甲狀腺癌的圍手術(shù)期護(hù)理

關(guān)于甲狀腺癌的圍手術(shù)期護(hù)理第一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容掌握甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)了解甲狀腺的病因、臨床表現(xiàn)及治療方法掌握甲狀腺癌根治手術(shù)的手術(shù)配合掌握甲狀腺患者的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施第二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺簡(jiǎn)介甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，呈薄薄的一層，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，平均重量成大約20-25g，女性略大略重。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng)。血液供應(yīng)主要有四條動(dòng)脈，即甲狀腺上下動(dòng)脈，所以甲狀腺血供較豐富，腺體受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。第三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺的主要功能甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，一般人每日食物中約有100-200μg無(wú)機(jī)碘化合物，經(jīng)胃腸道吸收入血循環(huán)，迅速為甲狀腺攝取濃縮，腺體中貯碘約為全身的1/5。碘化物進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過(guò)氧化酶的作用，產(chǎn)生活性碘迅速與膠質(zhì)腔中的甲狀腺球蛋白分子上的酪氨酸基結(jié)合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）。碘化酪氨酸通過(guò)氧化酶的作用，使MIT和DIT偶聯(lián)結(jié)合成甲狀腺素（T4），MID和DIT偶聯(lián)結(jié)合成三碘甲狀腺原氨酸（T3），合成的T4和T3分泌至血液循環(huán)后，主要與血漿中甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，以利轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)血中甲狀腺素的濃度。甲狀腺素（T4）在外周組織經(jīng)脫碘分別形成生物活性較強(qiáng)的T3和無(wú)生物活性的rT3。脫下的碘可被重新利用。第四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹著：

內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；

外層被膜又叫甲狀腺外科被膜。正常情況下不能清除地看到或摸到甲狀腺

甲狀腺位置第五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，

附有4個(gè)甲狀旁腺甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持血鈣和血磷的平衡。如果甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。甲狀腺位置第六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺的血液供應(yīng)甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要來(lái)源于甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈分支）和甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈分支）。甲狀腺上、下動(dòng)脈均有分支，這些分支在甲狀腺的上下左右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支都相互吻合，構(gòu)成豐富的血管網(wǎng)。甲狀腺有3條主要靜脈：即甲狀腺上、中、下靜脈，甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈：甲狀腺下靜脈血液直接流入無(wú)名靜脈。由于甲狀腺的血液循環(huán)豐富，因此在甲狀腺損傷時(shí)容易出血。第七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）甲狀腺上、中、下靜脈甲狀腺的血液供應(yīng)第八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過(guò)若一側(cè)損傷可造成聲音嘶啞，若雙側(cè)損傷可出現(xiàn)呼吸困難或窒息喉上神經(jīng)亦來(lái)自迷走神經(jīng)

內(nèi)支（感覺(jué)支）

分布在喉粘膜上，若損傷后可導(dǎo)致會(huì)厭反射消失，飲水嗆咳

外支（運(yùn)動(dòng)支）

與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，若被誤傷可造成環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛，聲調(diào)降低甲狀腺的神經(jīng)第九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺淋巴回流

甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈、氣管前和咽后淋巴結(jié)，有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié)第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺生理功能機(jī)制的主要調(diào)節(jié)包括：下丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)甲狀腺腺體內(nèi)的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺的生理甲狀腺功能：合成、分泌、貯存甲狀腺素甲狀腺素的生理功能：加快細(xì)胞利用氧的效能，加速三大能量物質(zhì)的分解，提高人體代謝促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)長(zhǎng)骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長(zhǎng)至關(guān)重要，尤其是嬰兒期。此時(shí)缺乏甲狀腺激素則會(huì)患呆小癥。提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強(qiáng)和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心縮力和加大心輸出量等作用第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌-概述

甲狀腺癌(thyroidcarcinoma)

