冠心病的診治課件

冠心病的診治王麗新疆哈密市人民醫(yī)院冠心病的診治王麗新疆哈密市人民醫(yī)院CLICKTOADDYOURTITLEHERE01.02.03.04.冠心病的概述冠心病的病因冠心病的類型冠心病的轉(zhuǎn)診及健康指導(dǎo)CLICKTOADDYOURTITLEHERE0101冠心病的概述PARTONE01冠心病的概述PARTONE冠脈解剖圖右冠狀動脈左冠狀動脈冠脈解剖圖右冠狀動脈左冠狀動脈概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡稱冠心病冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronaryheart概述臨床表現(xiàn)心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型不穩(wěn)定型ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死概述臨床表現(xiàn)心絞痛穩(wěn)定型不穩(wěn)定型ST段抬高型心肌梗死非ST段基本病理變化①冠狀動脈內(nèi)膜隱匿性出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，斑塊逐漸增大導(dǎo)致管腔發(fā)生狹窄，如狹窄達(dá)到70%以上，患者體力活動時心肌供血不足，出現(xiàn)心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛）。②一些偏心性斑塊表面容易發(fā)生破裂，引起血小板聚集及局部血栓，伴隨血栓的增大、血管的狹窄迅速加重，患者心絞痛在短期內(nèi)明顯加重；臨床上表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛?；静±碜兓俟跔顒用}內(nèi)膜隱匿性出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，斑塊逐漸增基本病理變化③血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，完全阻塞血管，心肌發(fā)生壞死；臨床出現(xiàn)急性心肌梗死。臨床上將不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死合并稱為急性冠脈綜合征。少數(shù)冠心病患者以心臟猝死或心力衰竭為首發(fā)癥狀?；静±碜兓垩ㄟM(jìn)一步擴(kuò)大，完全阻塞血管，心肌發(fā)生壞死；臨02冠心病的病因PARTTWO02冠心病的病因PARTTWO病因主要危險因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓病因主要血脂吸煙糖尿病和年齡性別高血壓病因次要危險因素肥胖缺少體力活動進(jìn)食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者病因次要危險因素肥胖病因血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素病因血中同型半胱氨酸增高近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素病因吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖遺傳因素性別：男＞女年齡：老年人易患（胰島素抵抗）緊張缺乏鍛煉飲食病毒可改變的不能改變的冠心病的危險因素歸納病因吸煙遺傳因素緊張可改變的不能改變的冠心病的危險因素歸納03冠心病的類型PARTTHREE03冠心病的類型PARTTHREE冠心病的類型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死冠心病心力衰竭心律失常及猝死型冠心病的類型無癥狀性心肌缺血心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛

（二）不穩(wěn)定型心絞痛梗死后勞動力穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型自發(fā)性靜息型臥位型變異型心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛

（二）不穩(wěn)定型心絞痛梗心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。概述基本病因冠狀動脈粥樣硬化心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制心肌耗氧冠脈供血不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制心肌耗氧冠脈供血穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)1）部位：主要在胸骨體上中段后可波及心前區(qū)。

范圍：手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。

放散：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸，咽或下頜部、牙齒，或后背部。（1）癥狀：發(fā)作性胸痛2）性質(zhì)

胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)1）部位：主要在胸骨體上中段后可波及穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)3）誘因：

常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克、排便等亦可誘發(fā)。

疼痛發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，不在勞累之后。

4）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失。

5）緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

（不太長，也不太短）穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)3）誘因：

常由體力勞動或情緒激穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（2）體征：

平時一般無異常體征。

心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（2）體征：

平時一般無異常體征

1、心電圖：

心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常

靜息心電圖：多無異常

發(fā)作時心電圖：ST段壓低≥0.1mV下斜型或水平型下移穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查1、心電圖：

心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型2、負(fù)荷心電圖：

運(yùn)動方式主要為分級踏板和踏車。部分靜息心電圖正常的患者運(yùn)動中出現(xiàn)缺血性心電圖改變和心絞痛發(fā)作為運(yùn)動試驗陽性。診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法3、冠脈造影

