胰島素及口服降糖藥

胰島素與口服降糖藥任課教師：汪珊日期：2015年12月29日胰腺是人體的第二大消化腺，在胃的后方，橫行于腹后壁，相當(dāng)于第一、二腰椎間的水平。胰腺的內(nèi)分泌部分成為胰島，內(nèi)含4種細(xì)胞:A細(xì)胞(20%)：胰高血糖素B細(xì)胞(60-70%)：胰島素D細(xì)胞(10%)：生長抑素PP細(xì)胞(很少)：胰多肽糖尿病糖尿病

胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足引起的糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂綜合征。主要特征

血糖過高。超過腎糖閾會(huì)出現(xiàn)尿糖。主要表現(xiàn)

三多一少。并發(fā)癥

多發(fā)性神經(jīng)炎、感染、心、腦血管疾?。ü谛牟。┱Ｑ欠秶?3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)腎糖閾：8.96~10.08mmol/L(160~180mg/dl)糖尿病類型：I型,即胰島素依賴性糖尿病，是由于自身免疫機(jī)制引起β細(xì)胞破壞，胰島素分泌缺乏。青少年多見，常伴發(fā)酮癥昏迷，必須用胰島素控制II型，即非胰島素依賴性糖尿病，是由于β細(xì)胞功能低下。中老年常見，嚴(yán)格控制飲食和口服降糖藥可控制，少數(shù)要胰島素治療

胰島素人胰島素原的氨基酸排列體內(nèi)過程

1.

易被腸道消化酶破壞，口服無效2.必須注射給藥（皮下、靜脈注射）。3.主要在肝、腎滅活，也可被腎胰島素酶直接水解。嚴(yán)重肝腎功能不良者能影響其滅活。胰島素制劑及其作用時(shí)間分類藥物注射途徑作用時(shí)間（h）給藥時(shí)間開始高峰維持短效正規(guī)胰島素靜脈立即0.52急救皮下0.5~12~36~8餐前0.5h，3~4次/日中效低精蛋白鋅胰島素皮下2~48~1218~24早餐或晚餐前1h，1~2次/日珠蛋白鋅胰島素皮下2~46~1012~18長效精蛋白鋅胰島素皮下3~616~1824~36早餐或晚餐前1h，1次/日胰島素劑型選擇短效胰島素：急需胰島素者，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病昏迷、糖尿病伴嚴(yán)重感染；先用短效、再用中效：幼年糖尿病患者；

中效或長效：穩(wěn)定型糖尿病患者；【藥理作用】糖代謝增加糖的去路：促進(jìn)細(xì)胞攝取，增加肝糖原生成，增加葡萄糖的氧化、磷酸化，使糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹镜?。減少糖的來源：即抑制肝糖原分解及抑制甘油、乳酸及氨基酸等非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?，減少糖原異生，使血糖來源少，血糖降低。2、脂肪代謝促進(jìn)合成，抑制分解。（糖尿病患者由于糖代謝障礙，能量不足而通過脂肪酸大量氧化供能，酮體產(chǎn)生↑，造成酮癥酸中毒，胰島素具有一定的治療作用。）3、蛋白質(zhì)代謝4、對(duì)Ｋ離子轉(zhuǎn)運(yùn)的影響原因：可以激活Na-K-ATP酶，促進(jìn)K+內(nèi)流，使細(xì)胞外K+降低，細(xì)胞內(nèi)K+濃度升高。可糾正臨床上細(xì)胞內(nèi)缺鉀，防止心梗時(shí)的心律失常。【臨床應(yīng)用】1.重癥糖尿?。↖DDM，I型）

尤其是幼年型糖尿病，胰島素是唯一有效的治療藥物。2.非胰島素依賴性糖尿病（NIDDM）

經(jīng)飲食控制或口服降糖藥未能控制者3.細(xì)胞內(nèi)缺鉀臨床上合用葡萄糖、胰島素，促進(jìn)鉀內(nèi)流,糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀。不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)

一般反應(yīng)輕微而短暫,如蕁麻疹,血管神經(jīng)性水腫,偶見過敏性休克.多為牛胰島素所致.可改用高純度的胰島素或人胰島素.

