以人為中心健康照顧課件

以人為本的健康照顧Patient-centeredCare

以人為本的健康照顧1第一節(jié)以人為本的健康照顧的指導(dǎo)原則疾病與病人，兩個(gè)不同的關(guān)注中心疾病和病人是兩個(gè)完全不同而又密切相關(guān)的概念，是醫(yī)師職責(zé)的兩個(gè)中心范疇。病人是疾病的載體，但不僅僅是疾病的載體。除了有疾病的生物學(xué)特征外，還具有人的心理和社會(huì)學(xué)特征。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)師的關(guān)注中心發(fā)生了轉(zhuǎn)移，是科學(xué)的勝利，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的必然，但有其局限性。第一節(jié)以人為本的健康照顧的指導(dǎo)原則疾病與病人，兩個(gè)不同的關(guān)2一、以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式特點(diǎn)：把人作為生物體解剖，把人從復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系中分離出來(lái)，以簡(jiǎn)單的低層次的運(yùn)動(dòng)來(lái)研究和說(shuō)明復(fù)雜的高層次的運(yùn)動(dòng)；認(rèn)為疾病完全可以用偏離正常的可測(cè)量的生物學(xué)（軀體）變量來(lái)說(shuō)明。以疾病為中心來(lái)解釋健康問(wèn)題，將疾病與病人割裂，視疾病為獨(dú)立于社會(huì)行為的實(shí)體，而且要求以軀體（生化或神經(jīng)生理的）過(guò)程來(lái)解釋行為的障礙，任何不能作如此解釋的都必須從疾病的范疇中排出；識(shí)別疾病的特定病因，癥狀和體征，對(duì)疾病設(shè)法消除；依賴高技術(shù)的特異性診療手段；一、以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式3優(yōu)越性：以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性。理論和方法簡(jiǎn)單，直觀，易于掌握。資料如實(shí)驗(yàn)室檢查，活體或尸檢的結(jié)果可以得到科學(xué)方法的確認(rèn)。使醫(yī)師治愈許多原來(lái)是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患。

優(yōu)越性：4缺陷：過(guò)分強(qiáng)調(diào)尋找疾病。忽略了病人的需要。醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人依從性降低。醫(yī)師思維的片面、封閉。

忽略了病人的整體性和人文社會(huì)背景。

缺陷：5二、以病人為中心的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（一）病人的宏觀和微觀世界人宏觀世界：人與家庭、社區(qū)、文化、社會(huì)、國(guó)家和生態(tài)環(huán)境之間的關(guān)系。屬于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)和人類學(xué)的范疇。是復(fù)雜、難以量化的世界。微觀世界：人與其機(jī)體的系統(tǒng)、器官、組 織、細(xì)胞和生物大分子的關(guān)系， 屬于生命科學(xué)的范疇。可以精 確量化。二、以病人為中心的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式宏觀世界：人與家庭、社6生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭個(gè)人系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境(context)(模糊、個(gè)體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué)

……生物醫(yī)學(xué)

從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭個(gè)人系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人7（二）以病人為中心模式的基本點(diǎn)——進(jìn)入病人的世界以醫(yī)師為中心：醫(yī)師試圖把病人的疾患拿到醫(yī)師自己的世界中來(lái)，以醫(yī)師自己的病理學(xué)參照框架去解釋病理的疾患。以病人為中心：將疾病與病人脫離，以是否有生物學(xué)的疾病來(lái)評(píng)價(jià)與病人有關(guān)的健康問(wèn)題以及問(wèn)題是否嚴(yán)重。

（二）以病人為中心模式的基本點(diǎn)——8以病人為中心：用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理性疾病同等重要，同時(shí)強(qiáng)調(diào)病人的自主性。全科醫(yī)生采取以病人為中心的態(tài)度，通過(guò)通話與交流，了解病人的背景，進(jìn)入病人的宏觀世界，并發(fā)揮其主觀性，從而達(dá)到促進(jìn)健康的目的。全科醫(yī)師不是作為一個(gè)旁觀者或指揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫(yī)患互動(dòng)公式的一部分而發(fā)揮自身的作用以病人為中心：用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理9(三)全科醫(yī)生的“病人”范疇“疾病”、“病患”、“患病”的不同概念全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)(三)全科醫(yī)生的“病人”范疇10病人

disease

（疾病

：生物學(xué)定位）illness

（病患

：有不適癥狀）sickness

（患病

：社會(huì)承認(rèn)）

<三者可單獨(dú)、同時(shí)或交替存在>就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生（服務(wù)者）（消費(fèi)者）顯微鏡—細(xì)胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠(yuǎn)鏡—情境……

sickness科學(xué)

+藝術(shù)滿意勝任病人disease（疾?。荷飳W(xué)定位）就醫(yī)醫(yī)生（服務(wù)者11

全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)在無(wú)疾病期：提供預(yù)防保健教育，指導(dǎo)正確的生活方式，協(xié)調(diào)各種關(guān)系，達(dá)到防止疾病發(fā)生的目的。（一級(jí)預(yù)防）疾病早期：疾病尚未分化時(shí)，應(yīng)具有較好的警覺(jué)性，能識(shí)別問(wèn)題，早查早治，提供適當(dāng)干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進(jìn)程。（二級(jí)預(yù)防）疾病確診后：減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)。（三級(jí)預(yù)防）全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)12

建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)生服務(wù)模式，是全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)13

一.關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病二.重視家庭與健康的互相影響三.突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)四.把握臨床服務(wù)的優(yōu)勢(shì)五.發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的功效六.尊重病人的權(quán)利以人為本的健康照顧的指導(dǎo)原則一.關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病以人為本的健康照顧的指導(dǎo)原則14第二節(jié)以人為中心的病人照顧第二節(jié)15全科醫(yī)療門診內(nèi)容

一、全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)

新模式的體現(xiàn)

