病案質(zhì)量管理!doc

病案質(zhì)量管理為每一位在門診急診及搶救留觀住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷。．為門診急診患者建立并保存就診的記錄。．為每一位住院患者建立并保存病案。(l）每一頁記錄紙都有可以確認(rèn)患者的ID信息。病案的每頁紙上應(yīng)有患者姓名病案號(hào)，住院患者應(yīng)有科室病房床號(hào)。(2）住院病人病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師的簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)操作名稱。①住院病人病案首頁應(yīng)由具有主治醫(yī)師或以上職稱的病房主管醫(yī)師的審核簽字。②主要診斷與主要手術(shù)操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定的要求。③病案首頁采用國際疾病分類 ICD-10 第二版和ICD一9一CM一3。④列于病案首頁的每一疾病診斷都應(yīng)在病程記錄及用藥獲得支持。⑤入院病志或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)。(3 ）病程記錄及時(shí)完整準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《 病歷書寫基本規(guī)范》 。(4 ）每次記錄都有記錄時(shí)間及執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。(5）所有的醫(yī)療操作均有第一術(shù)者的簽名。手術(shù)記錄或操作記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者或操作者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫， 但要求必須有第一手術(shù)者或操作者審閱簽名。(6 ）杜絕模版式的電子病歷記錄。(7 ）所有有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)有患方同意簽名一項(xiàng)不符合要求扣責(zé)任人 0.2分。臨床出院病歷運(yùn)行病歷門診病歷急診留觀病歷考核。1．按《包鋼三醫(yī)院病歷質(zhì)量考核細(xì)則》實(shí)施。2.每月抽查各臨床科室出院病歷運(yùn)行病歷門診病歷比例≧10％。3.每抽查急診留觀病歷比例≧20%按照相關(guān)規(guī)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行罰。一項(xiàng)不符合要求扣責(zé)任科室0.2分。住院病歷書寫?yīng)剟?lì)情況。1．歸檔病歷甲級(jí)率≧95%;2．對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加3一5分。1．甲級(jí)率≧95％前三名科室各獎(jiǎng)勵(lì) 10分；2．查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的獎(jiǎng)勵(lì) 5分。運(yùn)行病歷管理按《 包鋼三醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》 實(shí)施。按照相關(guān)規(guī)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行罰。包鋼三醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核細(xì)則一基本要求：．住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。．持續(xù)提高診斷治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確治療安全及時(shí)有效經(jīng)濟(jì)。．檢查手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告審批的相關(guān)醫(yī)療文書。4．嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度。 重點(diǎn)是：術(shù)前診斷手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)式麻醉與輸血選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。圍手術(shù)期管理措施到位：(1）術(shù)前：診斷手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書輸血同意書等；并查對(duì)無誤。(2 ）術(shù)中：意外理措施合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人。(3）術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理。術(shù)后觀察及時(shí)嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善理。．麻醉安全：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外理及時(shí)正確，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。．擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日符合要求。二住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)重點(diǎn)：除病歷書寫基本規(guī)范外，作為檢查重點(diǎn)還有：．關(guān)系到體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，如：診療（手術(shù)）方案確認(rèn)與實(shí)施過程的記錄內(nèi)容。．關(guān)系到病人安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容。．適用范圍：適用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。同樣部分可運(yùn)用于其它各類病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。．操作程序：4.1 醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。4.2用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)。4.3 用于病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)：4.3.1 首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選（單項(xiàng)否決共計(jì) 17條，評(píng)分表中單列附后）。病歷中存在兩項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。4.3.2 經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。4.3.3 對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累計(jì)加分的辦法，最高不超過本表項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為 40分，在病程記錄分值內(nèi)的扣分累計(jì)最高可達(dá)40分。4.3.4 對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加一5分。.3.5總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)。≧90分為甲級(jí)病案；≧70分為乙級(jí)病案；<70分為丙級(jí)病案。．病歷存在重大缺陷判定方法：5.1 首頁醫(yī)療信息未填寫。5.2 傳染病漏報(bào)。5.3 血型書寫錯(cuò)誤5.4缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)鑒別診斷及診療計(jì)劃。5,5 缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。5.6 危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。5.7開展的新業(yè)務(wù)新技術(shù)（手術(shù)）與大型手術(shù)，缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師的確認(rèn)。5.8 死亡病歷，缺死亡前的搶救記錄。 5,9 缺手術(shù)記錄。5.10 缺出院記錄或死亡記錄。5.11 缺住院期間對(duì)診斷治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。5.12 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。5.13 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。5.14 有明顯涂改。5.15 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。5.16 缺手術(shù)麻醉同意書或缺患者／家屬醫(yī)師簽字。5.17 缺有創(chuàng)檢查（治療）手術(shù)的同意書或患者（委托人）簽字。5.2 乙級(jí)病歷：病歷中存在以上兩項(xiàng)重大質(zhì)量缺陷者。5.3 丙級(jí)病歷：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷者5.3.1 終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）。5.3.2 存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。月份 科別項(xiàng)目分值 基本要求準(zhǔn)確填寫首頁各項(xiàng)，不能空項(xiàng)病案首頁10分要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。一般項(xiàng)目填寫齊全。

