腹膜透析隧道感染課件

PD相關(guān)感染

管道相關(guān)感染出口感染：具有明顯出口部位臨床感染征象，膿性

分泌物，紅、腫、熱和壓痛

隧道感染：為沿內(nèi)外卡夫間隧道走形軟組織感染。多由出口感染進(jìn)展而至，通常不單獨(dú)發(fā)生

腹膜炎PD相關(guān)感染出口感染增加腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ClinJAmSocNephrol7:1266–1271,August,2012出口感染增加腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ClinJAmSocNep管道相關(guān)感染合并腹膜炎患者導(dǎo)管移除原因AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol28,No3415-419難治性腹膜炎（36%）反復(fù)發(fā)作性腹膜炎（17%）難治性管道相關(guān)感染（10%）其他原因（36%）管道相關(guān)感染合并腹膜炎患者導(dǎo)管移除原因AmericanJo

Preventionofcatheterinfectionsandthusperitonitisistheprimarygoalofexit-sitecare.PDI,2011,31,614-630Preventionof預(yù)防診斷與評(píng)估治療導(dǎo)管移除指征導(dǎo)管再植PD管道相關(guān)感染預(yù)防PD管道相關(guān)感染金黃色葡萄球菌是最常見的出口處感染的病原菌病原菌比例金黃色葡萄球菌28-85%混合菌（包含金葡菌）6-35%表皮葡萄球菌5-14%腸道革蘭氏陰性菌7-14%銅綠假單胞菌8-12%培養(yǎng)陰性7-11%真菌1-3%ContribNephrol1990;85:57-66PDI2011；31：614–630

金黃色葡萄球菌是最常見的出口處感染的病原菌病原菌比例導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防手術(shù)注意事項(xiàng)出口處護(hù)理

早期術(shù)后護(hù)理

長(zhǎng)期護(hù)理預(yù)防性抗生素使用導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防手術(shù)注意事項(xiàng)合理安排出口位置

避免皮膚皺褶、腰帶區(qū)

避免位置過低

利于病患護(hù)理導(dǎo)管出口方向向下止血避免出口過大，有條件者利用隧道針避免出口縫合手術(shù)注意事項(xiàng)合理安排出口位置手術(shù)注意事項(xiàng)導(dǎo)管制動(dòng)，避免牽拉損傷換藥注意事項(xiàng)

1、選擇合適濃度、無(wú)細(xì)胞毒性的消毒液，不使用酒精等刺激性液體。

碘伏<0.001%;過氧化氫<0.003%次氯酸鈉<0.24%;洗必泰<0.005%2、避免消毒液滲入出口內(nèi)部3、應(yīng)待消毒液晾干后覆蓋敷料4、干燥敷料在術(shù)后7-10天由醫(yī)護(hù)人員更換；滲血滲液敷料及時(shí)更換早期出口護(hù)理導(dǎo)管制動(dòng)，避免牽拉損傷早期出口護(hù)理加強(qiáng)病患無(wú)菌操作的培訓(xùn)出口處應(yīng)每日/隔日使用抗菌肥皂/殺菌劑清潔

避免對(duì)細(xì)胞和肉芽有損傷的殺菌消毒液體清潔時(shí)應(yīng)制動(dòng)導(dǎo)管，避免牽拉損傷避免強(qiáng)行去除硬痂清潔完后應(yīng)使用干凈的毛巾或布料輕擦使出口干燥出口長(zhǎng)期護(hù)理加強(qiáng)病患無(wú)菌操作的培訓(xùn)出口長(zhǎng)期護(hù)理預(yù)防性抗生素使用在導(dǎo)管局部使用抗菌/殺菌軟膏可以減少局部細(xì)菌定植，從而減少損傷時(shí)細(xì)菌導(dǎo)致的感染鼻腔金黃色葡萄球菌定植患者在鼻腔局部使用抗菌/殺菌軟膏可減少出口感染發(fā)生預(yù)防性抗生素使用在導(dǎo)管局部使用抗菌/殺菌軟膏可以減少局部細(xì)菌預(yù)防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏JAmSocNephrol7(11):2403-2408對(duì)象：267例鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者方法：隨機(jī)分為鼻腔局部使用莫匹羅星軟膏組和對(duì)照組時(shí)間：莫匹羅星軟膏組：1236病人月

對(duì)照組：1390病人月結(jié)果：莫匹羅星軟膏組：14次金黃色葡萄球菌感染對(duì)照組：44次金黃色葡萄球菌感染結(jié)論：鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者局部使用莫匹羅星軟膏可以預(yù)防金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的出口感染

