醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及規(guī)范課件

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)——規(guī)范及要求貴醫(yī)附院血液科盧英豪

2014.2.17貴醫(yī)附院血液科盧英豪

病歷概念

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療實(shí)踐工作的全面記錄和總結(jié)。病歷概念病人入院=病歷病人出院=病案病人入院3

一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1、病歷書(shū)寫(xiě)原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。1、病歷書(shū)寫(xiě)原則：2、用筆顏色：

◆

藍(lán)黑墨水、碳素墨水：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫(xiě)。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單

◆計(jì)算機(jī)打印病歷:符合病歷保存要求。

2、用筆顏色：3、文字：■使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3、文字：

4、修改：不許涂改。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)

一律用紅色墨水筆，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人

員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁(yè)修改3處

以上或整份病歷中修改超過(guò)5處，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)

重寫(xiě)或謄抄。

4、修改：不許涂改5、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員手術(shù)記錄、手術(shù)同意書(shū)……不能(模仿\代簽名):5、權(quán)限（簽名）:6、日期和時(shí)間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。

◆一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘書(shū)寫(xiě)方式：2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書(shū)寫(xiě)為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符6、日期和時(shí)間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。7、時(shí)限●門(mén)（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成?！駬尵扔涗洠簱尵冉Y(jié)束后6小時(shí)內(nèi)●首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：24小時(shí)內(nèi)●上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)●階段小結(jié)：每個(gè)月●病程記錄：●化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷●

病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi)

7、時(shí)限●門(mén)（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成。8、頁(yè)碼：●門(mén)（急）診病歷、住院病歷?！癫v中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確●每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2...頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等?！窦垙埓笮?、質(zhì)地

8、頁(yè)碼：9、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

9、計(jì)算機(jī)打印病歷：病歷的主要作用病人診療過(guò)程的真實(shí)記錄科學(xué)研究總結(jié)提高的基本佐證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析的原始資料臨床教學(xué)的生動(dòng)教材廣泛的社會(huì)及法律作用病歷的主要作用病人診療過(guò)程的真實(shí)記錄怎樣寫(xiě)好病歷有高尚的醫(yī)德品質(zhì)有良好的文化修養(yǎng)有較高的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有較強(qiáng)的綜合歸納能力有認(rèn)真負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度怎樣寫(xiě)好病歷有高尚的醫(yī)德品質(zhì)二、病歷書(shū)寫(xiě)二、病歷書(shū)寫(xiě)

（一）

入院記錄書(shū)寫(xiě)

1、一般項(xiàng)目

包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務(wù)、地址、入院時(shí)間、供史者等。

一般項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)要求

清：眉欄清楚

全：內(nèi)容全面

準(zhǔn)：用語(yǔ)準(zhǔn)確1、一般項(xiàng)目2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。①主訴書(shū)寫(xiě)三要素：

癥狀+部位+時(shí)間例：陣發(fā)性腹痛3小時(shí)；

左耳聽(tīng)力障礙5年。

2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。②要能導(dǎo)致診斷例：尿頻、尿急、尿痛5小時(shí)右耳間斷性流膿3年間歇性上腹痛2年，柏油便1天②要能導(dǎo)致診斷③不可以診斷名詞代替主訴

例：高血壓病3年；食管癌1月；

慢性支氣管炎5年。④不可以檢查結(jié)果代替主訴例：肝功異常3個(gè)月；

高血壓半月。③不可以診斷名詞代替主訴

例：高血壓病3年；食管癌1月；

⑤且忌冗長(zhǎng)，20字以?xún)?nèi)為宜

例：腰及雙下肢被民用拖拉機(jī)翻車(chē)壓傷骨折，雙下肢不能活動(dòng)1天?？筛臑椋?/p>

車(chē)壓傷下肢活動(dòng)障礙1天。⑤且忌冗長(zhǎng)，20字以?xún)?nèi)為宜

例：腰及雙下肢被民用拖拉機(jī)翻車(chē)壓⑥亦不能用方言或似是而非的述說(shuō)代替臨床癥狀，如：

“腦殼痛1年余”

“迷糊半年多”

“尿尿尿不出尿來(lái)3天”

