以人為中心健康照顧課件

以人為本的健康照顧Patient-centeredCare

以人為本的健康照顧1第一節(jié)以人為本的健康照顧的指導原則疾病與病人，兩個不同的關注中心疾病和病人是兩個完全不同而又密切相關的概念，是醫(yī)師職責的兩個中心范疇。病人是疾病的載體，但不僅僅是疾病的載體。除了有疾病的生物學特征外，還具有人的心理和社會學特征。隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)師的關注中心發(fā)生了轉(zhuǎn)移，是科學的勝利，是醫(yī)學進步的必然，但有其局限性。第一節(jié)以人為本的健康照顧的指導原則疾病與病人，兩個不同的關2一、以疾病為中心的生物醫(yī)學模式特點：把人作為生物體解剖，把人從復雜的社會關系中分離出來，以簡單的低層次的運動來研究和說明復雜的高層次的運動；認為疾病完全可以用偏離正常的可測量的生物學（軀體）變量來說明。以疾病為中心來解釋健康問題，將疾病與病人割裂，視疾病為獨立于社會行為的實體，而且要求以軀體（生化或神經(jīng)生理的）過程來解釋行為的障礙，任何不能作如此解釋的都必須從疾病的范疇中排出；識別疾病的特定病因，癥狀和體征，對疾病設法消除；依賴高技術(shù)的特異性診療手段；一、以疾病為中心的生物醫(yī)學模式3優(yōu)越性：以生物科學為基礎，具有客觀性和科學性。理論和方法簡單，直觀，易于掌握。資料如實驗室檢查，活體或尸檢的結(jié)果可以得到科學方法的確認。使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患。

優(yōu)越性：4缺陷：過分強調(diào)尋找疾病。忽略了病人的需要。醫(yī)患關系疏遠，病人依從性降低。醫(yī)師思維的片面、封閉。

忽略了病人的整體性和人文社會背景。

缺陷：5二、以病人為中心的生物心理社會醫(yī)學模式（一）病人的宏觀和微觀世界人宏觀世界：人與家庭、社區(qū)、文化、社會、國家和生態(tài)環(huán)境之間的關系。屬于心理學、社會學、經(jīng)濟學、倫理學和人類學的范疇。是復雜、難以量化的世界。微觀世界：人與其機體的系統(tǒng)、器官、組 織、細胞和生物大分子的關系， 屬于生命科學的范疇?？梢跃?確量化。二、以病人為中心的生物心理社會醫(yī)學模式宏觀世界：人與家庭、社6生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標準化、科學化)(分析性還原性思維)向下向上人類學心理學社會學

……生物醫(yī)學

從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人7（二）以病人為中心模式的基本點——進入病人的世界以醫(yī)師為中心：醫(yī)師試圖把病人的疾患拿到醫(yī)師自己的世界中來，以醫(yī)師自己的病理學參照框架去解釋病理的疾患。以病人為中心：將疾病與病人脫離，以是否有生物學的疾病來評價與病人有關的健康問題以及問題是否嚴重。

（二）以病人為中心模式的基本點——8以病人為中心：用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理性疾病同等重要，同時強調(diào)病人的自主性。全科醫(yī)生采取以病人為中心的態(tài)度，通過通話與交流，了解病人的背景，進入病人的宏觀世界，并發(fā)揮其主觀性，從而達到促進健康的目的。全科醫(yī)師不是作為一個旁觀者或指揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫(yī)患互動公式的一部分而發(fā)揮自身的作用以病人為中心：用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理9(三)全科醫(yī)生的“病人”范疇“疾病”、“病患”、“患病”的不同概念全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)(三)全科醫(yī)生的“病人”范疇10病人

disease

（疾病

：生物學定位）illness

（病患

：有不適癥狀）sickness

（患病

：社會承認）

<三者可單獨、同時或交替存在>就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生（服務者）（消費者）顯微鏡—細胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠鏡—情境……

sickness科學

+藝術(shù)滿意勝任病人disease（疾?。荷飳W定位）就醫(yī)醫(yī)生（服務者11

全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)在無疾病期：提供預防保健教育，指導正確的生活方式，協(xié)調(diào)各種關系，達到防止疾病發(fā)生的目的。（一級預防）疾病早期：疾病尚未分化時，應具有較好的警覺性，能識別問題，早查早治，提供適當干預措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進程。（二級預防）疾病確診后：減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復和善終服務。（三級預防）全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)12

建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)生服務模式，是全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)13

一.關注病人勝于關注疾病二.重視家庭與健康的互相影響三.突出社區(qū)為基礎的服務四.把握臨床服務的優(yōu)勢五.發(fā)揮團隊合作的功效六.尊重病人的權(quán)利以人為本的健康照顧的指導原則一.關注病人勝于關注疾病以人為本的健康照顧的指導原則14第二節(jié)以人為中心的病人照顧第二節(jié)15全科醫(yī)療門診內(nèi)容

一、全科醫(yī)生的應診任務

新模式的體現(xiàn)

