發(fā)，晚期轉(zhuǎn)移性食管癌，靶向治療)輔助性放化療(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療101吻合口復發(fā)：可考慮再切除。之前未應用放療或化療：首選放療同步5-FU+DDP化療及其他選擇，包括內(nèi)鏡治療。放化療后出現(xiàn)的局部復發(fā)：應該判斷患者是否能夠耐受手術(shù)以及復發(fā)灶是否可切除。若術(shù)后復發(fā)，則應考慮行姑息治療。2.1、局部復發(fā)食管癌吻合口復發(fā)：可考慮再切除。2.1、局部復發(fā)食管癌102綜合治療、姑息治療和支持治療2.2、不可切除的食管癌免疫系統(tǒng)疾病T4b、N3和Ⅳ期惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)造血系統(tǒng)疾病嚴重心肺疾病不可切除的食管癌綜合治療、姑息治療和支持治療2.2、不可切除的食管癌免疫系統(tǒng)103對T4b、N3的患者，同期放化療能增強食管癌局部腫瘤的控制和減少遠處轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率；對Ⅳ期不能切除腫瘤的患者，首選50～50.4Gy放療并同時5-FU+DDP聯(lián)合化療；S-1/順鉑同步放療對晚期頸段食管癌有較好的臨床療效，延長生存期，不良反應可以耐受，有可能替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療。不可切除的食管癌對T4b、N3的患者，同期放化療能增強食管癌局部腫瘤的控制和104KPS評分≤60分或ECOG評分≥3分的患者給予最佳支持治療。PS評分尚可的患者可單獨給予最佳支持治療或加用化療。單純放療只用于不能接受化療的患者或作為姑息治療。原則123原則KPS評分≤60分或ECOG評分≥3分的患者給予最佳支持治療105DDP+5-FUDDP+CF-5-FUNDP+5-FUPTX/DOC+DDPCPT-11+DDP晚期食管癌的化學治療一線方案依據(jù)：樣本較大療效較肯定生存期較長耐受性較好用藥方法較簡便對鱗癌療效較好對鱗癌、腺癌都有效DDP+5-FU晚期食管癌的化學治療一線方案依據(jù)：106一線化療1.以4-6個周期為妥；2.一旦發(fā)現(xiàn)疾病進展，若緩解期超過6個月者，再進行一線有效方案的復治或二線治療；3.若化療4個周期后，病灶SD者，可繼續(xù)用一線方案或調(diào)整改換進行二線治療；4.化療2個周期復查，疾病進展或毒性不能耐受者，應立即改換調(diào)整一線治療方案或開始二線治療。一線化療1.以4-6個周期為妥；1071.一線治療有效緩解時間超過6個月者，二線仍可用原方案或調(diào)整改用其他一線方案；2.除因劑量過大而減量仍然可使用外，基本不再用一線治療不能耐受的藥物；3.身弱、年邁或骨髓功能低下者，可用VCR/BLM或PYM同步化療法或低劑量DDP/5-FU生化修飾療法或節(jié)拍療法等；4.不宜用聯(lián)合化療者可用單藥治療。晚期食管癌的二線化學治療1.一線治療有效緩解時間超過6個月者，二線仍可用原方案或調(diào)整108目

的預防和減輕患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治療，盡可能保證患者生活質(zhì)量。如能減輕主要的癥狀。二線治療2個周期沒有改善，KPS評分≤60分，疾病進展或不宜耐受二線化療或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或伴隨病患者。適應證2.3、最佳支持治療

目的預防和減輕患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治療，109

食管梗阻營養(yǎng)支持；消炎、解痙：選用消炎解痙液或碘醋合劑或開管散或開道散等含咽；食管擴張術(shù)或食管內(nèi)支架置放；激光切開松解；光動力治療（PDT）或放療（腔內(nèi)照射）；放置胃管造瘺或腸造瘺。最佳支持治療食管梗阻最佳支持治療110

食管破裂與穿孔立即禁食、禁飲、禁咽唾液；廣譜抗生素應用；止血、輸血、補液、腸外營養(yǎng)；食管支架置放，阻塞瘺口；對胸腔、肺、縱隔等部位的積液、積膿，盡快在CT或B超引導下抽出或封閉引流；積極外科處理。最佳支持治療食管破裂與穿孔最佳支持治療111