幫助進(jìn)一步確定藥物治療、介入治療（PCI）和冠脈搭橋術(shù)（CABG）治療方案。冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查2、負(fù)荷心電圖：

運(yùn)動方式主要為分級踏板和踏車。部分靜息4、放射性核素檢查

由心肌鉈顯像灌注缺損來確定心肌缺血的部位或用于判斷梗死后存活心肌

5、多層螺旋X線計算機(jī)斷層顯像

此項技術(shù)作為無創(chuàng)性冠狀動脈造影已在臨床診斷心絞痛中推廣應(yīng)用。穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查4、放射性核素檢查

由心肌鉈顯像灌注缺損來確定心肌缺血的不穩(wěn)定型心絞痛

——除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛，統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。unstableanginapectoris

不穩(wěn)定型心絞痛——除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式圖不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式圖不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetal’svariantangina)；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和不穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷1.心血管疾病急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤、心包炎、心肌炎等。2.呼吸系統(tǒng)疾病肺動脈栓塞、肺動脈高壓、胸膜炎、氣胸等。3.消化系統(tǒng)疾病食管炎、食管痙攣、裂孔疝、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病等。4.其他心神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、縱隔腫瘤等。不穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷1.心血管疾病3.消化系統(tǒng)疾不穩(wěn)定型心絞痛鑒別主動脈夾層要點(diǎn)背痛，撕裂樣向下放散高血壓控制不佳的情況超聲心動圖、CT或磁共振可資鑒別。不穩(wěn)定型心絞痛鑒別主動脈夾層要點(diǎn)背痛，撕裂樣向下放散不穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷心臟神經(jīng)癥不確定

針刺針刺樣位于一點(diǎn)或部位不定時間很短或很長總結(jié)要點(diǎn)：不確定的刺痛（不確定的時間和部位）不穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷心臟神經(jīng)癥不確定

針刺針刺樣總結(jié)要點(diǎn)：處理要點(diǎn)1.休息，立即做ECG。2.必要時吸氧。3.舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯，嚴(yán)重者靜滴硝酸甘油。4.變異型者鈣離子拮抗劑和長效或短效的硝酸酯類藥物也是主要治療手段。（一）心絞痛發(fā)作時的治療處理要點(diǎn)1.休息，立即做ECG。（一）心絞痛發(fā)作時的治療處理要點(diǎn)常用藥有硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑，單獨(dú)或聯(lián)合用藥；抗血小板聚集劑阿司匹林降脂治療（二）穩(wěn)定勞力型心絞痛常用的緩解心絞痛癥狀的藥物1.硝酸酯類：硝酸甘油，單硝酸異山梨酯2.鈣拮抗劑：硝苯地平，氨氯地平，地爾硫卓3.β受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾

從小劑量開始，不可突然停藥，以防反跳現(xiàn)象處理要點(diǎn)常用藥有硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑，單獨(dú)或聯(lián)處理要點(diǎn)加用皮下注射低分子量肝素，口服阿司匹林或加用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療。藥物治療穩(wěn)定者可其后擇期行冠造，評估冠脈病變及是否需要經(jīng)皮冠脈介入治療或冠脈搭橋治療。病情不穩(wěn)定屬于高危者，應(yīng)緊急行冠脈造影、早期介入或搭橋治療。

（三）不穩(wěn)定型心絞痛強(qiáng)化內(nèi)科治療處理要點(diǎn)加用皮下注射低分子量肝素，口服阿司匹林或加用氯吡格轉(zhuǎn)診指征1.不穩(wěn)定型心絞痛。2.對于突然出現(xiàn)阿-斯綜合征的患者，應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。待呼吸恢復(fù)，心率（律）、血壓能夠維持即初級復(fù)蘇成功后再經(jīng)120監(jiān)護(hù)治療情況下轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院搶救。

轉(zhuǎn)診指征1.不穩(wěn)定型心絞痛。健康指導(dǎo)1.嚴(yán)格按照指南控制危險因素如控制血壓、血糖，戒煙，降脂。2.合理膳食。3.治療相關(guān)疾病，定期隨訪，堅持服藥。對高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征及高血脂等應(yīng)積極治療。

