炎癥性腸病培訓(xùn)課件

炎癥性腸病醫(yī)學課件炎癥性腸病醫(yī)學課件1發(fā)病率升高是多發(fā)病，常見病病人的文化背景越來越受重視背景發(fā)病率升高背2炎癥性腸病培訓(xùn)課件3掌握：1.炎癥性腸病的診斷要點及鑒別診斷。2.炎癥性腸病的治療原則。熟悉：炎癥性腸病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及常用治療藥物。了解：炎癥性腸病的病因與發(fā)病機制。教學大綱的要求掌握：教學大綱的要求4廣義的炎癥性腸病：是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等狹義上的炎癥性腸病(IBD)炎癥性腸病的概念廣義的炎癥性腸?。菏且阅c道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，如5IBD是一類多種病因引起、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥。包括：潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerativecoltitis,UC）和克羅恩病(crohn’sdisease,CD）狹義炎癥性腸病的定義IBD是一類多種病因引起、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥61.發(fā)病率有，明顯的地域差異及種族差異：北美、北歐>亞洲；白人>黑人；猶太人>非猶太人2.發(fā)病率持續(xù)增高，發(fā)病年齡多在15—25歲流行病學流行病學7本病病因不明，發(fā)病機制不清主要包括環(huán)境因素遺傳因素感染因素免疫因素心理因素病因與發(fā)病機制本病病因不明，發(fā)病機制不清病因與發(fā)病機制8發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高我國的發(fā)病率也持續(xù)增高快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)吸煙與CD惡化有關(guān)，對UC可能有保護作用克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎環(huán)境因素發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎環(huán)境因素9人種與移民患者一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高已發(fā)現(xiàn)NOD2/CARD15基因突變肯定與CD有關(guān)，該基因普遍存在于白種人，亞洲人無此基因突變多對等位基因共同作用遺傳因素人種與移民遺傳因素10臨床癥狀與感染性腸病有相似之處長期探索無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)幾個關(guān)注點CD與副結(jié)核分支桿菌，麻疹病毒的關(guān)系腸道的菌群，動物模型在無菌環(huán)境下無炎癥反應(yīng)多數(shù)學者認為細菌感染可能為其促發(fā)因素感染因素臨床癥狀與感染性腸病有相似之處感染因素11CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體）UC↑p-ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體）UC↑T淋巴細胞

Th1參與細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)CD↑↑Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)UC↑↑免疫因子、介質(zhì):調(diào)節(jié)性細胞因子IL-2

免疫抑制性細胞因子IL-10

促炎癥細胞因子等IL-6免疫因素CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體）UC↑免疫12精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)精神因素精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認為精神13遺傳易感者環(huán)境因素腸道免疫和非免疫系統(tǒng)啟動免疫反應(yīng)和炎癥臨床癥狀感染因素NOD2/CARD15腸道菌叢參與病理及病生改變并發(fā)癥外因內(nèi)因相互作用結(jié)果IBD的發(fā)病機制遺傳易感者環(huán)境因素腸道免疫和非免疫系統(tǒng)啟動免疫反應(yīng)和炎癥臨床14UC和CD發(fā)病機制的不同特征UC和CD發(fā)病機制的不同特征15潰瘍性結(jié)腸炎

Ulcerativecoltitis,UC

潰瘍性結(jié)腸炎

Ulcerativecoltitis,U16

是一種病因不明的慢性非特異性直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層范圍多自直腸開始逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性、彌漫性分布臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液膿血便，腸外表現(xiàn)和不同程度的全身癥狀有關(guān)潰結(jié)重點

有關(guān)潰結(jié)重點17

充血、水腫、點狀出血隱窩膿腫（小凹陷，腺口）復(fù)發(fā)淺潰瘍愈合大片壞死增生性息肉（假息肉）穿孔畸形癌變病理特點重點

18炎癥性腸病培訓(xùn)課件19起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)臨床表現(xiàn)——起病情況起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病臨床表現(xiàn)——起病情況20臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉腹痛糞便——量少，可見粘液、膿血里急后重——有大便次數(shù)——較多體重減輕——少見腹痛——下腹或左下腹或結(jié)腸部位,陣發(fā)性絞痛（痙攣性）輕~中度；進食加重，便后緩解;其他癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉腹痛糞便——量少，可見粘21

輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥時可出現(xiàn)腹膜炎體征體征22緩解期：活動期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者高熱，心率增快重癥或病情持續(xù)活動者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)23外周關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病鞏膜外層炎口腔復(fù)發(fā)性潰瘍腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎腸外表現(xiàn)24臨床分型標準按病程分型:按病情程度分型按病變范圍分型按病期初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型急性暴發(fā)型輕型<4中型重型>6直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎區(qū)域性結(jié)腸炎活動期緩解期完整診斷須綜合以上四種分型倒灌性結(jié)腸炎重點臨床分型標準按病程分型:按病情程度分型按病變范圍分型按病期初25Truelove和Witts臨床分型標準輕型:腹瀉＜4次/天,不含或僅含少量血液,

無全身表現(xiàn),ESR正常中型:介于輕型和重型之間,腹瀉＞4次/天,

伴有輕度全身癥狀重型:腹瀉＞6次/天,明顯的血便和粘液膿血便,

全身表現(xiàn)顯著,T＞37.7℃持續(xù)2天以上,P＞90次/分,Hb≤75g/L,ESR＞30mm/h,ALB＜30g/L,體重短期那顯著下降

Truelove和Witts臨床分型標準輕型:腹瀉＜426并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸直腸結(jié)腸癌變其他并發(fā)癥并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸直腸結(jié)腸癌變其他并發(fā)癥27實驗室檢查血液檢查HbWBC

