慶城岐伯中醫(yī)醫(yī)院

慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制實(shí)施細(xì)則醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康和安全，是醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的主題，是促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展，維護(hù)患者醫(yī)療安全的重要保證。為了貫徹《慶城縣衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制方案》，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，明確醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核制度和責(zé)任追究制度，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)和事故，確保醫(yī)療安全，努力為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，特制定本實(shí)施細(xì)則。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)及其工作職責(zé)1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：主任：韓瓊副主任：宋繼紅蔡劍雄成員：張永平封潤(rùn)惠敏劉廣斌賈筱君白志玲吳鵬華張小麗陳宇宏李茂升李瓊玲李輝陳靜陳芳樊玲夏常清主要職責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)是全院醫(yī)療質(zhì)量管理的決策組織，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效的管理工作，研究制定并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理方案和有關(guān)規(guī)章制度，積極采取措施促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高機(jī)構(gòu)。按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施細(xì)則每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核，及時(shí)上報(bào)考核結(jié)果并提出改進(jìn)意見(jiàn)。2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)主任：宋繼紅副主任：封潤(rùn)成員：蔡小榮王紅霞張麗萍張玉能李碎紅田敏田景黃靖胡麗娟主要職責(zé)：負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的檢查、控制和評(píng)價(jià)工作，制定并落實(shí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控辦法，堅(jiān)持護(hù)理檢查考核，積極采取措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，每月按照護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則檢查督導(dǎo)并及時(shí)上報(bào)考核結(jié)果，提出改進(jìn)意見(jiàn)。3、藥事管理委員會(huì)主任：韓瓊副主任：張永平（主管）劉廣斌成員：宋繼紅蔡劍雄賈筱君陳宇宏吳鵬華白志玲張小麗李茂升陳靜李輝何峭生楊慶民韓明霞封潤(rùn)陳芳齊麗萍主要職責(zé)：負(fù)責(zé)審定藥品及小型器械采購(gòu)計(jì)劃，研究解決醫(yī)療用藥有關(guān)問(wèn)題，對(duì)療效、不良反應(yīng)等進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)意見(jiàn)，定期檢查考核藥品質(zhì)量、藥品管理、劃價(jià)準(zhǔn)確率合理用藥及處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等工作，及時(shí)上報(bào)當(dāng)月考核結(jié)果，提出改進(jìn)措施，保證藥品管理有關(guān)法律法規(guī)及政策貫徹落實(shí)。4、感染管理委員會(huì)主任：宋繼紅副主任：惠敏成員：張永平蔡劍雄封潤(rùn)賈筱君白志玲吳鵬華張小麗李茂升陳宇宏李輝陳靜陳芳王紅霞張麗萍張玉能李碎紅胡麗娟田景黃靖田敏主要職責(zé)：負(fù)責(zé)院內(nèi)感染控制工作，根據(jù)院內(nèi)感染控制指標(biāo)制定控制措施，每月按各科感染管理考核細(xì)則檢查督導(dǎo)，及時(shí)上報(bào)當(dāng)月考核結(jié)果，提出改進(jìn)意見(jiàn)，保證院內(nèi)感染各項(xiàng)控制措施有效落實(shí)。5、病案管理、質(zhì)控小組組長(zhǎng)：韓瓊副組長(zhǎng)：宋繼紅蔡劍雄成員：封潤(rùn)賈筱君白志玲吳鵬華張小麗李茂升陳宇宏李輝陳靜陳芳王紅霞張麗萍張玉能李碎紅胡麗娟田景黃靖田敏郝婷婷王亞楠主要職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院病案管理工作，制定病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，搞好病歷評(píng)閱、病歷登記、歸檔、保管、借閱、病歷信息錄入等工作，開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查評(píng)比，促進(jìn)病歷質(zhì)量提高，做好院科兩級(jí)病例質(zhì)量控制工作，每月按照病例質(zhì)量考核細(xì)則進(jìn)行考核，上報(bào)考核結(jié)果，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。二、重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)1、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制，雙休日、節(jié)假日不停診制度落實(shí)，門(mén)診日志登記合格率≥95%,傳染病登記100%，報(bào)告率100%，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)率100%、病歷處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。2、急診科執(zhí)行24小時(shí)值班制，急診搶救病人到院后立即開(kāi)始處置，不得超過(guò)5分鐘，危重病人搶救成功率≥85%，死亡、危重癥病例討論落實(shí)率100%，急救藥品、設(shè)備完好率應(yīng)達(dá)到100%，門(mén)診的質(zhì)量指標(biāo)要全部落實(shí)，院內(nèi)急會(huì)診10分鐘到位。3、住院病人處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95%，甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷，三級(jí)查房、會(huì)診、術(shù)前討論制度落實(shí)；死亡、危重癥病例討論執(zhí)行率100%，手術(shù)及時(shí)率達(dá)到100%，急診手術(shù)充分準(zhǔn)備后立即完成，不得超過(guò)24小時(shí)。擇期手術(shù)5天內(nèi)完成。4、護(hù)理級(jí)別符合率達(dá)到100%，護(hù)理級(jí)別執(zhí)行合格率≥90%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；五種護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95%，各種表、薄、卡、冊(cè)登記合格率≥95%。5、功能檢查：門(mén)診及病區(qū)要堅(jiān)持相關(guān)檢查，住院病歷要完善三大常規(guī)檢查（血、尿、便常規(guī)），手術(shù)病人、孕產(chǎn)婦及輸血病人必須做傳染病相關(guān)檢查，孕產(chǎn)婦及手術(shù)病人必須做出凝血系列檢查。功能檢查科室報(bào)告及時(shí)率100%，急診優(yōu)先隨到隨檢隨報(bào)，平診胸腹透視、臨檢、胃鏡、心電圖、B超隨到隨作隨報(bào)，拍片20分鐘之內(nèi)、生化當(dāng)日、腦電地形圖半小時(shí)之內(nèi)出報(bào)告。報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，診斷符合率≥85%，檢驗(yàn)科室內(nèi)與室間質(zhì)評(píng)要合格。各科室必須嚴(yán)格按照危急值報(bào)告制度做好危機(jī)值報(bào)告處置工作。6、藥品質(zhì)量符合法律法規(guī)要求，質(zhì)量合格率、計(jì)價(jià)準(zhǔn)確率均要達(dá)到100%，處方劃價(jià)準(zhǔn)確率≥95%，設(shè)備完好率達(dá)到90%。