肛周膿腫、肛瘺臨床診療指南要點解讀課件

ASCRS2016《肛周膿腫、肛瘺臨床診療指南》要點解讀

ASCRS2016《肛周膿腫、肛瘺臨床診療指南》要點解讀1疾病概述

普遍接受的形成肛周膿腫和肛瘺的病因是肛腺阻塞感染形成膿腫，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘺。肛周膿腫的定義取決于膿腫發(fā)生的解剖間隙。其中肛周皮下和坐骨直腸窩膿腫較為常見，而括約肌間、肛提肌上及直腸黏膜下的膿腫相對較少。疾病概述2疾病特點—肛周膿腫肛周膿腫的發(fā)病率男性多于女性，且在任何年齡段均可發(fā)病，發(fā)病的高峰年齡通常在20-40歲；肛周膿腫約30%-70%的患者會伴發(fā)肛瘺；即使沒有伴發(fā)肛瘺的患者，仍有1/3患者會在膿腫引流數(shù)月到數(shù)年內(nèi)診斷為肛瘺。疾病特點—肛周膿腫肛周膿腫的發(fā)病率男性多于女性，且在任何年齡3疾病特點—肛瘺通常括約肌間肛瘺和經(jīng)括約肌肛瘺較括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺和黏膜下肛瘺更為常見；復雜性肛瘺包括累及30%以上外括約肌的經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺、馬蹄形肛瘺；與炎癥性腸病、放射治療、惡性疾病、伴有排便失禁和慢性腹瀉有關(guān)的也為復雜性肛瘺；鑒于女性前側(cè)括約肌復合體較為薄弱的特點，女性前側(cè)肛瘺也視為復雜性肛瘺。疾病特點—肛瘺通常括約肌間肛瘺和經(jīng)括約肌肛瘺較括約肌上肛瘺、4肛周膿腫和肛瘺的初步評估詢問病史和體格檢查，了解癥狀、危險因素、病變部位、繼發(fā)性感染蜂窩織炎和肛瘺的存在。推薦等級：1C肛周膿腫的診斷通?；隗w格檢查。深部膿腫如坐骨直腸窩或者骨盆直腸間隙的膿腫可有會陰、腰骶部脹痛。診斷上有時需要借助數(shù)字化檢查進行確診。會陰部檢查應(yīng)包括探查手術(shù)疤痕、肛門直腸畸形、克羅恩病肛周表現(xiàn)和外口的部位。肛周膿腫和肛瘺的初步評估詢問病史和體格檢查，了解癥狀、危險因5肛周膿腫和肛瘺的初步評估

瘺管探查有助于確定瘺道的位置，但需注意動作輕柔，避免造成假道；病史采集上需要包括肛門括約肌功能、肛門直腸部手術(shù)史以及相關(guān)胃腸道、泌尿道、婦科病史等信息；Goodsall’s定律對于判斷肛門前方瘺管走行較肛門后方準確率高。肛周膿腫和肛瘺的初步評估