可用H1受體阻斷藥及糖皮質(zhì)激素治療.2.低血糖癥

常見癥狀：多為胰島素用量過大或未按時(shí)進(jìn)食所致。此時(shí)患者出現(xiàn)饑餓感，出汗，心悸，焦慮，震顫等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，驚厥，休克，甚至死亡。

搶救辦法：一般輕者口服糖水。重者應(yīng)立即靜脈注射50%的葡萄糖注射液20-40ml進(jìn)行救治。

需特別注意：有些老年患者發(fā)生低血糖時(shí)，往往缺乏典型癥狀，迅速表現(xiàn)為昏迷，稱為“無警覺性低血糖昏迷”。3.耐受性-胰島素抵抗急性耐受：常由并發(fā)感染，創(chuàng)傷，手術(shù)，情緒激動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)所致。

慢性耐受：

①體內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素受體抗體；②胰島素受體水平發(fā)生變化，胰島素與受體親和力下降；③葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)異常，妨礙胰島素正常發(fā)揮作用?？诜堤撬幰?、磺酰脲類二、雙胍類三、葡萄糖苷酶抑制藥四、胰島素增敏藥一、磺酰脲類常用藥物

第一代：甲苯磺丁脲（甲糖寧）氯磺丙脲第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）：作用最強(qiáng)格列吡嗪（美吡噠）格列美脲（佳和洛）格列喹酮（糖適平）第三代：格列齊特（達(dá)美康）:作用溫和，抗血小板藥理作用降血糖作用

特點(diǎn)：對(duì)正常人和胰島功能尚存的糖尿病人均有降血糖作用；對(duì)Ⅰ型糖尿病患者和胰腺切除的動(dòng)物無效.機(jī)制：刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素而發(fā)揮作用。

抗利尿作用氯磺丙脲、格列本脲通過促進(jìn)抗利尿激素分泌和增強(qiáng)抗利尿激素的作用而產(chǎn)生抗利尿作用。

對(duì)凝血功能的影響第三代磺酰脲類減少血小板粘附聚集、降低血栓素水平、增加纖溶酶原活性，可解決糖尿病人易凝血和血管栓塞傾向等問題。臨床應(yīng)用

不良反應(yīng)

1、主要用于輕、中型糖尿病患者，用于胰島功能尚存的、非胰島素依賴型糖尿病，且單用飲食控制無效者2、氯磺丙脲可治療尿崩癥1、胃腸反應(yīng)2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3、粒細(xì)胞、血小板減少、膽汁郁積性黃疸及肝損害4、低血糖癥：藥物過量引起持續(xù)性低血糖。二、雙胍類

常用藥物甲福明（二甲雙胍）、苯乙福明（苯乙雙胍，降糖靈）藥理作用

雙胍類的作用與磺酰脲類相比有兩點(diǎn)不同：①能明顯降低糖尿病患者的血糖；但對(duì)正常人血糖無影響；③在胰島功能喪失時(shí)仍有降糖作用。臨床應(yīng)用主要用于輕、中度Ⅱ型糖尿病患者；尤其是單用飲食不能控制的伴有肥胖的患者。也可與胰島素或磺酰脲類合用，治療對(duì)胰島素耐受的患者。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)B12和葉酸缺乏：抑制B12經(jīng)腸道吸收，產(chǎn)生巨幼紅細(xì)胞性貧血乳酸性酸血癥、酮血癥三、胰島素增敏藥常用藥物

羅格列酮，環(huán)格列酮，吡格列酮等藥理作用和臨床應(yīng)用

增加肌肉和脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性，提高細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用，明顯降低空腹和餐后血糖，臨床主要用于治療胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病。改善胰島素抵抗、降低高血糖改善脂肪代謝紊亂改善胰島b細(xì)胞功能對(duì)Ⅱ型糖尿病血管并發(fā)癥的防治四、葡萄糖苷酶抑制藥

常用藥物

阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。降糖作用機(jī)制

在小腸上