何謂大出血與大輸血課件

何謂大出血與大輸血1編輯版ppt何謂大出血與大輸血1編輯版ppt大出血定義大輸血

大出血24小時(shí)丟失1個(gè)以上血容量3小時(shí)丟失50%血容量失血量達(dá)150ml/min20分鐘失血1.5ml/(kg.min)

大輸血24小時(shí)輸入1個(gè)血容量每小時(shí)輸入50%血容量24小時(shí)輸血至少3000ml24小時(shí)需輸10個(gè)單位紅細(xì)胞2編輯版ppt大出血定義大輸血大手術(shù)大出血產(chǎn)科、心血管科、神經(jīng)外科、骨科大手術(shù)、肝移植等普外大手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)師外科醫(yī)師手術(shù)室護(hù)士和血庫工作人員的挑戰(zhàn)急性大出血：短時(shí)間出血>30%從血庫到手術(shù)室送血時(shí)間越短越好3編輯版ppt手術(shù)大出血產(chǎn)科、心血管科、神經(jīng)外科、骨科大手術(shù)、肝移植等普手術(shù)大出血的搶救要點(diǎn)

早期預(yù)防和識(shí)別大出血，迅速啟動(dòng)應(yīng)急措施

恢復(fù)和保持正常血容量輸用紅細(xì)胞懸液做好自體血回收迅速止血和維持凝血功能避免加重出血和心血管并發(fā)癥保持常溫和電解質(zhì)-酸堿平衡4編輯版ppt手術(shù)大出血的搶救要點(diǎn)

早期預(yù)防和識(shí)別大出血，迅速啟動(dòng)應(yīng)急措施容量復(fù)蘇與容量治療樹立容量第一的觀點(diǎn)，失血30%導(dǎo)致低血容量休克健康器官能耐受70%的紅細(xì)胞丟失保持容量首先靠無細(xì)胞液體（晶體或膠體）增加心排血量，提供組織灌注降低血液粘度，增加靜脈回流改善微循環(huán)，增加組織氧合5編輯版ppt容量復(fù)蘇與容量治療樹立容量第一的觀點(diǎn)，失血30%導(dǎo)致低血容量碩士媽媽剖宮產(chǎn)拒絕輸血患者，女，26歲，華西碩士，附屬第二醫(yī)院麻醉醫(yī)生，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，因子宮收縮無力，出血約1000ml,前后輸用晶體液1000ml，膠體液1000ml,未輸血。術(shù)后恢復(fù)良好，Hb100g/L,只是顏面和頸部有輕度水腫。6編輯版ppt碩士媽媽剖宮產(chǎn)拒絕輸血患者，女，26歲，華西碩士，附屬第二醫(yī)血紅蛋白臨界值DO2=CO×CaO2(Hb占DO298%）正常生理?xiàng)l件下DO2是氧耗的3-4倍Hbcrit40g/L-60g/L乳酸酸中毒Hbcrit20g/L-30g/L死亡高氧通氣提高DO2（溶解氧發(fā)揮75%作用）正常O2(FiO20.21)Hbcrit24g/L

中度O2(FiO20.60)Hbcrit15g/L7編輯版ppt血紅蛋白臨界值DO2=CO×CaO2(Hb占DO298%）7氧供與氧耗的關(guān)系8編輯版ppt氧供與氧耗的關(guān)系8編輯版ppt圖7頭豬血液稀釋至臨界Hb（3.1±0.4g/dL）的存活時(shí)間（h）

9編輯版ppt圖7頭豬血液稀釋至臨界Hb（3.1±0.4g/dL）的存活圖：麻醉豬在正常O2通氣（FiO20.21，G0.21）和中度高O2通氣（HVFiO20.6，G0.6）血液稀釋時(shí)的HbcritG0.21vsG0.6（P＜0.05）