ESRCRP活動期標志糞便檢查：粘液膿血便；鏡檢有紅、白細胞重點：為病原學檢查，連續(xù)3次，

目的：排除感染性結(jié)腸炎（痢疾桿菌、沙門菌、阿米巴、血吸蟲等）實驗室檢查血液檢查HbWBCESRCRP活28炎癥性腸病培訓(xùn)課件29自身抗體檢測

特異性抗體特異性

UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒細胞胞漿抗體）

CDASCA56％～92％（抗釀酒酵母抗體）實驗室檢查自身抗體檢測實驗室檢查30影像學檢查結(jié)腸鏡檢查：診斷和鑒別診斷的最重要手段特征性病變粘膜上多發(fā)性淺潰瘍粘膜粗糙，細顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血出血假息肉重點影像學檢查結(jié)腸鏡檢查：診斷和鑒別診斷的最重要手段特征性病變粘31細顆粒樣改變多發(fā)性糜爛和潰瘍細顆粒樣改變多發(fā)性糜爛和潰瘍32早期粘膜充血，糜爛。直腸早期粘膜充血，糜爛。直腸33早期（輕度）潰結(jié)直腸早期（輕度）潰結(jié)直腸34中度潰結(jié)直腸中度潰結(jié)直腸35潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度36潰結(jié)降結(jié)腸，中重度潰結(jié)降結(jié)腸，中重度37不規(guī)則潰瘍

地圖狀潰瘍殘存小顆粒不規(guī)則潰瘍地圖狀潰瘍殘存小顆粒38不規(guī)則潰瘍伴息肉樣增生不規(guī)則潰瘍伴息肉樣增生39緩解期褪色息肉病樣改變荒廢樹枝狀緩解期褪色息肉病樣改變荒廢樹枝狀40黏膜橋疤痕黏膜橋疤痕41暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)

不規(guī)則潰瘍暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)

不規(guī)則潰瘍42X線鋇劑灌腸影像學檢查多發(fā)性淺潰瘍:管壁邊緣毛刺狀或鋸齒狀,

小龕影或條狀圓形存鋇區(qū)或卵圓形充盈缺損粘膜粗亂，細顆粒狀改變結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短變細，呈鉛管狀重型或暴發(fā)型不宜作鋇劑灌腸重點X線鋇劑灌腸影像學檢查多發(fā)性淺潰瘍:管壁邊緣毛刺狀或鋸齒狀,43Forcomparisonax-rayofanormalcolonlistshownhere.Peristalticmovementsandhaustraeareprominent.Forcomparisonax-rayofan44Severeulcerativecolitis

Figure4-6.Radiographicappearanceofsevereulcerativecolitis.Thissingle-contrastbariumenemademonstratesthetypicalraggedandulcerativeappearanceofthemucosainactiveulcerativecolitis.Characteristiccollar-buttonorunderminingulcersareseen.Ingeneral,bariumenemaandcolonoscopyshouldbeavoidedinfulminantulcerativecolitisbecauseofthepossibilityofprecipitatingtoxicmegacolon.

Severeulcerativecolitis

Fig45炎癥性腸病培訓(xùn)課件46Chroniculcerativecolitis

Figure4-7.Radiographicappearanceofchroniculcerativecolitis.Long-standingchroniculcerativecolitis,asshowninthissingle-contrastbariumenema,ischaracterizedbyshorteningandstraighteningofthecolonwithlossofhaustrations,resultingintheappearanceofafeaturelesstube.Noulcerationsareseen.

Chroniculcerativecolitis

Fi47結(jié)腸鏡檢查3項之一或病理隱窩膿腫鋇劑灌腸檢查3項之一典型的臨床表現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)典型的內(nèi)鏡或鋇灌典型的臨床表現(xiàn)或典型的既往史無典型的內(nèi)鏡或鋇灌++++診斷疑診診斷標準重點結(jié)腸鏡檢查3項之一或病理隱窩膿腫鋇劑灌腸檢查3項之一典型的不48輕度中度重度大便（次/日）<44-6>6(血便)脈搏（次/分）<90<100>100血細胞比容（%）正常30-40<30體重下降（%）無<10>30體溫（℃）正常<37.5>37.5ESR(mm/h)<2020-30>30白蛋白（g/L）正常30-35<30潰瘍性結(jié)腸炎的嚴重度評估輕度中度重度大便（次/日）<44-6>6(血便)脈搏（次/分49初發(fā)型難診斷典型的內(nèi)鏡及鋇灌出現(xiàn)的時間晚，典型的病理更少見需排除的疾病很多完整診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴重程度、病變范圍及疾病分期診斷的難點初發(fā)型難診斷診斷的難點50排除：特異性結(jié)腸炎A

其他非特異性結(jié)腸炎B

非炎癥性結(jié)腸病C臨床診斷前三排除ABC排除：特異性結(jié)腸炎A臨床診斷前三排除A51細菌性痢疾阿米巴痢疾血吸蟲病腸結(jié)核霉菌性結(jié)腸炎厭氧菌性結(jié)腸炎藥物、放療引起的結(jié)腸炎等A細菌性痢疾A52克羅恩?。ㄒ姾螅┤毖越Y(jié)腸炎腫瘤相關(guān)性結(jié)腸炎（白血病、惡組等）膠原性腸炎BB53UC結(jié)腸CD癥狀膿血便多見膿血便少見病變分布連續(xù)節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性潰瘍及粘膜潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍，粘膜呈卵石樣，病變間的粘膜正常組織病理固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、粘膜下層淋巴細胞聚集UC與結(jié)腸CD的鑒別UC結(jié)腸CD癥狀膿血便多見膿血便少見病變分布連續(xù)節(jié)段性直腸受54腫瘤息肉憩室痔C腫瘤息肉憩室痔腫瘤C腫瘤55內(nèi)科治療的目標和原則治療目標：控制急性發(fā)作，粘膜愈合，維持緩解，減少復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥原則：分級、分期、分段原則：綜合治療及個體化重點內(nèi)科治療的目標和原則治療目標：控制急性發(fā)作，粘膜愈合，維56治療一般治療強調(diào)休息,營養(yǎng),飲食腹痛,腹瀉的對癥治療抗生素應(yīng)用指征治療一般治療強調(diào)休息,營養(yǎng),飲食腹痛,腹瀉的對癥治療抗57常用的治療IBD藥物水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)劑抗生素生物制品腸道益生菌制劑中藥常用的治療IBD藥物水楊酸制劑58水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶5-ASA磺胺吡啶結(jié)腸細菌柳氮磺胺吡啶(SASP)5-氨基水楊酸(5-ASA)作用機理抑制前列腺素及白三烯合成自由基清除免疫抑制作用抑制白細胞粘附與功能抑制細胞因子的合成水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶磺胺吡啶結(jié)腸細菌作用機理抑制前列腺素及59適應(yīng)癥:輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者用藥方法:SASP

