《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》ACS診治解讀

《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》標準

ACS診治解讀診斷治療方案選擇及依據(jù)選擇用藥二級預防NSTE-ACS急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心梗STEMI：ST段抬高型心梗UA診斷標準1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心臟損傷標志物心肌損傷標志物不升高注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應當注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標志物不升高。參照衛(wèi)生部2013年衛(wèi)生行業(yè)標準：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準NSTE-MI診斷標準心肌損傷標志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長；也有一些老年人，以較嚴重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等

動態(tài)變化診斷治療方案選擇及依據(jù)選擇用藥二級預防治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療主動脈內(nèi)球囊反博術保守治療在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建5.1.1NSTE-ACS的危險分層：（1）所有NSTE-ACS患者均進行早期危險分層和出院前的危險分層（2）所有NSTE-ACS患者均進行出血風險評估5.2NSTE-ACS治療的質(zhì)量控制標準NSTE-ACS患者應根據(jù)危險分層結果選擇合理的治療方案。NSTE-ACS危險分層NSTE-ACS危險分層有效指導臨床決策臨床情況動態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險分層是一個連續(xù)的過程;隨著干預手段的介入，其缺血和（或）出血的風險不斷變化，對患者的危險分層也應隨之更新，并根據(jù)其具體情況進行個體化評估。早期風險評估的目的是明確診斷并識別高危患者，以采取不同的治療策略（保守或血運重建），并初步評估早期預后。出院前風險評估則主要著眼于中遠期嚴重心血管事件的復發(fā)，以選擇合適的二級預防。“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準確，且簡單實用的危險分層工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.項目高風險（至少具備下列一條）中度風險（無高風險特征但具備下列任一條）低風險（無高、中度風險特征但具備下列任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術或使用阿司匹林

胸痛特點長時間（>20min）靜息時胸痛長時間（>20min）靜息時胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能；靜息時胸痛（<20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCSII~IV級心絞痛，但無長時間（>20min）靜息時胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡>75歲年齡心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），aVR導聯(lián)ST段抬高>0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導阻滯或持續(xù)性心動過速T波倒置>0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正常或無變化心臟損傷標志物明顯增高（即cTnT>0.1ug/L）輕度增高（即cTnT>0.01ug/L，但<0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期危險分層NSTE-ACS常用風風險積積分系系統(tǒng)TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）危險險積分分GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）預測測積分分CRUSADE出血積積分系系統(tǒng)根據(jù)患患者癥癥狀、、體征征、心心電圖圖、心心肌生生物標標志物物及其其他輔輔助檢檢查指指標進進行分分析，，權重重后總總結而而成。。TIMI危險積積分采用的的預測測變量量因子子為7項，包包括：：65歲以上上存在3個以上上冠心心病危危險因因素（（高血血脂、、高血血壓、、糖尿尿病、、吸煙煙、冠冠心病病家族族史））既往已已知冠冠心病病7天內(nèi)已已服阿阿司匹匹林24小時內(nèi)內(nèi)發(fā)作作2次以上上心絞絞痛心電圖圖ST段變化化血心肌肌標志志物升升高（（CKMB、CRP）每項1分，0-2分為低低危，，3-4分為中中危、、5-7分為高高危。。BMJ.2006;online,38985.646481.55危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE評分模模型GRACE危險評評分是是多指標標、多級分分值的評分分系統(tǒng)統(tǒng)入院時時8項參數(shù)數(shù)，包包括年年齡、、心率率、血血壓、、ECG、心肌肌酶等等常規(guī)規(guī)指標標，及及Killip分級、、心臟臟驟停停、肌肌酐值值等相相關危危險因因素出院時時的9項參數(shù)數(shù)，包包括年年齡、、心率率、收收縮壓壓、血血肌酐酐水平平、院院內(nèi)PCI、院CABG、既往往陳舊舊心梗梗病史史、心心電圖圖ST段壓低低、心心肌標標記物物水平平、充充血性性心衰衰NSTE-ACS出血風風險評評估：CRUSADE出血積積分系系統(tǒng)危險因素積分危險因素積分基線血細胞容積（%）