7、消毒隔離合格率≥90%，院內(nèi)感染率≤8%，無(wú)菌手術(shù)感染率≤0.5%。8、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血，輸血前知情同意書(shū)簽署率達(dá)到100%，輸血病例血型檢查率及感染篩查率達(dá)到100%，輸血及血制品記錄率達(dá)到100%，大量用血報(bào)批審核率達(dá)到100%，成分輸血使用率≥50%。三、醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任1、院長(zhǎng)①在縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，領(lǐng)導(dǎo)組織實(shí)施本院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制度。②主持開(kāi)展全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理動(dòng)員總結(jié)活動(dòng)，主持召開(kāi)每季度的醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)議。③定期參加醫(yī)院重點(diǎn)科室醫(yī)療質(zhì)量考核。④堅(jiān)持定期查房、檢查、督促院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制度的落實(shí)。⑤組織重大事故的搶救工作。⑥對(duì)院內(nèi)發(fā)生的重大醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)事件負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2、分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)①在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)檢查全院各科室以崗位責(zé)任制為中心的醫(yī)療工作制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行。②組織每月一次的醫(yī)療質(zhì)量考核。③主持重點(diǎn)科室的醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)議。④根據(jù)科室提議參加疑難病例討論、會(huì)診、搶救。⑤對(duì)院內(nèi)發(fā)生的重大醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)事件負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。3、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）①在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)本科室各級(jí)各類(lèi)專業(yè)技術(shù)人員的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制實(shí)施。②具體負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)療工作制度和人員崗位職責(zé)的落實(shí)。③組織落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房、死亡、急危重癥及疑難病例討論，術(shù)前術(shù)后討論、會(huì)診轉(zhuǎn)診、病歷評(píng)閱，各種疾病護(hù)理常規(guī)及護(hù)理級(jí)別的實(shí)施，消毒隔離，檢查檢驗(yàn)報(bào)告單的校驗(yàn)簽發(fā)，藥品質(zhì)量管理等制度的落實(shí)和技術(shù)操作規(guī)范的實(shí)施。④熟悉掌握科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理動(dòng)態(tài)指標(biāo)。⑤主持召開(kāi)每月一次的科室公休座談會(huì)；每月一次的科室醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)議會(huì)。⑥全程參與疑難危重癥的診斷及治療。⑦對(duì)科室內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)事件負(fù)管理責(zé)任。4、衛(wèi)技人員①在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真履行自己的崗位職責(zé)，自覺(jué)遵守醫(yī)療工作規(guī)章制度。②自覺(jué)接受院科組織的醫(yī)療質(zhì)量管理考核和獎(jiǎng)懲。③認(rèn)真學(xué)習(xí)、努力提高醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量和水平。④對(duì)涉及本人的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全技術(shù)事件負(fù)直接責(zé)任。四、醫(yī)療質(zhì)量的考核1、全院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行院科兩級(jí)管理考核。2、醫(yī)院對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量每月考核一次，每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，年終開(kāi)展全院醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)比；科室對(duì)衛(wèi)技人員的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)操作進(jìn)行月考核，每月召開(kāi)科室內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)議會(huì)。3、醫(yī)院、科室將科室及衛(wèi)技人員的醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，納入科室及個(gè)人當(dāng)月績(jī)效工資核算，當(dāng)月予以獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，考核辦法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)考核量化表，每個(gè)版塊的考核應(yīng)得滿分100分，得分90-100分發(fā)全獎(jiǎng)，扣分超過(guò)10分的科室和個(gè)人，扣分每增加1分扣罰績(jī)效工資20元，累計(jì)后在當(dāng)月績(jī)效工資發(fā)放時(shí)扣回醫(yī)院，發(fā)放績(jī)效工資時(shí)，將扣分情況明細(xì)附在績(jī)效工資表后，利于科室二次核算。給醫(yī)院提出合理化建議被采納的，醫(yī)院可酌情給予5-10分的加分，并按照每分20元的金額予以獎(jiǎng)勵(lì)。4、凡因醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題、服務(wù)態(tài)度問(wèn)題或不堅(jiān)守工作崗位、失職等導(dǎo)致患者投訴，輕度影響醫(yī)院聲譽(yù)的，處罰相關(guān)科室現(xiàn)金50—100元。中度影響醫(yī)院聲譽(yù)的，處罰相關(guān)科室現(xiàn)金100—300元。重度影響醫(yī)院聲譽(yù)的，處罰相關(guān)科室現(xiàn)金300—500元。（輕度指投訴至醫(yī)院，調(diào)查后事實(shí)明確，經(jīng)協(xié)調(diào)處理未給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失及明顯負(fù)面影響；中度指投訴至衛(wèi)生局，調(diào)查后事實(shí)明確，經(jīng)協(xié)調(diào)處理未給醫(yī)院造成較大經(jīng)濟(jì)損失及明顯負(fù)面影響；重度指投訴至衛(wèi)生局和縣直其他部門(mén)，縣以上行政部門(mén)、市衛(wèi)生局等）特別重大投訴由院務(wù)會(huì)另行研究進(jìn)行處罰。5、各項(xiàng)工作落實(shí)到位，工作業(yè)績(jī)突出，全年未受到處罰的科室和個(gè)人，年終評(píng)獎(jiǎng)優(yōu)先并給予獎(jiǎng)勵(lì)。五、醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究按照衛(wèi)生局《醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究辦法》執(zhí)行。慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院二〇一三年三月二十六日病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核量化表序號(hào)考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分1病區(qū)醫(yī)辦室建立死亡、危重、疑難、重大手術(shù)術(shù)前討論登記薄，科主任、上級(jí)醫(yī)師大查房記錄本，凡查房，病例討論均要登記，護(hù)辦室要有住院病人登記本，傳染病人登記本。