4g/d,分4次口服;3~4周癥狀緩解后減量使用3~4周維持量2g/d,維持2-3年副作用:劑量相關(guān)副作用：胃腸道反應(yīng)，男性不育;

過敏反應(yīng)：皮疹，再障，自身免疫性溶血等水楊酸制劑艾迪莎（Itisa) 治療量3-4克/日，維持量1.5-3克/日適應(yīng)癥:輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者用藥方法:60糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥:對急性期發(fā)作有較好效果;適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕中型患者用藥方法:一般予強的松40mg/d,

重癥予地塞米松10mg靜脈點滴7~14天,強的松/甲基甲的松龍氫化可的松/地塞米松布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥:對急性期發(fā)作有較好效果;適用于對氨基水楊酸61免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA） （1-2.5mg/kg/d）6-巰基嘌呤（6-MP）（1-1.5mg/kg/d)環(huán)孢素A（CsA） （2-4mg/kg/d）氨甲喋呤（MTX）（25mg/w）可適用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨幕顒有圆±庖咭种苿┝蜻蜞堰剩ˋZA） （1-2.5mg/kg/d）可62及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，病情重者禁食、腸外營養(yǎng)對腹痛、腹瀉，慎用止瀉藥，重者禁用抗生素，一般不用，重者有繼發(fā)感染者積極用對癥治療及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，病情重者禁食、腸外營養(yǎng)對癥治療631.活動期應(yīng)充分休息，避免心理壓力過大2.急性活動期，流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng)、易消化的少渣飲食，忌酒、辛辣食物3.不要擅自停藥，服藥期長患者教育1.活動期應(yīng)充分休息，避免心理壓力過大患者教育64手術(shù)治療緊急手術(shù)指征:并發(fā)大出血,穿孔,

中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效擇期手術(shù):癌變,內(nèi)科治療無效手術(shù)治療緊急手術(shù)指征:并發(fā)大出血,穿孔,擇期手術(shù):癌變,內(nèi)科65預(yù)后反復(fù)發(fā)作，緩解的長短慢性持續(xù)活動一次發(fā)作即停重癥及爆發(fā)性預(yù)后差癌變的危險，定期查腸鏡預(yù)后反復(fù)發(fā)作，緩解的長短66

本病主要發(fā)生原因：自身免疫與遺傳等本病主要累及部位：直腸乙狀結(jié)腸粘膜本病主要癥狀：結(jié)腸性腹瀉及痙攣性腹痛本病主要并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、出血、癌變及假性息肉本病主要診斷的方法：臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果及排除其他疾病本病主要的治療：一般治療、SASP、激素、免疫抑制劑、手術(shù)激素及藥物灌腸

潰結(jié)（UC）小結(jié)

本病主要發(fā)生原因：自身免疫與遺傳等潰結(jié)（UC）小結(jié)67

克羅恩病

CrohnˊsDisease

克羅恩病CrohnˊsDisease68

是一種慢性炎性肉芽腫性疾病炎癥累及管壁全層病變可累及胃腸道各部位，以末段回腸及鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對稱性分布臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變，腸外表現(xiàn)和不同程度的全身癥狀有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。15～30歲多見，歐美多見有關(guān)CD重點有關(guān)CD重點69

部位：消化道任何部位均可累及，但以未端回腸（30cm以內(nèi)）最為常見，其次為右側(cè)結(jié)腸，病變位于腸管系膜側(cè)，對側(cè)正常，跳躍分布。

病變表現(xiàn)：原發(fā)病變：非干酪樣肉芽腫，位于粘膜下層，可向粘膜及漿膜層發(fā)展。病理學

部位：消化道任何部位均可累及，但以未端回腸（30cm以內(nèi)）70纖維組織（后期）腸粘膜呈鋪路石樣改變替代

肉芽縱行裂隙樣改變腫腸壁、系膜增厚漿膜炎癥與周圍粘連淋巴結(jié)腫大粘連腸腔狹窄、不全梗阻腹腔膿腫（內(nèi)外）克羅恩病病理過程

重點纖維組織（后期）腸粘膜呈鋪路石樣改變克羅恩病71炎癥性腸病培訓(xùn)課件72（一）局部表現(xiàn)腹痛腹瀉腹塊臨床表現(xiàn)（二）全身表現(xiàn)發(fā)熱營養(yǎng)障礙腸外表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）全身表現(xiàn)73腹痛：臍周或右下腹腹瀉：小腸性腹瀉，量常多、爛或稀薄，可含脂肪，臭，粘液少大便次數(shù)2～10次/日里急后重無腹塊：粘連，增生

消化道癥狀腹痛：臍周或右下腹消化道癥狀74發(fā)熱活動時體重減輕常見水電解質(zhì)紊亂長期腹瀉全身癥狀發(fā)熱活動時全身癥狀75杵狀指關(guān)節(jié)炎虹膜睫狀體炎葡萄膜炎結(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病口腔黏膜潰瘍腸外表現(xiàn)小膽管周圍炎硬化性膽管炎慢性肝炎淀粉樣變性血栓栓塞性疾病杵狀指腸外表現(xiàn)小膽管周圍炎76常見腸梗阻瘺管膿腫

并發(fā)癥其他急性穿孔大量出血中毒性巨結(jié)腸少見癌變稍低于潰瘍性結(jié)腸炎常見并發(fā)癥其他771.臨床類型：非狹窄非穿通型（B1）、狹窄型（B2）、穿透型（B3）及伴有肛周病變（P）2.病變部位：回腸末段（L1）、結(jié)腸（L2）、回結(jié)腸（L3）、上消化道（L4）3.嚴重程度：輕、中、重臨床分型1.臨床類型：非狹窄非穿通型（B1）、狹窄型（B2）、穿透型78一“有”：可有脂肪球，蘇丹III染色（＋）

OB（＋）一“無”：無病原微生物實驗室檢查Hb↓活動期WBC↑ESR↑血清白蛋白↓一“有”：可有脂肪球，蘇丹III染色（＋）實驗室檢查Hb↓79病變粘膜充血、口瘡樣潰瘍“卵石樣”隆起，縱形裂隙樣潰瘍病變跳躍性分布，病變位系膜側(cè)，對側(cè)正?；顧z：可發(fā)現(xiàn)“非干酪樣肉芽腫”