確認(rèn)并處理現(xiàn)患問(wèn)題

對(duì)慢性活動(dòng)性問(wèn)題進(jìn)行處理

根據(jù)需要提供預(yù)防性照顧

改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為以人為本，對(duì)健康進(jìn)行全方位連續(xù)性管理顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別1項(xiàng)4項(xiàng)全科醫(yī)療門診內(nèi)容一、全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)新模16以人為本的咨詢干預(yù)以人為本的咨詢干預(yù)17以人為本的設(shè)施圓桌角以人為本的設(shè)施圓桌角18以人為本的這是什么？以人為本的這是什么？19二、全科醫(yī)療的問(wèn)診方式（BATHE）生物-心理-社會(huì)的提問(wèn)方式B：(background)—背景了解病人可能的心理或社會(huì)因素“最近你過(guò)得怎樣？”“最近你家里有什么事嗎？”“從你覺(jué)得不舒服前到現(xiàn)在,生活有什么變化嗎？”A：(affect)—情感了解病人的情緒狀態(tài)“你心情怎樣？”“你對(duì)工作/學(xué)習(xí)/家庭生活的感受如何？”T：(trouble)—煩惱了解問(wèn)題對(duì)病人的影響程度“你最擔(dān)心的是什么？”“你認(rèn)為這對(duì)你意味著什么？”二、全科醫(yī)療的問(wèn)診方式（BATHE）20H：(handling)—處理了解病人的自我管理能力“你是如何處理這個(gè)問(wèn)題的？”E：(empathy)—移情對(duì)病人的不幸表示理解和同情，從而使他感受到醫(yī)師對(duì)他的支持“是的，那的確很難?！薄澳憧墒遣蝗菀装?！”H：(handling)—處理了解病人的自我管理能力21醫(yī)師還可以用SOAP來(lái)緩和病人的心理、社會(huì)壓力S：(support)—支持把問(wèn)題正?；⑵胀ɑ捌鋵?shí)，很多人都有類似的麻煩?！眴l(fā)病人“你可以從什么方面入手來(lái)處理此事呢”O(jiān)：(objective)—客觀性保持適度的職業(yè)界限和自控，鼓勵(lì)病人辨清問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)性，了解他們的擔(dān)憂，并給予希望“最糟糕的事情會(huì)是什么呢？”“我們一起想法子，一定會(huì)解決的。”A：(acceptance)—接受但不予判斷，鼓勵(lì)病人對(duì)自身、家人的樂(lè)觀態(tài)度“這是完全可以理解的。”“你對(duì)自己太苛刻了，我認(rèn)為你做的已經(jīng)很好了。”P：(presentfocus)—關(guān)注現(xiàn)在走好眼前的每一步，不要一味悲嘆過(guò)去，擔(dān)心將來(lái)“如果換個(gè)方式是不是更好些？”“如果你按著自己的想法去做，因該會(huì)有所收獲的”醫(yī)師還可以用SOAP來(lái)緩和病人的心理、社會(huì)壓力22三、慢性病的管理與病人功能狀態(tài)的評(píng)估臨床狀態(tài)患種生理疾病患種心理疾病疾病嚴(yán)重程度病人情境人口學(xué)-年齡-性別-教育-收入-種族生活狀況-社會(huì)支持-婚姻狀態(tài)-生活事件態(tài)度/信念-控制整體健康意識(shí)-自我效能-控制疾患的期望三、慢性病的管理與病人功能狀態(tài)的評(píng)估臨床狀態(tài)病人情境人口學(xué)生23照顧方式醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療干預(yù)藥物手術(shù)療法咨詢干預(yù)交流、信息人際關(guān)系方式病人參與決策自我管理體育鍛煉飲食控制/營(yíng)養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術(shù)尋求信息、資源解決問(wèn)題技術(shù)認(rèn)知技術(shù)癥狀監(jiān)測(cè)照顧方式醫(yī)療服務(wù)咨詢干預(yù)自我管理24結(jié)果評(píng)價(jià)臨床狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度功能/安寧狀態(tài)

生理功能角色功能社會(huì)功能認(rèn)知功能情感安寧疼痛睡眠問(wèn)題疲勞/精力充沛健康意識(shí)服務(wù)利用/成本

門診醫(yī)院病房護(hù)理院/家庭服務(wù)病人滿意度死亡率COOP-WONCA功能狀態(tài)量表結(jié)果評(píng)價(jià)臨床狀態(tài)功能/安寧狀態(tài)服務(wù)利用/成本病人滿意度死亡率25COOP/WONCA功能狀態(tài)量表COOP/WONCA功能狀態(tài)量表26體能：在過(guò)去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運(yùn)動(dòng)2’或以上？感受：在過(guò)去2周內(nèi)，你有無(wú)情緒困擾，如：焦慮、急躁、抑郁、情緒低落？非常劇烈（如快跑）劇烈（如慢跑）中度（如快走）輕度（如中速走）非常輕度（慢走/不能走）5432112345完全沒(méi)有輕微中度相當(dāng)嚴(yán)重極其嚴(yán)重體能：在過(guò)去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運(yùn)動(dòng)2’或以上27全無(wú)限制輕微限制中度限制較大限制極大限制日?；顒?dòng)：在過(guò)去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無(wú)導(dǎo)致日常室內(nèi)外活動(dòng)/工作出現(xiàn)困難？社交活動(dòng)：在過(guò)去2周中，你的身體或情緒狀況有無(wú)局限你與親人、朋友、鄰居或團(tuán)體間交往？全無(wú)困難輕微困難有些困難很困難不能做全無(wú)限制日?；顒?dòng)：在過(guò)去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無(wú)導(dǎo)致日28健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？整體健康：在過(guò)去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是：好得多好一點(diǎn)大致一樣稍差差得多好極了很好不錯(cuò)一般差健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？整體健康：在過(guò)29第三節(jié)有效的醫(yī)患溝通第三節(jié)30（一）醫(yī)患關(guān)系的重要性醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)的核心部分和基本需要是將患者作為整體的人的基點(diǎn)是醫(yī)學(xué)教育的出發(fā)點(diǎn)診斷和治療往往直接依賴于此，年輕醫(yī)生們對(duì)治療的失敗也常常源于未能建立起這種關(guān)系一、醫(yī)患關(guān)系（一）醫(yī)患關(guān)系的重要性一、醫(yī)患關(guān)系31病人的希望與企求

病人希望得到傾聽，充分把自己的擔(dān)心講出來(lái)。他們希望醫(yī)生是稱職的，具備精湛的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)。他們要求對(duì)他們所擔(dān)心的事情給予合理的解釋，并告知今后可能發(fā)生的事情。病人不愿被醫(yī)生所放棄。

病人的希望與企求

32（二）醫(yī)患關(guān)系模式

最基本的是醫(yī)療行為上的關(guān)系，就醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動(dòng)中主動(dòng)性的不同，有以下三種，主動(dòng)—被動(dòng)型指導(dǎo)—合作型（目前最常見）共同參與型（全科醫(yī)療服務(wù)中最常見）（二）醫(yī)患關(guān)系模式33（三）醫(yī)患關(guān)系的特征

及現(xiàn)狀

特征：是人際關(guān)系的特殊表現(xiàn)形式，醫(yī)患雙方是對(duì)立統(tǒng)一的，統(tǒng)一占主導(dǎo)地位?，F(xiàn)狀：

理想化期待與非理想化現(xiàn)實(shí)之間的差距。醫(yī)患間情感距離正逐漸加大。（三）醫(yī)患關(guān)系的特征及現(xiàn)狀34（四）醫(yī)患交流的妨礙因素1、病人方面⑴缺乏信息。病人不能從醫(yī)護(hù)人員處獲得足夠的信息。⑵記不住醫(yī)矚。⑶遵醫(yī)行為差。⑷主動(dòng)性受限。⑸性角色障礙。（四）醫(yī)患交流的妨礙因素352、醫(yī)生方面

⑴對(duì)交流的重要性認(rèn)識(shí)不夠。⑵缺乏交流的基本知識(shí)和有關(guān)的規(guī)范化訓(xùn) 練。⑶太忙沒(méi)有時(shí)間。（大醫(yī)院）⑷缺乏經(jīng)驗(yàn)。⑸醫(yī)患雙方的差異：健康信念、疾病觀念2、醫(yī)生方面36

二、當(dāng)前醫(yī)療糾紛案件起因因醫(yī)療作風(fēng)提起訴訟者多

對(duì)醫(yī)療作風(fēng)反映強(qiáng)烈（>40%抱怨缺乏同情心/責(zé)任感）對(duì)醫(yī)療技術(shù)意見不多因損害“知情權(quán)”引起者多