預(yù)防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏JAmSocNephr預(yù)防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏NephrolDialTransplant(2010)25:349–352出口處使用莫匹羅星軟膏減少局部金黃色葡萄球菌定植，從而減少金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的出口感染，并減少相應(yīng)的腹膜炎發(fā)生

預(yù)防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏NephrolDialT預(yù)防性抗生素使用——慶大霉素軟膏慶大霉素軟膏在預(yù)防出口感染發(fā)生中至少和莫匹羅星軟膏同樣有效，其對(duì)于預(yù)防陰性菌感染更為有效。JAmSocNephrol16:539-545,2005預(yù)防性抗生素使用——慶大霉素軟膏慶大霉素軟膏在管道相關(guān)感染診斷與評(píng)估

膿性分泌物表示出口感染出口發(fā)紅、變硬可能是感染出口結(jié)痂并不代表感染出口培養(yǎng)病原學(xué)陽(yáng)性不代表感染出口感染：隧道感染：沿內(nèi)外卡夫間隧道走形的皮膚紅腫和壓痛超聲波檢查或CT掃描可以發(fā)現(xiàn)膿腫形成或管周液體積聚管道相關(guān)感染診斷與評(píng)估

膿性分泌物表示出口感染出口感染：隧管道相關(guān)感染的診斷與評(píng)估012腫脹無(wú)出口處，<5mm>5mm或隧道痂皮無(wú)<5mm>5mm發(fā)紅無(wú)<5mm>5mm分泌物無(wú)漿液膿性、血性疼痛無(wú)輕嚴(yán)重積分大于4和/或者分膿性/血性泌物提示感染積分小于4且無(wú)膿性/血性分泌物不提示感染PeritDialInt2005;25:107管道相關(guān)感染的診斷與評(píng)估012腫脹無(wú)出口處，<5mm>5mm管道相關(guān)感染的初始治療

一、尋找可能危險(xiǎn)因素

病人無(wú)菌操作？

病人出口護(hù)理方案？

外傷？對(duì)于存在外傷的患者，應(yīng)及時(shí)予以預(yù)防抗生素使用管道相關(guān)感染的初始治療一、尋找可能危險(xiǎn)因素二、輕微感染——無(wú)明顯分泌物

推薦單獨(dú)或搭配局部使用洗必泰、雙氧水、碘伏等抗菌消毒劑，每日兩次。如先用碘伏消毒再用雙氧水擦洗。

可酌情使用莫匹羅星軟膏、慶大霉素軟膏。

局部應(yīng)使用透氣敷料覆蓋。

患者應(yīng)每日評(píng)估出口改善情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每周評(píng)估1次輕微感染的出口

全身抗生素并非必須，對(duì)于改善不明顯者應(yīng)選用廣譜抗生素口服

二、輕微感染——無(wú)明顯分泌物

三、中度以上感染——局部出現(xiàn)明顯分泌物

首先應(yīng)留取分泌物培養(yǎng)。

所有患者應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性藥物應(yīng)覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌，如一代頭孢。萬(wàn)古霉素不推薦為出口感染的一線經(jīng)驗(yàn)性用藥。

高度懷疑革蘭氏陰性菌感染時(shí)，應(yīng)使用抗假單胞菌藥物如環(huán)丙沙星（口服）。

培養(yǎng)結(jié)果明確病原菌后做相應(yīng)調(diào)整。

一般首選口服給藥，MRSA金葡菌需靜脈用藥。

三、中度以上感染——局部出現(xiàn)明顯分泌物管道相關(guān)感染常用口服藥藥物劑量阿莫西林250to500mgBID頭孢氨芐500mgBIDTID環(huán)丙沙星250mgBID克拉霉素500mg首劑,250mgQD紅霉素500mgQID氟康唑200mgQD*2days,100mgQD甲硝唑400mg

TID莫西沙星400mgQD氧氟沙星400mg首劑,200mgQD復(fù)方新諾明80-400mgQD管道相關(guān)感染常用口服藥藥物劑量阿莫西林2管道相關(guān)感染的診治流程膿性分泌物革蘭氏染色/培養(yǎng)革蘭氏染色陽(yáng)性革蘭氏染色陰性耐酶青霉素或一代頭孢環(huán)丙沙星培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整無(wú)改善，加用利福平假單胞菌且無(wú)改善加用第二種口服藥再評(píng)估痊愈改善，延長(zhǎng)2周治療后再評(píng)估無(wú)改善，考慮拔管72小時(shí)2周1周管道相關(guān)感染的診治流程膿性分泌物革蘭氏染色/培養(yǎng)革蘭氏染色陽(yáng)管道相關(guān)感染用藥注意事項(xiàng)（一）利福平通常不單獨(dú)使用，而是和抗葡萄球菌的藥聯(lián)用如系假單胞菌感染，即使出口感染控制，仍有可能復(fù)發(fā)。當(dāng)單藥效果較差或系復(fù)發(fā)者，應(yīng)使用2聯(lián)藥物治療。如環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢他啶、氨基糖甙類等。抗生素療程應(yīng)直到感染出口恢復(fù)正常。一般至少2周，假單胞菌感染至少3周。管道相關(guān)感染用藥注意事項(xiàng)（一）利福平通常不單獨(dú)使用，而是和抗難治性感染