“病人肚子疼一個(gè)星期，他媽說(shuō)上次吃多了就這樣”⑥亦不能用方言或似是而非的述說(shuō)代替臨床癥狀，如：

“腦殼痛1二、病歷書(shū)寫(xiě)1、主訴

二、病歷書(shū)寫(xiě)1、主訴2、現(xiàn)病史

①現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)六大內(nèi)容

起病情況

準(zhǔn)確記載發(fā)病時(shí)間和發(fā)病的可能原因。

癥狀特點(diǎn)

按先后描述主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度。2、現(xiàn)病史

①現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)六大內(nèi)容

起病情況

準(zhǔn)確記載發(fā)病時(shí)間伴隨癥狀

描述與主要癥狀有關(guān)的伴隨癥狀及其相互關(guān)系

病情演變

從發(fā)病到入院具體的病情變化經(jīng)過(guò)伴隨癥狀

描述與主要癥狀有關(guān)的伴隨癥狀及其相互診療經(jīng)過(guò)

住院前曾做過(guò)的診斷治療

一般情況

最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況。

（吃、喝、拉、撒、睡）

診療經(jīng)過(guò)

住院前曾做過(guò)的診斷治療

一般情況

②注意事項(xiàng)

詳細(xì)全面的詢(xún)問(wèn)病情，是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)

癥狀及發(fā)生的時(shí)間要與主訴相對(duì)應(yīng)（例主訴：持續(xù)發(fā)燒3天。而現(xiàn)病史則記為7天前開(kāi)始流涕、咳嗽、全身無(wú)力，未做處理，3天前開(kāi)始發(fā)燒）

除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應(yīng)少于250個(gè)字

②注意事項(xiàng)

詳細(xì)全面的詢(xún)問(wèn)病情，是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)

癥二、病歷書(shū)寫(xiě)（2）現(xiàn)病史

二、病歷書(shū)寫(xiě)（2）現(xiàn)病史二、病歷書(shū)寫(xiě)（2）現(xiàn)病史

二、病歷書(shū)寫(xiě)（2）現(xiàn)病史3、既往史：

●

指患者過(guò)去的健康和疾病情況。

●內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病

史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食

物或藥物過(guò)敏史等。

與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱(chēng)、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。3、既往史：二、病歷書(shū)寫(xiě)（3）既往史

二、病歷書(shū)寫(xiě)（3）既往史4、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾病）

4、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史二、病歷書(shū)寫(xiě)(4)個(gè)人史

二、病歷書(shū)寫(xiě)(4)個(gè)人史二、病歷書(shū)寫(xiě)(5)家族史

二、病歷書(shū)寫(xiě)(5)家族史6、體格檢查

是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的基本功。

①一般查體必須書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容

一般狀況

體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、面容、表情、神志，檢查是否合作。

專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專(zhuān)科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)）6、體格檢查

是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的皮膚與粘膜

色澤，有無(wú)水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。

淋巴結(jié)

全身表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

頭部

頭顱形狀、毛發(fā)分布情況。

眼

眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。皮膚與粘膜

色澤，有無(wú)水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。

淋巴結(jié)

耳鼻

耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無(wú)阻塞分泌物，鼻旁竇情況。

口腔

口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況耳鼻

耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無(wú)阻塞分泌物，頸部

對(duì)稱(chēng)否，活動(dòng)情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。

胸部

胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類(lèi)型、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸音；心尖搏動(dòng)、濁音界、心率、心律、心音。頸部

對(duì)稱(chēng)否，活動(dòng)情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況腹部

腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。

外陰及肛門(mén)

外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門(mén)。腹部

腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脊柱及四肢

脊柱、四肢、關(guān)節(jié)。

神經(jīng)系統(tǒng)

四肢運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)。生理反射、病理反射。脊柱及四肢

脊柱、四肢、關(guān)節(jié)。

神經(jīng)系統(tǒng)

②注意事項(xiàng)

全面系統(tǒng)

先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽(tīng)。

真實(shí)可靠

例：腦溢血后遺癥病人“四肢活動(dòng)自如”孕8個(gè)月寫(xiě)“腹部平坦”

胃癌術(shù)后化療病人“腹部無(wú)疤痕”②注意事項(xiàng)

全面系統(tǒng)

先上后下、先左后右、先前后背、先表描述準(zhǔn)確

查體結(jié)果必須具體描述，不得以符號(hào)（+）或（-）及“滿(mǎn)意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關(guān)系要清楚。

例：查體：頭顱（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神經(jīng)系統(tǒng)（-）。