以病歷，護(hù)辦室登記等情況檢查為準(zhǔn)，漏登記一項(xiàng)或一人次扣1分52傳染病、腫瘤、心腦血管事件登記、上報(bào)及時(shí)。發(fā)現(xiàn)漏登一例扣2分、漏報(bào)一例扣5分，遲報(bào)一例扣2分，實(shí)行倒扣分。53死亡、危重、疑難病例討論、重大手術(shù)術(shù)前討論及執(zhí)行情況（疑難病例指住院三天以上未確定診斷者。重大手術(shù)指新開(kāi)展的手術(shù)或一般手術(shù)患者合并其他較復(fù)雜基礎(chǔ)性疾病者）。以實(shí)際病人數(shù)量查對(duì)，無(wú)死亡病例討論一例扣8分，危重病例不執(zhí)行每例扣5分，實(shí)行倒扣制。104死亡、危重、疑難病例討論及質(zhì)量；重大手術(shù)術(shù)前討論及質(zhì)量。一例一處不合格扣2分，實(shí)行倒扣制。105三級(jí)查房制度執(zhí)行情況及質(zhì)量（科主任或副主任醫(yī)師每周查房1次以上，主治查房2次以上）。一例一處不合格扣2分，實(shí)行倒扣制。106病歷完成時(shí)限情況。入院記錄、首程未按時(shí)完成每項(xiàng)扣5分，其它記錄未按時(shí)完成每項(xiàng)扣2分，實(shí)行倒扣制度。57實(shí)習(xí)、進(jìn)修及試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷未經(jīng)帶教醫(yī)師修改及簽名。一處扣1分，實(shí)行倒扣制度。58術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄質(zhì)量情況。存在明顯錯(cuò)誤或缺陷每處扣2分。59會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄，死亡記錄、病重告知書(shū)書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量情況。存在明顯缺陷或缺項(xiàng)每處或每項(xiàng)扣2分。實(shí)行倒扣制度。510醫(yī)囑單合格率、合理用藥、合理應(yīng)用抗生素、護(hù)理級(jí)別合格率。嚴(yán)重不合理應(yīng)用抗生素及其它藥物，每處扣5分，一般不合理用藥每處扣1分。護(hù)理級(jí)別與病情不符扣1分。1011住院病人血、尿、糞常規(guī)檢查齊全；手術(shù)病人：常規(guī)查肝功、腎功、凝血四項(xiàng)、胸透、心電圖及傳染病相關(guān)檢查。輸血病人：血型及輸血前四項(xiàng)檢查；及與疾病相關(guān)的檢查齊全率缺一項(xiàng)扣2分，實(shí)行倒扣制度。512治療及搶救設(shè)施、器械使用完好率≥85%，器械損壞應(yīng)于一周內(nèi)上報(bào)器械科，寫(xiě)明損壞人、損壞原因、故障現(xiàn)象、申請(qǐng)維修及更換等事項(xiàng)。超時(shí)限報(bào)告每天扣0.5分。實(shí)行倒扣制度。513處理病人及時(shí)率：新入院病人從入院到開(kāi)出醫(yī)囑處方時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)。超時(shí)限一例扣2分514病歷歸檔時(shí)間：每月7號(hào)前要?dú)w清上月病歷。遇法定假日歸檔時(shí)間順延。超時(shí)限歸檔，每天每份扣0.1分，實(shí)行倒扣制度。515科室要有醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，具體考核辦法、獎(jiǎng)懲措施及執(zhí)行情況。缺一項(xiàng)扣1分，四項(xiàng)全無(wú)不得分。5病區(qū)中醫(yī)特色醫(yī)療質(zhì)量考核量化表序號(hào)考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分1按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到3種，每少1種，扣2分。62上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1分。查10份病例103及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。未開(kāi)展病例討論，不得分；病例討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。查10份病例104在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。無(wú)中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種，扣0.5分；未在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個(gè)病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣0.5分。205醫(yī)師掌握本專科診療方案?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。106診療方案在臨床中得到應(yīng)用。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。查10份病例207手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣1分48科室實(shí)施常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用，每個(gè)科室一種病未制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，每個(gè)科室扣2分。無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。59入院記錄四診資料完整四診資料不完整，每份病歷扣1分510首次病程記錄、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣1分511辨證使用中成藥（含中藥注射劑）使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣1分。5門(mén)診診斷室醫(yī)療質(zhì)量考核量化表序號(hào)考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分1門(mén)診診斷室要建立門(mén)診日志、傳染病登記薄，腸道門(mén)診要建立腸道傳染病登記薄，發(fā)熱門(mén)診要建立發(fā)熱病登記薄，婦產(chǎn)科門(mén)診要建立婦查、計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)、產(chǎn)前檢查登記薄。缺一種登記薄扣5分102各門(mén)診日志登記要詳細(xì)，按項(xiàng)目要求規(guī)范填寫(xiě)，特別是地址，要詳細(xì)到街道門(mén)牌，農(nóng)村要登記到鄉(xiāng)村組，要有聯(lián)系電話（以固定電話為好）。以掛號(hào)證、收住院證、處方等為依據(jù)檢查，漏登一例病人扣2分，項(xiàng)目登記不全或不規(guī)范一處扣1分103傳染病、院內(nèi)感染病例、腫瘤、心腦血管事件登記、上報(bào)及時(shí)。漏登記一例扣2分，漏報(bào)一例扣5分104治療設(shè)備齊全、要有聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、門(mén)診?？瓶剖矣邢嚓P(guān)檢查設(shè)備。缺一項(xiàng)扣2分55各種有創(chuàng)檢查、手術(shù)要簽同意書(shū)缺一項(xiàng)扣2分106門(mén)診各類(lèi)手術(shù)要填寫(xiě)手術(shù)通知單缺一項(xiàng)扣3分107門(mén)診辨證使用中成藥（含中藥注射劑），用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則，各門(mén)診接診大夫在就診當(dāng)時(shí)，及時(shí)填寫(xiě)門(mén)診病歷，中醫(yī)辯證四診資料齊全，復(fù)診時(shí)應(yīng)作詳細(xì)記錄。處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范。病歷及處方書(shū)寫(xiě)無(wú)病名診斷、證候診斷，用藥不合理，一項(xiàng)不規(guī)范扣5分，實(shí)行倒扣分制，無(wú)書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷一例扣5分。208功能檢查：對(duì)每一例病人應(yīng)做與該疾病相關(guān)的功能檢查，將檢查結(jié)果單貼于病歷內(nèi)，交病人妥善保管，囑復(fù)診時(shí)一定帶上。缺一項(xiàng)扣2分，實(shí)行倒扣分制1094中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。