瘺管探查有助于確定瘺道的位置，但需6肛周膿腫和肛瘺的輔助檢查CT、超聲、MRI和瘺管造影可用于隱匿性肛周膿腫、復雜性肛瘺和克羅恩病肛周病變的診斷。推薦等級：1BMRI對于肛周膿腫及其瘺管的診斷優(yōu)于CT。經(jīng)直腸超聲（EUS）,對肛周膿腫和肛瘺的診斷和分類是有效的。經(jīng)會陰超聲（TPUS），作為非侵襲性的檢查方式與EUS診斷肛周膿腫的價值相似。EUS、MRI兩種技術(shù)聯(lián)合使用的準確率可達100%。肛周膿腫和肛瘺的輔助檢查CT、超聲、MRI和瘺管造影可用于7疾病治療—肛周膿腫1.急性肛周膿腫應(yīng)及時切開引流。推薦等級：1C外科引流依然是肛周膿腫最基本的治療。原則上，切口應(yīng)緊靠肛緣，以縮短潛在瘺管的長度并確保引流通暢。外科引流后，約有44%的患者出現(xiàn)復發(fā)，且大多發(fā)生在初始治療后的1年內(nèi)。馬蹄形膿腫多來源于肛后深間隙，但可以蔓延到肛前深間隙、雙側(cè)坐骨直腸窩，馬蹄形膿腫以及初次瘺管切開失敗均是肛周膿腫復發(fā)的危險因素。疾病治療—肛周膿腫1.急性肛周膿腫應(yīng)及時切開引流。8疾病治療—肛周膿腫2.膿腫切開引流同時行瘺管切開術(shù)應(yīng)慎用。推薦等級：2B肛周膿腫患者中約有30%-70%會伴發(fā)肛瘺。此手術(shù)方式仍存在爭議。盡管瘺管切開術(shù)可能處理感染的肛腺隱窩，但炎癥和組織水腫使得內(nèi)口難以辨別，盲目探查可能造成假道或更大創(chuàng)傷。面對單純性瘺管，是否行瘺管切開術(shù)需要權(quán)衡潛在的獲益（治愈）和風險（肛門失禁）。在這種情況下，掛線引流可作為瘺管切開術(shù)的安全替代。疾病治療—肛周膿腫2.膿腫切開引流同時行瘺管切開術(shù)應(yīng)慎用。9疾病治療—肛周膿腫3.肛周膿腫合并嚴重蜂窩織炎，免疫力低下或全身性疾病的患者，可考慮使用抗生素。推薦等級：2C身體狀況良好的非復雜性肛周膿腫患者行膿腫切開引流術(shù)后不推薦常規(guī)使用抗生素，因其并不能改善治愈率和減少復發(fā)。合并上述疾患者，仍推薦使用抗生素治療。此外包括心臟人工瓣膜、先天性心臟病和心臟瓣膜移植患者。艾滋病潛伏感染和非特異性細菌感染者（如結(jié)核）可從微生物培養(yǎng)中獲益并選擇敏感抗生素。疾病治療—肛周膿腫3.肛周膿腫合并嚴重蜂窩織炎，免疫力低下10疾病治療—肛瘺1.肛門括約肌功能正常的單純性肛瘺可以應(yīng)用肛瘺切開術(shù)治療.推薦等級：1B瘺管切開術(shù)是治療單純性肛瘺的有效方法，其治愈率可達90%以上。瘺管切開術(shù)治療單純性（低位）肛瘺只要病例選擇恰當其肛門失禁發(fā)生的風險很低甚至為零。高危因素：術(shù)前存在失禁、復發(fā)性疾病、女性患者、復雜性肛瘺以及既往有肛瘺或直腸手術(shù)史。瘺管切開術(shù)后行袋形縫合可減少創(chuàng)面出血并促進創(chuàng)面愈合，同時還能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用。疾病治療—肛瘺1.肛門括約肌功能正常的單純性肛瘺可以應(yīng)用肛11疾病治療—肛瘺2.推薦直腸推移瓣用于治療肛瘺.推薦等級：1B直腸推移瓣術(shù)基于肛門括約肌保護的理念；手術(shù)操作包括：搔刮瘺管，縫合內(nèi)口，并游離近端直腸的正常黏膜瓣覆蓋內(nèi)口的位置。報道顯示推移瓣術(shù)治療隱窩腺源性肛瘺的治愈率為66%-87%。

疾病治療—肛瘺2.推薦直腸推移瓣用于治療肛瘺.12疾病治療—肛瘺

對于復發(fā)的病例，重復行推移瓣術(shù)仍有可能獲得治愈。修復失敗的危險因素包括：放療病史、未確診的克羅恩病、直腸活動性炎癥、直腸陰道瘺、惡性疾病、肥胖、以及既往行手術(shù)治療的患者。2023/1/4疾病治療—肛瘺