乳腺包塊：主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在右，呈游走性包塊。

描述準(zhǔn)確

查體結(jié)果必須具體描述，不得以符號(hào)（+）或

專(zhuān)科情況：

突出本科特色

與本科病相關(guān)的檢查要詳細(xì)描述，突出專(zhuān)科特點(diǎn)和業(yè)務(wù)專(zhuān)長(zhǎng)，如眼科、神經(jīng)科等。

例：右下腹鳥(niǎo)蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫?zé)o明顯升高，肝脾觸及不滿(mǎn)意。

專(zhuān)科情況：

突出本科特色

與二、病歷書(shū)寫(xiě)(6)體格檢查

二、病歷書(shū)寫(xiě)(6)體格檢查二、病歷書(shū)寫(xiě)(6)體格檢查

二、病歷書(shū)寫(xiě)(6)體格檢查7、輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及規(guī)范課件

輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號(hào)、報(bào)告人員簽名或者印章等。

臨床檢驗(yàn)報(bào)告：輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間（7）輔助檢查

（7）輔助檢查8、疾病診斷

診斷應(yīng)依據(jù)充分，有理有據(jù)，避免主觀臆斷（陰影、發(fā)燒）。

8、疾病診斷

①診斷書(shū)寫(xiě)原則

本科病在前，他科病在后；

主要病在前，次要病在后；

急性病在前，慢性病在后；

原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。

例：產(chǎn)婦胎盤(pán)早期剝離引起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉(zhuǎn)腎病科治療。在產(chǎn)科第一診斷是胎盤(pán)早期剝離出血性休克，轉(zhuǎn)腎病科則為急性腎功能衰竭。

①診斷書(shū)寫(xiě)原則

本科病在前，他科病在后；

主要②診斷忌寫(xiě)”待查、待診“

一時(shí)難以明確診斷者，寫(xiě)可能性較大的1-3個(gè)意向性診斷。

③診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

按國(guó)際國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，不可簡(jiǎn)寫(xiě)。

例：慢支、支擴(kuò)、心梗、風(fēng)心、人流等。②診斷忌寫(xiě)”待查、待診“

一時(shí)難以明確診斷者，寫(xiě)可能性較二、病歷書(shū)寫(xiě)（8）診斷

二、病歷書(shū)寫(xiě)（8）診斷

（二）、病程記錄

病程記錄

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄病程記錄

病程記錄且忌空洞無(wú)物流水賬，要反映出疾病真實(shí)客觀的演變規(guī)律。病程記錄且忌空洞無(wú)物流水賬，要反映出疾病真實(shí)客觀的演變規(guī)一病程寫(xiě)到：今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問(wèn)病人怎么樣，病人說(shuō)好，主任笑了，病人也笑了........一病程寫(xiě)到：今日病人一般狀況良好，王主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了。一病程寫(xiě)到：今日病人情況糟糕，張主任醫(yī)師看看病人，一言未發(fā)......一病程寫(xiě)到：今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問(wèn)病人怎么樣1、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。(1)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

(3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排(雷同)1、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病二、病歷書(shū)寫(xiě)8、首次病程記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)8、首次病程記錄

3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明自己的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng).疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任■上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：1、患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

不能雷同于首次病程記錄.■上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：二、病歷書(shū)寫(xiě)9、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)9、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：1、間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及規(guī)范課件二、病歷書(shū)寫(xiě)10、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)10、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄

2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。<1/2行,同行;>1/2下一行2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別)☉病危：據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別)4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言?xún)?nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技5、交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。5、交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等交班記錄接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。接班記錄6、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專(zhuān)業(yè)間患者轉(zhuǎn)科不同專(zhuān)業(yè)間患者轉(zhuǎn)科6、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入記錄7、階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。7、階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等。死亡尸解8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。

9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。單頁(yè)或病程記錄。

內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的

10、會(huì)診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。單頁(yè)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。10、會(huì)診記錄指患者在住院期間需要其他申請(qǐng)會(huì)診記錄:會(huì)診意見(jiàn)記錄:

常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄:24小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診:10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。申請(qǐng)會(huì)診記錄:二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄11、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。11、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總12、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。記錄每個(gè)人的發(fā)言?xún)?nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。12、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在13、手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。。內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期（時(shí)間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。13、手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)手術(shù)者只能有1人(包括外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)時(shí))。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設(shè)備類(lèi)、植入與介入的醫(yī)療器械名稱(chēng)及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍-----手術(shù)同意書(shū)手術(shù)者只能有1人(包括外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)時(shí))。14、術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、手術(shù)情況告知等。14、術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的15、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

15、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，16、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期16、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻17、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知17、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理18、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期?；颊唠x開(kāi)麻醉恢復(fù)室(PACU)后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次。18、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻二、病歷書(shū)寫(xiě)12、圍手術(shù)期記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)12、圍手術(shù)期記錄二、病歷書(shū)寫(xiě)12、圍手術(shù)期記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)12、圍手術(shù)期記錄二、病歷書(shū)寫(xiě)12、圍手術(shù)期記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)12、圍手術(shù)期記錄20、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡原因：死亡診斷：20、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的21、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。另立專(zhuān)頁(yè)，主持人審閱、修改、簽名。21、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副二、病歷書(shū)寫(xiě)13、出院（死亡）記錄

二、病歷書(shū)寫(xiě)13、出院（死亡）記錄

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次

3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫(xiě)了入院記錄者，可在入院記錄后寫(xiě)出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過(guò)8小時(shí)出院者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。

入院超過(guò)8小時(shí)死亡者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄.4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡.

三、知情同意書(shū)醫(yī)療告知:知情:選擇:知情同意:三、知情同意書(shū)醫(yī)療告知:醫(yī)療告知對(duì)象

患者本人:患者的監(jiān)護(hù)人:委托代理人:近親屬或關(guān)系人:醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:醫(yī)療告知對(duì)象患者本人:《民法通則》◆完全民事行為能力人(1)18周歲以上的公民（即成年人）；(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的。◆無(wú)民事能力行為能力人（1）不滿(mǎn)10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！粝拗菩悦袷滦袨槟芰θ耍悍窒拗菩院蜔o(wú)民事行為能力人(1)年滿(mǎn)10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿(mǎn)18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人除外。(2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！舴ǘù砣耍ūO(jiān)護(hù)人）及順序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近親屬 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女?！睹穹ㄍ▌t》知情同意書(shū)履行的主體---誰(shuí)簽名？醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字。患方：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

◆具備完全民事行為能力：患者本人授權(quán)委托人

◆不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人

◆因病無(wú)法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人

◆搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人知情同意書(shū)履行的主體---誰(shuí)簽名？醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的告知內(nèi)容患者病情

醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

有無(wú)其他可替代的診療方法

相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容告知內(nèi)容患者病情告知的要求

如實(shí)告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時(shí)告知書(shū)面告知告知的要求如實(shí)告知

保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對(duì)溝通滿(mǎn)意率≥90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到100%。保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書(shū)面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診

手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請(qǐng)專(zhuān)家：手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)

麻醉同意書(shū)指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。麻醉同意書(shū)指麻醉前,麻醉醫(yī)

輸血治療知情同意書(shū)指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品)

輸血治療知情同意書(shū)指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者

按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床大量輸血申報(bào)單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作

特殊檢查、特殊治療同意書(shū)指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療特殊檢查、特殊治療同意書(shū)指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)

特殊檢查（治療）范圍《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。特殊檢查（治療）范圍

病危（重）通知書(shū)指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。病危（重）通知書(shū)指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值使用自費(fèi)藥品/耗材/診療項(xiàng)目/服務(wù)設(shè)施告知同意書(shū)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)勸阻住院患者外出告知書(shū)尸體解剖告知書(shū)………使用自費(fèi)藥品/耗材/診療項(xiàng)目/服務(wù)設(shè)施告知同意書(shū)二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū)

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū)二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū)

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū)二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū)

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū)二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū)

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū)

四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單，時(shí)間記錄至分鐘準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會(huì)診、病理檢查等。

四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）

1、處方權(quán)的獲得

在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)批準(zhǔn)普通處方權(quán)麻精藥品◆

注冊(cè)醫(yī)師簽名留樣及專(zhuān)用簽章備案處方權(quán)麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書(shū)

◆執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)◆經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開(kāi)具處方：◆進(jìn)修醫(yī)師1、處方權(quán)的獲得