是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌-概述甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的0.2%(男性)～1%(女性)，占內(nèi)分泌癌瘤（ETA）首位。男性發(fā)病率1.2~2.6/10萬(wàn)女性發(fā)病率2.0~3.8/10萬(wàn)女性明顯高于男性，2~4︰1分化型甲狀腺癌占94％近30年發(fā)病率顯著上升兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的比例高達(dá)50%~70%發(fā)病年齡一般為21－40歲，以40歲左右中年人居多第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

早期診斷甲狀腺癌仍有一定難度：甲狀腺微小癌（≤1cm）病人無(wú)任何癥狀，也觸不到腫大的甲狀腺，更觸不到細(xì)小的甲狀腺癌結(jié)節(jié)。甲狀腺乳頭狀癌可有很長(zhǎng)病程，有時(shí)可達(dá)數(shù)十年而不被察覺(jué)，直至發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移才被發(fā)現(xiàn)而就診。甲狀腺癌伴發(fā)甲亢時(shí)，往往只按甲亢治療，而忽略了甲狀腺癌存在的可能性。甲狀腺癌伴發(fā)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時(shí)更易漏診，即使術(shù)中也常被忽略。病理診斷時(shí)，甲狀腺濾泡狀腺癌與腺瘤的鑒別亦會(huì)存在一些困難。甲狀腺癌-概述第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌危險(xiǎn)人群分層甲狀腺癌-概述第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌-病因癌基因及生長(zhǎng)因子：近代研究表明，許多動(dòng)物及人類腫瘤的發(fā)生與原癌基因序列的過(guò)度表達(dá)、突變或缺失有關(guān)。電離輻射：目前已查明，頭頸部的外放射是甲狀腺的重要致癌因素。遺傳因素：部分甲狀腺髓樣癌是常染色體顯性遺傳??；在一些甲狀腺癌患者中，?？稍兗凹易迨啡钡猓涸缭?0世紀(jì)初，即已有人提出有關(guān)缺碘可導(dǎo)致甲狀腺腫瘤的觀點(diǎn)雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影響甲狀腺的生長(zhǎng)主要是通過(guò)促使垂體釋放TSH而作用于甲狀腺，因?yàn)楫?dāng)血漿中雌激素水平升高時(shí)，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲狀腺，尚不明確。第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺內(nèi)擴(kuò)散：甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi)擴(kuò)散。甲狀腺外擴(kuò)展：突破甲狀腺包膜，侵犯甲狀腺周圍組織，如氣管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：?？赊D(zhuǎn)移至頸深上、中、下組淋巴結(jié)，以中、下組為常見(jiàn)；喉前淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)淋巴鏈，鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)也可以轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌常可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最多，其次為骨轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌-擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌-分型1、乳頭狀癌

約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌常常都是乳頭狀癌。乳頭狀癌常見(jiàn)于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見(jiàn)。該類型分化好，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度低。該病有多中心性發(fā)生傾向，且可能較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，預(yù)后現(xiàn)對(duì)較好。2、濾泡狀癌約占15%，多見(jiàn)于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%，因此預(yù)后不如乳頭狀癌。3、未分化癌約占5%-10%，多見(jiàn)于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活3-6個(gè)月，一年存活率僅5%-10%。4、髓樣癌

少見(jiàn)。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，可分泌降鈣素。細(xì)胞排列呈巢狀或束狀，無(wú)乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，呈未分化狀，但其生物學(xué)特性與未分化癌不同。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌-TNM分期原發(fā)腫瘤（T）TX

無(wú)法對(duì)原發(fā)腫瘤做出估計(jì)T0

未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1

腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑≤1cmT2

腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，1cm≤最大徑≤4cmT3

腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑≥4cmT4

腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外區(qū)域淋巴結(jié)（N）指頸部和上縱隔的淋巴結(jié)。NX