結(jié)腸鏡檢查重點病變粘膜充血、口瘡樣潰瘍結(jié)腸鏡檢查重點80Crohn病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)口瘡樣潰瘍Crohn病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)口瘡樣潰瘍81單發(fā)縱行潰瘍多發(fā)縱行潰瘍單發(fā)縱行潰瘍多發(fā)縱行潰瘍82

鋪路石樣改變鋪路石樣改變83假性息肉假性息肉84回盲部回盲部85橫結(jié)腸橫結(jié)腸86（1）病變呈節(jié)段性、跳躍性分布（2）卵石樣充盈缺損（3）線樣征：StringSign

特征：回腸未端狹窄，腸壁僵硬，皺襞消失，呈一細條狀陰影（4）可有瘺管、腸梗阻等征象

X線檢查重點（1）病變呈節(jié)段性、跳躍性分布X線檢查重點87克羅恩病的X線表現(xiàn)克羅恩病的X線表現(xiàn)88

診斷困難，誤診率高，排他性診斷

Crohn病主要根據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢查進行綜合分析作出臨床診斷。必需排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤克羅恩病的診斷克羅恩病的診斷89①非連續(xù)性腸道病變②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄④結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫⑤裂溝或瘺管⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診；④加上①②③中的兩項，也可確診克羅恩病的WHO標準重點①非連續(xù)性腸道病變克羅恩病的WHO標準重點90臨床診斷標準典型的臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周疼痛，可伴有嘔吐、腹瀉或便秘。阿弗他口炎偶見。有時腹部可出現(xiàn)相應(yīng)部位的炎性腫塊?？砂橛心c梗阻、瘺管、腹腔或肛周膿腫等并發(fā)癥?？砂橛谢虿话橛邢到y(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等X線表現(xiàn)：有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布。CT可顯示腸壁增厚的腸襻，盆腔或腹腔的膿腫內(nèi)鏡檢查：可見到跳躍式分布的縱行或匐行性潰瘍，周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣，或病變活檢有非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集具備1為臨床可疑，若同時具備1和2或3，臨床可擬診為本病太原標準：太原標準分為臨床診斷標準和病理診斷標準臨床診斷標準太原標準：太原標準分為臨床診斷標準和病理診斷標準911、腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死2、鏡下特點①節(jié)段性病變，全壁炎；②裂隙狀潰瘍；③黏膜下層高度增寬(水腫，淋巴管、血管擴張，纖維組織、淋巴組織增生等所致)；④淋巴細胞聚集；⑤結(jié)節(jié)病樣肉芽腫確診：具備1和2項下任何四點可疑：基本具備病理診斷條件但無腸系膜淋巴結(jié)標本的病理檢查結(jié)果病理診斷標準1、腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死病理診斷標準92急性闌尾炎腸結(jié)核腸道淋巴瘤腸癌潰瘍性結(jié)腸炎其他腸道感染性疾病克羅恩病的鑒別診斷重點克羅恩病的鑒別診斷重點93Crohn病與腸結(jié)核的鑒別

臨床鑒別

Crohn病腸結(jié)核腸外結(jié)核灶多無可有腹壁或器官膿腫可有多無肛門直腸病變可有無活動性便血可有少見腸瘺可有少見腸穿孔可有少見PPD皮試－＋血ADA活性升高無可有糞、尿查抗酸桿菌多陰性可有陽性術(shù)后復(fù)發(fā)率較高較低抗結(jié)核治療無效療效較好Crohn病與腸結(jié)核的鑒別臨床鑒別94病理鑒別

Crohn病

腸結(jié)核裂隙狀潰瘍多見少見淋巴細胞聚集常見可見黏膜下層增寬常見可有淋巴管、血管擴張常見可有黏膜下層閉鎖少見可有肌層破壞少見可有淋巴結(jié)或腸壁內(nèi)干酪樣壞死性肉芽腫無常見病理鑒別Croh95UC與CD的鑒別項目結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉,少膿血便膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變呈連續(xù)性分布直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見,偏心性少見,中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍,周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變潰瘍淺,粘膜彌漫性充血水腫,顆粒狀,脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎,裂隙狀潰瘍非干酪性肉芽腫病變主要在粘膜層,有淺潰瘍隱窩膿腫,杯狀細胞減少重點UC與CD的鑒別項目結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉,少膿96內(nèi)科治療的目標和原則目標：控制發(fā)作、維持緩解、減少復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥原則：對癥及支持綜合治療、強調(diào)個體化重點克羅恩病的治療內(nèi)科治療的目標和原則目標：控制發(fā)作、維持緩解、減少復(fù)發(fā)、重點97

一般治療：對癥支持治療（1）活動期，限制活動（2）飲食：“三”高“兩”低“三”高：高糖、高蛋白、高維生素“兩”低：低脂、低渣（3）靜脈高營養(yǎng)：輸血、氨基酸、脂肪乳劑等（4）對癥治療：止瀉、止痛(5)戒煙

克羅恩病的治療一般治療：對癥支持治療98

（1）SASP：依然是首選藥物，尤其是病變位結(jié)腸者，方法同潰瘍性結(jié)腸炎（2）5-ASA：主要在小腸吸收，療效較好（3）激素：Corticosteroids

指征：經(jīng)SASP治療2周無效者病情重，有腸外表現(xiàn)者注意：能緩解病情，不能預(yù)防復(fù)發(fā)藥物治療（1）SASP：藥物治療991.用藥前排除結(jié)核與腹腔膿腫等感染2.初始劑量要足3.減量要慢4.可出現(xiàn)激素依賴，應(yīng)加用免疫抑制劑5.長期使用激素應(yīng)補償鈣劑及維生素D糖皮質(zhì)激素使用注意事項1.用藥前排除結(jié)核與腹腔膿腫等感染糖皮質(zhì)激素使用注意事項100（4）硫唑嘌呤及6-巰基嘌呤：療效不肯定，用于不適合激素治療者，或與激素合用以減少激素用量（5）環(huán)孢霉素A：CyclosprineA

對瘺管愈合較為有效（6）抗生素：甲硝哇：有部分療效（7）單抗：英夫利昔（類克）--希望所在（感染為禁忌癥）炎癥性腸病培訓(xùn)課件101多數(shù)病人因并發(fā)癥而手術(shù)治療，但復(fù)發(fā)率高手術(shù)僅限于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血手術(shù)治療