定義：2-3周抗生素治療無(wú)效的感染。

原因：病患對(duì)治療方案依從性

隧道感染的證據(jù)

外卡夫突出難治性感染定義：2-3周抗難治性感染隧道感染：

存在隧道感染者，2-3周療程后，超聲檢查未見隧道感染好轉(zhuǎn)跡象，延長(zhǎng)抗生素治療通常無(wú)效。難治性感染隧道感染：難治性感染卡夫突出：

無(wú)論部分還是完全卡夫突出均應(yīng)削除卡夫，防止滌綸套摩擦損傷出口皮膚，并利于感染控制。

ScalamognaA等報(bào)道34例難治性金黃色葡萄球菌感染患者通過削除外卡夫，有17例感染得到治愈，2例難治性表皮葡萄球菌感染患者得到全部治愈。NephrolDialTransplant1995;10:2325難治性感染卡夫突出：NephrolDialTranspl

難治性感染治療出口重建：

AmJSurg190(1):4-8難治性感染治療出口重建：AmJSurg190(1):難治性感染治療延長(zhǎng)抗生素療程及外卡夫移除：

當(dāng)既不存在卡夫突出，亦無(wú)證據(jù)表明隧道內(nèi)感染和膿腫形成時(shí)，延長(zhǎng)2周抗生素療程對(duì)于感染控制可能有效。必要時(shí)可同時(shí)考慮手術(shù)移除外卡夫。難治性感染治療延長(zhǎng)抗生素療程及外卡夫移除：伴有隧道感染者，抗生素治療后超聲波檢查未見隧道感染征象好轉(zhuǎn)時(shí)，延長(zhǎng)抗生素療程通常無(wú)效。當(dāng)出口感染對(duì)抗生素反應(yīng)不佳時(shí)，可先嘗試移除外卡夫，感染仍不能控制者，應(yīng)移除導(dǎo)管。存在隧道內(nèi)膿腫。金黃色葡萄球菌或假單胞菌引起的出口感染合并相同病原菌導(dǎo)致腹膜炎者，往往提示感染波及導(dǎo)管全程，抗生素治療通常無(wú)效。導(dǎo)管移除指征

伴有隧道感染者，抗生素治療后超聲波檢查未見隧道感染征象好轉(zhuǎn)時(shí)當(dāng)不存在與出口感染相關(guān)的腹膜炎時(shí)，可以在移除導(dǎo)管的同時(shí)，在對(duì)側(cè)腹部植入新的導(dǎo)管。

當(dāng)導(dǎo)管移除時(shí)，如同時(shí)存在腹膜炎，則不宜植入新的導(dǎo)管。導(dǎo)管再植

當(dāng)不存在與出口感染相關(guān)的腹膜炎時(shí)，可PD管道相關(guān)感染增加腹膜炎發(fā)生機(jī)會(huì)導(dǎo)致難治性腹膜炎增加導(dǎo)管技術(shù)失敗發(fā)生PD管道相關(guān)感染增加腹膜炎發(fā)生機(jī)會(huì)謝謝！

謝謝！

PD相關(guān)感染

管道相關(guān)感染出口感染：具有明顯出口部位臨床感染征象，膿性

分泌物，紅、腫、熱和壓痛

隧道感染：為沿內(nèi)外卡夫間隧道走形軟組織感染。多由出口感染進(jìn)展而至，通常不單獨(dú)發(fā)生

腹膜炎PD相關(guān)感染出口感染增加腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ClinJAmSocNephrol7:1266–1271,August,2012出口感染增加腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ClinJAmSocNep管道相關(guān)感染合并腹膜炎患者導(dǎo)管移除原因AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol28,No3415-419難治性腹膜炎（36%）反復(fù)發(fā)作性腹膜炎（17%）難治性管道相關(guān)感染（10%）其他原因（36%）管道相關(guān)感染合并腹膜炎患者導(dǎo)管移除原因AmericanJo