1不告知：醫(yī)療過(guò)程中，患者并不清楚醫(yī)生的治療方案、做法、目的2告而不知：醫(yī)護(hù)人員使用過(guò)于簡(jiǎn)單、過(guò)于專業(yè)化的語(yǔ)言，令患者不知所云3不全告知：不將某些藥物/療法中確系存在但概率極低的不良反應(yīng)告知患者與家屬二、當(dāng)前醫(yī)療糾紛案件起因因醫(yī)療作風(fēng)提起訴訟者多37因侵犯“隱私權(quán)”起訴多

如：-對(duì)身體特別是特殊部位的檢查或治療，異性醫(yī)生？躲避不相關(guān)人員視線？-醫(yī)生為患者做檢查治療時(shí)有一個(gè)/多個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生在一旁觀看甚至模仿醫(yī)生檢查或治療因侵犯“隱私權(quán)”起訴多38三、培養(yǎng)信托式醫(yī)患關(guān)系“對(duì)醫(yī)患間親密關(guān)系重要性的強(qiáng)調(diào)永遠(yuǎn)不會(huì)過(guò)分”三、培養(yǎng)信托式醫(yī)患關(guān)系“對(duì)醫(yī)患間親密關(guān)系重要性的強(qiáng)調(diào)39醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)醫(yī)學(xué)最根本的存在理由是：一個(gè)人在沮喪中和危急中呼吁幫助，另一個(gè)人懷著關(guān)切的心情想來(lái)幫助他求助和提供幫助的愿望促成了醫(yī)患關(guān)系：兩個(gè)“我”之間的關(guān)系—雙方都是主體

（發(fā)起：提供，缺一不可）醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)醫(yī)學(xué)最根本的存在理由是：40醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型

醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：在醫(yī)患關(guān)系中，病人處于脆弱和依賴的特殊的地位醫(yī)患關(guān)系是一種比較親密的關(guān)系患者的就醫(yī)行為隱含著對(duì)醫(yī)生的信任可將此關(guān)系視為一種“信托關(guān)系”—

信任和托付醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型

醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：41現(xiàn)代醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的“信任危機(jī)”醫(yī)患關(guān)系的“物化”

常見誤區(qū)：

$?醫(yī)/患/政各方？

醫(yī)—見病不見人/依賴輔助檢查/忽視心理情感服務(wù)患—依賴好藥/輕視行為改善政—“物價(jià)”？“人價(jià)”？

-忽視了醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中相互信任的醫(yī)患關(guān)系-妨礙了向患者提供整體的、基本的照顧醫(yī)患分解！現(xiàn)代醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的“信任危機(jī)”醫(yī)患關(guān)系的“物化”-忽視42四、醫(yī)患溝通概述是醫(yī)務(wù)人員與病人及其家庭成員之間的信息交流與相互聯(lián)系。是一種特殊的人際溝通。

基本原則：平等、同情、細(xì)致、關(guān)懷、安全（一）語(yǔ)言交流（會(huì)談）——最基本形式（二）非語(yǔ)言交流四、醫(yī)患溝通概述43會(huì)談的原則1.營(yíng)造寬松氣氛2.保持注意力3.引導(dǎo)會(huì)談方向4.及時(shí)澄清問(wèn)題會(huì)談的原則1.營(yíng)造寬松氣氛44（一）語(yǔ)言交流（會(huì)談注意事項(xiàng)）

1、傾聽。

最重要、最基本的一項(xiàng)技巧，盡可能耐心聽病人訴說(shuō)，并有所反應(yīng)。是發(fā)展良好醫(yī)患關(guān)系最重要的一步。

2、善于問(wèn)診（會(huì)談的方式）

問(wèn)診對(duì)診斷的重要性來(lái)說(shuō)是第一位的。問(wèn)診存在藝術(shù)性問(wèn)題。（一）語(yǔ)言交流（會(huì)談注意事項(xiàng)）45

開放式問(wèn)診

往往沒(méi)有明確的對(duì)象和目的，只是指出一個(gè)話題，要求病人去組織回憶，同時(shí)發(fā)表自己的意見和看法。開放式問(wèn)診的引導(dǎo)常常涉及以下幾個(gè)方面：①問(wèn)題發(fā)生的自然過(guò)程。

“請(qǐng)你告訴我問(wèn)題是怎樣發(fā)生的？”②問(wèn)題所涉及的范圍。

“你認(rèn)為問(wèn)題與哪些因素有關(guān)？”③病人的疾病因果觀和健康信念模式。

“你如何看待這個(gè)問(wèn)題？”④病人對(duì)醫(yī)生的期望和病人的需要。

“你最希望醫(yī)生為你做些什么？”開放式問(wèn)診46

封閉式問(wèn)診與開放式問(wèn)診的比較D：你有什么不舒服？

P：四肢麻木，胸悶，心慌胃口不好…….D：還有什么不好嗎？P：大小便也不好，小便多，很急，量很少。老想拉大便，可又沒(méi)有。D：多長(zhǎng)時(shí)間了？P：快2個(gè)月了。D：讓我替你檢查一下（心率52次/分，心律不齊，未聞明顯雜音，腸鳴音亢進(jìn)，無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)）D：你有什么問(wèn)題？P：胸悶、心慌、四肢麻木，全身都不自在……D：別急，慢慢說(shuō)，說(shuō)詳細(xì)點(diǎn)。P：開始時(shí)只是早上醒得早，腦子里想得太多，夢(mèng)也多，醒來(lái)后很難睡著……后來(lái)一個(gè)人在家老覺(jué)得胸悶、喘不過(guò)氣來(lái)。最近胃口不好了，經(jīng)常想拉大便，可又沒(méi)有……D:大概有多長(zhǎng)時(shí)間了？P：快2個(gè)月了。

封閉式問(wèn)診與開放式問(wèn)診的比較D：你有什么問(wèn)題？47D：去作一些化驗(yàn)檢查（除EKG報(bào)告竇緩伴竇性心律不齊外，其余15項(xiàng)檢查均正常）D：你得的是神經(jīng)官能癥。P：嚴(yán)重嗎？D：這不算什么病?；厝バ菹⒁欢螘r(shí)間就好了。P：但……我覺(jué)得……很難受，有時(shí)心慌、胸悶都快受不了……醫(yī)生，能住院替我好好治治嗎？

D：你說(shuō)的這些情況有沒(méi)有什么規(guī)律性？P：干活的時(shí)候感覺(jué)不明顯，一靜下來(lái)就不行了。D：那你認(rèn)為是什么原因造成的？P：我覺(jué)得我的生活環(huán)境不太好，家里大部分時(shí)間都是我一個(gè)人，單位里的事又看不慣，相互之間明爭(zhēng)暗斗，真讓人受不了……D:你覺(jué)得自己的病嚴(yán)重嗎？D：去作一些化驗(yàn)檢查（除EKG報(bào)告竇緩伴竇性心律不齊外，其余48D：不需要住院，越住越嚴(yán)重，再說(shuō)，對(duì)你這種病，醫(yī)生也沒(méi)什么好辦法。P：那……P：怎么不嚴(yán)重?。∮袝r(shí)痛苦起來(lái)自殺的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多醫(yī)生開的藥，越吃越嚴(yán)重了……可家里人都說(shuō)我“神經(jīng)病”……D：那你希望我為你做些什么呢？P：趕快替我把這毛病治好，要不然，我的生活就一團(tuán)糟了。D：讓我替你檢查一下（全面體檢）D：不需要住院，越住越嚴(yán)重，再說(shuō)，對(duì)你這種病，醫(yī)生也沒(méi)什么好49D：我相信你說(shuō)的都是真的，肯定很痛苦，我一定盡力幫助你。今天我先給你開點(diǎn)藥，但每天早上要堅(jiān)持跑步，跑到出汗為止。另外，盡量不要一個(gè)人呆在家里冥思苦想，找朋友聊聊。3天后的上午10點(diǎn)鐘，你再來(lái)，我們?cè)俸煤谜務(wù)?，到時(shí)再替你做一些檢查……別擔(dān)心，問(wèn)題總會(huì)得到解決的。D：我相信你說(shuō)的都是真的，肯定很痛苦，我一定盡力幫助你。今天50與封閉式問(wèn)診相比，有以下的優(yōu)點(diǎn)：