包鋼三醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表住院號(hào)主管醫(yī)師缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)首頁患者信息未填寫5單項(xiàng)否決首頁患者信息填寫不全0.1/項(xiàng)傳染病項(xiàng)目未填寫或填寫有缺陷0.2/項(xiàng)傳染病漏報(bào)5單項(xiàng)否決血型書寫錯(cuò)誤5單項(xiàng)否決缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門(急)診診斷未填寫1門(急)診診斷填寫有缺陷或手工書寫診斷(每項(xiàng))0.5/項(xiàng)入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷或手工書寫診斷(每項(xiàng))0.5/項(xiàng)出院診斷未填寫2出院診斷埴寫有缺陷或手工書寫診斷(每項(xiàng))0.5/項(xiàng)出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5/項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫2手術(shù)名稱欄未填寫2手術(shù)名稱填寫有缺陷0.5項(xiàng)有病理報(bào)告,病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤2除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷損0.2/項(xiàng)傷中毒外部因素未填寫或填寫有缺陷門診0.2與出院項(xiàng)目未填寫或填寫缺陷0.2/項(xiàng)放射與病理項(xiàng)目未填寫或填寫缺陷0.2/項(xiàng)搶救次數(shù)與成功次數(shù)項(xiàng)目未填寫或填寫缺陷0.2/項(xiàng)缺質(zhì)控醫(yī)師簽名1缺質(zhì)控護(hù)士簽名1除簽名外發(fā)現(xiàn)有手工書寫項(xiàng)目0.2/項(xiàng)終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺丙級(jí)入院記錄）未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄（質(zhì)檢3科監(jiān)督）未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄13.主訴體現(xiàn)癥狀+患者一般項(xiàng)目填寫不全0.2/項(xiàng)（部位）+（時(shí)間）；缺主訴3能導(dǎo)出第一診斷。主訴描述有缺陷14.現(xiàn)病史必須與主缺現(xiàn)病史5訴相關(guān)相符；能反主訴與現(xiàn)病史不符合2入院記映本次疾病起始演現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1錄20分變?cè)\療過程；要求現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2重點(diǎn)突出層次分明缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄2概念明確術(shù)語準(zhǔn)發(fā)病后診治情況記述欠清楚1確。有鑒別診斷資癥狀描述不全（如疼痛五要素）1料。缺既往史25.既往史個(gè)人史月既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1經(jīng)生育史家族史齊缺個(gè)人史2全。6體格檢查項(xiàng)個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1目齊全；要求全面缺婚育史1系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。缺家族史27有?？苹蛑攸c(diǎn)檢家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1查。缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征1體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)0.2/項(xiàng)需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r3?？魄闆r記錄有缺陷0.5/項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)(無標(biāo)題或內(nèi)容)2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/缺初步診斷及日期3初步診斷書寫有缺陷1缺中間診斷及日期0.5缺最后診斷及日期0.5除簽名外發(fā)現(xiàn)有手工書寫項(xiàng)目0.2/項(xiàng)缺住院醫(yī)師簽名3缺患者或患者家屬確認(rèn)患者信息簽名31.首次病程記錄應(yīng)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依5單項(xiàng)否決當(dāng)在患者入院8小據(jù)及鑒別診斷與診療計(jì)劃時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方5單項(xiàng)否決括病例特點(diǎn)初步診案（或手術(shù)方案）斷診斷依據(jù)及鑒別首次病程記錄未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成（質(zhì)診斷診療計(jì)劃四部檢科監(jiān)督）3分。首次病程記錄缺某一部分2/部分2.日常病程記錄要首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分求：對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗?次；對(duì)病重患者至少2病程記 天記錄一次；對(duì)病錄 情穩(wěn)定的患者，至40分 少3天記錄一次。病程記錄內(nèi)容要及時(shí)反映病情變化分析判斷理措施效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的理措施。要記錄診治過程中需向患者（家屬）交待的病情和診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征診斷及依據(jù)鑒別診斷分析診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師日常查