健康指導(dǎo)1.嚴(yán)格按照指南控制危險因素如控制血壓、血糖，戒煙，急性心肌梗死AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供中斷，引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，造成心肌壞死。急性心肌梗死AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血急性心肌梗死定義：心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。急性心肌梗死定義：心肌缺血性壞死心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)目錄心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制目錄心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制心肌梗死

臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：缺血性胸痛----最突出表現(xiàn)（1）最先出現(xiàn)

（2）多無誘因，多發(fā)生于凌晨，安靜時

（3）程度更劇烈，煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感

（4）持續(xù)時間更長，達(dá)數(shù)小時～數(shù)天

（5）休息或硝酸甘油多不能緩解

特殊部位疼痛性AMI：

上腹、下頜、牙齦、頭痛、腓腸肌痛、頸、背痛。心肌梗死臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：缺血性胸痛----最突出表現(xiàn)心肌梗死

體征患者多表現(xiàn)焦慮、輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢冰冷。

前壁心肌梗死在發(fā)病的1～2小時內(nèi)常伴有交感神經(jīng)亢進(jìn)，心率增快和（或）血壓上升；

下壁梗死則可伴有副交感神經(jīng)亢進(jìn),心率減慢和（或）低血壓。心臟體征

可有心音減弱，心尖部可出現(xiàn)S3或S4；

心尖部收縮期雜音為乳頭肌功能不全所致的二尖瓣反流；

透壁性心肌梗死累及心包，可聽到心包摩擦音。

患者就診時可以有各種心律失常、低血壓、急性左心衰和休克表現(xiàn)。心肌梗死體征患者多表現(xiàn)焦慮、輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓、面色蒼白、心肌梗死

體征3.其他體征

發(fā)病第一周時體溫可升高但一般不超過38℃；

血壓變化不一，多數(shù)透壁性心肌梗死發(fā)生后，收縮壓較梗死前下降10～15mmHg。心肌梗死體征3.其他體征

發(fā)病第一周時體溫可升高心肌梗死

體征3.其他體征

發(fā)病第一周時體溫可升高但一般不超過38℃；

血壓變化不一，多數(shù)透壁性心肌梗死發(fā)生后，收縮壓較梗死前下降10～15mmHg。心肌梗死體征3.其他體征

發(fā)病第一周時體溫可升高心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂是最常見的并發(fā)癥核心表現(xiàn)：二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心尖部收縮期喀喇音

心尖部收縮期雜音

心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂是最常見的并發(fā)癥核心表現(xiàn)心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂是最常見的并發(fā)癥核心表現(xiàn)：二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心尖部收縮期喀喇音

心尖部收縮期雜音

心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂是最常見的并發(fā)癥核心表現(xiàn)心肌梗死輔助檢查特征性的心電圖動態(tài)改變

（1）ST段抬高型：起病最早期可出現(xiàn)異常高聳的T波，之后ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波形成單向曲線，數(shù)小時或稍后ST段逐漸恢復(fù)至等電位線，T波倒置

發(fā)病1～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減小。Q波在3～4天后穩(wěn)定不變。

*急性前間壁心肌梗塞*

心梗心電圖演變

T波高聳----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置心肌梗死輔助檢查特征性的心電圖動態(tài)改變

（1）ST段抬高型：心肌梗死輔助檢查心電圖特征性改變心肌梗死輔助檢查心電圖特征性改變心肌梗死輔助檢查（2）無ST段抬高型：

ST段明顯壓低，T波倒置，ST-T的改變往往持續(xù)1～2天以上。

心肌梗死輔助檢查（2）無ST段抬高型：

ST段明顯壓低，T波心肌梗死動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波ST段抬高AMI心肌梗死動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不心肌梗死動態(tài)性改變數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI心肌梗死動態(tài)性改變數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項即可診斷新的AMI診斷指南1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后心肌梗死心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)

胸痛癥狀

典型心電圖改變

心肌壞死標(biāo)記物明顯增高

急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)胸痛癥狀心肌梗死鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞

急腹癥急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷心絞痛心絞痛與心梗鑒別表心絞痛與心梗鑒別表并發(fā)癥1.機(jī)械性并發(fā)癥

如乳頭肌功能不全或斷裂，心臟游離壁破裂，心室間隔穿孔。2.栓塞

附壁血栓脫落則引起腦、腎、脾或肢體動脈栓塞。3.心室壁瘤

左側(cè)心界擴(kuò)大，心尖搏動范圍彌散，心音減弱。心電圖ST段持續(xù)抬高。Ｘ線、超聲心動圖等可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。血栓，心律失常，心衰是其主要并發(fā)癥。并發(fā)癥1.機(jī)械性并發(fā)癥處理要點(diǎn)治療原則：盡早行心肌再灌注、縮小梗死范圍、防治并發(fā)癥。臥床休息解除焦慮，吸氧。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。止痛劑僅在必要時使用哌替啶（度冷?。﹩岱龋粸榫徑馊毖孕赝赐ǔ？山o予硝酸甘油0.5mg舌下含服或靜脈點(diǎn)滴。監(jiān)護(hù)血壓、心率、心律及呼吸等生命體征。

如出現(xiàn)室顫或室速予非同步（室顫）或同步（室速）直流電復(fù)律。

室速的藥物治療指南推薦首選乙胺碘呋酮

處理要點(diǎn)治療原則：盡早行心肌再灌注、縮小梗死范圍、防治并發(fā)癥處理要點(diǎn)ST段抬高心肌梗死應(yīng)盡早行心肌再灌注治療。

（1）無介入治療條件而有溶栓指征應(yīng)及時溶栓

（2）直接介入治療或冠脈搭橋。積極治療并發(fā)癥。

（1）消除心律失常。

（2）控制低血壓和休克。

（3）治療心衰。

處理要點(diǎn)ST段抬高心肌梗死應(yīng)盡早行心肌再灌注治療。

（1處理要點(diǎn)心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高處理要點(diǎn)心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（AC冠心病的藥物治療冠心病的藥物治療04冠心病的轉(zhuǎn)診及健康指導(dǎo)PARTTHREE04冠心病的轉(zhuǎn)診及健康指導(dǎo)PARTTHREE轉(zhuǎn)診當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀12小時內(nèi)就診且為ST段抬高AMI時，如果血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，應(yīng)積極與急救中心聯(lián)系將患者轉(zhuǎn)往能提供24小時監(jiān)護(hù)和再灌注治療的心臟專科醫(yī)院進(jìn)行積極救治；如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，先實(shí)施積極搶救治療，然后轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)診當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀12小時內(nèi)就診且為ST段抬高AMI時，如果健康指導(dǎo)進(jìn)行預(yù)防冠心病醫(yī)學(xué)知識的教育，提倡健康的生活方式對冠心病高危人群進(jìn)行生活干預(yù)及用藥指導(dǎo)，如控制血脂、血糖、體重等，以預(yù)防冠心病。對已患冠心?。ㄐ募」Ｋ溃┱撸?/p>

堅持用藥；去除危險因素；體育鍛煉適度；精神愉快；定期隨訪。對于接受過經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）治療的患者在血象正常的情況下應(yīng)繼續(xù)服用氯吡格雷（波立維）治療（6～9個月）預(yù)防亞急性血栓，在能耐受的情況下長期服用阿司匹林（75～150mg）。健康指導(dǎo)進(jìn)行預(yù)防冠心病醫(yī)學(xué)知識的教育，提倡健康的生活方式健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)：低脂肪﹑低膽固醇清淡飲食戒煙：戒煙是心肌梗死后的二級預(yù)防的重要措施，應(yīng)積極勸導(dǎo)病人戒煙?？祻?fù)指導(dǎo)：建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量﹑延長存活時間。健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)：低脂肪﹑低膽固醇清淡飲食健康指導(dǎo)