問(wèn)診方式可給患者一定的寬松度，調(diào)節(jié)氣氛，緩和病人緊張情緒，使之輕松談出自覺(jué)感受。啟發(fā)患者說(shuō)出真相。縮短了診斷時(shí)間。減少了醫(yī)療費(fèi)用。追蹤病情，完成全程保健。與封閉式問(wèn)診相比，有以下的優(yōu)點(diǎn)：513、接受。

無(wú)條件接受病人的癥狀和體驗(yàn)。4、澄清。

弄清楚事情的實(shí)際經(jīng)過(guò)。把事實(shí)本身跟描述者的主觀評(píng)價(jià)盡可能剝離開來(lái)。5、必要的重復(fù)。6、語(yǔ)言通俗易懂。

3、接受。527、適時(shí)的打斷和引導(dǎo)。

不時(shí)提出你需要了解問(wèn)題，進(jìn)一步深入了解情況。8、鼓勵(lì)。

“你講得很好，這個(gè)情況很重要?！薄澳阒v得很好，可以再講慢一點(diǎn)?！?/p>

以人為中心健康照顧課件53

9、對(duì)焦。病人心里可能有多個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生一般選擇一個(gè)作為“焦點(diǎn)”。原則是：某問(wèn)題的解決有利于其它問(wèn)題的解決，那么這個(gè)問(wèn)題便可當(dāng)作“焦點(diǎn)”。醫(yī)生所選定的焦點(diǎn)有可能并不是病人認(rèn)為最重要的，或者認(rèn)為不是首要解決的，此時(shí)需要“對(duì)焦”。“對(duì)焦”是一個(gè)互相交流、商討的過(guò)程。9、對(duì)焦。54

10、總結(jié)。

“你說(shuō)的一些情況很有參考價(jià)值，如果你沒(méi)有問(wèn)題了，今天就談到這兒，必要時(shí)下次再談?！?0、總結(jié)。55（二）非語(yǔ)言交流

1、副語(yǔ)言（聲音、聲調(diào)）

說(shuō)話時(shí)所用的語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)氣、音質(zhì)、速度，表達(dá)了說(shuō)話人的情感與態(tài)度。2、身體語(yǔ)言

目光、面部表情、身體姿勢(shì)、微笑、點(diǎn)頭、眼神。3、個(gè)人空間

與他人的距離與方向。體現(xiàn)了人際相互作用的親密程度。4、個(gè)人嗜好的表現(xiàn)

通過(guò)外表的裝飾來(lái)體現(xiàn)個(gè)人的風(fēng)格。（二）非語(yǔ)言交流56（三）需要特別溝通的病人

1、兒童2、青少年3、老年人4、預(yù)后不良患者5、問(wèn)題病人

⑴過(guò)敏多疑的病人

首先排除器質(zhì)性病變；適度的支持與關(guān)心；尋找心理支持。

⑵多重抱怨的病人

有針對(duì)性地解決問(wèn)題。

（三）需要特別溝通的病人57

⑶充滿憤怒的病人

找出憤怒的原因；避免正面沖突。⑷依賴性強(qiáng)的病人

鼓勵(lì)病人主動(dòng)解決。⑸自大的病人

避免爭(zhēng)執(zhí)。⑶充滿憤怒的病人58（四）醫(yī)患溝通的評(píng)估

治療的順從性：

順從性佳表示溝通良好

關(guān)系的持續(xù)性:

建立了持續(xù)性關(guān)系表示溝通成功（四）醫(yī)患溝通的評(píng)估59第四節(jié)

患者的基本權(quán)利

第四節(jié)

患者的基本權(quán)利

60基本的醫(yī)療護(hù)理權(quán)患者的自主權(quán)患者的知情同意權(quán)患者的保密隱私權(quán)基本的醫(yī)療護(hù)理權(quán)61“權(quán)利”的概念“權(quán)利”：法律認(rèn)可的或倫理學(xué)上可辯護(hù)的要求或利益，是一個(gè)人合乎法律或合乎倫理的要求法律權(quán)利：法律條文中所規(guī)定的權(quán)利，受法律保障、人們可以訴諸法律來(lái)維護(hù)的權(quán)利倫理權(quán)利：道德上或倫理學(xué)上可得到辯護(hù)的權(quán)利，公民應(yīng)該擁有的權(quán)利“權(quán)利”的概念“權(quán)利”：法律認(rèn)可的或倫理學(xué)上可辯護(hù)的要求或利62基本的醫(yī)療護(hù)理權(quán)

-病情所需的

-尊重人的

-公正的

-負(fù)擔(dān)得起

基本的醫(yī)療護(hù)理權(quán)

-病情所需的

-尊重人的

-公63患者的自主權(quán)（自我決定權(quán)）自主權(quán)---

一個(gè)人就有關(guān)自己的問(wèn)題作出決定的權(quán)利喪失/不具備行為能力的患者---家屬或監(jiān)護(hù)人代理同意自主權(quán)不是絕對(duì)的----對(duì)自己或他人有害的決定；家長(zhǎng)主義干涉患者的自主權(quán)（自我決定權(quán)）自主權(quán)---一個(gè)人就有關(guān)自己64患者的知情同意權(quán)

正式承認(rèn)了在醫(yī)患關(guān)系的主要形式從“醫(yī)生決定”的家長(zhǎng)主義變?yōu)椤搬t(yī)生建議，患者決定”患者的知情同意權(quán)正式承認(rèn)了在醫(yī)患關(guān)系的主要形式從“醫(yī)生決定65人身上進(jìn)行的一切試驗(yàn)，要由一個(gè)負(fù)責(zé)監(jiān)督的委員會(huì)的批準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志已經(jīng)不接受那些無(wú)充分證據(jù)表明受試者知情后同意的人體試驗(yàn)論文在雙盲情況下也應(yīng)讓受試者知道研究的目的、方法、可能的風(fēng)險(xiǎn)、使用雙盲法的理由等等，而且研究的設(shè)計(jì)要將可能的風(fēng)險(xiǎn)降至最低人身上進(jìn)行的一切試驗(yàn)，要由一個(gè)負(fù)責(zé)監(jiān)督的委員會(huì)的批準(zhǔn)66知情同意的“醫(yī)學(xué)防御”功能現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐中的“知情同意”的兩個(gè)來(lái)源：