確認并處理現(xiàn)患問題

對慢性活動性問題進行處理

根據(jù)需要提供預防性照顧

改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為以人為本，對健康進行全方位連續(xù)性管理顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別1項4項全科醫(yī)療門診內(nèi)容一、全科醫(yī)生的應診任務新模16以人為本的咨詢干預以人為本的咨詢干預17以人為本的設施圓桌角以人為本的設施圓桌角18以人為本的這是什么？以人為本的這是什么？19二、全科醫(yī)療的問診方式（BATHE）生物-心理-社會的提問方式B：(background)—背景了解病人可能的心理或社會因素“最近你過得怎樣？”“最近你家里有什么事嗎？”“從你覺得不舒服前到現(xiàn)在,生活有什么變化嗎？”A：(affect)—情感了解病人的情緒狀態(tài)“你心情怎樣？”“你對工作/學習/家庭生活的感受如何？”T：(trouble)—煩惱了解問題對病人的影響程度“你最擔心的是什么？”“你認為這對你意味著什么？”二、全科醫(yī)療的問診方式（BATHE）20H：(handling)—處理了解病人的自我管理能力“你是如何處理這個問題的？”E：(empathy)—移情對病人的不幸表示理解和同情，從而使他感受到醫(yī)師對他的支持“是的，那的確很難?！薄澳憧墒遣蝗菀装?！”H：(handling)—處理了解病人的自我管理能力21醫(yī)師還可以用SOAP來緩和病人的心理、社會壓力S：(support)—支持把問題正?；?、普通化“其實，很多人都有類似的麻煩?！眴l(fā)病人“你可以從什么方面入手來處理此事呢”O(jiān)：(objective)—客觀性保持適度的職業(yè)界限和自控，鼓勵病人辨清問題的現(xiàn)實性，了解他們的擔憂，并給予希望“最糟糕的事情會是什么呢？”“我們一起想法子，一定會解決的?！盇：(acceptance)—接受但不予判斷，鼓勵病人對自身、家人的樂觀態(tài)度“這是完全可以理解的?！薄澳銓ψ约禾量塘?，我認為你做的已經(jīng)很好了?！盤：(presentfocus)—關注現(xiàn)在走好眼前的每一步，不要一味悲嘆過去，擔心將來“如果換個方式是不是更好些？”“如果你按著自己的想法去做，因該會有所收獲的”醫(yī)師還可以用SOAP來緩和病人的心理、社會壓力22三、慢性病的管理與病人功能狀態(tài)的評估臨床狀態(tài)患種生理疾病患種心理疾病疾病嚴重程度病人情境人口學-年齡-性別-教育-收入-種族生活狀況-社會支持-婚姻狀態(tài)-生活事件態(tài)度/信念-控制整體健康意識-自我效能-控制疾患的期望三、慢性病的管理與病人功能狀態(tài)的評估臨床狀態(tài)病人情境人口學生23照顧方式醫(yī)療服務醫(yī)療干預藥物手術(shù)療法咨詢干預交流、信息人際關系方式病人參與決策自我管理體育鍛煉飲食控制/營養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術(shù)尋求信息、資源解決問題技術(shù)認知技術(shù)癥狀監(jiān)測照顧方式醫(yī)療服務咨詢干預自我管理24結(jié)果評價臨床狀態(tài)疾病嚴重程度功能/安寧狀態(tài)

生理功能角色功能社會功能認知功能情感安寧疼痛睡眠問題疲勞/精力充沛健康意識服務利用/成本

門診醫(yī)院病房護理院/家庭服務病人滿意度死亡率COOP-WONCA功能狀態(tài)量表結(jié)果評價臨床狀態(tài)功能/安寧狀態(tài)服務利用/成本病人滿意度死亡率25COOP/WONCA功能狀態(tài)量表COOP/WONCA功能狀態(tài)量表26體能：在過去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運動2’或以上？感受：在過去2周內(nèi)，你有無情緒困擾，如：焦慮、急躁、抑郁、情緒低落？非常劇烈（如快跑）劇烈（如慢跑）中度（如快走）輕度（如中速走）非常輕度（慢走/不能走）5432112345完全沒有輕微中度相當嚴重極其嚴重體能：在過去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運動2’或以上27全無限制輕微限制中度限制較大限制極大限制日?；顒樱涸谶^去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無導致日常室內(nèi)外活動/工作出現(xiàn)困難？社交活動：在過去2周中，你的身體或情緒狀況有無局限你與親人、朋友、鄰居或團體間交往？全無困難輕微困難有些困難很困難不能做全無限制日?；顒樱涸谶^去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無導致日28健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？整體健康：在過去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是：好得多好一點大致一樣稍差差得多好極了很好不錯一般差健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？整體健康：在過29第三節(jié)有效的醫(yī)患溝通第三節(jié)30（一）醫(yī)患關系的重要性醫(yī)患關系是醫(yī)學的核心部分和基本需要是將患者作為整體的人的基點是醫(yī)學教育的出發(fā)點診斷和治療往往直接依賴于此，年輕醫(yī)生們對治療的失敗也常常源于未能建立起這種關系一、醫(yī)患關系（一）醫(yī)患關系的重要性一、醫(yī)患關系31病人的希望與企求

病人希望得到傾聽，充分把自己的擔心講出來。他們希望醫(yī)生是稱職的，具備精湛的醫(yī)學知識與技術(shù)。他們要求對他們所擔心的事情給予合理的解釋，并告知今后可能發(fā)生的事情。病人不愿被醫(yī)生所放棄。

病人的希望與企求

32（二）醫(yī)患關系模式

最基本的是醫(yī)療行為上的關系，就醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中主動性的不同，有以下三種，主動—被動型指導—合作型（目前最常見）共同參與型（全科醫(yī)療服務中最常見）（二）醫(yī)患關系模式33（三）醫(yī)患關系的特征

及現(xiàn)狀

特征：是人際關系的特殊表現(xiàn)形式，醫(yī)患雙方是對立統(tǒng)一的，統(tǒng)一占主導地位?，F(xiàn)狀：

理想化期待與非理想化現(xiàn)實之間的差距。醫(yī)患間情感距離正逐漸加大。（三）醫(yī)患關系的特征及現(xiàn)狀34（四）醫(yī)患交流的妨礙因素1、病人方面⑴缺乏信息。病人不能從醫(yī)護人員處獲得足夠的信息。⑵記不住醫(yī)矚。⑶遵醫(yī)行為差。⑷主動性受限。⑸性角色障礙。（四）醫(yī)患交流的妨礙因素352、醫(yī)生方面

⑴對交流的重要性認識不夠。⑵缺乏交流的基本知識和有關的規(guī)范化訓 練。⑶太忙沒有時間。（大醫(yī)院）⑷缺乏經(jīng)驗。⑸醫(yī)患雙方的差異：健康信念、疾病觀念2、醫(yī)生方面36