10編輯版ppt圖：麻醉豬在正常O2通氣（FiO20.21，G0.21紅細(xì)胞懸液高氧通氣應(yīng)避免低Hb,Hb>60g/L為安全界限1單位紅細(xì)胞懸液（RBCS)可提高Hb10g/L心血管病人Hb維持在80-90g/L一般病人Hb維持在80-90g/L11編輯版ppt紅細(xì)胞懸液高氧通氣應(yīng)避免低Hb,Hb>60g/L為安全界限1輸注RBCS注意事項(xiàng)

失血速度可能>RBCS輸注速度RBC膜上提供促凝血磷脂，提示RBC參與凝血庫存RBC發(fā)生儲(chǔ)存性損傷，存活率下降，ATP下降，2-3DPG下降，損害向組織釋放O2大約36-48小時(shí)恢復(fù)12編輯版ppt輸注RBCS注意事項(xiàng)

失血速度可能>RBCS輸注速度12編紅細(xì)胞回收（CELLSAVER）自體RBCs的Hct為55%-80%清除纖維蛋白，細(xì)胞碎片，微聚物，骨碎片，脂肪，游離Hb和肝素等雜質(zhì)與庫血RBCs相比，有正常的pH,ATP和2，3-DPG13編輯版ppt紅細(xì)胞回收（CELLSAVER）自體RBCs的Hct為55術(shù)中紅細(xì)胞回收禁忌癥藥理學(xué)因素：凝血?jiǎng)?，表面使用沖洗液，異丁烯酸甲酯雜質(zhì)：尿，骨碎片，脂肪，腸內(nèi)容物，感染，羊水惡性腫瘤：癌細(xì)胞血液病：鐮刀狀細(xì)胞疾病，地中海貧血其他：一氧化碳，兒茶酚胺（嗜鉻細(xì)胞瘤），羥甲唑啉14編輯版ppt術(shù)中紅細(xì)胞回收禁忌癥藥理學(xué)因素：凝血?jiǎng)?，表面使用沖洗液，異丁羊水成分溶解物（生化介質(zhì)）懸浮物表面活性物質(zhì)內(nèi)皮素白三烯C4和D4IL-1和TNF-α血栓素A2前列腺素花生四稀酸促凝血酶原激酶膠原纖維和組織因子‖磷脂酶A2胎毛胎脂胎兒的鱗狀上皮細(xì)胞黃綠染色的胎糞胎兒消化道粘蛋白滋養(yǎng)細(xì)胞15編輯版ppt羊水成分溶解物（生化介質(zhì)）懸浮物表面活性物質(zhì)胎毛15編輯版p16編輯版ppt16編輯版ppt羊水栓塞的癥狀和體征癥狀體征呼吸困難咳嗽頭痛胸痛低血壓胎兒窘迫肺水腫/ARDS循環(huán)呼吸驟停紫紺凝血病癲癇發(fā)作宮縮乏力支氣管痙攣17編輯版ppt羊水栓塞的癥狀和體征癥狀體征呼吸困難低血壓17編輯版ppt回收RBCS挑戰(zhàn)與問題輻照（50GY)消除惡性腫瘤細(xì)胞去白細(xì)胞濾器去除惡性腫瘤細(xì)胞和細(xì)菌剖宮產(chǎn)時(shí)去除鱗狀細(xì)胞和羊膜污染物自體血存在胎兒-母體輸血危險(xiǎn)和Rh因子免疫作用，需要充分抗-D預(yù)防白細(xì)胞濾器增加輸血阻力，使血流明顯減慢。