認(rèn)真填寫(xiě)治療單，收留觀的病人要填寫(xiě)通知單，下班前向急診值班大夫交班一項(xiàng)不規(guī)范扣1分，實(shí)行倒扣分制，510科室消毒隔離：有流水洗手設(shè)備，有聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、消毒設(shè)施，傳染病門(mén)診有紫外線消毒設(shè)備，要做到一人一診一洗手。一項(xiàng)不規(guī)范扣2分，實(shí)行倒扣分制512處理病人及時(shí)，急診病人優(yōu)先處理，病情危重的患者，首診醫(yī)生要護(hù)送病人及時(shí)就診。病人病情嚴(yán)重時(shí)可請(qǐng)急會(huì)診，不能推諉病人。一項(xiàng)不規(guī)范扣2分，實(shí)行倒扣分制。5急診科醫(yī)療質(zhì)量考核量化表序號(hào)考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分1急診科要建立門(mén)診日志，傳染病登記薄，急診搶救登記薄，留觀病人登記薄缺一項(xiàng)扣5分102所有就診病人要在門(mén)診日志登記，對(duì)重危病人入院立即搶救的要在門(mén)診搶救登記薄登記，對(duì)本科和門(mén)診留觀病人要在留觀病人登記薄登記，傳染病人要在傳染病登記薄登記。以掛號(hào)證、住院病人、處方、治療室登記等為依據(jù)，漏登一例扣2分103各種登記本、登記項(xiàng)目要齊全（按項(xiàng)目要準(zhǔn)確填寫(xiě)）地址欄：市區(qū)要登街道、巷、門(mén)牌；農(nóng)村：要登鄉(xiāng)、村、組、要有聯(lián)系電話、以固定電話為好。缺一項(xiàng)扣1分54急診病歷：急診搶救病人，留觀病人要建立急診病歷，要有入院病歷，搶救記錄，首次病程記錄，轉(zhuǎn)院或收住小結(jié)。無(wú)病歷的扣5分，項(xiàng)目不全的每項(xiàng)扣2分，實(shí)行倒扣制105死亡、危重病歷討論：凡死亡、危重患者必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行討論。未討論的病歷死亡病例每例扣8分，危重病例扣5分，討論質(zhì)量問(wèn)題每處扣2分，實(shí)行倒扣分制106處方書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，認(rèn)真填寫(xiě)治療單一處不規(guī)范的扣1分57傳染病、院內(nèi)感染病例、腫瘤、心腦血管事件登記、上報(bào)及時(shí)。漏登一例扣3分，漏報(bào)一例扣5分，實(shí)行倒扣分制58各種有創(chuàng)檢查、手術(shù)要簽同意書(shū)，各類(lèi)手術(shù)填寫(xiě)手術(shù)通知單缺一項(xiàng)扣3分59門(mén)診病歷：對(duì)每位就診患者，均應(yīng)寫(xiě)門(mén)診病歷，復(fù)診時(shí)寫(xiě)復(fù)診記錄。缺一項(xiàng)扣5分1010功能檢查：對(duì)每位病人應(yīng)作與該病相關(guān)的功能檢查，將檢查治療單貼于病歷內(nèi)，交病人妥善管理，復(fù)診時(shí)一定帶上。缺一項(xiàng)扣2分1011科室消毒隔離：有流水洗手設(shè)備，有聽(tīng)診器，體溫表、血壓計(jì)消毒設(shè)施，要做到一人一診一洗手。一項(xiàng)不合格扣2分512處理病人及時(shí)率：要作到隨到隨診，急診優(yōu)先。一項(xiàng)不合格扣2分513急救藥品齊全，設(shè)備完好率應(yīng)達(dá)到100%。一項(xiàng)不合格扣2分514實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，他科病人邀請(qǐng)相關(guān)人員院內(nèi)會(huì)診，決不允許推諉病人。一項(xiàng)不合格扣5分5藥械科醫(yī)療質(zhì)量考核量化表序號(hào)考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分辦法及方法應(yīng)得分實(shí)得分1藥品采購(gòu)程序：依據(jù)臨床使用情況，藥房、藥庫(kù)提出品種、數(shù)量，藥械科匯總整理，提交藥事委員會(huì)審定后，指定人員預(yù)以采購(gòu)，個(gè)別短缺品種報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后采購(gòu)不按規(guī)定程序一次扣3分102藥械入庫(kù)：保管員憑準(zhǔn)購(gòu)單及購(gòu)貨發(fā)票入庫(kù)，并查驗(yàn)數(shù)量、質(zhì)量不按照程序一次扣3分53藥品購(gòu)入時(shí)限要求：藥房斷線藥品在一小時(shí)之內(nèi)，庫(kù)房斷線藥品在1天之內(nèi)均以文字形式上報(bào)藥械科，藥械科負(fù)責(zé)對(duì)藥房短線品種在1天之內(nèi)，庫(kù)房短線品種3天之內(nèi)購(gòu)回不按時(shí)上報(bào)一品種，一天扣1分,不按時(shí)購(gòu)回一品種一天扣0.5分154藥品購(gòu)入渠道：依據(jù)按程序?qū)徟挠?jì)劃，依次選擇基本藥物中標(biāo)產(chǎn)品，網(wǎng)上購(gòu)進(jìn)?；舅幬锍厥馇闆r外，不得在網(wǎng)下購(gòu)進(jìn)。不按規(guī)定購(gòu)買(mǎi)一次扣3分105劃價(jià)準(zhǔn)確率：西藥房要達(dá)到98%，中藥房達(dá)到95%抽查處方，一項(xiàng)不準(zhǔn)扣0.5分106毒麻限劇藥品管理：一定要做到“五?！?，并按藥管局相關(guān)規(guī)定予以管理“五?！比币豁?xiàng)扣3分，其它一項(xiàng)扣1分57藥品擺放：外觀整潔有序，有效期在前，同廠產(chǎn)品集中一項(xiàng)不合格扣1分108代售、代換藥品問(wèn)題：藥房不準(zhǔn)給任何人代售藥品，也不準(zhǔn)用院外藥品或材料以等價(jià)對(duì)換本院藥品發(fā)現(xiàn)一次，一品種扣3分109近效期及滯銷(xiāo)藥品報(bào)告問(wèn)題：藥房對(duì)距失效期六個(gè)月內(nèi)的近期藥品及三個(gè)月內(nèi)未銷(xiāo)過(guò)的滯銷(xiāo)藥品以書(shū)面形式上報(bào)藥械科，藥械科在三天之內(nèi)上報(bào)醫(yī)院，報(bào)告內(nèi)容有：藥名、失效期、價(jià)格等內(nèi)容不按時(shí)報(bào)告一品種1天扣0.5分，如不報(bào)或漏報(bào)導(dǎo)致藥品失效的，依據(jù)管理制度追究相關(guān)人員經(jīng)濟(jì)責(zé)任1510器械購(gòu)入程序：使用科室提出計(jì)劃，藥械科提交藥事會(huì)或其它會(huì)議討論通過(guò)，詢價(jià)采購(gòu)，大型醫(yī)療器械由采購(gòu)中心招標(biāo)采購(gòu)不按程序購(gòu)買(mǎi)，一品種扣5分511器械維修：科室對(duì)損壞器械，在一周之內(nèi)上報(bào)藥械科，藥械科對(duì)單種急用器械在三在之內(nèi)，非急用或有備用器械10之內(nèi)負(fù)責(zé)給予修理一品種超時(shí)限1天扣1分5功能檢查科醫(yī)療質(zhì)量考核量化表序號(hào)考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分1各項(xiàng)制度健全，搶救設(shè)施齊全，搶救措施及搶救流程合理。一項(xiàng)不合格扣2分102檢查質(zhì)量：要求檢查認(rèn)真、負(fù)責(zé)，確保檢查質(zhì)量，杜絕漏洞、誤報(bào)。報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求字跡工整、述語(yǔ)準(zhǔn)確、規(guī)范、簽全名從病歷中查看檢查質(zhì)量及錯(cuò)誤漏洞問(wèn)題，一處有問(wèn)題扣2分103檢查及時(shí)率：胸腹透視、臨檢、心電圖檢查、B超檢查隨到隨做，立即發(fā)報(bào)告。拍片40分鐘之內(nèi)，腦電圖半小時(shí)之內(nèi)，急診危重病人檢查隨到隨做，并優(yōu)先檢查。一次一項(xiàng)不按時(shí)檢查扣3分。104設(shè)備完好率≥95%，設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)記錄齊全，及時(shí)登記，要記清楚維護(hù)保養(yǎng)及維修時(shí)間?，F(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備使用情況，一項(xiàng)不合格扣5分。105消毒隔離質(zhì)量≥90%現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合格扣3分106檢查日志登記率，傳染病報(bào)告率達(dá)到100%，各科室對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的傳染病患者，要及時(shí)登記，并填卡上報(bào)防?？埔豁?xiàng)不登記扣2分，一例不報(bào)扣2分107損壞器械報(bào)告：從損壞之日起兩天內(nèi)申請(qǐng)上報(bào)器械科，要寫(xiě)清使用人，損壞人、損壞原因，故障現(xiàn)象，申請(qǐng)日期等事項(xiàng)一品種超時(shí)限一天報(bào)告扣1分108診斷不明確的要及時(shí)回訪，要有回訪記錄。