2022/12/2913疾病治療—肛瘺3.單純性和復雜性肛瘺可以應(yīng)用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT).推薦等級：1B括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的手術(shù)操作包含在括約肌間層面切斷和結(jié)扎瘺管。LIFT術(shù)前行松弛掛線引流雖然可以促進瘺管纖維化而利于手術(shù)操作，但并不能提高成功率。2023/1/4疾病治療—肛瘺3.單純性和復雜性肛瘺可以應(yīng)用括約肌間瘺管結(jié)14疾病治療—肛瘺分析顯示標準LIFT手術(shù)治療肛瘺的成功率在61%-91%之間，愈合的時間通常為4-8周，僅伴有很少的并發(fā)癥和極少的肛門失禁。單純性和復雜性經(jīng)括約肌肛瘺均可采用LIFT手術(shù)治療。LIFT手術(shù)失敗的相關(guān)因素包括：瘺管長度大于3cm、既往有瘺管清除手術(shù)史以及肥胖。2023/1/4疾病治療—肛瘺分析顯示標準LIFT手術(shù)治療肛瘺的成功率在15疾病治療—肛瘺4.切割掛線術(shù)需謹慎用于復雜性隱窩腺源性肛瘺的治療。推薦等級:2B對于復雜性肛瘺，一期行掛線引流控制炎癥，二期行確定性手術(shù)清除瘺管。治愈率通常在62%-100%之間。也可以選擇將掛線保留原位并逐步收緊以達到逐漸切割括約肌的目的。已有多項研究報道切割掛線治療肛瘺的成功率可達90%以上。2023/1/4疾病治療—肛瘺4.切割掛線術(shù)需謹慎用于復雜性隱窩腺源性肛瘺16疾病治療—肛瘺一項早期的綜述（包括37項研究，1460例患者）顯示切割掛線術(shù)后肛門失禁的總體發(fā)生率為12%（從0-67%不等）。因此，雖然研究報道顯示切割掛線治療復雜性隱窩腺源性肛瘺的療效切確且安全，但這種治療方式能導致肛門括約肌功能損傷，因此，需要謹慎選擇。2023/1/4疾病治療—肛瘺一項早期的綜述（包括37項研究，146017疾病治療—肛瘺5.肛瘺栓對于肛瘺的治療是相對無效的。推薦等級：2B雖然早期報道的數(shù)據(jù)顯示肛瘺栓治療低位肛瘺的成功率達70%-100%，但最近更多的結(jié)果顯示其治療復雜性病例的成功率不足50%。肛瘺栓治療早期失敗的原因為存在感染或栓的移位，且失敗常見于克羅恩病肛瘺、肛管陰道瘺、復發(fā)性瘺管或正在吸煙的患者。2023/1/4疾病治療—肛瘺5.肛瘺栓對于肛瘺的治療是相對無效的。20218疾病治療—肛瘺前瞻性和回顧性研究關(guān)于纖維蛋白膠治療肛瘺的報道存在不一致性（有效率14%-63%不等）。Lindsey等報道肛瘺栓治療單純性和復雜性肛瘺的成功率分別為50%和69%。然而相反的是，最近的前瞻性多中心臨床試驗顯示纖維蛋白膠治療經(jīng)括約肌間肛瘺的治愈率僅為39%。盡管纖維蛋白膠和肛瘺栓治療肛瘺具有不確定性，但因其具有潛在的成功率且是基于括約肌保護的技術(shù)，因此，這兩種方法在臨床上仍可以作為肛瘺治療的選擇。2023/1/4疾病治療—肛瘺前瞻性和回顧性研究關(guān)于纖維蛋白膠治療肛瘺的報道19ASCRS2016《肛周膿腫、肛瘺臨床診療指南》要點解讀