多數(shù)病人因并發(fā)癥而手術(shù)治療，但復(fù)發(fā)率高手術(shù)治療102本病主要累及部位：未端回腸及右側(cè)結(jié)腸本病主要癥狀：腹痛、腹瀉、發(fā)熱本病主要并發(fā)癥：腸梗阻、瘺、膿腫本病主要診斷的方法：臨床表現(xiàn)、排除其他疾病本病主要的治療藥物：SASP，英夫利昔單抗CD的小結(jié)本病主要累及部位：未端回腸及右側(cè)結(jié)腸CD的小結(jié)103Whatdoesthedevelopmentofulcerativecolitisassociatewith？

RemainunknownImmunologicalresponseHeredityWheredoesthediseaseoftenaffect？

RectumandsigmoidmucosaWhatarethemainclinicalmanifestationofthedisease？

Localmanifestation：ColonicdiarrheaAbdominalpainSystematicmanifestationsQuestionstoUC

Whatdoesthedevelopmentofu104Whatarethemaincomplicationsofthedisease？

Toxicmegacolon,heamorrhage,CancerpseudopolypWhatdosethediagnosisdependon？

Clinicalfeature/EndoscopicandradiographicFindingsExcludingintestinalinfectiousdisease,cancer,Crohn'sdiseaseandsoon.Whatarethemaintreatments?SASP5-ASACorticosteroideDrugenema1Whatarethemaincomplication105WhatdoesthedevelopmentofCrohn`sdiseaseassociatewith?RemainunknownImmunologicalresponseHeredityWheredoesthediseaseoftenaffect?terminalileumandcolonascendersWhatarethemainclinicalmanifestationsofthedisease?LocalmanifestationAbdominalpainSmallboweldiarrheaAbdominalmassSystematicmanifestations;FeverMalnutritionExtra-intestinalfeaturesQuestionstoCD

WhatdoesthedevelopmentofC106Whatarethemaincomplicationsofthedisease?Intestinalobstruction,Fistula,AbscessWhatdosethediagnosisdependon?ClinicalfeatureEndoscopicandradiographicfindingsExcludingintestinalTuberculosis,cancer,ulcerativecolitisandsoon.Whatarethemaintreatments?SASPCorticosteroidsInfliximab1Whatarethemaincomplication107謝謝！謝謝！108炎癥性腸病醫(yī)學課件炎癥性腸病醫(yī)學課件109發(fā)病率升高是多發(fā)病，常見病病人的文化背景越來越受重視背景發(fā)病率升高背110炎癥性腸病培訓(xùn)課件111掌握：1.炎癥性腸病的診斷要點及鑒別診斷。2.炎癥性腸病的治療原則。熟悉：炎癥性腸病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及常用治療藥物。了解：炎癥性腸病的病因與發(fā)病機制。教學大綱的要求掌握：教學大綱的要求112廣義的炎癥性腸?。菏且阅c道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等狹義上的炎癥性腸病(IBD)炎癥性腸病的概念廣義的炎癥性腸?。菏且阅c道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，如113IBD是一類多種病因引起、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥。包括：潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerativecoltitis,UC）和克羅恩病(crohn’sdisease,CD）狹義炎癥性腸病的定義IBD是一類多種病因引起、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥1141.發(fā)病率有，明顯的地域差異及種族差異：北美、北歐>亞洲；白人>黑人；猶太人>非猶太人2.發(fā)病率持續(xù)增高，發(fā)病年齡多在15—25歲流行病學流行病學115本病病因不明，發(fā)病機制不清主要包括環(huán)境因素遺傳因素感染因素免疫因素心理因素病因與發(fā)病機制本病病因不明，發(fā)病機制不清病因與發(fā)病機制116發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高我國的發(fā)病率也持續(xù)增高快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)吸煙與CD惡化有關(guān)，對UC可能有保護作用克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎環(huán)境因素發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎環(huán)境因素117人種與移民患者一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高已發(fā)現(xiàn)NOD2/CARD15基因突變肯定與CD有關(guān)，該基因普遍存在于白種人，亞洲人無此基因突變多對等位基因共同作用遺傳因素人種與移民遺傳因素118臨床癥狀與感染性腸病有相似之處長期探索無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)幾個關(guān)注點CD與副結(jié)核分支桿菌，麻疹病毒的關(guān)系腸道的菌群，動物模型在無菌環(huán)境下無炎癥反應(yīng)多數(shù)學者認為細菌感染可能為其促發(fā)因素感染因素臨床癥狀與感染性腸病有相似之處感染因素119CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體）UC↑p-ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體）UC↑T淋巴細胞

Th1參與細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)CD↑↑Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)UC↑↑免疫因子、介質(zhì):調(diào)節(jié)性細胞因子IL-2

免疫抑制性細胞因子IL-10

促炎癥細胞因子等IL-6免疫因素CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體）UC↑免疫120精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)精神因素精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認為精神121遺傳易感者環(huán)境因素腸道免疫和非免疫系統(tǒng)啟動免疫反應(yīng)和炎癥臨床癥狀感染因素NOD2/CARD15腸道菌叢參與病理及病生改變并發(fā)癥外因內(nèi)因相互作用結(jié)果IBD的發(fā)病機制遺傳易感者環(huán)境因素腸道免疫和非免疫系統(tǒng)啟動免疫反應(yīng)和炎癥臨床122UC和CD發(fā)病機制的不同特征UC和CD發(fā)病機制的不同特征123潰瘍性結(jié)腸炎

Ulcerativecoltitis,UC

潰瘍性結(jié)腸炎

Ulcerativecoltitis,U124

是一種病因不明的慢性非特異性直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層范圍多自直腸開始逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性、彌漫性分布臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液膿血便，腸外表現(xiàn)和不同程度的全身癥狀有關(guān)潰結(jié)重點

有關(guān)潰結(jié)重點125

充血、水腫、點狀出血隱窩膿腫（小凹陷，腺口）復(fù)發(fā)淺潰瘍愈合大片壞死增生性息肉（假息肉）穿孔畸形癌變病理特點重點

126炎癥性腸病培訓(xùn)課件127起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)臨床表現(xiàn)——起病情況起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病臨床表現(xiàn)——起病情況128臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉腹痛糞便——量少，可見粘液、膿血里急后重——有大便次數(shù)——較多體重減輕——少見腹痛——下腹或左下腹或結(jié)腸部位,陣發(fā)性絞痛（痙攣性）輕~中度；進食加重，便后緩解;其他癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉腹痛糞便——量少，可見粘129

輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥時可出現(xiàn)腹膜炎體征體征130緩解期：活動期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者高熱，心率增快重癥或病情持續(xù)活動者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)131外周關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病鞏膜外層炎口腔復(fù)發(fā)性潰瘍腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎腸外表現(xiàn)132臨床分型標準按病程分型:按病情程度分型按病變范圍分型按病期初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型急性暴發(fā)型輕型<4中型重型>6直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎區(qū)域性結(jié)腸炎活動期緩解期完整診斷須綜合以上四種分型倒灌性結(jié)腸炎重點臨床分型標準按病程分型:按病情程度分型按病變范圍分型按病期初133Truelove和Witts臨床分型標準輕型:腹瀉＜4次/天,不含或僅含少量血液,

無全身表現(xiàn),ESR正常中型:介于輕型和重型之間,腹瀉＞4次/天,

伴有輕度全身癥狀重型:腹瀉＞6次/天,明顯的血便和粘液膿血便,

全身表現(xiàn)顯著,T＞37.7℃持續(xù)2天以上,P＞90次/分,Hb≤75g/L,ESR＞30mm/h,ALB＜30g/L,體重短期那顯著下降

Truelove和Witts臨床分型標準輕型:腹瀉＜4134并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸直腸結(jié)腸癌變其他并發(fā)癥并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸直腸結(jié)腸癌變其他并發(fā)癥135實驗室檢查血液檢查HbWBC

ESRCRP活動期標志糞便檢查：粘液膿血便；鏡檢有紅、白細胞重點：為病原學檢查，連續(xù)3次，

目的：排除感染性結(jié)腸炎（痢疾桿菌、沙門菌、阿米巴、血吸蟲等）實驗室檢查血液檢查HbWBCESRCRP活136炎癥性腸病培訓(xùn)課件137自身抗體檢測

特異性抗體特異性

UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒細胞胞漿抗體）

CDASCA56％～92％（抗釀酒酵母抗體）實驗室檢查自身抗體檢測實驗室檢查138影像學檢查結(jié)腸鏡檢查：診斷和鑒別診斷的最重要手段特征性病變粘膜上多發(fā)性淺潰瘍粘膜粗糙，細顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血出血假息肉重點影像學檢查結(jié)腸鏡檢查：診斷和鑒別診斷的最重要手段特征性病變粘139細顆粒樣改變多發(fā)性糜爛和潰瘍細顆粒樣改變多發(fā)性糜爛和潰瘍140早期粘膜充血，糜爛。直腸早期粘膜充血，糜爛。直腸141早期（輕度）潰結(jié)直腸早期（輕度）潰結(jié)直腸142中度潰結(jié)直腸中度潰結(jié)直腸143潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度144潰結(jié)降結(jié)腸，中重度潰結(jié)降結(jié)腸，中重度145不規(guī)則潰瘍

地圖狀潰瘍殘存小顆粒不規(guī)則潰瘍地圖狀潰瘍殘存小顆粒146不規(guī)則潰瘍伴息肉樣增生不規(guī)則潰瘍伴息肉樣增生147緩解期褪色息肉病樣改變荒廢樹枝狀緩解期褪色息肉病樣改變荒廢樹枝狀148黏膜橋疤痕黏膜橋疤痕149暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)

不規(guī)則潰瘍暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)

不規(guī)則潰瘍150X線鋇劑灌腸影像學檢查多發(fā)性淺潰瘍:管壁邊緣毛刺狀或鋸齒狀,

小龕影或條狀圓形存鋇區(qū)或卵圓形充盈缺損粘膜粗亂，細顆粒狀改變結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短變細，呈鉛管狀重型或暴發(fā)型不宜作鋇劑灌腸重點X線鋇劑灌腸影像學檢查多發(fā)性淺潰瘍:管壁邊緣毛刺狀或鋸齒狀,151Forcomparisonax-rayofanormalcolonlistshownhere.Peristalticmovementsandhaustraeareprominent.Forcomparisonax-rayofan152Severeulcerativecolitis

Figure4-6.Radiographicappearanceofsevereulcerativecolitis.Thissingle-contrastbariumenemademonstratesthetypicalraggedandulcerativeappearanceofthemucosainactiveulcerativecolitis.Characteristiccollar-buttonorunderminingulcersareseen.Ingeneral,bariumenemaandcolonoscopyshouldbeavoidedinfulminantulcerativecolitisbecauseofthepossibilityofprecipitatingtoxicmegacolon.

Severeulcerativecolitis

Fig153炎癥性腸病培訓(xùn)課件154Chroniculcerativecolitis

Figure4-7.Radiographicappearanceofchroniculcerativecolitis.Long-standingchroniculcerativecolitis,asshowninthissingle-contrastbariumenema,ischaracterizedbyshorteningandstraighteningofthecolonwithlossofhaustrations,resultingintheappearanceofafeaturelesstube.Noulcerationsareseen.

Chroniculcerativecolitis

Fi155結(jié)腸鏡檢查3項之一或病理隱窩膿腫鋇劑灌腸檢查3項之一典型的臨床表現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)典型的內(nèi)鏡或鋇灌典型的臨床表現(xiàn)或典型的既往史無典型的內(nèi)鏡或鋇灌++++診斷疑診診斷標準重點結(jié)腸鏡檢查3項之一或病理隱窩膿腫鋇劑灌腸檢查3項之一典型的不156輕度中度重度大便（次/日）<44-6>6(血便)脈搏（次/分）<90<100>100血細胞比容（%）正常30-40<30體重下降（%）無<10>30體溫（℃）正常<37.5>37.5ESR(mm/h)<2020-30>30白蛋白（g/L）正常30-35<30潰瘍性結(jié)腸炎的嚴重度評估輕度中度重度大便（次/日）<44-6>6(血便)脈搏（次/分157初發(fā)型難診斷典型的內(nèi)鏡及鋇灌出現(xiàn)的時間晚，典型的病理更少見需排除的疾病很多完整診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴重程度、病變范圍及疾病分期診斷的難點初發(fā)型難診斷診斷的難點158排除：特異性結(jié)腸炎A