不回訪或者無(wú)回訪記錄扣4分109各科室在檢查中發(fā)現(xiàn)《危急值報(bào)告制度》要求的危急值時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)人員，并在危急值報(bào)告登記本上填寫(xiě)清楚。一項(xiàng)不合格扣5分1010布局合理，衛(wèi)生整潔，防護(hù)措施齊全，警示標(biāo)志醒目，工作人員嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。一項(xiàng)不合格扣3分10護(hù)理質(zhì)量考核量化表項(xiàng)目考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分勞動(dòng)紀(jì)律1.著裝規(guī)范，儀表端莊，指甲不能超過(guò)指緣。2.遲到早退，電話請(qǐng)假，值班脫崗，待班期間呼叫不到，換班未告知護(hù)士長(zhǎng)，造成空崗，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)無(wú)故不參加的。3.與患者家屬發(fā)生糾紛，與醫(yī)生護(hù)士發(fā)生爭(zhēng)吵。4.工作中高聲說(shuō)話造成不良影響。5.服務(wù)態(tài)度不良被患者投訴。發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不合格扣3分10物品管理?yè)尵人幤罚衫?、絡(luò)貝林、腎上腺素、正腎素、異丙腎上腺素、阿托品、多巴胺、阿拉明、地塞米松、安定）不少于10種，急救設(shè)備完好率100%，定期保養(yǎng)，及時(shí)維修，并記錄，發(fā)生物品損壞丟失未及時(shí)補(bǔ)充的。搶救藥品缺一種扣1分，發(fā)現(xiàn)過(guò)期不得分，急救設(shè)備不能正常使用扣5分10消毒隔離1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，衣帽整潔，戴口罩。2.無(wú)菌物品放置專柜，有明顯標(biāo)志。3.無(wú)菌包外3M膠帶，有滅菌日期，過(guò)期重新滅菌。4.抽出的藥液，開(kāi)啟的無(wú)菌液體必須注明時(shí)間，在2小時(shí)內(nèi)用完，啟封的各種溶酶大于24小時(shí)不能使用。5.靜脈輸液，現(xiàn)配現(xiàn)用，用瓶口貼封閉瓶口。6.止血帶一人一用一消毒，無(wú)菌治療盤(pán)有效期為4小時(shí)。7.消毒液定期更換，容器定期消毒更換，消毒要有登記，標(biāo)明更換日期。8.普通病房每周空氣消毒一次，治療室、換藥室每天空氣消毒一次，并準(zhǔn)確記錄消毒時(shí)間。9.紫外線燈管每周用75%酒精擦試一次，并用紅筆標(biāo)記，紫外線強(qiáng)度＜70UW，應(yīng)立即更換一項(xiàng)不合規(guī)范扣5分30環(huán)境衛(wèi)生醫(yī)療廢物地面臟亂差，各種臺(tái)面，櫥柜內(nèi)面及儀器表面有浮土，物品擺放雜亂，治療盤(pán)內(nèi)臟亂，污物未及時(shí)處理，搶救室治療床有血跡，醫(yī)療垃圾未分類(lèi)放置，未按照醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例處理。一項(xiàng)不規(guī)范扣2分10病人管理患者床單位清潔，干燥，臥位舒適，基礎(chǔ)護(hù)理到位，各種管道護(hù)理符合要求，患者知曉入院宣教內(nèi)容，操作嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，患者知曉口服藥物的用法，劑量，時(shí)間及注意事項(xiàng)，知曉患者的診斷、治療、護(hù)理。知曉突發(fā)應(yīng)急預(yù)案的處理流程，反應(yīng)靈敏，處理果斷。有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。用錯(cuò)血，輸錯(cuò)液，用錯(cuò)藥（限于未造成嚴(yán)重后果的，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果的按醫(yī)療事故處理）一處不規(guī)范的扣5分30記錄各種記錄本記錄齊全（住院病人登記，醫(yī)囑查對(duì)記錄，物品交接班記錄，紫外線消毒記錄，搶救及毒麻藥品交接班記錄，搶救儀器使用記錄），交班報(bào)告，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范。一項(xiàng)不規(guī)范扣3分10預(yù)防保健科考核細(xì)則序號(hào)考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分1傳染病管理：監(jiān)督檢查門(mén)診各診室、化驗(yàn)室、放射科要建立門(mén)診日志和傳染病登記薄，發(fā)現(xiàn)傳染病要及時(shí)登記并填卡上報(bào)。防?？埔ㄈ珎魅静?bào)告相關(guān)報(bào)表和登記門(mén)診診室、急診科、檢驗(yàn)科、放射科無(wú)傳染病登記薄及報(bào)告卡扣2分；門(mén)診日志、傳染病登記薄、報(bào)告卡三者不對(duì)口者一例扣3分，各科室漏登一例扣2分，漏報(bào)一例扣3分，實(shí)行倒扣分制。102消毒檢測(cè)：各臨床科室四薄健全（即紫外線消毒登記薄；一次性醫(yī)療用品銷(xiāo)毀登記??；消毒液更換登記?。翰》俊⒆烂?、地面消毒登記?。┫?、殺、滅工作按時(shí)完成。各科室一次性醫(yī)療用品消毒、毀形器具齊全，完好。消毒藥液齊全，無(wú)過(guò)期藥液。供應(yīng)室消毒登記薄健全，試紙條使用規(guī)范登記薄缺一種扣2分，登記不全一次扣1分，未消毒一次扣2分，一次性醫(yī)療用品未按程消毒，毀形一次扣2分，有過(guò)期消毒液一種扣5分，實(shí)行倒扣分制。103計(jì)劃免疫卡，薄，冊(cè)填寫(xiě)保存完整，無(wú)修改，填寫(xiě)規(guī)范。GAVI項(xiàng)目接種登記健全,對(duì)象真實(shí).一項(xiàng)不合格扣2分，實(shí)行倒扣分制。104兒童系統(tǒng)管理：卡、冊(cè)填寫(xiě)完整。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，無(wú)涂改，建卡及時(shí)率達(dá)標(biāo)一項(xiàng)不合格扣2分，實(shí)行倒扣分制。105孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理：卡、冊(cè)填寫(xiě)完整。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，保健及時(shí)。無(wú)涂改和漏報(bào)現(xiàn)象，建卡率達(dá)標(biāo)一項(xiàng)不合格扣2分106市疾控中心、監(jiān)督所、婦幼院，區(qū)防疫站、婦幼站督導(dǎo)中查出的問(wèn)題依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)扣罰40手術(shù)室院內(nèi)感染考核量化表項(xiàng)目考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分制度各項(xiàng)制度健全(感染管理制度、器械消毒制度及流程）一項(xiàng)不合格扣2分5環(huán)境衛(wèi)生衛(wèi)生整潔，布局合理，各室清潔工具專用，每周固定衛(wèi)生日，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分10消毒滅菌1.手術(shù)器具必須一用一滅菌，無(wú)菌包內(nèi)指示卡，包外3M膠帶,并標(biāo)明滅菌日期。2.無(wú)菌持物鉗及容器保存4小時(shí)，戊二醛、碘伏、酒精容器每周消毒兩次，有記錄。3.消毒液定期更換，濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，有記錄。4.定期空氣消毒，紫外線燈管每周75%酒精擦洗一次，登記齊全，紫外線強(qiáng)度＜70UW，應(yīng)立即更換。一項(xiàng)不合格扣10分40物品管理使用的一次性醫(yī)療用品要證件齊全，2.廢物要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和《廢物分類(lèi)目錄》回收，歸類(lèi)，3.銳器放入銳器盒內(nèi)，要有登記，4.交接要清楚，實(shí)行雙簽字。一項(xiàng)不合格扣5分20消毒監(jiān)測(cè)檢測(cè)結(jié)果符合要求，空氣≤200cfu／m3滅菌物品不得檢出任何微生物，結(jié)果超標(biāo)要有原因分析及整改措施。缺一項(xiàng)扣3分10腔鏡管理清洗、滅菌必須符合《內(nèi)窺鏡清洗消毒規(guī)范》要求，要求消毒登記齊全。一項(xiàng)不合格扣5分10平車(chē)管理接送病人的平車(chē)定期消毒，車(chē)上物品保持清潔，感染性病人專車(chē)專用，用后嚴(yán)格消毒一項(xiàng)不合格扣2分5口腔科院內(nèi)感染考核量化表序號(hào)考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分1各項(xiàng)制度健全（感染管理制度、器械消毒制度及流程）一項(xiàng)不合格扣2分52各門(mén)診日志登記要詳細(xì)，按項(xiàng)目要求規(guī)范填寫(xiě)，特別是地址，要詳細(xì)到街道門(mén)牌，農(nóng)村要登記到鄉(xiāng)村組，要有聯(lián)系電話（以固定電話為好）。