ASCRS2016《肛周膿腫、肛瘺臨床診療指南》要點解讀20疾病概述

普遍接受的形成肛周膿腫和肛瘺的病因是肛腺阻塞感染形成膿腫，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘺。肛周膿腫的定義取決于膿腫發(fā)生的解剖間隙。其中肛周皮下和坐骨直腸窩膿腫較為常見，而括約肌間、肛提肌上及直腸黏膜下的膿腫相對較少。疾病概述21疾病特點—肛周膿腫肛周膿腫的發(fā)病率男性多于女性，且在任何年齡段均可發(fā)病，發(fā)病的高峰年齡通常在20-40歲；肛周膿腫約30%-70%的患者會伴發(fā)肛瘺；即使沒有伴發(fā)肛瘺的患者，仍有1/3患者會在膿腫引流數(shù)月到數(shù)年內(nèi)診斷為肛瘺。疾病特點—肛周膿腫肛周膿腫的發(fā)病率男性多于女性，且在任何年齡22疾病特點—肛瘺通常括約肌間肛瘺和經(jīng)括約肌肛瘺較括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺和黏膜下肛瘺更為常見；復雜性肛瘺包括累及30%以上外括約肌的經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺、馬蹄形肛瘺；與炎癥性腸病、放射治療、惡性疾病、伴有排便失禁和慢性腹瀉有關(guān)的也為復雜性肛瘺；鑒于女性前側(cè)括約肌復合體較為薄弱的特點，女性前側(cè)肛瘺也視為復雜性肛瘺。疾病特點—肛瘺通常括約肌間肛瘺和經(jīng)括約肌肛瘺較括約肌上肛瘺、23肛周膿腫和肛瘺的初步評估詢問病史和體格檢查，了解癥狀、危險因素、病變部位、繼發(fā)性感染蜂窩織炎和肛瘺的存在。推薦等級：1C肛周膿腫的診斷通常基于體格檢查。深部膿腫如坐骨直腸窩或者骨盆直腸間隙的膿腫可有會陰、腰骶部脹痛。診斷上有時需要借助數(shù)字化檢查進行確診。會陰部檢查應(yīng)包括探查手術(shù)疤痕、肛門直腸畸形、克羅恩病肛周表現(xiàn)和外口的部位。肛周膿腫和肛瘺的初步評估詢問病史和體格檢查，了解癥狀、危險因24肛周膿腫和肛瘺的初步評估

瘺管探查有助于確定瘺道的位置，但需注意動作輕柔，避免造成假道；病史采集上需要包括肛門括約肌功能、肛門直腸部手術(shù)史以及相關(guān)胃腸道、泌尿道、婦科病史等信息；Goodsall’s定律對于判斷肛門前方瘺管走行較肛門后方準確率高。肛周膿腫和肛瘺的初步評估