二、當前醫(yī)療糾紛案件起因因醫(yī)療作風提起訴訟者多

對醫(yī)療作風反映強烈（>40%抱怨缺乏同情心/責任感）對醫(yī)療技術(shù)意見不多因損害“知情權(quán)”引起者多

1不告知：醫(yī)療過程中，患者并不清楚醫(yī)生的治療方案、做法、目的2告而不知：醫(yī)護人員使用過于簡單、過于專業(yè)化的語言，令患者不知所云3不全告知：不將某些藥物/療法中確系存在但概率極低的不良反應告知患者與家屬二、當前醫(yī)療糾紛案件起因因醫(yī)療作風提起訴訟者多37因侵犯“隱私權(quán)”起訴多

如：-對身體特別是特殊部位的檢查或治療，異性醫(yī)生？躲避不相關人員視線？-醫(yī)生為患者做檢查治療時有一個/多個實習學生在一旁觀看甚至模仿醫(yī)生檢查或治療因侵犯“隱私權(quán)”起訴多38三、培養(yǎng)信托式醫(yī)患關系“對醫(yī)患間親密關系重要性的強調(diào)永遠不會過分”三、培養(yǎng)信托式醫(yī)患關系“對醫(yī)患間親密關系重要性的強調(diào)39醫(yī)患關系的本質(zhì)醫(yī)學最根本的存在理由是：一個人在沮喪中和危急中呼吁幫助，另一個人懷著關切的心情想來幫助他求助和提供幫助的愿望促成了醫(yī)患關系：兩個“我”之間的關系—雙方都是主體

（發(fā)起：提供，缺一不可）醫(yī)患關系的本質(zhì)醫(yī)學最根本的存在理由是：40醫(yī)患關系的“信托”模型

醫(yī)患關系的特點：在醫(yī)患關系中，病人處于脆弱和依賴的特殊的地位醫(yī)患關系是一種比較親密的關系患者的就醫(yī)行為隱含著對醫(yī)生的信任可將此關系視為一種“信托關系”—

信任和托付醫(yī)患關系的“信托”模型

醫(yī)患關系的特點：41現(xiàn)代醫(yī)學醫(yī)患關系的“信任危機”醫(yī)患關系的“物化”

常見誤區(qū)：

$?醫(yī)/患/政各方？

醫(yī)—見病不見人/依賴輔助檢查/忽視心理情感服務患—依賴好藥/輕視行為改善政—“物價”？“人價”？

-忽視了醫(yī)學傳統(tǒng)中相互信任的醫(yī)患關系-妨礙了向患者提供整體的、基本的照顧醫(yī)患分解！現(xiàn)代醫(yī)學醫(yī)患關系的“信任危機”醫(yī)患關系的“物化”-忽視42四、醫(yī)患溝通概述是醫(yī)務人員與病人及其家庭成員之間的信息交流與相互聯(lián)系。是一種特殊的人際溝通。

基本原則：平等、同情、細致、關懷、安全（一）語言交流（會談）——最基本形式（二）非語言交流四、醫(yī)患溝通概述43會談的原則1.營造寬松氣氛2.保持注意力3.引導會談方向4.及時澄清問題會談的原則1.營造寬松氣氛44（一）語言交流（會談注意事項）

1、傾聽。

最重要、最基本的一項技巧，盡可能耐心聽病人訴說，并有所反應。是發(fā)展良好醫(yī)患關系最重要的一步。

2、善于問診（會談的方式）

問診對診斷的重要性來說是第一位的。問診存在藝術(shù)性問題。（一）語言交流（會談注意事項）45

開放式問診

往往沒有明確的對象和目的，只是指出一個話題，要求病人去組織回憶，同時發(fā)表自己的意見和看法。開放式問診的引導常常涉及以下幾個方面：①問題發(fā)生的自然過程。

“請你告訴我問題是怎樣發(fā)生的？”②問題所涉及的范圍。

“你認為問題與哪些因素有關？”③病人的疾病因果觀和健康信念模式。

“你如何看待這個問題？”④病人對醫(yī)生的期望和病人的需要。

“你最希望醫(yī)生為你做些什么？”開放式問診46

封閉式問診與開放式問診的比較D：你有什么不舒服？

P：四肢麻木，胸悶，心慌胃口不好…….D：還有什么不好嗎？P：大小便也不好，小便多，很急，量很少。老想拉大便，可又沒有。D：多長時間了？P：快2個月了。D：讓我替你檢查一下（心率52次/分，心律不齊，未聞明顯雜音，腸鳴音亢進，無其他陽性發(fā)現(xiàn)）D：你有什么問題？P：胸悶、心慌、四肢麻木，全身都不自在……D：別急，慢慢說，說詳細點。P：開始時只是早上醒得早，腦子里想得太多，夢也多，醒來后很難睡著……后來一個人在家老覺得胸悶、喘不過氣來。最近胃口不好了，經(jīng)常想拉大便，可又沒有……D:大概有多長時間了？P：快2個月了。

封閉式問診與開放式問診的比較D：你有什么問題？47D：去作一些化驗檢查（除EKG報告竇緩伴竇性心律不齊外，其余15項檢查均正常）D：你得的是神經(jīng)官能癥。P：嚴重嗎？D：這不算什么病。回去休息一段時間就好了。P：但……我覺得……很難受，有時心慌、胸悶都快受不了……醫(yī)生，能住院替我好好治治嗎？

D：你說的這些情況有沒有什么規(guī)律性？P：干活的時候感覺不明顯，一靜下來就不行了。D：那你認為是什么原因造成的？P：我覺得我的生活環(huán)境不太好，家里大部分時間都是我一個人，單位里的事又看不慣，相互之間明爭暗斗，真讓人受不了……D:你覺得自己的病嚴重嗎？D：去作一些化驗檢查（除EKG報告竇緩伴竇性心律不齊外，其余48D：不需要住院，越住越嚴重，再說，對你這種病，醫(yī)生也沒什么好辦法。P：那……P：怎么不嚴重啊！有時痛苦起來自殺的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多醫(yī)生開的藥，越吃越嚴重了……可家里人都說我“神經(jīng)病”……D：那你希望我為你做些什么呢？P：趕快替我把這毛病治好，要不然，我的生活就一團糟了。D：讓我替你檢查一下（全面體檢）D：不需要住院，越住越嚴重，再說，對你這種病，醫(yī)生也沒什么好49D：我相信你說的都是真的，肯定很痛苦，我一定盡力幫助你。今天我先給你開點藥，但每天早上要堅持跑步，跑到出汗為止。另外，盡量不要一個人呆在家里冥思苦想，找朋友聊聊。3天后的上午10點鐘，你再來，我們再好好談談，到時再替你做一些檢查……別擔心，問題總會得到解決的。D：我相信你說的都是真的，肯定很痛苦，我一定盡力幫助你。今天50與封閉式問診相比，有以下的優(yōu)點：