無(wú)法對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)情況做出估計(jì)N0

未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a

同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)、頸部中線淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX無(wú)法對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移做出估計(jì)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日分期乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌（年齡<45歲）（年齡>45歲）髓樣癌（任何年齡）未分化癌（任何年齡）IM0T1T1-ⅡM1T2~T3T2~T4-Ⅲ-T4或N1N1-Ⅳ-M1M1全部甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌的分期標(biāo)準(zhǔn)（表1）。甲狀腺髓樣癌分期標(biāo)準(zhǔn)（表1）。甲狀腺未分化癌分期標(biāo)準(zhǔn)所有病例均屬Ⅳ期，與年齡及腫瘤范圍無(wú)關(guān)。表1AJCC對(duì)甲狀腺癌的分期甲狀腺癌-分期標(biāo)準(zhǔn)第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日2.壓迫癥狀。大的腫瘤?？蓧浩葰夤埽箽夤芤莆?，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯氣管時(shí)，可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當(dāng)腫瘤壓迫食管，可引起吞咽障礙；當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)科出現(xiàn)聲音嘶啞。4.頸淋巴結(jié)腫大。最常見(jiàn)部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)，該處可摸到腫大淋巴結(jié)。1.甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。為常見(jiàn)癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。3.甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時(shí)，可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動(dòng)、手抖等癥狀。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點(diǎn)：（1）乳頭狀腺癌最常見(jiàn)，約占甲狀腺癌的60%～70%，女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時(shí)間，5年以上者占31.8%，病程最長(zhǎng)者可達(dá)20年以上。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可以很小。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預(yù)后好。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日（2）濾泡性腺癌本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見(jiàn)于任何年齡，平均年齡較乳頭狀腺癌高，多見(jiàn)于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。原發(fā)瘤一般較大，多為單側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較遲發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日（3）髓樣癌本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見(jiàn)，常易誤診為未分化癌。甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20

年不等，部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診。大多數(shù)患者無(wú)特殊不適，部分病者可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀，少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。

MTC來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等。患者可有腹瀉、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日（4）未分化癌未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌的8%。其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上。病情進(jìn)展迅速為其最主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時(shí)可見(jiàn)甲狀腺及頸部彌漫性

巨大實(shí)性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日1.放射性131I或99mTc掃描甲狀腺癌呈冷結(jié)節(jié)，一般邊緣較模糊。2.細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)節(jié)用細(xì)針穿刺、抽吸、涂片，進(jìn)行病理學(xué)檢查。3.影像學(xué)檢查（1）B超：若結(jié)節(jié)呈實(shí)質(zhì)性，并不規(guī)則反射，則惡性可能較大。（2）X線：若甲狀腺部位有細(xì)小的絮狀鈣化影，惡性可能較大。胸部及骨骼攝片以了解有無(wú)肺及骨轉(zhuǎn)移。4.血清降鈣素測(cè)定放射免疫法測(cè)定血清降鈣素對(duì)診斷髓樣癌有幫助輔助檢查第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌-治療要點(diǎn)1.手術(shù)治療

甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。2.內(nèi)分泌治療

甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，TSH通過(guò)其受體能影響甲狀腺癌的生長(zhǎng)。3.放射性核素治療

對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用131碘放射治療，適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。禁忌癥：妊娠和哺乳期患者；術(shù)后創(chuàng)口未愈合者；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的患者；WBC<3.0×109/L的患者。。第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌-治療要點(diǎn)4.放射外照射治療