--病人的權(quán)利運(yùn)動(dòng)--醫(yī)師協(xié)會(huì)的“醫(yī)學(xué)防御”--醫(yī)生用“醫(yī)學(xué)防御”來(lái)應(yīng)付患者訴訟知情同意的“醫(yī)學(xué)防御”功能現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐中的“知情同意”的兩67醫(yī)學(xué)防御需要保留完整的資料應(yīng)該包括一切與病人有關(guān)的重要資料醫(yī)學(xué)防御中的知情同意涉及：-書面記錄/操作程序-診斷檢查-藥物治療-手術(shù)操作之后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性醫(yī)學(xué)防御需要保留完整的資料應(yīng)該包括一切與病人有關(guān)的重要資料68征得患者同意的最好方式是根據(jù)醫(yī)患之間的約定進(jìn)行有效的私人交談，不能僅僅采取草率地簽署“合法的”同意書的辦法體貼患者的醫(yī)生是以熱情、關(guān)懷、坦率的方式與患者交談，從中體現(xiàn)出自己的信心、誠(chéng)懇和對(duì)患者的尊重，這是一種能夠取得患者信任的態(tài)度征得患者同意的最好方式是根據(jù)醫(yī)患之間的約定進(jìn)行有效的私人交談69患者的保密權(quán)和隱私權(quán)保密權(quán)：控制一個(gè)人有關(guān)自己的信息的權(quán)利侵權(quán)：醫(yī)務(wù)人員有意無(wú)意地泄露患者的秘密，或外部的壓力迫使醫(yī)生泄露患者的秘密患者的保密權(quán)和隱私權(quán)保密權(quán)：控制一個(gè)人有關(guān)自己的信息的權(quán)利70隱私：不容許他人隨意入侵的領(lǐng)域。有時(shí)也指患者患有某種特殊疾病或精神、心理處于某種特殊狀態(tài)，不宜或不能向外界透露隱私權(quán)：人們對(duì)自己身體和精神獨(dú)處的享有權(quán)隱私通常直接關(guān)系著患者的社會(huì)地位和尊嚴(yán)，一旦將患者的隱私泄露，可能為患者帶來(lái)巨大的精神和生活壓力，甚至更為嚴(yán)重的后果隱私：不容許他人隨意入侵的領(lǐng)域。有時(shí)也指患者患有某種特殊疾病71

唯一能夠否定患者這個(gè)權(quán)利的是，如果繼續(xù)保護(hù)患者的隱私權(quán)或?yàn)榛颊弑Ｃ?，給患者自己、他人或社會(huì)帶來(lái)的危害超過(guò)了放棄隱私或解密給患者帶來(lái)的損失。唯一能夠否定患者這個(gè)權(quán)利的是，如果繼續(xù)保護(hù)患者的隱72與病人權(quán)利有關(guān)的法律《憲法》《民法通則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《消費(fèi)者保護(hù)法》《婦女權(quán)益保護(hù)法》《殘疾人保障法》《未成年人保護(hù)法》《母嬰保健法》《老年人保障法》與病人權(quán)利有關(guān)的法律《憲法》73有關(guān)醫(yī)療方面的法律、法規(guī)、規(guī)章：

-危重患者有得到及時(shí)搶救的權(quán)利

-患者有決定治療的自主權(quán)

-患者有了解醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利

-患者有了解自己病歷內(nèi)容的權(quán)利

-患者對(duì)自己的疾病狀況享有隱私權(quán)和保密權(quán)有關(guān)醫(yī)療方面的法律、法規(guī)、規(guī)章：

-危重患者有得到及時(shí)搶救的74醫(yī)患關(guān)系中患者的義務(wù)患者應(yīng)向醫(yī)生真實(shí)地提供病史患者不應(yīng)要求醫(yī)生簽發(fā)不真實(shí)的：收據(jù)；診斷和治療證明書；病假證明在疾病確診后，患者應(yīng)遵醫(yī)囑，在與醫(yī)生共同制定的目標(biāo)上進(jìn)行合作每個(gè)公民都有義務(wù)避免使自己成為一個(gè)患者患者有義務(wù)尊重醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)醫(yī)患關(guān)系中患者的義務(wù)患者應(yīng)向醫(yī)生真實(shí)地提供病史75謝謝大家謝謝大家76

以人為本的健康照顧Patient-centeredCare

以人為本的健康照顧77第一節(jié)以人為本的健康照顧的指導(dǎo)原則疾病與病人，兩個(gè)不同的關(guān)注中心疾病和病人是兩個(gè)完全不同而又密切相關(guān)的概念，是醫(yī)師職責(zé)的兩個(gè)中心范疇。病人是疾病的載體，但不僅僅是疾病的載體。除了有疾病的生物學(xué)特征外，還具有人的心理和社會(huì)學(xué)特征。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)師的關(guān)注中心發(fā)生了轉(zhuǎn)移，是科學(xué)的勝利，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的必然，但有其局限性。第一節(jié)以人為本的健康照顧的指導(dǎo)原則疾病與病人，兩個(gè)不同的關(guān)78一、以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式特點(diǎn)：把人作為生物體解剖，把人從復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系中分離出來(lái)，以簡(jiǎn)單的低層次的運(yùn)動(dòng)來(lái)研究和說(shuō)明復(fù)雜的高層次的運(yùn)動(dòng)；認(rèn)為疾病完全可以用偏離正常的可測(cè)量的生物學(xué)（軀體）變量來(lái)說(shuō)明。以疾病為中心來(lái)解釋健康問(wèn)題，將疾病與病人割裂，視疾病為獨(dú)立于社會(huì)行為的實(shí)體，而且要求以軀體（生化或神經(jīng)生理的）過(guò)程來(lái)解釋行為的障礙，任何不能作如此解釋的都必須從疾病的范疇中排出；識(shí)別疾病的特定病因，癥狀和體征，對(duì)疾病設(shè)法消除；依賴高技術(shù)的特異性診療手段；一、以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式79優(yōu)越性：以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性。理論和方法簡(jiǎn)單，直觀，易于掌握。資料如實(shí)驗(yàn)室檢查，活體或尸檢的結(jié)果可以得到科學(xué)方法的確認(rèn)。使醫(yī)師治愈許多原來(lái)是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患。

優(yōu)越性：80缺陷：過(guò)分強(qiáng)調(diào)尋找疾病。忽略了病人的需要。醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人依從性降低。醫(yī)師思維的片面、封閉。

忽略了病人的整體性和人文社會(huì)背景。

缺陷：81二、以病人為中心的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（一）病人的宏觀和微觀世界人宏觀世界：人與家庭、社區(qū)、文化、社會(huì)、國(guó)家和生態(tài)環(huán)境之間的關(guān)系。屬于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)和人類學(xué)的范疇。是復(fù)雜、難以量化的世界。微觀世界：人與其機(jī)體的系統(tǒng)、器官、組 織、細(xì)胞和生物大分子的關(guān)系， 屬于生命科學(xué)的范疇?？梢跃?確量化。二、以病人為中心的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式宏觀世界：人與家庭、社82生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭個(gè)人系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境(context)(模糊、個(gè)體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué)

……生物醫(yī)學(xué)

從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭個(gè)人系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人83（二）以病人為中心模式的基本點(diǎn)——進(jìn)入病人的世界以醫(yī)師為中心：醫(yī)師試圖把病人的疾患拿到醫(yī)師自己的世界中來(lái)，以醫(yī)師自己的病理學(xué)參照框架去解釋病理的疾患。以病人為中心：將疾病與病人脫離，以是否有生物學(xué)的疾病來(lái)評(píng)價(jià)與病人有關(guān)的健康問(wèn)題以及問(wèn)題是否嚴(yán)重。