性別

<31.09男性031.0~33.97女性834.0~36.93糖尿病

37.0~39.92否0≥40.00是6肌酐清除率（ml/min）

心率（次/min）

≤1539≤70016~303571~80131~602881~90361~901791~100691~1207101~1108>1200111~12010收縮壓（mmHg）

≥12111≤9010心力衰竭體征

91~1008否0101~1205是7121~1801外周血管疾病或卒中

181~2003否0≥2015是6ESC的NSTE-ACS新指南南推薦薦采用用CRUSADE評分對對患者者出血血風險險和遠遠期預預后進進行評評估。。NSTE-ACS出血風風險評評估：CRUSADE出血積積分系系統(tǒng)風險積分出血發(fā)生率（%）很低1~203.1低21~305.5中度31~408.6高41~5011.9很高51~9119.5到達醫(yī)醫(yī)院后后立即即使用用藥物物緩解癥癥狀：：無禁禁忌證證的患患者，，立即即口含含硝酸酸甘油油0.3-0.6mg，每5分鐘重重復一一次，，總量量不超超過1.5mg；靜脈脈給藥藥用于于合并并頑固固性心心絞痛痛、高高血壓壓或心心力衰衰竭。?？寡⌒“澹海喝朐汉蠛髴M盡快開開始雙雙聯(lián)抗抗血小小板治治療，，聯(lián)合合使用用阿司司匹林林和一一種P2Y12受體抑抑制劑劑（替替格瑞瑞洛、、氯吡格格雷等）。。需要要時給給予負負荷劑劑量。。根據(jù)據(jù)需要要應用用血小小板GPIIb/IIIa受體拮拮抗劑劑。根據(jù)危危險分分層、、冠脈脈造影影結果果和病病情需需要調(diào)調(diào)整抗抗血小小板藥藥物治治療。?？鼓幩幬铮海簾o明確確禁忌忌，均均推薦薦接受受抗凝凝治療療。根根據(jù)缺缺血和和/或出血血風險險、療療效和和/或安全全性選選擇抗抗凝劑劑。如需聯(lián)聯(lián)合使使用華華法林林和抗抗血小小板藥藥物，，應監(jiān)監(jiān)測INR；并依依據(jù)病病情需需要調(diào)調(diào)整抗抗栓藥藥物。。到達醫(yī)醫(yī)院后后立即即使用用藥物物他汀類類藥物物：NSTE-ACS患者均均應給給予強強化他他汀類類藥物物治療療準備行行PCI的NSTE-ACS患者，，推薦薦在PCI前使用用大劑劑量負負荷他他汀治治療阿托伐伐他汀汀40~80mg或瑞瑞舒伐伐他汀汀20mgβ阻滯劑劑：除非不不能耐耐受或或有禁禁忌證證，常常規(guī)使使用β受體阻阻滯劑劑ACEI：除非不不能耐耐受或或有禁禁忌證證，所所有NSTE-ACS患者應應接受受ACEI治療，對對于不能能耐受ACEI的患者，，可考慮慮應用ARB冠脈血運運重建治治療根據(jù)臨床床情況、、危險分分層、合合并癥和和冠狀動動脈病變變的程度度和嚴重重性選擇擇血運重重建的最最佳時間間以及優(yōu)優(yōu)先采用用的方法法（PCI或CABG）。在強化藥物物治療的的基礎上，中高高?；颊哒邞鶕?jù)據(jù)臨床情情況盡早早行冠狀狀動脈造造影檢查查，以決決定是否否進行血血運重建建治療及及血運重重建方式式。低危患者者經(jīng)臨床床評估后后再行決決定是否否行侵入入性檢查查。對所有進進行冠脈脈造影和和/或PCI的患者術術前評估估對比劑劑腎損害害風險，，根據(jù)評評估結果果采取預預防措施施。