主要用于未分化型甲狀腺癌。外照射治療很少用于甲狀腺癌的治療，可作為局部病變無(wú)法切除時(shí)的一種姑息性治療。年齡大于45歲，手術(shù)見(jiàn)肉眼可見(jiàn)的腺體外侵犯、高度存在微小病灶殘留可能、有肉眼可見(jiàn)腫瘤殘留、進(jìn)一步外科治療有困難、RAI可能無(wú)效的病人，應(yīng)考慮使用外照射治療。外照射和RAI治療的順序依殘留病變的體積和腫瘤對(duì)RAI反應(yīng)而定。如殘余甲狀腺過(guò)多不利于放射性核素治療，術(shù)后應(yīng)首選外照射治療第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌根治術(shù)[適應(yīng)證]1.浸潤(rùn)型乳頭狀腺癌。2.浸潤(rùn)型濾泡頭腺癌。3.髓樣癌。[禁忌證]1.全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官的嚴(yán)重疾患，難以承受較大手術(shù)者。2.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。3.未分化癌。第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理做好呼吸道準(zhǔn)備(1)有吸煙史者于術(shù)前2周戒煙；(2)注意保暖，防止感冒、咳嗽；(3)練習(xí)深呼吸及有效咳嗽。術(shù)前練習(xí)床上排尿排便遵醫(yī)囑做抗生素過(guò)敏試驗(yàn)指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位目的：充分暴露切口，預(yù)防術(shù)中誤傷，同時(shí)還可預(yù)防手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致患者頭面部腫脹、頸部肌肉受損等。練習(xí)的方法：患者取平臥位，肩下墊一軟枕約5～8cm高，使頭部后仰過(guò)伸體位，以能持續(xù)超過(guò)30分鐘為佳，練習(xí)3次以上。第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及預(yù)后情況。手術(shù)前晚20:00禁食，24：00禁水，防止麻醉后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物吸入肺內(nèi)或堵塞氣道而出現(xiàn)意外。保證病人術(shù)前晚充分休息和睡眠，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物，保證病人身心處于最佳狀態(tài)。術(shù)日晨備皮，清除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，減少傷口感染機(jī)會(huì)更換病號(hào)服，接往手術(shù)室前測(cè)量脈搏、血壓，囑病人取下首飾，并排空膀胱等其他常規(guī)準(zhǔn)備。

第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中護(hù)理麻醉方式：全身麻醉手術(shù)體位：垂頭仰臥位物品準(zhǔn)備：布包、大巾、剖腹單、甲狀腺器械包儀器準(zhǔn)備：電刀、吸引器、超聲刀一次性物品：電刀、吸引器連接管、吸引頭、1#、4#絲線、甲狀腺組套針、22#刀片、負(fù)壓球（管）、3-0可吸收線、4-0血管縫線（皮膚吻合器）、護(hù)傷貼、超聲刀等第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌根治術(shù)手術(shù)配合常規(guī)消毒鋪巾，頸部?jī)蓚?cè)各放置一無(wú)菌小巾做成的小球。于胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌。游離上下皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨上凹，三角針4號(hào)線縫合固定皮瓣，切開(kāi)頸白線，推開(kāi)氣管旁肌群。探查雙側(cè)甲狀腺，行甲狀腺腺葉切除術(shù)。