2、醫(yī)囑開(kāi)具、書(shū)寫(xiě)基本要求

醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。對(duì)患者的一切處置均需開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。2、醫(yī)囑開(kāi)具、書(shū)寫(xiě)基本要求醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停藥品名稱(chēng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)．醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱(chēng)。藥品名稱(chēng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片：以劑為單位。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。給藥途徑、次數(shù)、時(shí)間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip或ivgtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每?jī)商?次(q2d)、每6小時(shí)1次(q6h)；…..給藥時(shí)間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(shí)(sos)、必要時(shí)(prn)、立即(St或Stat)……給藥途徑、次數(shù)、時(shí)間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或?yàn)樽≡夯颊唛_(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每

3、長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑指自醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名等。3、長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑指自醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序①專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；②重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類(lèi)、時(shí)間長(zhǎng)短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；⑥檢查、化驗(yàn)等。長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序常規(guī)醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間同日、時(shí)開(kāi)寫(xiě)的多項(xiàng)醫(yī)囑同一醫(yī)師在同日、同時(shí)開(kāi)寫(xiě)的多項(xiàng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時(shí)重整醫(yī)囑常規(guī)醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間

4、臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。4、臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容包括：(1)各種輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項(xiàng)目名稱(chēng)。

(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱(chēng)。(3)擬施行手術(shù)名稱(chēng)、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。

(4)藥物敏感試驗(yàn)。(5)臨時(shí)應(yīng)用的藥物。(6)會(huì)診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫(xiě)臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容包括：

5、輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號(hào)、報(bào)告人員簽名或者印章等。

臨床檢驗(yàn)報(bào)告：5、輔助檢查報(bào)告單指患者住院二、病歷書(shū)寫(xiě)14、醫(yī)囑單及輔助檢查

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、醫(yī)囑單及輔助檢查二、病歷書(shū)寫(xiě)14、醫(yī)囑單及輔助檢查

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、醫(yī)囑單及輔助檢查二、病歷書(shū)寫(xiě)14、醫(yī)囑單及輔助檢查

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、醫(yī)囑單及輔助檢查二、病歷書(shū)寫(xiě)14、醫(yī)囑單及輔助檢查

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、醫(yī)囑單及輔助檢查二、病歷書(shū)寫(xiě)15、體溫單

二、病歷書(shū)寫(xiě)15、體溫單二、病歷書(shū)寫(xiě)14、書(shū)寫(xiě)基本原則

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、書(shū)寫(xiě)基本原則二、病歷書(shū)寫(xiě)14、書(shū)寫(xiě)基本原則

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、書(shū)寫(xiě)基本原則二、病歷書(shū)寫(xiě)14、書(shū)寫(xiě)基本原則

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、書(shū)寫(xiě)基本原則二、病歷書(shū)寫(xiě)14、書(shū)寫(xiě)基本原則

二、病歷書(shū)寫(xiě)14、書(shū)寫(xiě)基本原則

6、病案首頁(yè)

病人基本情況：由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入病案首頁(yè)醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)

住院費(fèi)用：由財(cái)務(wù)部門(mén)填寫(xiě)(費(fèi)用清單)患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號(hào)）6、病案首頁(yè)入院時(shí)情況

危:指患者生命體征不平穩(wěn),直接威脅患者的生命,需立即進(jìn)行搶救的。急:指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作,急性中毒和意外損傷,須立刻對(duì)患者和傷者明確診斷和治療的。一般:指除危、急情況以外的其它情況。入院時(shí)情況診斷:◆病理診斷:指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷?！糸T(mén)(急)診診斷：入院證診斷（門(mén)診醫(yī)師）◆入院診斷:主治醫(yī)師首次查房確定的診斷?！舫鲈涸\斷:患者出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

（2）其它診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷。診斷:◆病理診斷:指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。疾病診斷的構(gòu)成病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫(xiě)順序：基本原則（1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。（2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及規(guī)范課件主要診斷選擇規(guī)則主要診斷選擇總則：對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇對(duì)已治和未治療的疾病未能確診主要診斷選擇規(guī)則例1、高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心律不齊主要診斷：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死主要診斷：急性下壁心肌梗死例1、高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例3、老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染例4、老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：肺心病例3、老年性慢性支氣管炎急性感染例5、39周妊娠分娩G1P1L1臍帶繞頸主要診斷選擇：臍帶繞頸例6：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危┲饕\斷選擇：急性胃腸炎例5、39周妊娠分娩G1P1L1手術(shù)操作名稱(chēng)