冠脈血運運重建治治療——PCI有下列情情況時，，可于2小時內(nèi)緊緊急冠狀狀動脈造造影，對對于沒有有嚴重合合并疾病病、冠狀狀動脈病病變適合合PCI者，實施施PCI治療：在強化藥藥物治療療的基礎礎上，靜靜息或小小運動量量時仍有有反復的的心絞痛痛或缺血血發(fā)作；；心肌標志志物升高高（cTnT或cTnI）；新出現(xiàn)的的ST段明顯壓壓低；心力衰竭竭癥狀或或體征，，新出現(xiàn)現(xiàn)或惡化化的二尖尖瓣反流流；血流動力力學不穩(wěn)穩(wěn)定；持續(xù)性室室性心動動過速。。無上述指指征的中中高?；蓟颊呖捎谟谌朐汉蠛?2～48小時內(nèi)進進行早期期有創(chuàng)治治療冠脈血運運重建治治療——CABG對于左主干病病變、3支血管病病變或累及前降降支的2支血管病病變，且伴有左室室功能不不全或糖糖尿病者者首選；對于早期期冠脈造造影提示示病變不不需要或或不適合合實施PCI干預的患患者，如如狹窄程程度小于于50%，僅小面面積可能能受累，，病變或或患者自自身條件件不允許許，應積積極藥物物治療。。治療方案案選擇及及依據(jù)在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者，可應用主動脈內(nèi)球囊反搏術危險分層藥物治療冠脈血運重建治療主動脈內(nèi)球囊反博術保守治療在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建保守治療療對于低危危的患者者可先進進行單純藥物物治療，包括抗抗缺血，，抗凝和和抗血小小板治療療等但對于存存在再發(fā)發(fā)心血管管事件的的危險者者，或住住院期間間再發(fā)胸痛痛、心電電圖有缺缺血改變變，心肌肌損傷標標志物再再次升高高者應盡早或或擇期冠冠脈造影影及PCI治療診斷治療方案選擇及依據(jù)選擇用藥二級預防急性期ACS的病理生生理基礎礎周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓栓現(xiàn)代治治療策略略.人民衛(wèi)生生出版社社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原暴露組織因子血栓斑塊破裂裂內(nèi)皮損傷傷血管收縮縮血小板活化血小板粘附、聚聚集、釋釋放凝血酶IIa凝血酶原原II凝血瀑布纖維蛋白白原纖維蛋白白PF3血流減慢慢血塊收縮縮堅固非ST段抬高ACS是粥樣硬硬化斑塊塊破裂或或侵蝕，，激活血血小板、、凝血系系統(tǒng)，導導致血栓栓形成急性期后后斑塊愈愈合緩慢慢，ACS病理基礎礎長期存存在NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.*罪犯犯病變：：指引起起某次癥癥狀發(fā)作作的冠狀狀動脈狹狹窄性病病變罪犯病變/斑塊非罪犯病變/罪犯病變外斑塊斑塊愈合緩慢血栓殘留內(nèi)皮功能長期受損支架術后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴伴有多個個冠狀動動脈粥樣樣硬化易易損斑塊塊，急性性期后該該病理基基礎仍持持續(xù)存在在，有較較高的再再發(fā)風險險NSTE-ACS患者急性性期和長長期藥物物規(guī)范化化治療AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期長期二級預防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預戒煙、控制體重、適度運動等抗血小板治療阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、血小板GPIIb/Ⅲa受體抑制劑等控制心血管危險因素