問診方式可給患者一定的寬松度，調(diào)節(jié)氣氛，緩和病人緊張情緒，使之輕松談出自覺感受。啟發(fā)患者說出真相?？s短了診斷時間。減少了醫(yī)療費用。追蹤病情，完成全程保健。與封閉式問診相比，有以下的優(yōu)點：513、接受。

無條件接受病人的癥狀和體驗。4、澄清。

弄清楚事情的實際經(jīng)過。把事實本身跟描述者的主觀評價盡可能剝離開來。5、必要的重復。6、語言通俗易懂。

3、接受。527、適時的打斷和引導。

不時提出你需要了解問題，進一步深入了解情況。8、鼓勵。

“你講得很好，這個情況很重要?！薄澳阒v得很好，可以再講慢一點?！?/p>

以人為中心健康照顧課件53

9、對焦。病人心里可能有多個問題，醫(yī)生一般選擇一個作為“焦點”。原則是：某問題的解決有利于其它問題的解決，那么這個問題便可當作“焦點”。醫(yī)生所選定的焦點有可能并不是病人認為最重要的，或者認為不是首要解決的，此時需要“對焦”?！皩埂笔且粋€互相交流、商討的過程。9、對焦。54

10、總結(jié)。

“你說的一些情況很有參考價值，如果你沒有問題了，今天就談到這兒，必要時下次再談?！?0、總結(jié)。55（二）非語言交流

1、副語言（聲音、聲調(diào)）

說話時所用的語調(diào)、語氣、音質(zhì)、速度，表達了說話人的情感與態(tài)度。2、身體語言

目光、面部表情、身體姿勢、微笑、點頭、眼神。3、個人空間

與他人的距離與方向。體現(xiàn)了人際相互作用的親密程度。4、個人嗜好的表現(xiàn)

通過外表的裝飾來體現(xiàn)個人的風格。（二）非語言交流56（三）需要特別溝通的病人

1、兒童2、青少年3、老年人4、預后不良患者5、問題病人

⑴過敏多疑的病人

首先排除器質(zhì)性病變；適度的支持與關心；尋找心理支持。

⑵多重抱怨的病人

有針對性地解決問題。

（三）需要特別溝通的病人57

⑶充滿憤怒的病人

找出憤怒的原因；避免正面沖突。⑷依賴性強的病人

鼓勵病人主動解決。⑸自大的病人

避免爭執(zhí)。⑶充滿憤怒的病人58（四）醫(yī)患溝通的評估

治療的順從性：

順從性佳表示溝通良好

關系的持續(xù)性:

建立了持續(xù)性關系表示溝通成功（四）醫(yī)患溝通的評估59第四節(jié)

患者的基本權(quán)利

第四節(jié)

患者的基本權(quán)利

60基本的醫(yī)療護理權(quán)患者的自主權(quán)患者的知情同意權(quán)患者的保密隱私權(quán)基本的醫(yī)療護理權(quán)61“權(quán)利”的概念“權(quán)利”：法律認可的或倫理學上可辯護的要求或利益，是一個人合乎法律或合乎倫理的要求法律權(quán)利：法律條文中所規(guī)定的權(quán)利，受法律保障、人們可以訴諸法律來維護的權(quán)利倫理權(quán)利：道德上或倫理學上可得到辯護的權(quán)利，公民應該擁有的權(quán)利“權(quán)利”的概念“權(quán)利”：法律認可的或倫理學上可辯護的要求或利62基本的醫(yī)療護理權(quán)

-病情所需的

-尊重人的

-公正的

-負擔得起

基本的醫(yī)療護理權(quán)

-病情所需的

-尊重人的

-公63患者的自主權(quán)（自我決定權(quán)）自主權(quán)---

一個人就有關自己的問題作出決定的權(quán)利喪失/不具備行為能力的患者---家屬或監(jiān)護人代理同意自主權(quán)不是絕對的----對自己或他人有害的決定；家長主義干涉患者的自主權(quán)（自我決定權(quán)）自主權(quán)---一個人就有關自己64患者的知情同意權(quán)

正式承認了在醫(yī)患關系的主要形式從“醫(yī)生決定”的家長主義變?yōu)椤搬t(yī)生建議，患者決定”患者的知情同意權(quán)正式承認了在醫(yī)患關系的主要形式從“醫(yī)生決定65人身上進行的一切試驗，要由一個負責監(jiān)督的委員會的批準醫(yī)學雜志已經(jīng)不接受那些無充分證據(jù)表明受試者知情后同意的人體試驗論文在雙盲情況下也應讓受試者知道研究的目的、方法、可能的風險、使用雙盲法的理由等等，而且研究的設計要將可能的風險降至最低人身上進行的一切試驗，要由一個負責監(jiān)督的委員會的批準66知情同意的“醫(yī)學防御”功能現(xiàn)代醫(yī)療實踐中的“知情同意”的兩個來源：