18編輯版ppt回收RBCS挑戰(zhàn)與問題輻照（50GY)消除惡性腫瘤細(xì)胞18編大量輸血與凝血病稀釋性凝血病交換1個(gè)血容量后，凝血因子和血小板下降至開始值37%交換2個(gè)血容量后，下降至基礎(chǔ)濃度14%低溫和酸中毒DIC(多發(fā)生在創(chuàng)傷病人）19編輯版ppt大量輸血與凝血病稀釋性凝血病19編輯版ppt稀釋性凝血病與DIC比較稀釋性凝血病DIC*PT下降下降aPPT下降下降Fib下降下降Dimers—+++*纖溶亢進(jìn)后應(yīng)使ATⅢ活性恢復(fù)至80%-100%20編輯版ppt稀釋性凝血病與DIC比較稀釋性凝血病DIC*PT下降下降aP凝血病評(píng)估參數(shù)凝血酶原時(shí)間(PT)10.7S-14.7S歐洲常用INR0.76-1.42部分激活凝血活酶時(shí)間（aPTT)26.0S-42.0S血小板計(jì)數(shù)>50×109/L纖維蛋白原（Fib)2.0-40g/L21編輯版ppt凝血病評(píng)估參數(shù)凝血酶原時(shí)間(PT)10.7S-1凝血病評(píng)估參數(shù)ACT70-130S(<250-300S)ATⅢ活性90%-100%D-Dimers<0.5ug/mlFDP<5.0ug/mlTEGR值6-8minMA值50-60mmLY30值5%22編輯版ppt凝血病評(píng)估參數(shù)ACT70-130S(<250-300S)2凝血病的治療紅細(xì)胞懸液（RBCS)紅細(xì)胞參與止血，最佳Hb濃度是多少？（80g/L)新鮮冰凍血漿（FFP)1單位FFP(250-300ml)可提高PT5%-6%輸入FFP5-20ml/kg,可使凝血因子維持在臨界水平纖維蛋白原（Fib)2-4g/d,最多8g/L23編輯版ppt凝血病的治療紅細(xì)胞懸液（RBCS)23編輯版ppt凝血病的治療冷沉淀（CP)合成纖維蛋白原，Ⅷ因子和vWF促凝血酶原復(fù)合物（PCC)含血小板、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ和蛋白C、S、Z、肝素、ATⅢ血小板1U可升高血小板5000/ul抗纖溶藥：6-氨基己酸，氨甲環(huán)酸，氨甲苯酸24編輯版ppt凝血病的治療冷沉淀（CP)24編輯版ppt氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸的作用機(jī)制25編輯版ppt氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸的作用機(jī)制25編輯版ppt重組因子VIIa的作用機(jī)制26編輯版ppt重組因子VIIa的作用機(jī)制26編輯版ppt凝血病的治療（重組Ⅶ激活物）

（rFⅦa，Novoseven,諾7)rFⅦa不是治療出血的一線藥物，不能取代傳統(tǒng)的控制出血的方法，主要用于彌漫性出血或滲血rFⅦa不能替代傳統(tǒng)血制品：RBCS、血小板、FFP、Fib、Fib/CP應(yīng)先糾正低溫，嚴(yán)重酸中毒，低Hct和低鈣等因素上述措施仍止不住血，考慮使用rFⅦa：條件是血小板>50×109/L,Fib>0.5-1g/L,pH≥7.20，Hct>24%27編輯版ppt凝血病的治療（重組Ⅶ激活物）