4.心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持樂觀平和的心情正確對待自己的病情，創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)。護(hù)理指導(dǎo)：教會家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。健康指導(dǎo)4.心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持樂觀平和的心情正確對THANKS謝謝聆聽THANKS謝謝聆聽67冠心病的診治王麗新疆哈密市人民醫(yī)院冠心病的診治王麗新疆哈密市人民醫(yī)院CLICKTOADDYOURTITLEHERE01.02.03.04.冠心病的概述冠心病的病因冠心病的類型冠心病的轉(zhuǎn)診及健康指導(dǎo)CLICKTOADDYOURTITLEHERE0101冠心病的概述PARTONE01冠心病的概述PARTONE冠脈解剖圖右冠狀動脈左冠狀動脈冠脈解剖圖右冠狀動脈左冠狀動脈概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronaryheartdisease），簡稱冠心病冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryheart概述臨床表現(xiàn)心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型不穩(wěn)定型ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死概述臨床表現(xiàn)心絞痛穩(wěn)定型不穩(wěn)定型ST段抬高型心肌梗死非ST段基本病理變化①冠狀動脈內(nèi)膜隱匿性出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，斑塊逐漸增大導(dǎo)致管腔發(fā)生狹窄，如狹窄達(dá)到70%以上，患者體力活動時心肌供血不足，出現(xiàn)心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛）。②一些偏心性斑塊表面容易發(fā)生破裂，引起血小板聚集及局部血栓，伴隨血栓的增大、血管的狹窄迅速加重，患者心絞痛在短期內(nèi)明顯加重；臨床上表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛?；静±碜兓俟跔顒用}內(nèi)膜隱匿性出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，斑塊逐漸增基本病理變化③血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，完全阻塞血管，心肌發(fā)生壞死；臨床出現(xiàn)急性心肌梗死。臨床上將不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死合并稱為急性冠脈綜合征。少數(shù)冠心病患者以心臟猝死或心力衰竭為首發(fā)癥狀。基本病理變化③血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，完全阻塞血管，心肌發(fā)生壞死；臨02冠心病的病因PARTTWO02冠心病的病因PARTTWO病因主要危險因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓病因主要血脂吸煙糖尿病和年齡性別高血壓病因次要危險因素肥胖缺少體力活動進(jìn)食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者病因次要危險因素肥胖病因血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素病因血中同型半胱氨酸增高近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素病因吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖遺傳因素性別：男＞女年齡：老年人易患（胰島素抵抗）緊張缺乏鍛煉飲食病毒可改變的不能改變的冠心病的危險因素歸納病因吸煙遺傳因素緊張可改變的不能改變的冠心病的危險因素歸納03冠心病的類型PARTTHREE03冠心病的類型PARTTHREE冠心病的類型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死冠心病心力衰竭心律失常及猝死型冠心病的類型無癥狀性心肌缺血心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛

（二）不穩(wěn)定型心絞痛梗死后勞動力穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型自發(fā)性靜息型臥位型變異型心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛

（二）不穩(wěn)定型心絞痛梗心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。概述基本病因冠狀動脈粥樣硬化心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制心肌耗氧冠脈供血不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)心絞痛的診斷分型（一）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制心肌耗氧冠脈供血穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)1）部位：主要在胸骨體上中段后可波及心前區(qū)。

范圍：手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。

放散：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸，咽或下頜部、牙齒，或后背部。（1）癥狀：發(fā)作性胸痛2）性質(zhì)

胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)1）部位：主要在胸骨體上中段后可波及穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)3）誘因：

常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克、排便等亦可誘發(fā)。

疼痛發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，不在勞累之后。

4）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失。

5）緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

（不太長，也不太短）穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)3）誘因：

常由體力勞動或情緒激穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（2）體征：

平時一般無異常體征。

心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（2）體征：

平時一般無異常體征

1、心電圖：

心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常

靜息心電圖：多無異常

發(fā)作時心電圖：ST段壓低≥0.1mV下斜型或水平型下移穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查1、心電圖：

心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型2、負(fù)荷心電圖：

運(yùn)動方式主要為分級踏板和踏車。部分靜息心電圖正常的患者運(yùn)動中出現(xiàn)缺血性心電圖改變和心絞痛發(fā)作為運(yùn)動試驗陽性。診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法3、冠脈造影