（二）以病人為中心模式的基本點(diǎn)——84以病人為中心：用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理性疾病同等重要，同時(shí)強(qiáng)調(diào)病人的自主性。全科醫(yī)生采取以病人為中心的態(tài)度，通過(guò)通話與交流，了解病人的背景，進(jìn)入病人的宏觀世界，并發(fā)揮其主觀性，從而達(dá)到促進(jìn)健康的目的。全科醫(yī)師不是作為一個(gè)旁觀者或指揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫(yī)患互動(dòng)公式的一部分而發(fā)揮自身的作用以病人為中心：用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理85(三)全科醫(yī)生的“病人”范疇“疾病”、“病患”、“患病”的不同概念全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)(三)全科醫(yī)生的“病人”范疇86病人

disease

（疾病

：生物學(xué)定位）illness

（病患

：有不適癥狀）sickness

（患病

：社會(huì)承認(rèn)）

<三者可單獨(dú)、同時(shí)或交替存在>就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生（服務(wù)者）（消費(fèi)者）顯微鏡—細(xì)胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠(yuǎn)鏡—情境……

sickness科學(xué)

+藝術(shù)滿意勝任病人disease（疾病：生物學(xué)定位）就醫(yī)醫(yī)生（服務(wù)者87

全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)在無(wú)疾病期：提供預(yù)防保健教育，指導(dǎo)正確的生活方式，協(xié)調(diào)各種關(guān)系，達(dá)到防止疾病發(fā)生的目的。（一級(jí)預(yù)防）疾病早期：疾病尚未分化時(shí)，應(yīng)具有較好的警覺(jué)性，能識(shí)別問(wèn)題，早查早治，提供適當(dāng)干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進(jìn)程。（二級(jí)預(yù)防）疾病確診后：減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)。（三級(jí)預(yù)防）全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)88

建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)生服務(wù)模式，是全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)89

一.關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病二.重視家庭與健康的互相影響三.突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)四.把握臨床服務(wù)的優(yōu)勢(shì)五.發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的功效六.尊重病人的權(quán)利以人為本的健康照顧的指導(dǎo)原則一.關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病以人為本的健康照顧的指導(dǎo)原則90第二節(jié)以人為中心的病人照顧第二節(jié)91全科醫(yī)療門診內(nèi)容

一、全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)

新模式的體現(xiàn)

確認(rèn)并處理現(xiàn)患問(wèn)題

對(duì)慢性活動(dòng)性問(wèn)題進(jìn)行處理

根據(jù)需要提供預(yù)防性照顧

改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為以人為本，對(duì)健康進(jìn)行全方位連續(xù)性管理顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別1項(xiàng)4項(xiàng)全科醫(yī)療門診內(nèi)容一、全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)新模92以人為本的咨詢干預(yù)以人為本的咨詢干預(yù)93以人為本的設(shè)施圓桌角以人為本的設(shè)施圓桌角94以人為本的這是什么？以人為本的這是什么？95二、全科醫(yī)療的問(wèn)診方式（BATHE）生物-心理-社會(huì)的提問(wèn)方式B：(background)—背景了解病人可能的心理或社會(huì)因素“最近你過(guò)得怎樣？”“最近你家里有什么事嗎？”“從你覺(jué)得不舒服前到現(xiàn)在,生活有什么變化嗎？”A：(affect)—情感了解病人的情緒狀態(tài)“你心情怎樣？”“你對(duì)工作/學(xué)習(xí)/家庭生活的感受如何？”T：(trouble)—煩惱了解問(wèn)題對(duì)病人的影響程度“你最擔(dān)心的是什么？”“你認(rèn)為這對(duì)你意味著什么？”二、全科醫(yī)療的問(wèn)診方式（BATHE）96H：(handling)—處理了解病人的自我管理能力“你是如何處理這個(gè)問(wèn)題的？”E：(empathy)—移情對(duì)病人的不幸表示理解和同情，從而使他感受到醫(yī)師對(duì)他的支持“是的，那的確很難。”“你可是不容易??！”H：(handling)—處理了解病人的自我管理能力97醫(yī)師還可以用SOAP來(lái)緩和病人的心理、社會(huì)壓力S：(support)—支持把問(wèn)題正?；?、普通化“其實(shí)，很多人都有類似的麻煩。”啟發(fā)病人“你可以從什么方面入手來(lái)處理此事呢”O(jiān)：(objective)—客觀性保持適度的職業(yè)界限和自控，鼓勵(lì)病人辨清問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)性，了解他們的擔(dān)憂，并給予希望“最糟糕的事情會(huì)是什么呢？”“我們一起想法子，一定會(huì)解決的?！盇：(acceptance)—接受但不予判斷，鼓勵(lì)病人對(duì)自身、家人的樂(lè)觀態(tài)度“這是完全可以理解的?！薄澳銓?duì)自己太苛刻了，我認(rèn)為你做的已經(jīng)很好了?！盤：(presentfocus)—關(guān)注現(xiàn)在走好眼前的每一步，不要一味悲嘆過(guò)去，擔(dān)心將來(lái)“如果換個(gè)方式是不是更好些？”“如果你按著自己的想法去做，因該會(huì)有所收獲的”醫(yī)師還可以用SOAP來(lái)緩和病人的心理、社會(huì)壓力98三、慢性病的管理與病人功能狀態(tài)的評(píng)估臨床狀態(tài)患種生理疾病患種心理疾病疾病嚴(yán)重程度病人情境人口學(xué)-年齡-性別-教育-收入-種族生活狀況-社會(huì)支持-婚姻狀態(tài)-生活事件態(tài)度/信念-控制整體健康意識(shí)-自我效能-控制疾患的期望三、慢性病的管理與病人功能狀態(tài)的評(píng)估臨床狀態(tài)病人情境人口學(xué)生99照顧方式醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療干預(yù)藥物手術(shù)療法咨詢干預(yù)交流、信息人際關(guān)系方式病人參與決策自我管理體育鍛煉飲食控制/營(yíng)養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術(shù)尋求信息、資源解決問(wèn)題技術(shù)認(rèn)知技術(shù)癥狀監(jiān)測(cè)照顧方式醫(yī)療服務(wù)咨詢干預(yù)自我管理100結(jié)果評(píng)價(jià)臨床狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度功能/安寧狀態(tài)