瘺管探查有助于確定瘺道的位置，但需25肛周膿腫和肛瘺的輔助檢查CT、超聲、MRI和瘺管造影可用于隱匿性肛周膿腫、復雜性肛瘺和克羅恩病肛周病變的診斷。推薦等級：1BMRI對于肛周膿腫及其瘺管的診斷優(yōu)于CT。經(jīng)直腸超聲（EUS）,對肛周膿腫和肛瘺的診斷和分類是有效的。經(jīng)會陰超聲（TPUS），作為非侵襲性的檢查方式與EUS診斷肛周膿腫的價值相似。EUS、MRI兩種技術(shù)聯(lián)合使用的準確率可達100%。肛周膿腫和肛瘺的輔助檢查CT、超聲、MRI和瘺管造影可用于26疾病治療—肛周膿腫1.急性肛周膿腫應(yīng)及時切開引流。推薦等級：1C外科引流依然是肛周膿腫最基本的治療。原則上，切口應(yīng)緊靠肛緣，以縮短潛在瘺管的長度并確保引流通暢。外科引流后，約有44%的患者出現(xiàn)復發(fā)，且大多發(fā)生在初始治療后的1年內(nèi)。馬蹄形膿腫多來源于肛后深間隙，但可以蔓延到肛前深間隙、雙側(cè)坐骨直腸窩，馬蹄形膿腫以及初次瘺管切開失敗均是肛周膿腫復發(fā)的危險因素。疾病治療—肛周膿腫1.急性肛周膿腫應(yīng)及時切開引流。27疾病治療—肛周膿腫2.膿腫切開引流同時行瘺管切開術(shù)應(yīng)慎用。推薦等級：2B肛周膿腫患者中約有30%-70%會伴發(fā)肛瘺。此手術(shù)方式仍存在爭議。盡管瘺管切開術(shù)可能處理感染的肛腺隱窩，但炎癥和組織水腫使得內(nèi)口難以辨別，盲目探查可能造成假道或更大創(chuàng)傷。面對單純性瘺管，是否行瘺管切開術(shù)需要權(quán)衡潛在的獲益（治愈）和風險（肛門失禁）。在這種情況下，掛線引流可作為瘺管切開術(shù)的安全替代。疾病治療—肛周膿腫2.膿腫切開引流同時行瘺管切開術(shù)應(yīng)慎用。28疾病治療—肛周膿腫3.肛周膿腫合并嚴重蜂窩織炎，免疫力低下或全身性疾病的患者，可考慮使用抗生素。推薦等級：2C身體狀況良好的非復雜性肛周膿腫患者行膿腫切開引流術(shù)后不推薦常規(guī)使用抗生素，因其并不能改善治愈率和減少復發(fā)。合并上述疾患者，仍推薦使用抗生素治療。此外包括心臟人工瓣膜、先天性心臟病和心臟瓣膜移植患者。艾滋病潛伏感染和非特異性細菌感染者（如結(jié)核）可從微生物培養(yǎng)中獲益并選擇敏感抗生素。疾病治療—肛周膿腫3.肛周膿腫合并嚴重蜂窩織炎，免疫力低下29疾病治療—肛瘺1.肛門括約肌功能正常的單純性肛瘺可以應(yīng)用肛瘺切開術(shù)治療.推薦等級：1B瘺管切開術(shù)是治療單純性肛瘺的有效方法，其治愈率可達90%以上。瘺管切開術(shù)治療單純性（低位）肛瘺只要病例選擇恰當其肛門失禁發(fā)生的風險很低甚至為零。高危因素：術(shù)前存在失禁、復發(fā)性疾病、女性患者、復雜性肛瘺以及既往有肛瘺或直腸手術(shù)史。瘺管切開術(shù)后行袋形縫合可減少創(chuàng)面出血并促進創(chuàng)面愈合，同時還能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用。疾病治療—肛瘺1.肛門括約肌功能正常的單純性肛瘺可以應(yīng)用肛30疾病治療—肛瘺2.推薦直腸推移瓣用于治療肛瘺.推薦等級：1B直腸推移瓣術(shù)基于肛門括約肌保護的理念；手術(shù)操作包括：搔刮瘺管，縫合內(nèi)口，并游離近端直腸的正常黏膜瓣覆蓋內(nèi)口的位置。報道顯示推移瓣術(shù)治療隱窩腺源性肛瘺的治愈率為66%-87%。

疾病治療—肛瘺2.推薦直腸推移瓣用于治療肛瘺.31疾病治療—肛瘺

對于復發(fā)的病例，重復行推移瓣術(shù)仍有可能獲得治愈。修復失敗的危險因素包括：放療病史、未確診的克羅恩病、直腸活動性炎癥、直腸陰道瘺、惡性疾病、肥胖、以及既往行手術(shù)治療的患者。2023/1/4疾病治療—肛瘺

2022/12/2932疾病治療—肛瘺3.單純性和復雜性肛瘺可以應(yīng)用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT).推薦等級：1B括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的手術(shù)操作包含在括約肌間層面切斷和結(jié)扎瘺管。LIFT術(shù)前行松弛掛線引流雖然可以促進瘺管纖維化而利于手術(shù)操作，但并不能提高成功率。2023/1/4疾病治療—肛瘺3.單純性和復雜性肛瘺可以應(yīng)用括約肌間瘺管結(jié)33疾病治療—肛瘺分析顯示標準LIFT手術(shù)治療肛瘺的成功率在61%-91%之間，愈合的時間通常為4-8周，僅伴有很少的并發(fā)癥和極少的肛門失禁。單純性和復雜性經(jīng)括約肌肛瘺均可采用LIFT手術(shù)治療。LIFT手術(shù)失敗的相關(guān)因素包括：瘺管長度大于3cm、既往有瘺管清除手術(shù)史以及肥胖。2023/1/4疾病治療—肛瘺分析顯示標準LIFT手術(shù)治療肛瘺的成功率在34疾病治療—肛瘺4.切割掛線術(shù)需謹慎用于復雜性隱窩腺源性肛瘺的治療。推薦等級:2B對于復雜性肛瘺，一期行掛線引流控制炎癥，二期行確定性手術(shù)清除瘺管