幫助進(jìn)一步確定藥物治療、介入治療（PCI）和冠脈搭橋術(shù)（CABG）治療方案。冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查2、負(fù)荷心電圖：

運(yùn)動方式主要為分級踏板和踏車。部分靜息4、放射性核素檢查

由心肌鉈顯像灌注缺損來確定心肌缺血的部位或用于判斷梗死后存活心肌

5、多層螺旋X線計算機(jī)斷層顯像

此項技術(shù)作為無創(chuàng)性冠狀動脈造影已在臨床診斷心絞痛中推廣應(yīng)用。穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查4、放射性核素檢查

由心肌鉈顯像灌注缺損來確定心肌缺血的不穩(wěn)定型心絞痛

——除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛，統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。unstableanginapectoris

不穩(wěn)定型心絞痛——除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式圖不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式圖不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetal’svariantangina)；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和不穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷1.心血管疾病急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤、心包炎、心肌炎等。2.呼吸系統(tǒng)疾病肺動脈栓塞、肺動脈高壓、胸膜炎、氣胸等。3.消化系統(tǒng)疾病食管炎、食管痙攣、裂孔疝、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病等。4.其他心神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、縱隔腫瘤等。不穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷1.心血管疾病3.消化系統(tǒng)疾不穩(wěn)定型心絞痛鑒別主動脈夾層要點(diǎn)背痛，撕裂樣向下放散高血壓控制不佳的情況超聲心動圖、CT或磁共振可資鑒別。不穩(wěn)定型心絞痛鑒別主動脈夾層要點(diǎn)背痛，撕裂樣向下放散不穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷心臟神經(jīng)癥不確定

針刺針刺樣位于一點(diǎn)或部位不定時間很短或很長總結(jié)要點(diǎn)：不確定的刺痛（不確定的時間和部位）不穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷心臟神經(jīng)癥不確定

針刺針刺樣總結(jié)要點(diǎn)：處理要點(diǎn)1.休息，立即做ECG。2.必要時吸氧。3.舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯，嚴(yán)重者靜滴硝酸甘油。4.變異型者鈣離子拮抗劑和長效或短效的硝酸酯類藥物也是主要治療手段。（一）心絞痛發(fā)作時的治療處理要點(diǎn)1.休息，立即做ECG。（一）心絞痛發(fā)作時的治療處理要點(diǎn)常用藥有硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑，單獨(dú)或聯(lián)合用藥；抗血小板聚集劑阿司匹林降脂治療（二）穩(wěn)定勞力型心絞痛常用的緩解心絞痛癥狀的藥物1.硝酸酯類：硝酸甘油，單硝酸異山梨酯2.鈣拮抗劑：硝苯地平，氨氯地平，地爾硫卓3.β受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾

從小劑量開始，不可突然停藥，以防反跳現(xiàn)象處理要點(diǎn)常用藥有硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑，單獨(dú)或聯(lián)處理要點(diǎn)加用皮下注射低分子量肝素，口服阿司匹林或加用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療。藥物治療穩(wěn)定者可其后擇期行冠造，評估冠脈病變及是否需要經(jīng)皮冠脈介入治療或冠脈搭橋治療。病情不穩(wěn)定屬于高危者，應(yīng)緊急行冠脈造影、早期介入或搭橋治療。

（三）不穩(wěn)定型心絞痛強(qiáng)化內(nèi)科治療處理要點(diǎn)加用皮下注射低分子量肝素，口服阿司匹林或加用氯吡格轉(zhuǎn)診指征1.不穩(wěn)定型心絞痛。2.對于突然出現(xiàn)阿-斯綜合征的患者，應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。待呼吸恢復(fù)，心率（律）、血壓能夠維持即初級復(fù)蘇成功后再經(jīng)120監(jiān)護(hù)治療情況下轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院搶救。

轉(zhuǎn)診指征1.不穩(wěn)定型心絞痛。健康指導(dǎo)1.嚴(yán)格按照指南控制危險因素如控制血壓、血糖，戒煙，降脂。2.合理膳食。3.治療相關(guān)疾病，定期隨訪，堅持服藥。對高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征及高血脂等應(yīng)積極治療。