以掛號(hào)證、收住院證、處方等為依據(jù)檢查，漏登一例病人扣2分，項(xiàng)目登記不全或不規(guī)范一處扣1分103牙科綜合治療臺(tái)每日清潔消毒。臺(tái)面清潔不達(dá)標(biāo)扣5分54衛(wèi)生整潔，布局合理，定期空氣消毒，紫外線燈管每周75%酒精擦洗一次，紫外線強(qiáng)度＜75m，應(yīng)立即更換。每次治療活動(dòng)中應(yīng)戴口罩手套。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分105手衛(wèi)生，洗手設(shè)施合理，操作前后洗手，或消毒手。56定期監(jiān)測(cè)更換消毒液，要有登記，有標(biāo)記。缺一項(xiàng)扣2分57不封袋裸露物品滅菌后存放于滅菌容器中，一次打開(kāi)時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)。一項(xiàng)不合格扣5分108進(jìn)入口腔內(nèi)的診療器械，必須做到“一人一械一消毒”，如探針、印模托盤(pán)等。一項(xiàng)不合格扣10分109凡接觸病人傷口、血液、破壞粘膜的各類(lèi)診療器械，如手機(jī)，根管、牙鉆、拔牙器械、手術(shù)器械、敷料必須滅菌。一項(xiàng)不合格扣10分1010凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品使用前必須用中效消毒液消毒。一項(xiàng)不規(guī)范扣10分1011EQ\o\ac(○,1)用后的一次性醫(yī)療廢物要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和《廢物分類(lèi)目錄》歸類(lèi)回收各種廢物銳器必須放入銳器盒內(nèi)，廢物交接記錄齊全，雙方簽字。一項(xiàng)不規(guī)范扣3分1012口腔科消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)符合要求，超標(biāo)要有分析原因及整改措施。監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)扣5分，無(wú)分析及整改措施扣5分10病區(qū)院內(nèi)感染考核量化表項(xiàng)目考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分制度醫(yī)療護(hù)理各種感染管理制度齊全，完整。一項(xiàng)不合格扣5分5環(huán)境衛(wèi)生布局合理，衛(wèi)生整潔，各區(qū)標(biāo)志明確，2.清潔工具專用，不能交叉使用，3.每個(gè)病人出院后，床單被套必須終末消毒，4.病床濕式清掃，一床一巾，床頭柜一桌一抹布，每日用后用500-1000mg/L有氯消毒液浸泡30分鐘，5.治療臺(tái)面每天用500-1000mg/L有氯消毒液擦拭。一項(xiàng)不合格扣4分20傳染感染病例傳染病、院內(nèi)感染病例、慢性病、腫瘤、要填卡、有登記本，不得漏報(bào)、遲報(bào)。無(wú)登記本扣2分，有漏報(bào)、遲報(bào)扣3分10手衛(wèi)生治療操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，必要時(shí)手消毒，洗手設(shè)備合理。一項(xiàng)不合格扣2分5消毒滅菌無(wú)菌操作1.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，衣帽整潔，戴口罩。2.無(wú)菌物品放置專柜，有明顯標(biāo)志。3.無(wú)菌包外3M膠帶，有滅菌日期，過(guò)期重新滅菌。4.抽出的藥液，開(kāi)啟的無(wú)菌液體必須注明時(shí)間，在2小時(shí)內(nèi)用完，啟封的各種溶酶大于24小時(shí)不能使用。5.靜脈輸液，現(xiàn)配現(xiàn)用，用瓶口貼封閉瓶口。6.無(wú)菌持物鉗干燥保存，有效期為4小時(shí)。7.止血帶一人一用一消毒，無(wú)菌治療盤(pán)有效期為4小時(shí)。8.消毒液定期更換，容器定期消毒，更換、消毒要有登記，標(biāo)明更換日期。9.各種治療、護(hù)理及換藥應(yīng)按清潔、感染、隔離依次進(jìn)行。10.普通病房每周空氣消毒一次，治療室、換藥室每天空氣消毒一次，并準(zhǔn)確記錄消毒時(shí)間。11.紫外線燈管每周用75%酒精擦試一次，并用紅筆標(biāo)記，紫外線強(qiáng)度＜70UW，應(yīng)立即更換。一項(xiàng)不合格扣3分,實(shí)行倒扣分制50廢物處理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和《廢物分類(lèi)目錄》歸類(lèi)收集廢物，感染性廢物放入黃色袋子內(nèi)。銳器放入銳器盒內(nèi)。3.廢物交接雙方登記簽字。一項(xiàng)不合格扣3分10產(chǎn)房院內(nèi)感染考核量化表項(xiàng)目考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分制度產(chǎn)房感染管理制度，傳染病、感染病例報(bào)告制度，傳染病、感染病例登記齊全，無(wú)漏報(bào)。一項(xiàng)不合格扣3分10環(huán)境1.布局合理，衛(wèi)生整潔，清潔區(qū)、半污染區(qū)有明顯標(biāo)志。2.空氣新鮮，溫度24-26℃，環(huán)境達(dá)Ⅱ類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（≤200cfu/m3）。設(shè)隔離待產(chǎn)室，產(chǎn)房。3.各室清潔工具專用，有標(biāo)志。一項(xiàng)不合格扣5分15 手衛(wèi)生洗手設(shè)施合理，刷手刷、擦手毛巾一人一用一消毒。10消毒滅菌無(wú)菌操作1.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，衣帽整潔，戴口罩。2.每個(gè)產(chǎn)婦分娩后，必須終末消毒。3.紫外線空氣消毒要有記錄，累計(jì)時(shí)間，紫外線燈管每周用75%酒精擦洗一次，標(biāo)記清楚，紫外線強(qiáng)度＜70UW，應(yīng)立即更換。4.消毒液（2%的戊二醛，每周監(jiān)測(cè)更換一次，含氯消毒液每天更換一次）標(biāo)明更換日期，更換要有記錄，要責(zé)任到人，容器定期消毒、消毒要有登記。5.無(wú)菌持物鉗干燥保存，有效期為4小時(shí)。6.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：空氣、物品、手消毒監(jiān)測(cè)，細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)每季度一次，并合要求。一項(xiàng)不合格扣5分,實(shí)行倒扣分制55廢物處理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和《廢物分類(lèi)目錄》歸類(lèi)收集，登記。2.銳器放入銳器盒內(nèi)。3.廢物交接雙方登記簽字。一項(xiàng)不合格扣3分10洗衣房院內(nèi)感染考核量化表序號(hào)考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分1布局合理，潔污分開(kāi)，通風(fēng)良好；分為洗滌區(qū)、壓燙、折疊區(qū)、清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順行通過(guò)，不得逆流。分區(qū)不明確扣5分；做不到一次一項(xiàng)扣5分。202制定定點(diǎn)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，運(yùn)送車(chē)輛潔污分開(kāi)，每日清洗消毒。做不到一次扣5分；車(chē)輛不潔，一處扣5分。103認(rèn)真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類(lèi)清洗。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。傳染病人或特殊感染病人的衣物，封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。做不到一次一項(xiàng)扣5分。204消毒采用含氯消毒劑，消毒時(shí)間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量250mg/l；消毒污染物有效氯含量500mg/l；煮沸消毒時(shí)間為20—30分鐘。不合要求，一次一項(xiàng)扣5分。155清潔被服專區(qū)存放。做不到不得分。106工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。環(huán)境不清潔，一處扣5分；做不到一次扣5分。157工作人員做好個(gè)人防護(hù)，接觸污染后洗手。做不到一人次扣5分。10供應(yīng)室院內(nèi)感染考核量化表序號(hào)考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分1內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，三區(qū)間有實(shí)際屏障；人流由潔到污、物流由污到潔。