--病人的權(quán)利運動--醫(yī)師協(xié)會的“醫(yī)學防御”--醫(yī)生用“醫(yī)學防御”來應付患者訴訟知情同意的“醫(yī)學防御”功能現(xiàn)代醫(yī)療實踐中的“知情同意”的兩67醫(yī)學防御需要保留完整的資料應該包括一切與病人有關的重要資料醫(yī)學防御中的知情同意涉及：-書面記錄/操作程序-診斷檢查-藥物治療-手術(shù)操作之后可能出現(xiàn)的危險性醫(yī)學防御需要保留完整的資料應該包括一切與病人有關的重要資料68征得患者同意的最好方式是根據(jù)醫(yī)患之間的約定進行有效的私人交談，不能僅僅采取草率地簽署“合法的”同意書的辦法體貼患者的醫(yī)生是以熱情、關懷、坦率的方式與患者交談，從中體現(xiàn)出自己的信心、誠懇和對患者的尊重，這是一種能夠取得患者信任的態(tài)度征得患者同意的最好方式是根據(jù)醫(yī)患之間的約定進行有效的私人交談69患者的保密權(quán)和隱私權(quán)保密權(quán)：控制一個人有關自己的信息的權(quán)利侵權(quán)：醫(yī)務人員有意無意地泄露患者的秘密，或外部的壓力迫使醫(yī)生泄露患者的秘密患者的保密權(quán)和隱私權(quán)保密權(quán)：控制一個人有關自己的信息的權(quán)利70隱私：不容許他人隨意入侵的領域。有時也指患者患有某種特殊疾病或精神、心理處于某種特殊狀態(tài)，不宜或不能向外界透露隱私權(quán)：人們對自己身體和精神獨處的享有權(quán)隱私通常直接關系著患者的社會地位和尊嚴，一旦將患者的隱私泄露，可能為患者帶來巨大的精神和生活壓力，甚至更為嚴重的后果隱私：不容許他人隨意入侵的領域。有時也指患者患有某種特殊疾病71

唯一能夠否定患者這個權(quán)利的是，如果繼續(xù)保護患者的隱私權(quán)或為患者保密，給患者自己、他人或社會帶來的危害超過了放棄隱私或解密給患者帶來的損失。唯一能夠否定患者這個權(quán)利的是，如果繼續(xù)保護患者的隱72與病人權(quán)利有關的法律《憲法》《民法通則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《消費者保護法》《婦女權(quán)益保護法》《殘疾人保障法》《未成年人保護法》《母嬰保健法》《老年人保障法》與病人權(quán)利有關的法律《憲法》73有關醫(yī)療方面的法律、法規(guī)、規(guī)章：

-危重患者有得到及時搶救的權(quán)利

-患者有決定治療的自主權(quán)

-患者有了解醫(yī)療費用的權(quán)利

-患者有了解自己病歷內(nèi)容的權(quán)利

-患者對自己的疾病狀況享有隱私權(quán)和保密權(quán)有關醫(yī)療方面的法律、法規(guī)、規(guī)章：

-危重患者有得到及時搶救的74醫(yī)患關系中患者的義務患者應向醫(yī)生真實地提供病史患者不應要求醫(yī)生簽發(fā)不真實的：收據(jù)；診斷和治療證明書；病假證明在疾病確診后，患者應遵醫(yī)囑，在與醫(yī)生共同制定的目標上進行合作每個公民都有義務避免使自己成為一個患者患者有義務尊重醫(yī)務人員以及醫(yī)務人員的勞動醫(yī)患關系中患者的義務患者應向醫(yī)生真實地提供病史75謝謝大家謝謝大家76

以人為本的健康照顧Patient-centeredCare

以人為本的健康照顧77第一節(jié)以人為本的健康照顧的指導原則疾病與病人，兩個不同的關注中心疾病和病人是兩個完全不同而又密切相關的概念，是醫(yī)師職責的兩個中心范疇。病人是疾病的載體，但不僅僅是疾病的載體。除了有疾病的生物學特征外，還具有人的心理和社會學特征。隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)師的關注中心發(fā)生了轉(zhuǎn)移，是科學的勝利，是醫(yī)學進步的必然，但有其局限性。第一節(jié)以人為本的健康照顧的指導原則疾病與病人，兩個不同的關78一、以疾病為中心的生物醫(yī)學模式特點：把人作為生物體解剖，把人從復雜的社會關系中分離出來，以簡單的低層次的運動來研究和說明復雜的高層次的運動；認為疾病完全可以用偏離正常的可測量的生物學（軀體）變量來說明。以疾病為中心來解釋健康問題，將疾病與病人割裂，視疾病為獨立于社會行為的實體，而且要求以軀體（生化或神經(jīng)生理的）過程來解釋行為的障礙，任何不能作如此解釋的都必須從疾病的范疇中排出；識別疾病的特定病因，癥狀和體征，對疾病設法消除；依賴高技術(shù)的特異性診療手段；一、以疾病為中心的生物醫(yī)學模式79優(yōu)越性：以生物科學為基礎，具有客觀性和科學性。理論和方法簡單，直觀，易于掌握。資料如實驗室檢查，活體或尸檢的結(jié)果可以得到科學方法的確認。使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患。

優(yōu)越性：80缺陷：過分強調(diào)尋找疾病。忽略了病人的需要。醫(yī)患關系疏遠，病人依從性降低。醫(yī)師思維的片面、封閉。

忽略了病人的整體性和人文社會背景。

缺陷：81二、以病人為中心的生物心理社會醫(yī)學模式（一）病人的宏觀和微觀世界人宏觀世界：人與家庭、社區(qū)、文化、社會、國家和生態(tài)環(huán)境之間的關系。屬于心理學、社會學、經(jīng)濟學、倫理學和人類學的范疇。是復雜、難以量化的世界。微觀世界：人與其機體的系統(tǒng)、器官、組 織、細胞和生物大分子的關系， 屬于生命科學的范疇?？梢跃?確量化。二、以病人為中心的生物心理社會醫(yī)學模式宏觀世界：人與家庭、社82生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標準化、科學化)(分析性還原性思維)向下向上人類學心理學社會學

……生物醫(yī)學

從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人83（二）以病人為中心模式的基本點——進入病人的世界以醫(yī)師為中心：醫(yī)師試圖把病人的疾患拿到醫(yī)師自己的世界中來，以醫(yī)師自己的病理學參照框架去解釋病理的疾患。以病人為中心：將疾病與病人脫離，以是否有生物學的疾病來評價與病人有關的健康問題以及問題是否嚴重。