（rFⅦa，Novoseven重組Ⅶ激活物的應(yīng)用rFⅦa起始劑量200ug/kg,1小時(shí)和3小時(shí)再追加100ug/kg,若首次劑量有效，不再追加后續(xù)劑量。rFⅦa對(duì)貫通傷效果不肯定不推薦在肝移植和肝切除中預(yù)防性應(yīng)用rFⅦa對(duì)威脅生命的產(chǎn)后出血，rFⅦa的劑量范圍17.5-120ug/kg,但不能替代手術(shù)28編輯版ppt重組Ⅶ激活物的應(yīng)用rFⅦa起始劑量200ug/kg,1小時(shí)和重組Ⅶ激活因子的應(yīng)用手術(shù)無法控制的出血在其他標(biāo)準(zhǔn)措施失敗之后，給予80-120ug/kg可能成功rFⅦa對(duì)控制心臟手術(shù)后出血可能有利29編輯版ppt重組Ⅶ激活因子的應(yīng)用手術(shù)無法控制的出血29編輯版pptrFⅦa禁忌證不應(yīng)用于無法救治的病人對(duì)冠脈綜合癥和有血栓栓塞事件的病人為相對(duì)禁忌血栓栓塞事件在1%-2%30編輯版pptrFⅦa禁忌證不應(yīng)用于無法救治的病人30編輯版ppt糾正低溫輸入7L、4℃液體和RBCS會(huì)降低中心溫度4℃低溫?fù)p傷血小板的功能，體溫下降1℃減少酶反應(yīng)速度10%低溫?fù)p害心血管功能，損害O2運(yùn)輸及藥物在肝臟的清除全身保溫，加溫血制品和液體31編輯版ppt糾正低溫輸入7L、4℃液體和RBCS會(huì)降低中心溫度4℃31糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)RBCS發(fā)生溶血，產(chǎn)生高血鉀酸血癥會(huì)導(dǎo)致氧離曲線右移，腎上腺素能反應(yīng)降低，損害凝血功能枸櫞酸中毒會(huì)發(fā)生低鈣血癥32編輯版ppt糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)RBCS發(fā)生溶血，產(chǎn)生高血鉀32編輯謝謝！33編輯版ppt謝謝！33編輯版ppt何謂大出血與大輸血34編輯版ppt何謂大出血與大輸血1編輯版ppt大出血定義大輸血

大出血24小時(shí)丟失1個(gè)以上血容量3小時(shí)丟失50%血容量失血量達(dá)150ml/min20分鐘失血1.5ml/(kg.min)

大輸血24小時(shí)輸入1個(gè)血容量每小時(shí)輸入50%血容量24小時(shí)輸血至少3000ml24小時(shí)需輸10個(gè)單位紅細(xì)胞35編輯版ppt大出血定義大輸血大手術(shù)大出血產(chǎn)科、心血管科、神經(jīng)外科、骨科大手術(shù)、肝移植等普外大手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)師外科醫(yī)師手術(shù)室護(hù)士和血庫工作人員的挑戰(zhàn)急性大出血：短時(shí)間出血>30%從血庫到手術(shù)室送血時(shí)間越短越好36編輯版ppt手術(shù)大出血產(chǎn)科、心血管科、神經(jīng)外科、骨科大手術(shù)、肝移植等普手術(shù)大出血的搶救要點(diǎn)

早期預(yù)防和識(shí)別大出血，迅速啟動(dòng)應(yīng)急措施

恢復(fù)和保持正常血容量輸用紅細(xì)胞懸液做好自體血回收迅速止血和維持凝血功能避免加重出血和心血管并發(fā)癥保持常溫和電解質(zhì)-酸堿平衡37編輯版ppt手術(shù)大出血的搶救要點(diǎn)

早期預(yù)防和識(shí)別大出血，迅速啟動(dòng)應(yīng)急措施容量復(fù)蘇與容量治療樹立容量第一的觀點(diǎn)，失血30%導(dǎo)致低血容量休克健康器官能耐受70%的紅細(xì)胞丟失保持容量首先靠無細(xì)胞液體（晶體或膠體）增加心排血量，提供組織灌注降低血液粘度，增加靜脈回流改善微循環(huán)，增加組織氧合38編輯版ppt容量復(fù)蘇與容量治療樹立容量第一的觀點(diǎn)，失血30%導(dǎo)致低血容量碩士媽媽剖宮產(chǎn)拒絕輸血患者，女，26歲，華西碩士，附屬第二醫(yī)院麻醉醫(yī)生，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，因子宮收縮無力，出血約1000ml,前后輸用晶體液1000ml，膠體液1000ml,未輸血。術(shù)后恢復(fù)良好，Hb100g/L,只是顏面和頸部有輕度水腫。39編輯版ppt碩士媽媽剖宮產(chǎn)拒絕輸血患者，女，26歲，華西碩士，附屬第二醫(yī)血紅蛋白臨界值DO2=CO×CaO2(Hb占DO298%）正常生理?xiàng)l件下DO2是氧耗的3-4倍Hbcrit40g/L-60g/L乳酸酸中毒Hbcrit20g/L-30g/L死亡高氧通氣提高DO2（溶解氧發(fā)揮75%作用）正常O2(FiO20.21)Hbcrit24g/L