一處不合理扣3分；工作人員不清楚，每人扣3分；做不到一次扣3分。 102嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制及執(zhí)行各項(xiàng)工作制度。、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、質(zhì)量檢查、無(wú)菌物品管理制度及查對(duì)、差錯(cuò)登記報(bào)告制度、清潔衛(wèi)生與消毒隔離制度、下收下送制度、職業(yè)安全制度等。制度不健全扣5分；一人不知曉崗位職責(zé)、工作制度扣5分。103嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度?；厥?、分類(lèi)、洗滌污染物品時(shí)，必須戴口罩、帽子、防水圍裙、手套。未執(zhí)行制度扣5分；防護(hù)一人不合要求扣5分。104物品的回收、清潔、消毒、干燥、包裝、滅菌、保存、發(fā)放、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》和有關(guān)規(guī)定要求。一項(xiàng)不符合要求扣5分。105下收下送車(chē)輛，清污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區(qū)存放。不符合要求不得分。106有合格的消毒滅菌監(jiān)測(cè)記錄，有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改的記錄；有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施，能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制過(guò)程的記錄和跟蹤，建立清洗消毒設(shè)備的操作的過(guò)程記錄，滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)不少于3年。所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、消毒劑、包裝材料、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應(yīng)室。對(duì)消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)滅菌后成品的包裝、存放、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有監(jiān)測(cè)措施。建立登記制度，所有質(zhì)量監(jiān)測(cè)、效果監(jiān)測(cè)、工作流程均應(yīng)登記備案。一項(xiàng)不符合要求扣10分。50內(nèi)窺鏡室院內(nèi)感染考核量化表序號(hào)考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分1嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡室醫(yī)院感染控制與管理的規(guī)章制度與措施。一處未落實(shí)扣分。102醫(yī)務(wù)人員接受內(nèi)鏡清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和規(guī)章制度。未經(jīng)培訓(xùn)扣5分，一人掌握不好扣5分。103布局合理、分區(qū)明確，每個(gè)診療單位凈使用面積不得少于20平方米，有專用清洗消毒間，，內(nèi)鏡清潔消毒工作分槽進(jìn)行；配有儲(chǔ)鏡柜，儲(chǔ)鏡柜表面光滑、無(wú)縫隙、便于清潔。無(wú)專用清洗消毒間扣5分，儲(chǔ)鏡柜不符合要求或不滿足內(nèi)鏡儲(chǔ)存要求扣5分。104配備的基本清洗消毒設(shè)備有：專用流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、消毒方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。清洗消毒槽不符合要求扣5分，必備設(shè)備任缺一扣5分。155工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，做好個(gè)人防護(hù)、穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等，必備流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑等。一處不符合要求扣5分。156內(nèi)鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內(nèi)鏡編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作人姓名。有每天使用前、結(jié)束后的清洗消毒記錄。一項(xiàng)不符合要求扣5分。207使用中消毒劑濃度應(yīng)每周定時(shí)監(jiān)測(cè)，消毒后的內(nèi)鏡沒(méi)季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，有監(jiān)測(cè)記錄，有問(wèn)題的處理措施及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。每季有醫(yī)院感染會(huì)議記錄，每季度有紫外線監(jiān)測(cè)記錄，醫(yī)療廢物交接記錄。備齊所有醫(yī)院感染管理科下發(fā)的資料。無(wú)檢測(cè)不得分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)改進(jìn)扣分5/次。20檢驗(yàn)科院內(nèi)感染考核量化表項(xiàng)目考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)及方法應(yīng)得分實(shí)得分制度醫(yī)院感染管理制度及消毒、滅菌制度健全無(wú)制度扣10分10感染性疾病1.專用登記本；2.有疑似或確診病例按規(guī)定及時(shí)上報(bào)1.無(wú)登記本或登記不全扣5分；2.未報(bào)告扣5分10環(huán)境衛(wèi)生1.布局合理，衛(wèi)生整潔，各區(qū)標(biāo)志明確。2.微生物實(shí)驗(yàn)室的門(mén)關(guān)閉，閑人免進(jìn)。3.每天操作臺(tái)，物表及地面保持清潔，有污染時(shí)用0.05-0.1%消毒，清潔，并有登記。1、2.一項(xiàng)不符合要求扣5分；3.不符合要求每項(xiàng)扣5分。20無(wú)菌技術(shù)1.采血應(yīng)做到一人一針一管一片；2.剩余的甲乙丙肝、梅毒、艾滋病陽(yáng)性標(biāo)本消毒后棄去；3.化驗(yàn)單應(yīng)消毒后發(fā)放4.嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期空氣消毒。1、2.項(xiàng)不合格扣5分；3、4.不合格每項(xiàng)扣10分。40廢物管理1.嚴(yán)格按《廢物處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》分類(lèi)回收廢物，并做好登記；2.廢物交接清單實(shí)行雙簽字。一項(xiàng)不合格扣10分20行政后勤人員管理考核細(xì)則項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分職責(zé)履行.嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，具體詳見(jiàn)員工手冊(cè)及醫(yī)院各項(xiàng)管理制度及相關(guān)文件1.嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，醫(yī)院定期不定期組織檢查職責(zé)履行情況，發(fā)現(xiàn)履行不到位的每項(xiàng)扣2分，沒(méi)有履行的每項(xiàng)扣5分。2.未履行本職工作，推諉，拖延造成矛盾后果的，每項(xiàng)扣10分。3.崗位職責(zé)履行不認(rèn)真，經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指出仍不改正的發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣10分。4.工作不認(rèn)真造成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)名批評(píng)的每次扣10分，造成重大影響的每次扣20分。5工作失誤造成醫(yī)院損失500元以下的，每次扣10分，造成較大損失的500-1000元，扣20分，造成嚴(yán)重?fù)p失的1000-2000元，扣50分，造成重大損失2000元以上的，不得分，并由醫(yī)院研究決定處理意見(jiàn)，工作執(zhí)行力堅(jiān)決執(zhí)行上級(jí)指示，服從指揮，按時(shí)保質(zhì)保量完成各項(xiàng)工作計(jì)劃及任務(wù)。1.確保按計(jì)劃完成本職責(zé)工作內(nèi)各項(xiàng)工作任務(wù)，未完成的每項(xiàng)扣5分，完成了但質(zhì)量不過(guò)關(guān)的每項(xiàng)扣2分。