血管鉗銳性分離甲狀腺周圍組織，分離出上、下動(dòng)脈后，鉗夾切斷，用5×14圓針1號(hào)絲線縫扎或結(jié)扎。切除甲狀腺峽部，于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切除。第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌根治術(shù)手術(shù)配合切除患側(cè)甲狀腺（應(yīng)包括峽部及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)），可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面。這時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，注意保護(hù)，勿使損傷。切除甲狀腺后止血，用1號(hào)絲線和4號(hào)絲線結(jié)扎，徹底止血。徹底縫合止血后，用蒸餾水沖洗創(chuàng)面，檢查有無(wú)出血點(diǎn)，見(jiàn)整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血點(diǎn)，在右腺體窩處，放置負(fù)壓引流管。撤下肩下軟墊，清點(diǎn)物品，逐層關(guān)閉切口，3-0可吸收間斷縫合頸前各束肌肉、皮下組織，4-0血管縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合皮膚或用皮膚吻合器縫合皮膚，酒精棉球消毒后，用紗布和護(hù)傷貼覆蓋切口。第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌根治術(shù)手術(shù)配合手術(shù)范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動(dòng)脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結(jié)常提示喉返神經(jīng)就在附近位置第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理飲食：患者手術(shù)當(dāng)天禁食水，以防止因進(jìn)食吞咽導(dǎo)致出血及進(jìn)食后嘔吐發(fā)生，病情平穩(wěn)后，可少量飲水，第一口涼開(kāi)水，第一天流質(zhì)，逐步過(guò)渡為半流質(zhì)飲食及軟食。體位：病人血壓平穩(wěn)后，給予半臥位，鼓勵(lì)床上活動(dòng)?；颊叻頃r(shí)應(yīng)軸線翻身，頭、頸和軀干在一條線上。在變換體位時(shí)保護(hù)頸部：從床上坐起或彎曲頸部、移動(dòng)頸部時(shí)，將手放于頸后支撐頭部重量。術(shù)后2～3天后，可做點(diǎn)頭、仰頭、伸展和左右旋轉(zhuǎn)頸部，但左右旋轉(zhuǎn)幅度不超過(guò)45°角。第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)后護(hù)理病情觀察監(jiān)測(cè)病人的生命體征。了解病人的發(fā)音和吞咽情況。及時(shí)更換潮濕敷料，并估計(jì)滲血量。妥善固定頸部引流管，保持通暢。觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀并記錄。若有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。每日在無(wú)菌操作下傾倒引流液,防逆行感染。第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理床旁備氣管切開(kāi)包、負(fù)壓吸引裝置、無(wú)菌手套、立燈及沙袋對(duì)于甲狀腺手術(shù)，尤其頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，床旁必須備氣管切開(kāi)包。①甲狀腺腫塊較大、長(zhǎng)期壓迫氣管病人，術(shù)后可能出現(xiàn)氣管軟化而出現(xiàn)窒息癥狀，故術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的呼吸情況，一旦出現(xiàn)窒息，立即配合醫(yī)生進(jìn)行床旁搶救。②若出現(xiàn)頸部血腫并壓迫氣管，立即配合醫(yī)生床旁搶救，拆除切口縫線，清除血腫。心理護(hù)理根據(jù)病人術(shù)后病理結(jié)果，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，配合后續(xù)治療。第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌根治術(shù)-護(hù)理診斷焦慮：與腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有關(guān)。疼痛：與全麻蘇醒后切口疼痛有關(guān)。有管道滑脫的危險(xiǎn)（頸部負(fù)壓引流球）潛在并發(fā)癥：術(shù)中低體溫：與術(shù)中沖洗有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象、窒息、呼吸困難、音調(diào)降低、聲音嘶啞或失音、手足抽搐等。第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌根治術(shù)-護(hù)理措施1、焦慮：術(shù)前做好訪視工作，積極做好心理護(hù)理，消除患者心理顧慮，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程以及麻醉的配合，動(dòng)員家屬一起安撫患者，保持情緒穩(wěn)定，以便順利接受手術(shù)。手術(shù)開(kāi)始前多與其溝通交流，分散其注意力，盡量放松心情。2、清理呼吸道無(wú)效：（1）術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽的方法。（2）術(shù)后：

1）保持引流通暢；

2）鼓勵(lì)患者有效深呼吸和咳嗽；

3）常規(guī)遵醫(yī)囑給予霧化吸入。第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌根治術(shù)-護(hù)理措施3、疼痛：（1）術(shù)后1—2天內(nèi)給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛（2）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，以減輕其對(duì)疼痛的敏感度（3）指導(dǎo)病人取半臥位，正確保護(hù)手術(shù)切口。（4）指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵。4、有管道滑脫的危險(xiǎn)（頸部負(fù)壓引流球）(1)向患者及家屬交代引流球的位置及意義，防止患者自行拔管(2)妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時(shí)擠壓引流管，保持通暢第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌根治術(shù)-護(hù)理措施5、潛在并發(fā)癥術(shù)中低體溫：調(diào)節(jié)好手術(shù)間溫度，給病人做好保暖措施，術(shù)中沖洗液溫度不能太低。6、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象窒息、呼吸困難

音調(diào)降低、聲音嘶啞或失音手足抽搐第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌根治術(shù)-護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象與術(shù)后甲狀腺素大量釋放有關(guān)護(hù)理措施：（1）臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。（2）應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)的變化，6h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過(guò)38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等。第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌根治術(shù)-護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：有呼吸困難窒息的危險(xiǎn)：（1）傷口出血（2）喉頭水腫（3）氣管塌陷（4）痰液阻塞（5）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷護(hù)理措施（1）按需輸氧，床旁備氣管切開(kāi)包。（2）術(shù)后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說(shuō)話過(guò)多等，消除出血誘因。（3）