（二）以病人為中心模式的基本點——84以病人為中心：用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理性疾病同等重要，同時強調(diào)病人的自主性。全科醫(yī)生采取以病人為中心的態(tài)度，通過通話與交流，了解病人的背景，進入病人的宏觀世界，并發(fā)揮其主觀性，從而達到促進健康的目的。全科醫(yī)師不是作為一個旁觀者或指揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫(yī)患互動公式的一部分而發(fā)揮自身的作用以病人為中心：用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理85(三)全科醫(yī)生的“病人”范疇“疾病”、“病患”、“患病”的不同概念全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)(三)全科醫(yī)生的“病人”范疇86病人

disease

（疾病

：生物學定位）illness

（病患

：有不適癥狀）sickness

（患病

：社會承認）

<三者可單獨、同時或交替存在>就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生（服務者）（消費者）顯微鏡—細胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠鏡—情境……

sickness科學

+藝術(shù)滿意勝任病人disease（疾?。荷飳W定位）就醫(yī)醫(yī)生（服務者87

全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)在無疾病期：提供預防保健教育，指導正確的生活方式，協(xié)調(diào)各種關系，達到防止疾病發(fā)生的目的。（一級預防）疾病早期：疾病尚未分化時，應具有較好的警覺性，能識別問題，早查早治，提供適當干預措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進程。（二級預防）疾病確診后：減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復和善終服務。（三級預防）全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)88

建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)生服務模式，是全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)89

一.關注病人勝于關注疾病二.重視家庭與健康的互相影響三.突出社區(qū)為基礎的服務四.把握臨床服務的優(yōu)勢五.發(fā)揮團隊合作的功效六.尊重病人的權(quán)利以人為本的健康照顧的指導原則一.關注病人勝于關注疾病以人為本的健康照顧的指導原則90第二節(jié)以人為中心的病人照顧第二節(jié)91全科醫(yī)療門診內(nèi)容

一、全科醫(yī)生的應診任務

新模式的體現(xiàn)

確認并處理現(xiàn)患問題

對慢性活動性問題進行處理

根據(jù)需要提供預防性照顧

改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為以人為本，對健康進行全方位連續(xù)性管理顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別1項4項全科醫(yī)療門診內(nèi)容一、全科醫(yī)生的應診任務新模92以人為本的咨詢干預以人為本的咨詢干預93以人為本的設施圓桌角以人為本的設施圓桌角94以人為本的這是什么？以人為本的這是什么？95二、全科醫(yī)療的問診方式（BATHE）生物-心理-社會的提問方式B：(background)—背景了解病人可能的心理或社會因素“最近你過得怎樣？”“最近你家里有什么事嗎？”“從你覺得不舒服前到現(xiàn)在,生活有什么變化嗎？”A：(affect)—情感了解病人的情緒狀態(tài)“你心情怎樣？”“你對工作/學習/家庭生活的感受如何？”T：(trouble)—煩惱了解問題對病人的影響程度“你最擔心的是什么？”“你認為這對你意味著什么？”二、全科醫(yī)療的問診方式（BATHE）96H：(handling)—處理了解病人的自我管理能力“你是如何處理這個問題的？”E：(empathy)—移情對病人的不幸表示理解和同情，從而使他感受到醫(yī)師對他的支持“是的，那的確很難?！薄澳憧墒遣蝗菀装?！”H：(handling)—處理了解病人的自我管理能力97醫(yī)師還可以用SOAP來緩和病人的心理、社會壓力S：(support)—支持把問題正?；?、普通化“其實，很多人都有類似的麻煩?！眴l(fā)病人“你可以從什么方面入手來處理此事呢”O(jiān)：(objective)—客觀性保持適度的職業(yè)界限和自控，鼓勵病人辨清問題的現(xiàn)實性，了解他們的擔憂，并給予希望“最糟糕的事情會是什么呢？”“我們一起想法子，一定會解決的?！盇：(acceptance)—接受但不予判斷，鼓勵病人對自身、家人的樂觀態(tài)度“這是完全可以理解的?！薄澳銓ψ约禾量塘?，我認為你做的已經(jīng)很好了?！盤：(presentfocus)—關注現(xiàn)在走好眼前的每一步，不要一味悲嘆過去，擔心將來“如果換個方式是不是更好些？”“如果你按著自己的想法去做，因該會有所收獲的”醫(yī)師還可以用SOAP來緩和病人的心理、社會壓力98三、慢性病的管理與病人功能狀態(tài)的評估臨床狀態(tài)患種生理疾病患種心理疾病疾病嚴重程度病人情境人口學-年齡-性別-教育-收入-種族生活狀況-社會支持-婚姻狀態(tài)-生活事件態(tài)度/信念-控制整體健康意識-自我效能-控制疾患的期望三、慢性病的管理與病人功能狀態(tài)的評估臨床狀態(tài)病人情境人口學生99照顧方式醫(yī)療服務醫(yī)療干預藥物手術(shù)療法咨詢干預交流、信息人際關系方式病人參與決策自我管理體育鍛煉飲食控制/營養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術(shù)尋求信息、資源解決問題技術(shù)認知技術(shù)癥狀監(jiān)測照顧方式醫(yī)療服務咨詢干預自我管理100結(jié)果評價臨床狀態(tài)疾病嚴重程度功能/安寧狀態(tài)