降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉等藥物治療抗血小板：阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑等選擇用藥藥抗心肌缺缺血治療療劑量推薦推薦及證據(jù)水平硝酸酯類有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者無禁忌癥患者應立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復1次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭患者；起始劑量5-10μg/min，每3-5min以5-10μg/min遞增，一般不超過200μg/min，收縮壓一般應不低于110mmHg，穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)口服I;AI;C鈣通道阻滯劑應用?受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓可加用長效的二氫吡啶類CCB；如患者不能耐受?受體阻滯劑，應將非二氫吡啶類CCB（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯合用；短效CCB易引起血壓波動和交感神經(jīng)激活，因此禁用于NSTE-ACS患者；非二氫吡啶類CCB盡量避免與?受體阻滯劑合用I;CI;B《2012年非ST段抬高急急性冠狀狀動脈綜綜合征診診斷和治治療指南南》選擇用藥藥抗心肌缺缺血治療療劑量推薦推薦及證據(jù)水平?受體阻滯劑如無明確的禁忌癥（例如急性收縮性心力衰竭時）或?qū)?受體阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應該常規(guī)使用對心絞痛基本緩解、血液動力學穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開始治療；常用阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等；對心絞痛發(fā)作頻繁、心動過速、血壓較高的患者，可先采用靜脈?受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）；靜脈艾司洛爾0.5mg/kg/min約1分鐘，隨后以0.05mg/kg/min維持；如療效不佳，4min后可重復給予負荷劑量并將維持劑量增加，最大至0.2mg/kg/min；靜脈美托洛爾2.5-5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀酌情重復給藥，總量不超過10mg；病情穩(wěn)定后改口服I;B《2012年非ST段抬高急急性冠狀狀動脈綜綜合征診診斷和治治療指南南》選擇用藥藥抗血小板板治療——保守治療療患者劑量推薦阿司匹林所有NSTE-ACS患者長期二級預防盡早給予阿司匹林負荷劑量150-300mg，隨后75-100mg/d應終身服用阿司匹林75-100mg/dP2Y12受體抑制劑不準備早期（5天內(nèi)）診斷性冠狀動脈造影或CABG的NSTE-ACS長期二級預防立即替格瑞洛180mg，繼以90mgbid或氯吡格雷負荷劑量300mg，繼以75mg替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mg/d最好使用一年聯(lián)用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，不推薦提前應用中高危NSTEACS患者（尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿?。┛诜寡“逅幬锏幕A上，加替羅非班作為初始治療出血危險較高患者慎用或禁忌2009年《急性冠狀狀動脈綜綜合征非非血運重重建患者者的抗血血小板治治療中國國專家共共識》選擇用藥藥抗凝治療療劑量推薦推薦及證據(jù)水平所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌癥時均推薦接受抗凝治療I;A保守治療不準備24h內(nèi)行血運重建的患者單純保守治療且出血風險增高的患者建議低分子肝素抗凝；磺達肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素選擇磺達肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素；抗凝應維持至出院IIa;AIIa;BI;BI;A準備行PCI準備行PCI的患者建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺達肝癸鈉；使用磺達肝癸鈉時，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整）I;AI;A不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用IIIB《2012年非ST段抬高急急性冠狀狀動脈綜綜合征診診斷和治治療指南南》選擇用藥藥抗血小板板治療——行PCI患者劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林術前已長期服用的患者以往未服用的患者應在PCI前服用100-300mg；應在PCI術前至少2h，最好24h前服用300mg術后100mg長期維持I;CI;CP2Y12受體抑制劑替格瑞洛氯吡格雷以往未服用者以往已服用者180mg負荷劑量，其后90mgbid維持600mg負荷劑量，其后75mg/d維持有研究表明，術后150mg，維持7天后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血；300-600mg負荷劑量雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月I;BI;AI;AI;B聯(lián)用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，不推薦提前應用III;B高血栓負荷證據(jù)患者術中用替羅非班IIa;B《中國經(jīng)皮皮冠狀動動脈介入入治療指指南2012(簡本）》選擇用藥藥其它藥物物劑量推薦推薦及證據(jù)水平ACEI/ARB除非不能耐受，所有患者對于不能耐受ACEI的患者應接受ACEI治療可考慮應用ARB治療I;C他汀類所有患者如無禁忌癥，無論基線LDL-C水平如何，所有患者（包括PCI術后）應在入院24h內(nèi)測定空腹血脂水平；均應給予他汀類藥物治療，使LDL-C達到<2.6mmol/L(100mg/dl),進一步降低至<1.82mmol/L(70mg/dl)；LDL-C達標后，長期維持治療，有利于冠心病二級預防I;CI;AI;AIIa;A控制冠心病危險因素，如降脂、降壓、控制血糖，以及控制心律失常，改善心功能的藥物應依據(jù)患者病情合理使用《中國經(jīng)皮皮冠狀動動脈介入入治療指指南2012(簡本）》診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程選擇用藥二級預防健康教育育在住院期間，有條件者進行健康教育，重視復發(fā)風險二級預防阿司匹林100mg長期使用；替格瑞洛/氯吡格雷使用12個月；無禁忌證時，使用?受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對戒煙；減輕體重，強調(diào)控制飲食和適量運動；指導心臟康復控制危險因素如降脂、降壓、控制血糖的相關治療；積極治療高血壓，降血壓控制<130mmHg；積極治療糖尿病，使HbA1C<6.5%；長期使用他汀類藥物，使LDL-C達到<2.6mmol/L(100mg/dl)，進一步降低至<1.82mmol/L(70mg/dl)