其他非特異性結(jié)腸炎B

非炎癥性結(jié)腸病C臨床診斷前三排除ABC排除：特異性結(jié)腸炎A臨床診斷前三排除A159細菌性痢疾阿米巴痢疾血吸蟲病腸結(jié)核霉菌性結(jié)腸炎厭氧菌性結(jié)腸炎藥物、放療引起的結(jié)腸炎等A細菌性痢疾A160克羅恩?。ㄒ姾螅┤毖越Y(jié)腸炎腫瘤相關(guān)性結(jié)腸炎（白血病、惡組等）膠原性腸炎BB161UC結(jié)腸CD癥狀膿血便多見膿血便少見病變分布連續(xù)節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性潰瘍及粘膜潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍，粘膜呈卵石樣，病變間的粘膜正常組織病理固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、粘膜下層淋巴細胞聚集UC與結(jié)腸CD的鑒別UC結(jié)腸CD癥狀膿血便多見膿血便少見病變分布連續(xù)節(jié)段性直腸受162腫瘤息肉憩室痔C腫瘤息肉憩室痔腫瘤C腫瘤163內(nèi)科治療的目標和原則治療目標：控制急性發(fā)作，粘膜愈合，維持緩解，減少復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥原則：分級、分期、分段原則：綜合治療及個體化重點內(nèi)科治療的目標和原則治療目標：控制急性發(fā)作，粘膜愈合，維164治療一般治療強調(diào)休息,營養(yǎng),飲食腹痛,腹瀉的對癥治療抗生素應(yīng)用指征治療一般治療強調(diào)休息,營養(yǎng),飲食腹痛,腹瀉的對癥治療抗165常用的治療IBD藥物水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)劑抗生素生物制品腸道益生菌制劑中藥常用的治療IBD藥物水楊酸制劑166水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶5-ASA磺胺吡啶結(jié)腸細菌柳氮磺胺吡啶(SASP)5-氨基水楊酸(5-ASA)作用機理抑制前列腺素及白三烯合成自由基清除免疫抑制作用抑制白細胞粘附與功能抑制細胞因子的合成水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶磺胺吡啶結(jié)腸細菌作用機理抑制前列腺素及167適應(yīng)癥:輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者用藥方法:SASP

4g/d,分4次口服;3~4周癥狀緩解后減量使用3~4周維持量2g/d,維持2-3年副作用:劑量相關(guān)副作用：胃腸道反應(yīng)，男性不育;

過敏反應(yīng)：皮疹，再障，自身免疫性溶血等水楊酸制劑艾迪莎（Itisa) 治療量3-4克/日，維持量1.5-3克/日適應(yīng)癥:輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者用藥方法:168糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥:對急性期發(fā)作有較好效果;適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕中型患者用藥方法:一般予強的松40mg/d,

重癥予地塞米松10mg靜脈點滴7~14天,強的松/甲基甲的松龍氫化可的松/地塞米松布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥:對急性期發(fā)作有較好效果;適用于對氨基水楊酸169免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA） （1-2.5mg/kg/d）6-巰基嘌呤（6-MP）（1-1.5mg/kg/d)環(huán)孢素A（CsA） （2-4mg/kg/d）氨甲喋呤（MTX）（25mg/w）可適用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨幕顒有圆±庖咭种苿┝蜻蜞堰剩ˋZA） （1-2.5mg/kg/d）可170及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，病情重者禁食、腸外營養(yǎng)對腹痛、腹瀉，慎用止瀉藥，重者禁用抗生素，一般不用，重者有繼發(fā)感染者積極用對癥治療及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，病情重者禁食、腸外營養(yǎng)對癥治療1711.活動期應(yīng)充分休息，避免心理壓力過大2.急性活動期，流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng)、易消化的少渣飲食，忌酒、辛辣食物3.不要擅自停藥，服藥期長患者教育1.活動期應(yīng)充分休息，避免心理壓力過大患者教育172手術(shù)治療緊急手術(shù)指征:并發(fā)大出血,穿孔,

中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效擇期手術(shù):癌變,內(nèi)科治療無效手術(shù)治療緊急手術(shù)指征:并發(fā)大出血,穿孔,擇期手術(shù):癌變,內(nèi)科173預(yù)后反復(fù)發(fā)作，緩解的長短慢性持續(xù)活動一次發(fā)作即停重癥及爆發(fā)性預(yù)后差癌變的危險，定期查腸鏡預(yù)后反復(fù)發(fā)作，緩解的長短174

本病主要發(fā)生原因：自身免疫與遺傳等本病主要累及部位：直腸乙狀結(jié)腸粘膜本病主要癥狀：結(jié)腸性腹瀉及痙攣性腹痛本病主要并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、出血、癌變及假性息肉本病主要診斷的方法：臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果及排除其他疾病本病主要的治療：一般治療、SASP、激素、免疫抑制劑、手術(shù)激素及藥物灌腸

潰結(jié)（UC）小結(jié)

本病主要發(fā)生原因：自身免疫與遺傳等潰結(jié)（UC）小結(jié)175

克羅恩病

CrohnˊsDisease

克羅恩病CrohnˊsDisease176

是一種慢性炎性肉芽腫性疾病炎癥累及管壁全層病變可累及胃腸道各部位，以末段回腸及鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對稱性分布臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變，腸外表現(xiàn)和不同程度的全身癥狀有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。15～30歲多見，歐美多見有關(guān)CD重點有關(guān)CD重點177

部位：消化道任何部位均可累及，但以未端回腸（30cm以內(nèi)）最為常見，其次為右側(cè)結(jié)腸，病變位于腸管系膜側(cè)，對側(cè)正常，跳躍分布。