疼痛按三階梯止痛療法進行止痛治療。癌性惡病質(zhì)維持基本營養(yǎng)；應用食欲促進劑：如孕酮（甲地孕酮、甲羥孕酮）、激素（糖皮質(zhì)激素、同化類激素）；應用代謝調(diào)節(jié)劑：如沙利度胺、非甾體類抗炎藥物、硫酸肼、胰島素等；生物治療及扶正中藥治療。最佳支持治療疼痛最佳支持治療112

出血如果是食管-主動脈瘺引起的急性出血，這種食管癌出血則可能臨終事件，要特別謹慎；止血藥物治療；如果出血主要發(fā)生在腫瘤表面，用雙極電凝或氬等離子體凝固治療有可能會有效控制這種出血；外照射放療；介入治療止血最佳支持治療出血最佳支持治療113

癌性乏力治療貧血相關(guān)性乏力；治療白細胞、血小板減少性乏力；治療癌因性疲乏癥；治療甲狀腺功能減退性乏力；治療低蛋白血癥；治療癌性抑郁癥。最佳支持治療癌性乏力最佳支持治療114靶向藥物在食管癌新輔助治療方面的研究多是Ⅰ/Ⅱ期臨床，大部分是聯(lián)合放化療，有較好的安全性和一定的客觀療效。2.4、食管癌的靶向治療靶向藥物在食管癌新輔助治療方面的研究多是Ⅰ/Ⅱ期臨床115ToGA：針對HER2陽性人群（特別胃食管結(jié)合部癌）BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.*IHC3+和/或FISH+a由研究者的判別來選擇3803例患者接受篩選810例HER2-陽性*

(22.1%)584例符合所有入組條件的HER2-陽性

晚期胃癌患者R5-FU或卡培他濱a+順鉑(n=290)5-FU或卡培他濱a

+順鉑+曲妥珠單抗(n=294)主要終點：OS次要終點：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛強度、止痛劑使用劑量、體重變化、藥代動力學分層因素：局部晚期vs.轉(zhuǎn)移性；胃癌vs.胃食管結(jié)合部癌；可測量vs.不可測量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他濱vs.5-FUToGA：針對HER2陽性人群（特別胃食管結(jié)合部癌）Bang116BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.時間(月)361.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亞組OS的探索性分析時間(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全組ToGA：曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著提高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亞組BangJY,etal.Lancet2010;31171、病理證實ESCC2、頸段，中、上胸段3、不能手術(shù)切除4、PS評分0-1n=45cetuximab400mg/m2w1、250mg/m2/w2-8DDP:20mg/m2/ww2-8PTX:45mg/m2/ww2-8同期放療59.4Gy1.8Gy/dd1-54w

試驗設計西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國局部晚期不能手術(shù)切除的食管鱗狀細胞癌一項前瞻性，多中心II期臨床試驗2013ASCOabstre15030主要觀察：緩解率次要觀察：OS、PFS、KRAS突變狀態(tài)、安全性1、病理證實ESCC試驗設計西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國118二、常見的不良反應皮疹、黏膜炎、乏力、惡心等；三、所有樣本KRAS基因檢測密碼子12或13沒有發(fā)現(xiàn)突變。一、臨床療效結(jié)論：1、西妥昔單抗聯(lián)合放化療治療中國食管鱗癌可提高臨床緩解率;

2、KRAS基因突變率較低，不作為預測療效的指標。2013ASCOabstre15030西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國局部晚期不能手術(shù)切除的食管鱗狀細胞癌一項前瞻性，多中心II期臨床試驗二、常見的不良反應皮疹、黏膜炎、乏力、惡心等；一、臨床療效1191、病理證實食管下段、GEJ、胃腺癌2、可手術(shù)切除3、未經(jīng)治療4、年齡>18歲5、PS評分0-1ECX方案：表柔比星50mg/m2d1順鉑60mg/m2d1卡培他濱1250mg/m2d1-21q3w術(shù)前和術(shù)后各3周期ECX+B方案：表柔比星50mg/m2d1順鉑60mg/m2d1卡培他濱1250mg/m2