分型及診斷STEMI溶栓治療選擇用藥STE-ACSSTEMI分型型采用ACC/AHA/ESC/WHF””心肌梗死死全球統(tǒng)統(tǒng)一定義義”分型型1型:與缺血相相關的自自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺缺血的MI3型:心臟性猝猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b型:伴發(fā)于支支架血栓栓形成的的MI5型:伴發(fā)于CABG的MISTEMI診斷疑似STEMI胸痛患患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTnIorT&CK-MB而非CPK或或LDH超聲有助助于鑒別別診斷，，但并非非必需原則:STEMI的早期診診斷主要要依據(jù)臨臨床癥狀狀和心電電圖，不不應因等等待生化化或影像像測定結結果而延延誤治療療ChinJCardiol2010;38:675急診流程程應盡可能能在最短短的時間間內(nèi)把患患者送到到有能力力行再灌灌注治療療（溶栓栓/PCI）的醫(yī)院院能夠?qū)嵤┦┲苯覲CI的醫(yī)院提提供全天天候服務務無直接PCI條條件的醫(yī)醫(yī)院應立即啟動動溶栓治治療并考考慮轉(zhuǎn)運運去行直直接PCI或補救性性PCI術轉(zhuǎn)運時應應配有有有合適的的監(jiān)測設設備、除除顫儀和和醫(yī)務人人員建立依托托胸痛中中心的區(qū)區(qū)域性STEMI診治治網(wǎng)絡，，盡可能能傳輸院院前心電電圖給心心內(nèi)科醫(yī)醫(yī)師STEMI溶栓適應證證癥狀發(fā)生<3h但但不能及時時PCI；；雖具備直直接PCI條件，但但就診至PCI與就就診至溶栓栓時間相差差>60min，且且FMC至至PCI>90min發(fā)病<12h到無直直接PCI條件醫(yī)院院就診、不不能及時實實施轉(zhuǎn)運PCI者（FMC至實施轉(zhuǎn)運運PCI時間>120分鐘）、無溶栓禁禁忌，應溶溶栓12-24h如仍持持續(xù)缺血癥癥狀或ST段抬高，，無直接PCI條件件，選擇性性溶栓仍有有效溶栓治療的的質(zhì)量控制制標準爭取首診至至實施溶栓栓的時間≤≤30分鐘首選特異性性纖溶酶原原激活劑溶栓后3-24小時行冠狀狀動脈造影影溶栓失敗后后應行補救救性PCI排除溶栓禁禁忌證溶栓治療禁禁忌證(1)以往腦出血血/腦血管結構構異常/顱內(nèi)腫瘤6月內(nèi)缺血性性腦卒中/TIA(<3h除外)可疑主動脈脈夾層活動性出血血(不包括月經(jīng)經(jīng)來潮)<3月內(nèi)嚴重頭頭部閉合傷傷或面部外外傷慢性嚴重/未控制高血血壓(≥180/110mmHg)溶栓治療禁禁忌證(2)癡呆/已知顱內(nèi)病病變外傷/大手術(<3周)或心肺復蘇蘇(>10min)內(nèi)臟出血(<4周)不能壓迫部部位大血管管穿刺(<2周)感染性心內(nèi)內(nèi)膜炎妊娠活動性消化化性潰瘍≥75歲者，優(yōu)先先直接PCI開展直接PCI的醫(yī)院爭取首診至至實施直接接PCI的時間≤90分鐘盡可能實行行繞行急診診（救護車車入院）、、繞行CCU（自行來院院者）直接接送入導管管室建立先救治治、后收費費機制導管室啟動動時間應<30min直接PCI應當由具備備資質(zhì)和有有經(jīng)驗的醫(yī)醫(yī)生在具備備條件的導導管室進行行ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013轉(zhuǎn)運PCI高危STEMI患者就診于于無直接PCI條件的醫(yī)院院，尤其是是有溶栓禁禁忌證或無無溶栓禁忌忌證但已發(fā)發(fā)病>3h的患者，可可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時，，盡快將病病人轉(zhuǎn)運至至可行直接接PCI的醫(yī)院。