中度O2(FiO20.60)Hbcrit15g/L40編輯版ppt血紅蛋白臨界值DO2=CO×CaO2(Hb占DO298%）7氧供與氧耗的關(guān)系41編輯版ppt氧供與氧耗的關(guān)系8編輯版ppt圖7頭豬血液稀釋至臨界Hb（3.1±0.4g/dL）的存活時(shí)間（h）

42編輯版ppt圖7頭豬血液稀釋至臨界Hb（3.1±0.4g/dL）的存活圖：麻醉豬在正常O2通氣（FiO20.21，G0.21）和中度高O2通氣（HVFiO20.6，G0.6）血液稀釋時(shí)的HbcritG0.21vsG0.6（P＜0.05）

43編輯版ppt圖：麻醉豬在正常O2通氣（FiO20.21，G0.21紅細(xì)胞懸液高氧通氣應(yīng)避免低Hb,Hb>60g/L為安全界限1單位紅細(xì)胞懸液（RBCS)可提高Hb10g/L心血管病人Hb維持在80-90g/L一般病人Hb維持在80-90g/L44編輯版ppt紅細(xì)胞懸液高氧通氣應(yīng)避免低Hb,Hb>60g/L為安全界限1輸注RBCS注意事項(xiàng)

失血速度可能>RBCS輸注速度RBC膜上提供促凝血磷脂，提示RBC參與凝血庫存RBC發(fā)生儲(chǔ)存性損傷，存活率下降，ATP下降，2-3DPG下降，損害向組織釋放O2大約36-48小時(shí)恢復(fù)45編輯版ppt輸注RBCS注意事項(xiàng)

失血速度可能>RBCS輸注速度12編紅細(xì)胞回收（CELLSAVER）自體RBCs的Hct為55%-80%清除纖維蛋白，細(xì)胞碎片，微聚物，骨碎片，脂肪，游離Hb和肝素等雜質(zhì)與庫血RBCs相比，有正常的pH,ATP和2，3-DPG46編輯版ppt紅細(xì)胞回收（CELLSAVER）自體RBCs的Hct為55術(shù)中紅細(xì)胞回收禁忌癥藥理學(xué)因素：凝血?jiǎng)?，表面使用沖洗液，異丁烯酸甲酯雜質(zhì)：尿，骨碎片，脂肪，腸內(nèi)容物，感染，羊水惡性腫瘤：癌細(xì)胞血液?。虹牭稜罴?xì)胞疾病，地中海貧血其他：一氧化碳，兒茶酚胺（嗜鉻細(xì)胞瘤），羥甲唑啉47編輯版ppt術(shù)中紅細(xì)胞回收禁忌癥藥理學(xué)因素：凝血?jiǎng)?，表面使用沖洗液，異丁羊水成分溶解物（生化介質(zhì)）懸浮物表面活性物質(zhì)內(nèi)皮素白三烯C4和D4IL-1和TNF-α血栓素A2前列腺素花生四稀酸促凝血酶原激酶膠原纖維和組織因子‖磷脂酶A2胎毛胎脂胎兒的鱗狀上皮細(xì)胞黃綠染色的胎糞胎兒消化道粘蛋白滋養(yǎng)細(xì)胞48編輯版ppt羊水成分溶解物（生化介質(zhì)）懸浮物表面活性物質(zhì)胎毛15編輯版p49編輯版ppt16編輯版ppt羊水栓塞的癥狀和體征癥狀體征呼吸困難咳嗽頭痛胸痛低血壓胎兒窘迫肺水腫/ARDS循環(huán)呼吸驟停紫紺凝血病癲癇發(fā)作宮縮乏力支氣管痙攣50編輯版ppt羊水栓塞的癥狀和體征癥狀體征呼吸困難低血壓17編輯版ppt回收RBCS挑戰(zhàn)與問題輻照（50GY)消除惡性腫瘤細(xì)胞去白細(xì)胞濾器去除惡性腫瘤細(xì)胞和細(xì)菌剖宮產(chǎn)時(shí)去除鱗狀細(xì)胞和羊膜污染物自體血存在胎兒-母體輸血危險(xiǎn)和Rh因子免疫作用，需要充分抗-D預(yù)防白細(xì)胞濾器增加輸血阻力，使血流明顯減慢。