Preventionofcatheterinfectionsandthusperitonitisistheprimarygoalofexit-sitecare.PDI,2011,31,614-630Preventionof預(yù)防診斷與評(píng)估治療導(dǎo)管移除指征導(dǎo)管再植PD管道相關(guān)感染預(yù)防PD管道相關(guān)感染金黃色葡萄球菌是最常見的出口處感染的病原菌病原菌比例金黃色葡萄球菌28-85%混合菌（包含金葡菌）6-35%表皮葡萄球菌5-14%腸道革蘭氏陰性菌7-14%銅綠假單胞菌8-12%培養(yǎng)陰性7-11%真菌1-3%ContribNephrol1990;85:57-66PDI2011；31：614–630

金黃色葡萄球菌是最常見的出口處感染的病原菌病原菌比例導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防手術(shù)注意事項(xiàng)出口處護(hù)理

早期術(shù)后護(hù)理

長(zhǎng)期護(hù)理預(yù)防性抗生素使用導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防手術(shù)注意事項(xiàng)合理安排出口位置

避免皮膚皺褶、腰帶區(qū)

避免位置過低

利于病患護(hù)理導(dǎo)管出口方向向下止血避免出口過大，有條件者利用隧道針避免出口縫合手術(shù)注意事項(xiàng)合理安排出口位置手術(shù)注意事項(xiàng)導(dǎo)管制動(dòng)，避免牽拉損傷換藥注意事項(xiàng)

1、選擇合適濃度、無(wú)細(xì)胞毒性的消毒液，不使用酒精等刺激性液體。

碘伏<0.001%;過氧化氫<0.003%次氯酸鈉<0.24%;洗必泰<0.005%2、避免消毒液滲入出口內(nèi)部3、應(yīng)待消毒液晾干后覆蓋敷料4、干燥敷料在術(shù)后7-10天由醫(yī)護(hù)人員更換；滲血滲液敷料及時(shí)更換早期出口護(hù)理導(dǎo)管制動(dòng)，避免牽拉損傷早期出口護(hù)理加強(qiáng)病患無(wú)菌操作的培訓(xùn)出口處應(yīng)每日/隔日使用抗菌肥皂/殺菌劑清潔

避免對(duì)細(xì)胞和肉芽有損傷的殺菌消毒液體清潔時(shí)應(yīng)制動(dòng)導(dǎo)管，避免牽拉損傷避免強(qiáng)行去除硬痂清潔完后應(yīng)使用干凈的毛巾或布料輕擦使出口干燥出口長(zhǎng)期護(hù)理加強(qiáng)病患無(wú)菌操作的培訓(xùn)出口長(zhǎng)期護(hù)理預(yù)防性抗生素使用在導(dǎo)管局部使用抗菌/殺菌軟膏可以減少局部細(xì)菌定植，從而減少損傷時(shí)細(xì)菌導(dǎo)致的感染鼻腔金黃色葡萄球菌定植患者在鼻腔局部使用抗菌/殺菌軟膏可減少出口感染發(fā)生預(yù)防性抗生素使用在導(dǎo)管局部使用抗菌/殺菌軟膏可以減少局部細(xì)菌預(yù)防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏JAmSocNephrol7(11):2403-2408對(duì)象：267例鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者方法：隨機(jī)分為鼻腔局部使用莫匹羅星軟膏組和對(duì)照組時(shí)間：莫匹羅星軟膏組：1236病人月

對(duì)照組：1390病人月結(jié)果：莫匹羅星軟膏組：14次金黃色葡萄球菌感染對(duì)照組：44次金黃色葡萄球菌感染結(jié)論：鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者局部使用莫匹羅星軟膏可以預(yù)防金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的出口感染

預(yù)防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏JAmSocNephr預(yù)防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏NephrolDialTransplant(2010)25:349–352出口處使用莫匹羅星軟膏減少局部金黃色葡萄球菌定植，從而減少金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的出口感染，并減少相應(yīng)的腹膜炎發(fā)生

預(yù)防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏NephrolDialT預(yù)防性抗生素使用——慶大霉素軟膏慶大霉素軟膏在預(yù)防出口感染發(fā)生中至少和莫匹羅星軟膏同樣有效，其對(duì)于預(yù)防陰性菌感染更為有效。JAmSocNephrol16:539-545,2005預(yù)防性抗生素使用——慶大霉素軟膏慶大霉素軟膏在管道相關(guān)感染診斷與評(píng)估