生理功能角色功能社會功能認知功能情感安寧疼痛睡眠問題疲勞/精力充沛健康意識服務利用/成本

門診醫(yī)院病房護理院/家庭服務病人滿意度死亡率COOP-WONCA功能狀態(tài)量表結(jié)果評價臨床狀態(tài)功能/安寧狀態(tài)服務利用/成本病人滿意度死亡率101COOP/WONCA功能狀態(tài)量表COOP/WONCA功能狀態(tài)量表102體能：在過去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運動2’或以上？感受：在過去2周內(nèi)，你有無情緒困擾，如：焦慮、急躁、抑郁、情緒低落？非常劇烈（如快跑）劇烈（如慢跑）中度（如快走）輕度（如中速走）非常輕度（慢走/不能走）5432112345完全沒有輕微中度相當嚴重極其嚴重體能：在過去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運動2’或以上103全無限制輕微限制中度限制較大限制極大限制日?；顒樱涸谶^去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無導致日常室內(nèi)外活動/工作出現(xiàn)困難？社交活動：在過去2周中，你的身體或情緒狀況有無局限你與親人、朋友、鄰居或團體間交往？全無困難輕微困難有些困難很困難不能做全無限制日?；顒樱涸谶^去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無導致日104健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？整體健康：在過去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是：好得多好一點大致一樣稍差差得多好極了很好不錯一般差健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？整體健康：在過105第三節(jié)有效的醫(yī)患溝通第三節(jié)106（一）醫(yī)患關系的重要性醫(yī)患關系是醫(yī)學的核心部分和基本需要是將患者作為整體的人的基點是醫(yī)學教育的出發(fā)點診斷和治療往往直接依賴于此，年輕醫(yī)生們對治療的失敗也常常源于未能建立起這種關系一、醫(yī)患關系（一）醫(yī)患關系的重要性一、醫(yī)患關系107病人的希望與企求

病人希望得到傾聽，充分把自己的擔心講出來。他們希望醫(yī)生是稱職的，具備精湛的醫(yī)學知識與技術(shù)。他們要求對他們所擔心的事情給予合理的解釋，并告知今后可能發(fā)生的事情。病人不愿被醫(yī)生所放棄。

病人的希望與企求

108（二）醫(yī)患關系模式

最基本的是醫(yī)療行為上的關系，就醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中主動性的不同，有以下三種，主動—被動型指導—合作型（目前最常見）共同參與型（全科醫(yī)療服務中最常見）（二）醫(yī)患關系模式109（三）醫(yī)患關系的特征

及現(xiàn)狀

特征：是人際關系的特殊表現(xiàn)形式，醫(yī)患雙方是對立統(tǒng)一的，統(tǒng)一占主導地位?，F(xiàn)狀：

理想化期待與非理想化現(xiàn)實之間的差距。醫(yī)患間情感距離正逐漸加大。（三）醫(yī)患關系的特征及現(xiàn)狀110（四）醫(yī)患交流的妨礙因素1、病人方面⑴缺乏信息。病人不能從醫(yī)護人員處獲得足夠的信息。⑵記不住醫(yī)矚。⑶遵醫(yī)行為差。⑷主動性受限。⑸性角色障礙。（四）醫(yī)患交流的妨礙因素1112、醫(yī)生方面

⑴對交流的重要性認識不夠。⑵缺乏交流的基本知識和有關的規(guī)范化訓 練。⑶太忙沒有時間。（大醫(yī)院）⑷缺乏經(jīng)驗。⑸醫(yī)患雙方的差異：健康信念、疾病觀念2、醫(yī)生方面112

二、當前醫(yī)療糾紛案件起因因醫(yī)療作風提起訴訟者多

對醫(yī)療作風反映強烈（>40%抱怨缺乏同情心/責任感）對醫(yī)療技術(shù)意見不多因損害“知情權(quán)”引起者多

1不告知：醫(yī)療過程中，患者并不清楚醫(yī)生的治療方案、做法、目的2告而不知：醫(yī)護人員使用過于簡單、過于專業(yè)化的語言，令患者不知所云3不全告知：不將某些藥物/療法中確系存在但概率極低的不良反應告知患者與家屬二、當前醫(yī)療糾紛案件起因因醫(yī)療作風提起訴訟者多113因侵犯“隱私權(quán)”起訴多

如：-對身體特別是特殊部位的檢查或治療，異性醫(yī)生？躲避不相關人員視線？-醫(yī)生為患者做檢查治療時有一個/多個實習學生在一旁觀看甚至模仿醫(yī)生檢查或治療因侵犯“隱私權(quán)”起訴多114三、培養(yǎng)信托式醫(yī)患關系“對醫(yī)患間親密關系重要性的強調(diào)永遠不會過分”三、培養(yǎng)信托式醫(yī)患關系“對醫(yī)患間親密關系重要性的強調(diào)115醫(yī)患關系的本質(zhì)醫(yī)學最根本的存在理由是：一個人在沮喪中和危急中呼吁幫助，另一個人懷著關切的心情想來幫助他求助和提供幫助的愿望促成了醫(yī)患關系：兩個“我”之間的關系—雙方都是主體

（發(fā)起：提供，缺一不可）醫(yī)患關系的本質(zhì)醫(yī)學最根本的存在理由是：116醫(yī)患關系的“信托”模型

醫(yī)患關系的特點：在醫(yī)患關系中，病人處于脆弱和依賴的特殊的地位醫(yī)患關系是一種比較親密的關系患者的就醫(yī)行為隱含著對醫(yī)生的信任可將此關系視為一種“信托關系”—

信任和托付醫(yī)患關系的“信托”模型

醫(yī)患關系的特點：117現(xiàn)代醫(yī)學醫(yī)患關系的“信任危機”醫(yī)患關系的“物化”

常見誤區(qū)：

$?醫(yī)/患/政各方？

醫(yī)—見病不見人/依賴輔助檢查/忽視心理情感服務患—依賴好藥/輕視行為改善政—“物價”？“人價”？

-忽視了醫(yī)學傳統(tǒng)中相互信任的醫(yī)患關系-妨礙了向患者提供整體的、基本的照顧醫(yī)患分解！現(xiàn)代醫(yī)學醫(yī)患關系的“信任危機”醫(yī)患關系的“物化”-忽視118四、醫(yī)患溝通概述是醫(yī)務人員與病人及其家庭成員之間的信息交流與相互聯(lián)系。是一種特殊的人際溝通。

基本原則：平等、同情、細致、關懷、安全（一）語言交流（會談）——最基本形式（二）非語言交流四、醫(yī)患溝通概述119會談的原則1.營造寬松氣氛2.保持注意力3.引導會談方向4.及時澄清問題會談的原則1.營造寬松氣氛120（一）語言交流（會談注意事項）