51編輯版ppt回收RBCS挑戰(zhàn)與問題輻照（50GY)消除惡性腫瘤細(xì)胞18編大量輸血與凝血病稀釋性凝血病交換1個(gè)血容量后，凝血因子和血小板下降至開始值37%交換2個(gè)血容量后，下降至基礎(chǔ)濃度14%低溫和酸中毒DIC(多發(fā)生在創(chuàng)傷病人）52編輯版ppt大量輸血與凝血病稀釋性凝血病19編輯版ppt稀釋性凝血病與DIC比較稀釋性凝血病DIC*PT下降下降aPPT下降下降Fib下降下降Dimers—+++*纖溶亢進(jìn)后應(yīng)使ATⅢ活性恢復(fù)至80%-100%53編輯版ppt稀釋性凝血病與DIC比較稀釋性凝血病DIC*PT下降下降aP凝血病評(píng)估參數(shù)凝血酶原時(shí)間(PT)10.7S-14.7S歐洲常用INR0.76-1.42部分激活凝血活酶時(shí)間（aPTT)26.0S-42.0S血小板計(jì)數(shù)>50×109/L纖維蛋白原（Fib)2.0-40g/L54編輯版ppt凝血病評(píng)估參數(shù)凝血酶原時(shí)間(PT)10.7S-1凝血病評(píng)估參數(shù)ACT70-130S(<250-300S)ATⅢ活性90%-100%D-Dimers<0.5ug/mlFDP<5.0ug/mlTEGR值6-8minMA值50-60mmLY30值5%55編輯版ppt凝血病評(píng)估參數(shù)ACT70-130S(<250-300S)2凝血病的治療紅細(xì)胞懸液（RBCS)紅細(xì)胞參與止血，最佳Hb濃度是多少？（80g/L)新鮮冰凍血漿（FFP)1單位FFP(250-300ml)可提高PT5%-6%輸入FFP5-20ml/kg,可使凝血因子維持在臨界水平纖維蛋白原（Fib)2-4g/d,最多8g/L56編輯版ppt凝血病的治療紅細(xì)胞懸液（RBCS)23編輯版ppt凝血病的治療冷沉淀（CP)合成纖維蛋白原，Ⅷ因子和vWF促凝血酶原復(fù)合物（PCC)含血小板、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ和蛋白C、S、Z、肝素、ATⅢ血小板1U可升高血小板5000/ul抗纖溶藥：6-氨基己酸，氨甲環(huán)酸，氨甲苯酸57編輯版ppt凝血病的治療冷沉淀（CP)24編輯版ppt氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸的作用機(jī)制58編輯版ppt氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸的作用機(jī)制25編輯版ppt重組因子VIIa的作用機(jī)制59編輯版ppt重組因子VIIa的作用機(jī)制26編輯版ppt凝血病的治療（重組Ⅶ激活物）

（rFⅦa，Novoseven,諾7)rFⅦa不是治療出血的一線藥物，不能取代傳統(tǒng)的控制出血的