生理功能角色功能社會(huì)功能認(rèn)知功能情感安寧疼痛睡眠問(wèn)題疲勞/精力充沛健康意識(shí)服務(wù)利用/成本

門診醫(yī)院病房護(hù)理院/家庭服務(wù)病人滿意度死亡率COOP-WONCA功能狀態(tài)量表結(jié)果評(píng)價(jià)臨床狀態(tài)功能/安寧狀態(tài)服務(wù)利用/成本病人滿意度死亡率101COOP/WONCA功能狀態(tài)量表COOP/WONCA功能狀態(tài)量表102體能：在過(guò)去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運(yùn)動(dòng)2’或以上？感受：在過(guò)去2周內(nèi)，你有無(wú)情緒困擾，如：焦慮、急躁、抑郁、情緒低落？非常劇烈（如快跑）劇烈（如慢跑）中度（如快走）輕度（如中速走）非常輕度（慢走/不能走）5432112345完全沒(méi)有輕微中度相當(dāng)嚴(yán)重極其嚴(yán)重體能：在過(guò)去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運(yùn)動(dòng)2’或以上103全無(wú)限制輕微限制中度限制較大限制極大限制日?；顒?dòng)：在過(guò)去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無(wú)導(dǎo)致日常室內(nèi)外活動(dòng)/工作出現(xiàn)困難？社交活動(dòng)：在過(guò)去2周中，你的身體或情緒狀況有無(wú)局限你與親人、朋友、鄰居或團(tuán)體間交往？全無(wú)困難輕微困難有些困難很困難不能做全無(wú)限制日?；顒?dòng)：在過(guò)去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無(wú)導(dǎo)致日104健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？整體健康：在過(guò)去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是：好得多好一點(diǎn)大致一樣稍差差得多好極了很好不錯(cuò)一般差健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？整體健康：在過(guò)105第三節(jié)有效的醫(yī)患溝通第三節(jié)106（一）醫(yī)患關(guān)系的重要性醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)的核心部分和基本需要是將患者作為整體的人的基點(diǎn)是醫(yī)學(xué)教育的出發(fā)點(diǎn)診斷和治療往往直接依賴于此，年輕醫(yī)生們對(duì)治療的失敗也常常源于未能建立起這種關(guān)系一、醫(yī)患關(guān)系（一）醫(yī)患關(guān)系的重要性一、醫(yī)患關(guān)系107病人的希望與企求

病人希望得到傾聽，充分把自己的擔(dān)心講出來(lái)。他們希望醫(yī)生是稱職的，具備精湛的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)。他們要求對(duì)他們所擔(dān)心的事情給予合理的解釋，并告知今后可能發(fā)生的事情。病人不愿被醫(yī)生所放棄。

病人的希望與企求

108（二）醫(yī)患關(guān)系模式

最基本的是醫(yī)療行為上的關(guān)系，就醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動(dòng)中主動(dòng)性的不同，有以下三種，主動(dòng)—被動(dòng)型指導(dǎo)—合作型（目前最常見）共同參與型（全科醫(yī)療服務(wù)中最常見）（二）醫(yī)患關(guān)系模式109（三）醫(yī)患關(guān)系的特征

及現(xiàn)狀

特征：是人際關(guān)系的特殊表現(xiàn)形式，醫(yī)患雙方是對(duì)立統(tǒng)一的，統(tǒng)一占主導(dǎo)地位?，F(xiàn)狀：

理想化期待與非理想化現(xiàn)實(shí)之間的差距。醫(yī)患間情感距離正逐漸加大。（三）醫(yī)患關(guān)系的特征及現(xiàn)狀110（四）醫(yī)患交流的妨礙因素1、病人方面⑴缺乏信息。病人不能從醫(yī)護(hù)人員處獲得足夠的信息。⑵記不住醫(yī)矚。⑶遵醫(yī)行為差。⑷主動(dòng)性受限。⑸性角色障礙。（四）醫(yī)患交流的妨礙因素1112、醫(yī)生方面

⑴對(duì)交流的重要性認(rèn)識(shí)不夠。⑵缺乏交流的基本知識(shí)和有關(guān)的規(guī)范化訓(xùn) 練。⑶太忙沒(méi)有時(shí)間。（大醫(yī)院）⑷缺乏經(jīng)驗(yàn)。⑸醫(yī)患雙方的差異：健康信念、疾病觀念2、醫(yī)生方面112

二、當(dāng)前醫(yī)療糾紛案件起因因醫(yī)療作風(fēng)提起訴訟者多

對(duì)醫(yī)療作風(fēng)反映強(qiáng)烈（>40%抱怨缺乏同情心/責(zé)任感）對(duì)醫(yī)療技術(shù)意見不多因損害“知情權(quán)”引起者多

1不告知：醫(yī)療過(guò)程中，患者并不清楚醫(yī)生的治療方案、做法、目的2告而不知：醫(yī)護(hù)人員使用過(guò)于簡(jiǎn)單、過(guò)于專業(yè)化的語(yǔ)言，令患者不知所云3不全告知：不將某些藥物/療法中確系存在但概率極低的不良反應(yīng)告知患者與家屬二、當(dāng)前醫(yī)療糾紛案件起因因醫(yī)療作風(fēng)提起訴訟者多113因侵犯“隱私權(quán)”起訴多

如：-對(duì)身體特別是特殊部位的檢查或治療，異性醫(yī)生？躲避不相關(guān)人員視線？-醫(yī)生為患者做檢查治療時(shí)有一個(gè)/多個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生在一旁觀看甚至模仿醫(yī)生檢查或治療因侵犯“隱私權(quán)”起訴多114三、培養(yǎng)信托式醫(yī)患關(guān)系“對(duì)醫(yī)患間親密關(guān)系重要性的強(qiáng)調(diào)永遠(yuǎn)不會(huì)過(guò)分”三、培養(yǎng)信托式醫(yī)患關(guān)系“對(duì)醫(yī)患間親密關(guān)系重要性的強(qiáng)調(diào)115醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)醫(yī)學(xué)最根本的存在理由是：一個(gè)人在沮喪中和危急中呼吁幫助，另一個(gè)人懷著關(guān)切的心情想來(lái)幫助他求助和提供幫助的愿望促成了醫(yī)患關(guān)系：兩個(gè)“我”之間的關(guān)系—雙方都是主體

（發(fā)起：提供，缺一不可）醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)醫(yī)學(xué)最根本的存在理由是：116醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型

醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：在醫(yī)患關(guān)系中，病人處于脆弱和依賴的特殊的地位醫(yī)患關(guān)系是一種比較親密的關(guān)系患者的就醫(yī)行為隱含著對(duì)醫(yī)生的信任可將此關(guān)系視為一種“信托關(guān)系”—

信任和托付醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型

醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：117現(xiàn)代醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的“信任危機(jī)”醫(yī)患關(guān)系的“物化”

常見誤區(qū)：

$?醫(yī)/患/政各方？

醫(yī)—見病不見人/依賴輔助檢查/忽視心理情感服務(wù)患—依賴好藥/輕視行為改善政—“物價(jià)”？“人價(jià)”？

-忽視了醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中相互信任的醫(yī)患關(guān)系-妨礙了向患者提供整體的、基本的照顧醫(yī)患分解！現(xiàn)代醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的“信任危機(jī)”醫(yī)患關(guān)系的“物化”-忽視118四、醫(yī)患溝通概述是醫(yī)務(wù)人員與病人及其家庭成員之間的信息交流與相互聯(lián)系。是一種特殊的人際溝通。

基本原則：平等、同情、細(xì)致、關(guān)懷、安全（一）語(yǔ)言交流（會(huì)談）——最基本形式（二）非語(yǔ)言交流四、醫(yī)患溝通概述119會(huì)談的原則1.營(yíng)造寬松氣氛2.保持注意力3.引導(dǎo)會(huì)談方向4.及時(shí)澄清問(wèn)題會(huì)談的原則1.營(yíng)造寬松氣氛120（一）語(yǔ)言交流（會(huì)談注意事項(xiàng)）

1、傾聽。

最重要、最基本的一項(xiàng)技巧，盡可能耐心聽病人訴說(shuō)，并有所反應(yīng)。是發(fā)展良好醫(yī)患關(guān)系最重要的一步。

2、善于問(wèn)診（會(huì)談的方式）

問(wèn)診對(duì)診斷的重要性來(lái)說(shuō)是第一位的。問(wèn)診存在藝術(shù)性問(wèn)題。（一）語(yǔ)言交流（會(huì)談注意事項(xiàng)）121