未按規(guī)定時(shí)間書寫日常病程記錄（質(zhì)檢科監(jiān)督）病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況病程記錄中未對(duì)治療中藥物治療方式的改變進(jìn)行說明病情變化時(shí)無分析判斷理的記錄病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由對(duì)異常檢查結(jié)果，無分析判斷理的記錄病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄（質(zhì)檢科監(jiān)督）搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化搶救措施參加搶救者的姓名職稱。對(duì)危重癥者不按規(guī)定記錄病程醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交（接）班記錄（質(zhì)檢科監(jiān)督）無交（接）班記錄交（接）班記錄有缺陷小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出（入）記錄（質(zhì)檢科監(jiān)督）死亡病歷缺死亡前的搶救記錄缺階段小結(jié)階段小結(jié)有缺陷缺會(huì)診記錄單會(huì)診記錄有缺陷病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況特殊檢查操作無記錄。:特殊檢查操作記錄有缺陷

1/次2/次3/次32/次32/次32/次1/部分21/次2/1/2/次單項(xiàng)否決3/次22/次1/12/次1/次房要求：病危患者治療檢查不當(dāng)或不合理每天病重患者3天缺死亡討論記錄內(nèi)病情穩(wěn)定患者5死亡討論記錄有缺陷天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄師查房記錄。對(duì)診首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成斷不清治療效果不（質(zhì)檢科監(jiān)督）佳的疑難危重病人首次查房記錄有缺陷（每次）必須有科主任或副危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查主任醫(yī)師以上人員房記錄的查房記錄。疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查5.手術(shù)科室相關(guān)記房記錄錄：術(shù)前要有手術(shù)住院1周以上缺副主任或主任醫(yī)師查房記錄。者麻醉師查看病人日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書寫（質(zhì)的記錄；術(shù)前一天檢科監(jiān)督）

2/次31221單項(xiàng)否決352/次出院記錄10分輔助檢查5分基本要

病程記錄；術(shù)前小缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2結(jié)；乙級(jí)以上的手缺出院前一天記錄2術(shù)要有術(shù)前討論。手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)3手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）3術(shù)者書寫，特殊情開展的新業(yè)務(wù)新技術(shù)（手術(shù)）及大型手術(shù)無5單項(xiàng)否決況下由第一助手書科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2簽名，應(yīng)于術(shù)后24缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后無麻醉記錄3首次病程記錄要及麻醉記錄有缺陷1/項(xiàng)時(shí)完成；術(shù)后需連無手術(shù)記錄5單項(xiàng)否決續(xù)記錄三天病程記手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/錄，此三天內(nèi)要手手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（質(zhì)檢科監(jiān)術(shù)者或主治醫(yī)師的督）3查房記錄。缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄36.每月小結(jié)一次。術(shù)后病程記錄有缺陷1無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看患者記錄1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄1（天/次）缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄2內(nèi)容包括：主訴入缺出院（或死亡）記錄5單項(xiàng)否決院情況入院診斷診未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫（質(zhì)療經(jīng)過出院情況出檢科監(jiān)督）3院診斷出院醫(yī)囑。未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄將病歷交3回病案科3出院（死亡）記錄無主要診療過程內(nèi)容2出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容1無出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑體溫單2不符死亡記錄中死亡原因不明確2出院記錄缺醫(yī)師簽名2住院48小時(shí)以上缺住院期間對(duì)診斷治療有決定作用的輔助檢5單項(xiàng)否決要有血尿常規(guī)化驗(yàn)查報(bào)告結(jié)果。輸血前及有住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果（質(zhì)檢創(chuàng)檢查治療（手術(shù)）科監(jiān)督）1前要求查乙肝丙肝有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單1/項(xiàng)抗體梅毒抗體HIV病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢1肝功。查報(bào)告單有創(chuàng)檢查治療（手術(shù)）輸血前缺相關(guān)傳染病2/項(xiàng)檢查結(jié)果（乙肝丙肝抗體梅毒抗體HIV肝功）報(bào)告單檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范不整齊或缺標(biāo)記1/1.字跡清晰無錯(cuò)別有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則5單項(xiàng)否決求及醫(yī)字自造字，不允許囑單5有任何