也可盡快請請有資質(zhì)的的醫(yī)生到有有PCI條件的醫(yī)院院行直接PCI。轉(zhuǎn)診患者應應爭取在首首診后120分鐘內(nèi)實施施直接PCIACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013關于抽吸血血栓對于直接PCI患者實施手手動血栓抽抽吸是合理理的(IIa,B)，推薦用于于血栓負荷荷重的患者者改善微循環(huán)環(huán)和心肌灌灌注對臨床預后后的影響尚尚不確定ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013抗血小板治治療直接PCI前或溶栓栓后，給予予負荷劑量量阿司匹林林(300mg)，替格瑞瑞洛(180mg)或氯吡格格雷(300-600mg)用DES或或BMS行行直接PCI后，阿阿司匹林100mg/d，聯(lián)聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑劑聯(lián)合治療療12個月月CABG前前替格瑞洛洛或氯吡格格雷應停5-7天天2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated關于IIb/IIIa受體拮抗劑劑不再主張在在冠狀動脈脈造影前（（上游）使使用但在PCI前使用阿西西單抗(IIa,A)、替羅非班班(IIa,B)或依替巴肽肽(IIa,B)是合理的ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated20抗凝藥物所有無禁忌忌證的患者者均應接受受抗凝治療療。根據(jù)患患者個體化化選擇抗凝凝藥物并決決定治療時時間?？鼓委熆鼓委煹头肿痈嗡厮嘏c普通肝肝素(ESC2010)磺達肝癸鈉鈉（安卓））不用于直直接PCI時比伐羅定用用于直接PCI，出出血風險高高時推薦應應用若需用GPIIb/IIIa抑制劑，，則肝素減減量2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated長期抗凝治治療超聲發(fā)現(xiàn)心心內(nèi)新鮮血血栓形成時時，給予華華法令治療療3-6個月(INR2-3)如合并使用用Aspirin/氯吡格雷,則INR2.0-2.5（注意出血血并發(fā)癥））(IIa，B)直接接PCI時支支架架的的選選擇擇直接接PCI時,應用用BMS或DES均是是合合理理的的(I,A)對于于有有出出血血高高危危風風險險、、不不能能堅堅持持1年抗抗血血小小板板治治療療或或未未來來1年內(nèi)內(nèi)有有外外科科手手術術可可能能者者應應使使用用BMS(I,C)質(zhì)量量控控制制標標準準中中對對支支架架選選擇擇并并沒沒有有特特殊殊規(guī)規(guī)定定ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated2013STEMI并發(fā)發(fā)癥癥處處理理心力力衰衰竭竭(心源源性性休休克克)機械性并并發(fā)癥室間隔穿穿孔乳頭肌斷斷裂（功功能異常常）游離壁破破裂(