指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作)名稱(chēng)。

完整的手術(shù)操作名稱(chēng)

手術(shù)部位（范圍）＋術(shù)式＋入路＋目的＋特殊器械和方法＋疾病性質(zhì)手術(shù)操作名稱(chēng)指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作)名稱(chēng)◆

診斷符合情況：

符合：所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符。

不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。

不肯定:指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法做出判別的。◆搶救：醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù)◆科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內(nèi)一致、三級(jí)）◆診斷符合情況：二、病歷書(shū)寫(xiě)1、一般項(xiàng)目

二、病歷書(shū)寫(xiě)1、一般項(xiàng)目住院病歷順序住院病歷順序出院病例順序出院病例順序四、病歷管理與質(zhì)控醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及規(guī)范課件醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及規(guī)范課件

住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用說(shuō)明1．本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。2．首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：對(duì)存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。3．終末病歷評(píng)價(jià)總分100分,甲級(jí)病歷＞90分,乙級(jí)病歷76-90分,丙級(jí)病歷≤75分。4．運(yùn)行病歷總分90分,評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。5．表中所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)14項(xiàng)，缺入院記錄直接扣25分，余13項(xiàng)扣10分。6．每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。7．對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范,而本表未能涉及的,可說(shuō)明理由直接扣分。住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用說(shuō)明單項(xiàng)否決：乙級(jí)病歷1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤；2、未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄（再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）；3、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；4、無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成

；5、介入治療記錄非操作者簽名或無(wú)介入治療記錄；6、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論

；7、無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字；單項(xiàng)否決：乙級(jí)病歷1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤8、無(wú)麻醉記錄

；9、缺手術(shù)安全核查記錄

10、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄

；11、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄

12、缺患方簽名的知情同意書(shū)13、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成

；14、首頁(yè)主要信息未填寫(xiě)8、無(wú)麻醉記錄；單項(xiàng)否決：丙級(jí)病歷缺入院記錄存在三項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決：丙級(jí)病歷缺入院記錄貴醫(yī)附院醫(yī)療質(zhì)量管理（病案部分）獎(jiǎng)懲措施:C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)\醫(yī)療文書(shū)\7、貴醫(yī)附院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲措施（試行）.doc貴醫(yī)附院醫(yī)療質(zhì)量管理（病案部分）獎(jiǎng)懲措施:C:\Docume增強(qiáng)保護(hù)意識(shí)按《規(guī)范》規(guī)定寫(xiě)自己所做的做自己所寫(xiě)的增強(qiáng)保護(hù)意識(shí)

謝

謝！

謝謝！

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)——規(guī)范及要求貴醫(yī)附院血液科盧英豪

2014.2.17貴醫(yī)附院血液科盧英豪

病歷概念

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療實(shí)踐工作的全面記錄和總結(jié)。病歷概念病人入院=病歷病人出院=病案病人入院172

一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1、病歷書(shū)寫(xiě)原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。1、病歷書(shū)寫(xiě)原則：2、用筆顏色：

◆

藍(lán)黑墨水、碳素墨水：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫(xiě)。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單

◆計(jì)算機(jī)打印病歷:符合病歷保存要求。

2、用筆顏色：3、文字：■使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3、文字：

4、修改：不許涂改。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)

一律用紅色墨水筆，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人

員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁(yè)修改3處

以上或整份病歷中修改超過(guò)5處，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)

重寫(xiě)或謄抄。

4、修改：不許涂改5、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員手術(shù)記錄、手術(shù)同意書(shū)……不能(模仿\代簽名):5、權(quán)限（簽名）:6、日期和時(shí)間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。

◆一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘書(shū)寫(xiě)方式：2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書(shū)寫(xiě)為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符6、日期和時(shí)間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。7、時(shí)限●門(mén)（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成?！駬尵扔涗洠簱尵冉Y(jié)束后6小時(shí)內(nèi)●首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：24小時(shí)內(nèi)●上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)●階段小結(jié)：每個(gè)月●病程記錄：●化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷●

病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi)

7、時(shí)限●門(mén)（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成。8、頁(yè)碼：●門(mén)（急）診病歷、住院病歷。●病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確●每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2...頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等?！窦垙埓笮　①|(zhì)地