健康指導(dǎo)1.嚴(yán)格按照指南控制危險因素如控制血壓、血糖，戒煙，急性心肌梗死AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供中斷，引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，造成心肌壞死。急性心肌梗死AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血急性心肌梗死定義：心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。急性心肌梗死定義：心肌缺血性壞死心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)目錄心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制目錄心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制心肌梗死

臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：缺血性胸痛----最突出表現(xiàn)（1）最先出現(xiàn)

（2）多無誘因，多發(fā)生于凌晨，安靜時

（3）程度更劇烈，煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感

（4）持續(xù)時間更長，達(dá)數(shù)小時～數(shù)天

（5）休息或硝酸甘油多不能緩解

特殊部位疼痛性AMI：

上腹、下頜、牙齦、頭痛、腓腸肌痛、頸、背痛。心肌梗死臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：缺血性胸痛----最突出表現(xiàn)心肌梗死

體征患者多表現(xiàn)焦慮、輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢冰冷。

前壁心肌梗死在發(fā)病的1～2小時內(nèi)常伴有交感神經(jīng)亢進(jìn)，心率增快和（或）血壓上升；

下壁梗死則可伴有副交感神經(jīng)亢進(jìn),心率減慢和（或）低血壓。心臟體征

可有心音減弱，心尖部可出現(xiàn)S3或S4；

心尖部收縮期雜音為乳頭肌功能不全所致的二尖瓣反流；

透壁性心肌梗死累及心包，可聽到心包摩擦音。

患者就診時可以有各種心律失常、低血壓、急性左心衰和休克表現(xiàn)。心肌梗死體征患者多表現(xiàn)焦慮、輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓、面色蒼白、心肌梗死

體征3.其他體征

發(fā)病第一周時體溫可升高但一般不超過38℃；

血壓變化不一，多數(shù)透壁性心肌梗死發(fā)生后，收縮壓較梗死前下降10～15mmHg。心肌梗死體征3.其他體征

發(fā)病第一周時體溫可升高心肌梗死

體征3.其他體征

發(fā)病第一周時體溫可升高但一般不超過38℃；

血壓變化不一，多數(shù)透壁性心肌梗死發(fā)生后，收縮壓較梗死前下降10～15mmHg。心肌梗死體征3.其他體征

發(fā)病第一周時體溫可升高心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂是最常見的并發(fā)癥核心表現(xiàn)：二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心尖部收縮期喀喇音

心尖部收縮期雜音

心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂是最常見的并發(fā)癥核心表現(xiàn)心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂是最常見的并發(fā)癥核心表現(xiàn)：二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心尖部收縮期喀喇音

心尖部收縮期雜音

心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂是最常見的并發(fā)癥核心表現(xiàn)心肌梗死輔助檢查特征性的心電圖動態(tài)改變

（1）ST段抬高型：起病最早期可出現(xiàn)異常高聳的T波，之后ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波形成單向曲線，數(shù)小時或稍后ST段逐漸恢復(fù)至等電位線，T波倒置

發(fā)病1～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減小。Q波在3～4天后穩(wěn)定不變。

*急性前間壁心肌梗塞*

心梗心電圖演變

T波高聳----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置心肌梗死輔助檢查特征性的心電圖動態(tài)改變

（1）ST段抬高型：心肌梗死輔助檢查心電圖特征性改變心肌梗死輔助檢查心電圖特征性改變心肌梗死輔助檢查（2）無ST段抬高型：

ST段明顯壓低，T波倒置，ST-T的改變往往持續(xù)1～2天以上。

心肌梗死輔助檢查（2）無ST段抬高型：

ST段明顯壓低，T波心肌梗死動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波ST段抬高AMI心肌梗死動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不心肌梗死動態(tài)性改變數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI心肌梗死動態(tài)性改變數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項即可診斷新的AMI診斷指南1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后心肌梗死心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)

胸痛癥狀

典型心電圖改變

心肌壞死標(biāo)記物明顯增高

急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)胸痛癥狀心肌梗死鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞

急腹癥