開放式問(wèn)診

往往沒(méi)有明確的對(duì)象和目的，只是指出一個(gè)話題，要求病人去組織回憶，同時(shí)發(fā)表自己的意見和看法。開放式問(wèn)診的引導(dǎo)常常涉及以下幾個(gè)方面：①問(wèn)題發(fā)生的自然過(guò)程。

“請(qǐng)你告訴我問(wèn)題是怎樣發(fā)生的？”②問(wèn)題所涉及的范圍。

“你認(rèn)為問(wèn)題與哪些因素有關(guān)？”③病人的疾病因果觀和健康信念模式。

“你如何看待這個(gè)問(wèn)題？”④病人對(duì)醫(yī)生的期望和病人的需要。

“你最希望醫(yī)生為你做些什么？”開放式問(wèn)診122

封閉式問(wèn)診與開放式問(wèn)診的比較D：你有什么不舒服？

P：四肢麻木，胸悶，心慌胃口不好…….D：還有什么不好嗎？P：大小便也不好，小便多，很急，量很少。老想拉大便，可又沒(méi)有。D：多長(zhǎng)時(shí)間了？P：快2個(gè)月了。D：讓我替你檢查一下（心率52次/分，心律不齊，未聞明顯雜音，腸鳴音亢進(jìn)，無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)）D：你有什么問(wèn)題？P：胸悶、心慌、四肢麻木，全身都不自在……D：別急，慢慢說(shuō)，說(shuō)詳細(xì)點(diǎn)。P：開始時(shí)只是早上醒得早，腦子里想得太多，夢(mèng)也多，醒來(lái)后很難睡著……后來(lái)一個(gè)人在家老覺(jué)得胸悶、喘不過(guò)氣來(lái)。最近胃口不好了，經(jīng)常想拉大便，可又沒(méi)有……D:大概有多長(zhǎng)時(shí)間了？P：快2個(gè)月了。

封閉式問(wèn)診與開放式問(wèn)診的比較D：你有什么問(wèn)題？123D：去作一些化驗(yàn)檢查（除EKG報(bào)告竇緩伴竇性心律不齊外，其余15項(xiàng)檢查均正常）D：你得的是神經(jīng)官能癥。P：嚴(yán)重嗎？D：這不算什么病?；厝バ菹⒁欢螘r(shí)間就好了。P：但……我覺(jué)得……很難受，有時(shí)心慌、胸悶都快受不了……醫(yī)生，能住院替我好好治治嗎？

D：你說(shuō)的這些情況有沒(méi)有什么規(guī)律性？P：干活的時(shí)候感覺(jué)不明顯，一靜下來(lái)就不行了。D：那你認(rèn)為是什么原因造成的？P：我覺(jué)得我的生活環(huán)境不太好，家里大部分時(shí)間都是我一個(gè)人，單位里的事又看不慣，相互之間明爭(zhēng)暗斗，真讓人受不了……D:你覺(jué)得自己的病嚴(yán)重嗎？D：去作一些化驗(yàn)檢查（除EKG報(bào)告竇緩伴竇性心律不齊外，其余124D：不需要住院，越住越嚴(yán)重，再說(shuō)，對(duì)你這種病，醫(yī)生也沒(méi)什么好辦法。P：那……P：怎么不嚴(yán)重??！有時(shí)痛苦起來(lái)自殺的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多醫(yī)生開的藥，越吃越嚴(yán)重了……可家里人都說(shuō)我“神經(jīng)病”……D：那你希望我為你做些什么呢？P：趕快替我把這毛病治好，要不然，我的生活就一團(tuán)糟了。D：讓我替你檢查一下（全面體檢）D：不需要住院，越住越嚴(yán)重，再說(shuō)，對(duì)你這種病，醫(yī)生也沒(méi)什么好125D：我相信你說(shuō)的都是真的，肯定很痛苦，我一定盡力幫助你。今天我先給你開點(diǎn)藥，但每天早上要堅(jiān)持跑步，跑到出汗為止。另外，盡量不要一個(gè)人呆在家里冥思苦想，找朋友聊聊。3天后的上午10點(diǎn)鐘，你再來(lái)，我們?cè)俸煤谜務(wù)劊綍r(shí)再替你做一些檢查……別擔(dān)心，問(wèn)題總會(huì)得到解決的。D：我相信你說(shuō)的都是真的，肯定很痛苦，我一定盡力幫助你。今天126與封閉式問(wèn)診相比，有以下的優(yōu)點(diǎn)：

問(wèn)診方式可給患者一定的寬松度，調(diào)節(jié)氣氛，緩和病人緊張情緒，使之輕松談出自覺(jué)感受。啟發(fā)患者說(shuō)出真相?？s短了診斷時(shí)間。減少了醫(yī)療費(fèi)用。追蹤病情，完成全程保健。與封閉式問(wèn)診相比，有以下的優(yōu)點(diǎn)：1273、接受。

無(wú)條件接受病人的癥狀和體驗(yàn)。4、澄清。

弄清楚事情的實(shí)際經(jīng)過(guò)。把事實(shí)本身跟描述者的主觀評(píng)價(jià)盡可能剝離開來(lái)。5、必要的重復(fù)。6、語(yǔ)言通俗易懂。

3、接受。1287、適時(shí)的打斷和引導(dǎo)。

不時(shí)提出你需要了解問(wèn)題，進(jìn)一步深入了解情況。8、鼓勵(lì)。

“你講得很好，這個(gè)情況很重要?！薄澳阒v得很好，可以再講慢一點(diǎn)?！?/p>

以人為中心健康照顧課件129

9、對(duì)焦。病人心里可能有多個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生一般選擇一個(gè)作為“焦點(diǎn)”。原則是：某問(wèn)題的解決有利于其它問(wèn)題的解決，那么這個(gè)問(wèn)題便可當(dāng)作“焦點(diǎn)”。醫(yī)生所選定的焦點(diǎn)有可能并不是病人認(rèn)為最重要的，或者認(rèn)為不是首要解決的，此時(shí)需要“對(duì)焦”?！皩?duì)焦”是一個(gè)互相交流、商討的過(guò)程。9、對(duì)焦。130

10、總結(jié)。

“你說(shuō)的一些情況很有參考價(jià)值，如果你沒(méi)有問(wèn)題了，今天就談到這兒，必要時(shí)下次再談?！?0、總結(jié)。131（二）非語(yǔ)言交流

1、副語(yǔ)言（聲音、聲調(diào)）

說(shuō)話時(shí)所用的語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)氣、音質(zhì)、速度，表達(dá)了說(shuō)話人的情感與態(tài)度。2、身體語(yǔ)言

目光、面部表情、身體姿勢(shì)、微笑、點(diǎn)頭、眼神。3、個(gè)人空間

與他人的距離與方向。體現(xiàn)了人際相互作用的親密程度。4、個(gè)人嗜好的表現(xiàn)

通過(guò)外表的裝飾來(lái)體現(xiàn)個(gè)人的風(fēng)格。（二）非語(yǔ)言交流132（三）需要特別溝通的病人

1、兒童2、青少年3、老年人4、預(yù)后不良患者5、問(wèn)題病人

⑴過(guò)敏多疑的病人

首先排除器質(zhì)性病變；適度的支持與關(guān)心；尋找心理支持。

⑵多重抱怨的病人

有針對(duì)性地解決問(wèn)題。

（三）需要特別溝通的病人133