8、頁(yè)碼：9、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

9、計(jì)算機(jī)打印病歷：病歷的主要作用病人診療過(guò)程的真實(shí)記錄科學(xué)研究總結(jié)提高的基本佐證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析的原始資料臨床教學(xué)的生動(dòng)教材廣泛的社會(huì)及法律作用病歷的主要作用病人診療過(guò)程的真實(shí)記錄怎樣寫(xiě)好病歷有高尚的醫(yī)德品質(zhì)有良好的文化修養(yǎng)有較高的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有較強(qiáng)的綜合歸納能力有認(rèn)真負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度怎樣寫(xiě)好病歷有高尚的醫(yī)德品質(zhì)二、病歷書(shū)寫(xiě)二、病歷書(shū)寫(xiě)

（一）

入院記錄書(shū)寫(xiě)

1、一般項(xiàng)目

包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務(wù)、地址、入院時(shí)間、供史者等。

一般項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)要求

清：眉欄清楚

全：內(nèi)容全面

準(zhǔn)：用語(yǔ)準(zhǔn)確1、一般項(xiàng)目2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。①主訴書(shū)寫(xiě)三要素：

癥狀+部位+時(shí)間例：陣發(fā)性腹痛3小時(shí)；

左耳聽(tīng)力障礙5年。

2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。②要能導(dǎo)致診斷例：尿頻、尿急、尿痛5小時(shí)右耳間斷性流膿3年間歇性上腹痛2年，柏油便1天②要能導(dǎo)致診斷③不可以診斷名詞代替主訴

例：高血壓病3年；食管癌1月；

慢性支氣管炎5年。④不可以檢查結(jié)果代替主訴例：肝功異常3個(gè)月；

高血壓半月。③不可以診斷名詞代替主訴

例：高血壓病3年；食管癌1月；

⑤且忌冗長(zhǎng)，20字以?xún)?nèi)為宜

例：腰及雙下肢被民用拖拉機(jī)翻車(chē)壓傷骨折，雙下肢不能活動(dòng)1天。可改為：

車(chē)壓傷下肢活動(dòng)障礙1天。⑤且忌冗長(zhǎng)，20字以?xún)?nèi)為宜

例：腰及雙下肢被民用拖拉機(jī)翻車(chē)壓⑥亦不能用方言或似是而非的述說(shuō)代替臨床癥狀，如：

“腦殼痛1年余”

“迷糊半年多”

“尿尿尿不出尿來(lái)3天”

“病人肚子疼一個(gè)星期，他媽說(shuō)上次吃多了就這樣”⑥亦不能用方言或似是而非的述說(shuō)代替臨床癥狀，如：

“腦殼痛1二、病歷書(shū)寫(xiě)1、主訴

二、病歷書(shū)寫(xiě)1、主訴2、現(xiàn)病史

①現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)六大內(nèi)容

起病情況

準(zhǔn)確記載發(fā)病時(shí)間和發(fā)病的可能原因。

癥狀特點(diǎn)

按先后描述主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度。2、現(xiàn)病史

①現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)六大內(nèi)容

起病情況

準(zhǔn)確記載發(fā)病時(shí)間伴隨癥狀

描述與主要癥狀有關(guān)的伴隨癥狀及其相互關(guān)系

病情演變

從發(fā)病到入院具體的病情變化經(jīng)過(guò)伴隨癥狀

描述與主要癥狀有關(guān)的伴隨癥狀及其相互診療經(jīng)過(guò)

住院前曾做過(guò)的診斷治療

一般情況

最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況。

（吃、喝、拉、撒、睡）

診療經(jīng)過(guò)

住院前曾做過(guò)的診斷治療

一般情況

②注意事項(xiàng)

詳細(xì)全面的詢(xún)問(wèn)病情，是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)

癥狀及發(fā)生的時(shí)間要與主訴相對(duì)應(yīng)（例主訴：持續(xù)發(fā)燒3天。而現(xiàn)病史則記為7天前開(kāi)始流涕、咳嗽、全身無(wú)力，未做處理，3天前開(kāi)始發(fā)燒）

除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應(yīng)少于250個(gè)字

②注意事項(xiàng)

詳細(xì)全面的詢(xún)問(wèn)病情，是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)