2.圓滿完成上級(jí)交給的各項(xiàng)工作任務(wù)，未完成的每次扣10分，當(dāng)上級(jí)交給工作任務(wù)隸屬他人工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知并監(jiān)督工作所屬人按時(shí)完成任務(wù)，未完成的工作所屬人扣10分，監(jiān)管人扣5分，重大任務(wù)按嚴(yán)重程度扣分，但最低扣分不得低于20分。3.不服從上級(jí)管理的每次扣5分，發(fā)生頂撞行為的扣10分，有肢體頂撞行為的扣30分。勞動(dòng)紀(jì)律嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī)院各項(xiàng)制度落實(shí)到位1.上班遲到早退的每次扣2分，半小時(shí)以上每次扣5分，2.工作期間聊天，扎堆的每次扣2分。3.工作期間處理個(gè)人事務(wù)，公話私用發(fā)現(xiàn)一次扣5分。4.參加早交班，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，無(wú)特殊原因未參加者每次扣2分。5.嚴(yán)格按照規(guī)章辦事，違反規(guī)定每次扣2分，造成矛盾糾紛的每次扣5分，造成損失的按照職責(zé)履行的第五條執(zhí)行。品質(zhì)素質(zhì)道德品質(zhì)高尚，團(tuán)結(jié)同志，有強(qiáng)烈的集體榮譽(yù)感和奉獻(xiàn)精神。1.嚴(yán)禁背后議論醫(yī)院機(jī)密，領(lǐng)導(dǎo)長(zhǎng)短，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。2.嚴(yán)禁傳播對(duì)醫(yī)院不利的謠言，挑撥矛盾，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。3.嚴(yán)禁利用職務(wù)之便謀取利益，發(fā)現(xiàn)一次扣20分，有經(jīng)濟(jì)行為的移院務(wù)會(huì)處理，嚴(yán)重的移司法機(jī)關(guān)處理。4.與同事及上下級(jí)關(guān)系緊張，發(fā)生吵架行為的當(dāng)事人雙方各扣10。發(fā)生打架行為的扣20分，情節(jié)嚴(yán)重的扣50分，造成上傷害的不得分，并移交司法機(jī)關(guān)處理。5.給醫(yī)院提出合理化建議被采用的加5分。注：滿分100分，得分80-100分發(fā)全獎(jiǎng)，得分70-90發(fā)80%獎(jiǎng)金，得分60-70發(fā)60%獎(jiǎng)金，60分以下扣全獎(jiǎng)。處方考核量化表評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分實(shí)得分處方格式1.前記應(yīng)有“醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，處方編號(hào)，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期”等欄目，不缺項(xiàng)。2.麻醉藥品、精神藥品處方前記除以上必須欄目外，必須的“患者身份證號(hào)，代辦人姓名、性別、年齡、身份證號(hào)”等欄目不缺項(xiàng)。3.正文應(yīng)有RP或R標(biāo)示。4.后記中應(yīng)有醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人員簽名等欄目，處方用紙顏色符合《處方管理辦法（試行）》和《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》要求（電子處方應(yīng)有明顯標(biāo)志）前記中少一項(xiàng)扣1分，毒、麻藥品處方正文無(wú)病情及診斷欄的不得分，未有標(biāo)示的不得分，后記中少一項(xiàng)不得分不符合要求不得分5處方管理1.在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師方具有處方權(quán)，具有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)留有簽名手跡的備案記錄2.具有藥劑專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作3.具有藥師職稱以上人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)4..西藥、中成藥、中藥飲片，要分別開(kāi)具處方5西成藥每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品（不包括配藥用的輸液）6.藥品用量應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)中的常用劑量使用，超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名7.普通處方不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；慢性病、老年病等特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，但應(yīng)有說(shuō)明；醫(yī)療用毒性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。未注冊(cè)人員開(kāi)具的處方，為不合格處方。未留簽名手跡備案的，不得分。人員資格不符合要求的不得分。超過(guò)5種藥物的，不得分。超劑量應(yīng)用未說(shuō)明的不得分。15處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.處方一般項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)齊全，一律用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě)，藥品劑量、單位書(shū)寫(xiě)正確、清楚，無(wú)涂改，修改后應(yīng)簽名并注明修改日期。2.年齡必須寫(xiě)實(shí)足年齡，嬰幼兒寫(xiě)日、月齡。3.毒性藥品處方應(yīng)注明患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)，病情及診斷。4.中成藥處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)實(shí)行二行全量書(shū)寫(xiě)法5.中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，需按君、臣、佐、使的順序排列，藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫(xiě)出。6.開(kāi)具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。7.醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡清楚。8.處方后記審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目中由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名，調(diào)劑、復(fù)核藥劑人員的雙簽名（急診除外）。1.一般項(xiàng)目少一項(xiàng)扣1分，字跡不清楚扣2分。2.有修改未簽名及注明修改日期的，藥物名稱書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的，未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)的，藥品劑量、單位一處書(shū)寫(xiě)不正確扣10分。3.醫(yī)師未簽名的，非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名或無(wú)雙人簽名的，缺項(xiàng)的，出現(xiàn)多處涂改的，為不合格處方，飲片排列順序混亂或未注明藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求的,為不合格處方。40合理用藥1.臨床主要用藥的適應(yīng)癥與臨床主要診斷符合率100%2.藥品間無(wú)配伍禁忌3.貴重藥物使用有指征，用法、用量合理，與診斷符合4.醫(yī)保用藥范圍合理，嚴(yán)格控制使用全自費(fèi)藥品1.不符合要求的為不合格方，不得分2.出現(xiàn)配伍禁忌的，不得分3.全自費(fèi)藥品種超過(guò)3種的，扣10分。40住院病歷檢查評(píng)分表項(xiàng)目質(zhì)量要求及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)科評(píng)扣分院評(píng)扣分病案首頁(yè)10分*1.首頁(yè)醫(yī)療信息填寫(xiě)不全乙級(jí)2.缺科主任或副主任醫(yī)師以上簽名33.缺主任醫(yī)師簽名或住院醫(yī)師簽名24.門(mén)（急）診診斷未填寫(xiě)或有缺陷、診斷排序有缺陷15.入院診斷未填寫(xiě)或有缺陷26.出院（死亡）診斷未填寫(xiě)或有缺陷、診斷排序有缺陷17.手術(shù)操作名稱未填寫(xiě)或有缺陷18.有病理報(bào)告，病