病變表現(xiàn)：原發(fā)病變：非干酪樣肉芽腫，位于粘膜下層，可向粘膜及漿膜層發(fā)展。病理學

部位：消化道任何部位均可累及，但以未端回腸（30cm以內(nèi)）178纖維組織（后期）腸粘膜呈鋪路石樣改變替代

肉芽縱行裂隙樣改變腫腸壁、系膜增厚漿膜炎癥與周圍粘連淋巴結(jié)腫大粘連腸腔狹窄、不全梗阻腹腔膿腫（內(nèi)外）克羅恩病病理過程

重點纖維組織（后期）腸粘膜呈鋪路石樣改變克羅恩病179炎癥性腸病培訓(xùn)課件180（一）局部表現(xiàn)腹痛腹瀉腹塊臨床表現(xiàn)（二）全身表現(xiàn)發(fā)熱營養(yǎng)障礙腸外表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）全身表現(xiàn)181腹痛：臍周或右下腹腹瀉：小腸性腹瀉，量常多、爛或稀薄，可含脂肪，臭，粘液少大便次數(shù)2～10次/日里急后重無腹塊：粘連，增生

消化道癥狀腹痛：臍周或右下腹消化道癥狀182發(fā)熱活動時體重減輕常見水電解質(zhì)紊亂長期腹瀉全身癥狀發(fā)熱活動時全身癥狀183杵狀指關(guān)節(jié)炎虹膜睫狀體炎葡萄膜炎結(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病口腔黏膜潰瘍腸外表現(xiàn)小膽管周圍炎硬化性膽管炎慢性肝炎淀粉樣變性血栓栓塞性疾病杵狀指腸外表現(xiàn)小膽管周圍炎184常見腸梗阻瘺管膿腫

并發(fā)癥其他急性穿孔大量出血中毒性巨結(jié)腸少見癌變稍低于潰瘍性結(jié)腸炎常見并發(fā)癥其他1851.臨床類型：非狹窄非穿通型（B1）、狹窄型（B2）、穿透型（B3）及伴有肛周病變（P）2.病變部位：回腸末段（L1）、結(jié)腸（L2）、回結(jié)腸（L3）、上消化道（L4）3.嚴重程度：輕、中、重臨床分型1.臨床類型：非狹窄非穿通型（B1）、狹窄型（B2）、穿透型186一“有”：可有脂肪球，蘇丹III染色（＋）

OB（＋）一“無”：無病原微生物實驗室檢查Hb↓活動期WBC↑ESR↑血清白蛋白↓一“有”：可有脂肪球，蘇丹III染色（＋）實驗室檢查Hb↓187病變粘膜充血、口瘡樣潰瘍“卵石樣”隆起，縱形裂隙樣潰瘍病變跳躍性分布，病變位系膜側(cè)，對側(cè)正常活檢：可發(fā)現(xiàn)“非干酪樣肉芽腫”

結(jié)腸鏡檢查重點病變粘膜充血、口瘡樣潰瘍結(jié)腸鏡檢查重點188Crohn病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)口瘡樣潰瘍Crohn病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)口瘡樣潰瘍189單發(fā)縱行潰瘍多發(fā)縱行潰瘍單發(fā)縱行潰瘍多發(fā)縱行潰瘍190

鋪路石樣改變鋪路石樣改變191假性息肉假性息肉192回盲部回盲部193橫結(jié)腸橫結(jié)腸194（1）病變呈節(jié)段性、跳躍性分布（2）卵石樣充盈缺損（3）線樣征：StringSign

特征：回腸未端狹窄，腸壁僵硬，皺襞消失，呈一細條狀陰影（4）可有瘺管、腸梗阻等征象

X線檢查重點（1）病變呈節(jié)段性、跳躍性分布X線檢查重點195克羅恩病的X線表現(xiàn)克羅恩病的X線表現(xiàn)196

診斷困難，誤診率高，排他性診斷

Crohn病主要根據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢查進行綜合分析作出臨床診斷。必需排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤克羅恩病的診斷克羅恩病的診斷197①非連續(xù)性腸道病變②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄④結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫⑤裂溝或瘺管⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診；④加上①②③中的兩項，也可確診克羅恩病的WHO標準重點①非連續(xù)性腸道病變克羅恩病的WHO標準重點198臨床診斷標準典型的臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周疼痛，可伴有嘔吐、腹瀉或便秘。阿弗他口炎偶見。有時腹部可出現(xiàn)相應(yīng)部位的炎性腫塊?？砂橛心c梗阻、瘺管、腹腔或肛周膿腫等并發(fā)癥?？砂橛谢虿话橛邢到y(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等X線表現(xiàn)：有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布。CT可顯示腸壁增厚的腸襻，盆腔或腹腔的膿腫內(nèi)鏡檢查：可見到跳躍式分布的縱行或匐行性潰瘍，周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣，或病變活檢有非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集具備1為臨床可疑，若同時具備1和2或3，臨床可擬診為本病太原標準：太原標準分為臨床診斷標準和病理診斷標準臨床診斷標準太原標準：太原標準分為臨床診斷標準和病理診斷標準1991、腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死2、鏡下特點①節(jié)段性病變，全壁炎；②裂隙狀潰瘍；③黏膜下層高度增寬(水腫，淋巴管、血管擴張，纖維組織、淋巴組織增生等所致)；④淋巴細胞聚集；⑤結(jié)節(jié)病樣肉芽腫確診：具備1和2項下任何四點可疑：基本具備病理診斷條件但無腸系膜淋巴結(jié)標本的病理檢查結(jié)果病理診斷標準1、腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死病理診斷標準200急性闌尾炎腸結(jié)核腸道淋巴瘤腸癌潰瘍性結(jié)腸炎其他腸道感染性疾病克羅恩病的鑒別診斷重點克羅恩病的鑒別診斷重點201Crohn病與腸結(jié)核的鑒別

臨床鑒別

Crohn病腸結(jié)核腸外結(jié)核灶多無可有腹壁或器官膿腫可有多無肛門直腸病變可有無活動性便血可有少見腸瘺可有少見腸穿孔可有少見PPD皮試－＋血ADA活性升高無可有糞、尿查抗酸桿菌多陰性可有陽性術(shù)后復(fù)發(fā)率較高較低抗結(jié)核治療無效療效較好Crohn病與腸結(jié)核的鑒別臨床鑒別202病理鑒別

Crohn病

腸結(jié)核裂隙狀潰瘍多見少見淋巴細胞聚集常見可見黏膜下層增寬常見可有淋巴管、血管擴張常見可有黏膜下層閉鎖少見可有肌層破壞少見可有淋巴結(jié)或腸壁內(nèi)干酪樣壞死性肉芽腫無常見病理鑒別Croh203UC與CD的鑒別項目結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉,少膿血便膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變呈連續(xù)性分布直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見,偏心性