癥二、病歷書(shū)寫(xiě)（2）現(xiàn)病史

二、病歷書(shū)寫(xiě)（2）現(xiàn)病史二、病歷書(shū)寫(xiě)（2）現(xiàn)病史

二、病歷書(shū)寫(xiě)（2）現(xiàn)病史3、既往史：

●

指患者過(guò)去的健康和疾病情況。

●內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病

史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食

物或藥物過(guò)敏史等。

與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱(chēng)、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。3、既往史：二、病歷書(shū)寫(xiě)（3）既往史

二、病歷書(shū)寫(xiě)（3）既往史4、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾病）

4、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史二、病歷書(shū)寫(xiě)(4)個(gè)人史

二、病歷書(shū)寫(xiě)(4)個(gè)人史二、病歷書(shū)寫(xiě)(5)家族史

二、病歷書(shū)寫(xiě)(5)家族史6、體格檢查

是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的基本功。

①一般查體必須書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容

一般狀況

體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、面容、表情、神志，檢查是否合作。

專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專(zhuān)科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)）6、體格檢查

是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的皮膚與粘膜

色澤，有無(wú)水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。

淋巴結(jié)

全身表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

頭部

頭顱形狀、毛發(fā)分布情況。

眼

眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。皮膚與粘膜

色澤，有無(wú)水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。

淋巴結(jié)

耳鼻

耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無(wú)阻塞分泌物，鼻旁竇情況。

口腔

口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況耳鼻

耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無(wú)阻塞分泌物，頸部

對(duì)稱(chēng)否，活動(dòng)情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。

胸部

胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類(lèi)型、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸音；心尖搏動(dòng)、濁音界、心率、心律、心音。頸部

對(duì)稱(chēng)否，活動(dòng)情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況腹部

腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。

外陰及肛門(mén)

外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門(mén)。腹部

腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脊柱及四肢

脊柱、四肢、關(guān)節(jié)。

神經(jīng)系統(tǒng)

四肢運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)。生理反射、病理反射。脊柱及四肢

脊柱、四肢、關(guān)節(jié)。

神經(jīng)系統(tǒng)

②注意事項(xiàng)

全面系統(tǒng)

先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽(tīng)。

真實(shí)可靠

例：腦溢血后遺癥病人“四肢活動(dòng)自如”孕8個(gè)月寫(xiě)“腹部平坦”

胃癌術(shù)后化療病人“腹部無(wú)疤痕”②注意事項(xiàng)

全面系統(tǒng)

先上后下、先左后右、先前后背、先表描述準(zhǔn)確

查體結(jié)果必須具體描述，不得以符號(hào)（+）或（-）及“滿(mǎn)意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關(guān)系要清楚。

例：查體：頭顱（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神經(jīng)系統(tǒng)（-）。

乳腺包塊：主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在右，呈游走性包塊。

描述準(zhǔn)確

查體結(jié)果必須具體描述，不得以符號(hào)（+）或

專(zhuān)科情況：

突出本科特色

與本科病相關(guān)的檢查要詳細(xì)描述，突出專(zhuān)科特點(diǎn)和業(yè)務(wù)專(zhuān)長(zhǎng)，如眼科、神經(jīng)科等。

例：右下腹鳥(niǎo)蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫?zé)o明顯升高，肝脾觸及不滿(mǎn)意。

專(zhuān)科情況：

突出本科特色

與二、病歷書(shū)寫(xiě)(6)體格檢查

二、病歷書(shū)寫(xiě)(6)體格檢查二、病歷書(shū)寫(xiě)(6)體格檢查

二、病歷書(shū)寫(xiě)(6)體格檢查7、輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及規(guī)范課件

輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號(hào)、報(bào)告人員簽名或者印章等。

臨床檢驗(yàn)報(bào)告：輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間（7）輔助檢查

（7）輔助檢查8、疾病診斷

診斷應(yīng)依據(jù)充分，有理有據(jù)，避免主觀臆斷（陰影、發(fā)燒）。

8、疾病診斷

①診斷書(shū)寫(xiě)原則

本科病在前，他科病在后；

主要病在前，次要病在后；

急性病在前，慢性病在后；

原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。

例：產(chǎn)婦胎盤(pán)早期剝離引起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉(zhuǎn)腎病科治療。在產(chǎn)科第一診斷是胎盤(pán)早期剝離出血性休克，轉(zhuǎn)腎病科則為急性腎功能衰竭。

①診斷書(shū)寫(xiě)