1、傾聽。

最重要、最基本的一項技巧，盡可能耐心聽病人訴說，并有所反應。是發(fā)展良好醫(yī)患關系最重要的一步。

2、善于問診（會談的方式）

問診對診斷的重要性來說是第一位的。問診存在藝術(shù)性問題。（一）語言交流（會談注意事項）121

開放式問診

往往沒有明確的對象和目的，只是指出一個話題，要求病人去組織回憶，同時發(fā)表自己的意見和看法。開放式問診的引導常常涉及以下幾個方面：①問題發(fā)生的自然過程。

“請你告訴我問題是怎樣發(fā)生的？”②問題所涉及的范圍。

“你認為問題與哪些因素有關？”③病人的疾病因果觀和健康信念模式。

“你如何看待這個問題？”④病人對醫(yī)生的期望和病人的需要。

“你最希望醫(yī)生為你做些什么？”開放式問診122

封閉式問診與開放式問診的比較D：你有什么不舒服？

P：四肢麻木，胸悶，心慌胃口不好…….D：還有什么不好嗎？P：大小便也不好，小便多，很急，量很少。老想拉大便，可又沒有。D：多長時間了？P：快2個月了。D：讓我替你檢查一下（心率52次/分，心律不齊，未聞明顯雜音，腸鳴音亢進，無其他陽性發(fā)現(xiàn)）D：你有什么問題？P：胸悶、心慌、四肢麻木，全身都不自在……D：別急，慢慢說，說詳細點。P：開始時只是早上醒得早，腦子里想得太多，夢也多，醒來后很難睡著……后來一個人在家老覺得胸悶、喘不過氣來。最近胃口不好了，經(jīng)常想拉大便，可又沒有……D:大概有多長時間了？P：快2個月了。

封閉式問診與開放式問診的比較D：你有什么問題？123D：去作一些化驗檢查（除EKG報告竇緩伴竇性心律不齊外，其余15項檢查均正常）D：你得的是神經(jīng)官能癥。P：嚴重嗎？D：這不算什么病?；厝バ菹⒁欢螘r間就好了。P：但……我覺得……很難受，有時心慌、胸悶都快受不了……醫(yī)生，能住院替我好好治治嗎？

D：你說的這些情況有沒有什么規(guī)律性？P：干活的時候感覺不明顯，一靜下來就不行了。D：那你認為是什么原因造成的？P：我覺得我的生活環(huán)境不太好，家里大部分時間都是我一個人，單位里的事又看不慣，相互之間明爭暗斗，真讓人受不了……D:你覺得自己的病嚴重嗎？D：去作一些化驗檢查（除EKG報告竇緩伴竇性心律不齊外，其余124D：不需要住院，越住越嚴重，再說，對你這種病，醫(yī)生也沒什么好辦法。P：那……P：怎么不嚴重??！有時痛苦起來自殺的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多醫(yī)生開的藥，越吃越嚴重了……可家里人都說我“神經(jīng)病”……D：那你希望我為你做些什么呢？P：趕快替我把這毛病治好，要不然，我的生活就一團糟了。D：讓我替你檢查一下（全面體檢）D：不需要住院，越住越嚴重，再說，對你這種病，醫(yī)生也沒什么好125D：我相信你說的都是真的，肯定很痛苦，我一定盡力幫助你。今天我先給你開點藥，但每天早上要堅持跑步，跑到出汗為止。另外，盡量不要一個人呆在家里冥思苦想，找朋友聊聊。3天后的上午10點鐘，你再來，我們再好好談談，到時再替你做一些檢查……別擔心，問題總會得到解決的。D：我相信你說的都是真的，肯定很痛苦，我一定盡力幫助你。今天126與封閉式問診相比，有以下的優(yōu)點：

問診方式可給患者一定的寬松度，調(diào)節(jié)氣氛，緩和病人緊張情緒，使之輕松談出自覺感受。啟發(fā)患者說出真相?？s短了診斷時間。減少了醫(yī)療費用。追蹤病情，完成全程保健。與封閉式問診相比，有以下的優(yōu)點：1273、接受。

無條件接受病人的癥狀和體驗。4、澄清。

弄清楚事情的實際經(jīng)過。把事實本身跟描述者的主觀評價盡可能剝離開來。5、必要的重復。6、語言通俗易懂。

3、接受。1287、適時的打斷和引導。

不時提出你需要了解問題，進一步深入了解情況。8、鼓勵。

“你講得很好，這個情況很重要?！薄澳阒v得很好，可以再講慢一點。”

以人為中心健康照顧課件129

9、對焦。病人心里可能有多個問題，醫(yī)生一般選擇一個作為“焦點”。原則是：某問題的解決有利于其它問題的解決，那么這個問題便可當作“焦點”。醫(yī)生所選定的焦點有可能并不是病人認為最重要的，或者認為不是首要解決的，此時需要“對焦”?！皩埂笔且粋€互相交流、商討的過程。9、對焦。130

10、總結(jié)。

“你說的一些情況很有參考價值，如果你沒有問題了，今天就談到這兒，必要時下次再談?！?0、總結(jié)。131（二）非語言交流

1、副語言（聲音、聲調(diào)）

說話時所用的語調(diào)、語氣、音質(zhì)、速度，表達了說話人的情感與態(tài)度。2、身體語言

目光、面部表情、身體姿勢、微笑、點頭、眼神。3、個人空間

與他人的距離與方向。體現(xiàn)了人際相互作用的親密程度。4、個人嗜好的表現(xiàn)

通過外表的裝飾來體現(xiàn)個人的風格。（二）非語言交流132（三）需要特別溝通的病人

1、兒童2、青少年3、老年人4、預后不良患者5、問題病人

⑴過敏多疑的病人

首先排除器質(zhì)性病變；適度的支持與關心；尋找心理支持。

⑵多重抱怨的病人

有針對性地解決問題。

（三）需要特別溝通的病人133