膿性分泌物表示出口感染出口發(fā)紅、變硬可能是感染出口結(jié)痂并不代表感染出口培養(yǎng)病原學(xué)陽(yáng)性不代表感染出口感染：隧道感染：沿內(nèi)外卡夫間隧道走形的皮膚紅腫和壓痛超聲波檢查或CT掃描可以發(fā)現(xiàn)膿腫形成或管周液體積聚管道相關(guān)感染診斷與評(píng)估

膿性分泌物表示出口感染出口感染：隧管道相關(guān)感染的診斷與評(píng)估012腫脹無(wú)出口處，<5mm>5mm或隧道痂皮無(wú)<5mm>5mm發(fā)紅無(wú)<5mm>5mm分泌物無(wú)漿液膿性、血性疼痛無(wú)輕嚴(yán)重積分大于4和/或者分膿性/血性泌物提示感染積分小于4且無(wú)膿性/血性分泌物不提示感染PeritDialInt2005;25:107管道相關(guān)感染的診斷與評(píng)估012腫脹無(wú)出口處，<5mm>5mm管道相關(guān)感染的初始治療

一、尋找可能危險(xiǎn)因素

病人無(wú)菌操作？

病人出口護(hù)理方案？

外傷？對(duì)于存在外傷的患者，應(yīng)及時(shí)予以預(yù)防抗生素使用管道相關(guān)感染的初始治療一、尋找可能危險(xiǎn)因素二、輕微感染——無(wú)明顯分泌物

推薦單獨(dú)或搭配局部使用洗必泰、雙氧水、碘伏等抗菌消毒劑，每日兩次。如先用碘伏消毒再用雙氧水擦洗。

可酌情使用莫匹羅星軟膏、慶大霉素軟膏。

局部應(yīng)使用透氣敷料覆蓋。

患者應(yīng)每日評(píng)估出口改善情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每周評(píng)估1次輕微感染的出口

全身抗生素并非必須，對(duì)于改善不明顯者應(yīng)選用廣譜抗生素口服

二、輕微感染——無(wú)明顯分泌物

三、中度以上感染——局部出現(xiàn)明顯分泌物

首先應(yīng)留取分泌物培養(yǎng)。

所有患者應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性藥物應(yīng)覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌，如一代頭孢。萬(wàn)古霉素不推薦為出口感染的一線經(jīng)驗(yàn)性用藥。

高度懷疑革蘭氏陰性菌感染時(shí)，應(yīng)使用抗假單胞菌藥物如環(huán)丙沙星（口服）。

培養(yǎng)結(jié)果明確病原菌后做相應(yīng)調(diào)整。

一般首選口服給藥，MRSA金葡菌需靜脈用藥。

三、中度以上感染——局部出現(xiàn)明顯分泌物管道相關(guān)感染常用口服藥藥物劑量阿莫西林250to500mgBID頭孢氨芐500mgBIDTID環(huán)丙沙星250mgBID克拉霉素500mg首劑,250mgQD紅霉素500mgQID氟康唑200mgQD*2days,100mgQD甲硝唑400mg

TID莫西沙星400mgQD氧氟沙星400mg首劑,200mgQD復(fù)方新諾明80-400mgQD管道相關(guān)感染常用口服藥藥物劑量阿莫西林2管道相關(guān)感染的診治流程膿性分泌物革蘭氏染色/培養(yǎng)革蘭氏染色陽(yáng)性革蘭氏染色陰性耐酶青霉素或一代頭孢環(huán)丙沙星培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整無(wú)改善，加用利福平假單胞菌且無(wú)改善加用第二種口服藥再評(píng)估痊愈改善，延長(zhǎng)2周治療后再評(píng)估無(wú)改善，考慮拔管72小時(shí)2周1周管道相關(guān)感染的診治流程膿性分泌物革蘭氏染色/培養(yǎng)革蘭氏染色陽(yáng)管道相關(guān)感染用藥注意事項(xiàng)（一）利福平通常不單獨(dú)使用，而是和抗葡萄球菌的藥聯(lián)用如系假單胞菌感染，即使出口感染控制，仍有可能復(fù)發(fā)。當(dāng)單藥效果較差或系復(fù)發(fā)者，應(yīng)使用2聯(lián)藥物治療。如環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢他啶、氨基糖甙類等?？股丿煶虘?yīng)直到感染出口恢復(fù)正常。一般至少2周，假單胞菌感染至少3周。管道相關(guān)感染用藥注意事項(xiàng)（一）利福平通常不單獨(dú)使用，而是和抗難治性感染

定義：2-3周抗生素治療無(wú)效的感染。

原因：病患對(duì)