兒童哮喘的診斷和治療

兒童哮喘的診斷和治療定義支氣管哮喘是一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥使易感者對(duì)多種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，出現(xiàn)廣泛但程度不一的氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)或者可經(jīng)治療緩解。臨床表現(xiàn)1、癥狀2、體征3、個(gè)人史：濕疹或過敏性鼻炎。部分患兒有哮喘史或過敏史。1、癥狀先兆癥狀：常有胸悶、咳嗽、噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢、咽癢、眼癢和流淚等。發(fā)作期癥狀：1）咳嗽、氣促、喘息及呼吸困難，反復(fù)出現(xiàn)；

2）常于夜間或清晨加重；

3）接觸變應(yīng)原或溫度變化、運(yùn)動(dòng)等情況下發(fā)生或加重；

4）反復(fù)咳嗽可能是哮喘的唯一癥狀。

5）部分病人可有胸悶或呼吸困難，但無(wú)典型的喘息表現(xiàn)。2、體征不發(fā)作時(shí)，可能無(wú)體征。發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、三凹征、氣流受限及肺氣腫征象。嚴(yán)重氣道梗阻時(shí)，不能聞及喘鳴音，“閉鎖肺”（silentlung），是哮喘最危險(xiǎn)的體征。合并感染時(shí)，肺部可聞及干濕性羅音并伴發(fā)熱。輔助檢查血常規(guī)：血液嗜酸性粒細(xì)胞檢查：肺功能測(cè)定：第一秒用力呼氣（FEV1)實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值、最大呼氣風(fēng)流速（PEF)/預(yù)計(jì)值皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)：血清IgE測(cè)定：輔助檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：各年齡組，疑似哮喘病例，聞及肺部哮鳴音。用速效?2受體激動(dòng)劑溶液泵霧化吸入或0.1％腎上腺素0.01mL／kg皮下注射(最大不超過0.3ml)，15分鐘后隨訪如喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少或第一秒用力呼氣容量(FEV1)和／或最大呼氣流速(PEF)治療后上升>15％者為陽(yáng)性。PEF變異率>20％有意義。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：吸入乙酰甲膽堿或組胺后支氣管收縮，F(xiàn)EVl立即減少20％以上為陽(yáng)性反應(yīng)，提示氣道反應(yīng)性增高。輔助檢查

胸部X線檢查：哮喘在發(fā)作期多數(shù)病兒呈單純性過度充氣及伴血管陰影增加，緩解期大多正常。合并感染時(shí)如肺炎時(shí)肺部有浸潤(rùn)，發(fā)生其他合并癥時(shí)可出現(xiàn)不同的征像，如氣胸、縱膈氣胸、肺大泡及肺結(jié)核，也可除外氣道異物及大氣道損害畸形等。臨床診斷1、嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)2、兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma）診斷標(biāo)準(zhǔn)（兒童年齡不分大小）1、嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)①年齡〈3歲，喘息發(fā)作≥3次；②發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等過敏史；⑤除外其他引起喘息的疾病。說(shuō)明：凡具有以上第①、②、⑤條即可診斷哮喘。如喘息發(fā)作2次，并具有第②、⑤條，診斷為可疑喘息或喘息性支氣管炎。如同時(shí)具有第③和/或第④條時(shí)，可考慮給予哮喘治療性診斷。2、兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）；②發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③支氣管舒張劑有明顯療效；④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。3、咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效；2）支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；3）有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷；4）氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷；5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。2．診斷兒童哮喘時(shí)需要考慮的問題

(1)無(wú)其他健康方面問題的兒童出現(xiàn)夜間反復(fù)咳嗽應(yīng)考慮哮喘的可能。

(2)有助診斷哮喘的方法：試驗(yàn)性哮喘藥物治療可能是診斷兒童哮喘最為可靠的方法。用哮喘日記記錄下患兒的癥狀和PEF值(5歲以上兒童)，是兒童哮喘管理的重要工具。有些哮喘兒童只在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)喘息或咳嗽。如果診斷不明確，可跑步6分鐘后測(cè)量PEF下降15％或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)喘息或咳嗽癥狀有助于確定哮喘診斷。過敏原皮試或測(cè)定血漿特異性IgE有助于確定危險(xiǎn)因素，從而采取適當(dāng)?shù)沫h(huán)境控制措施。(3)如果患兒的感冒反復(fù)地“發(fā)展到肺部”，或持續(xù)10天以上才恢復(fù)，或使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。盡管這些兒童存在過度治療的可能，但有效使用抗變應(yīng)性炎癥藥物及支氣管擴(kuò)張劑治療比應(yīng)用抗生素能更好地縮短或減少喘息發(fā)作，所以在描述兒童早期與病毒相關(guān)的反復(fù)喘息時(shí)，鼓勵(lì)衛(wèi)生專業(yè)人員使用“哮喘”而不是其他的術(shù)語(yǔ)。(4)反復(fù)喘息的其他少見原因(尤其是嬰幼兒早期)：囊性纖維性變，反復(fù)牛奶吸入，先天性纖毛不動(dòng)癥，先天性免疫缺陷，先天性心臟病，先天性畸形導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣道狹窄及異物吸入。胸部X線檢查是排除上述喘息原因的一種重要診斷方法。2．診斷兒童哮喘時(shí)需要考慮的問題哮喘的分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)。急性發(fā)作期：指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)的時(shí)間和程度不盡相同。慢性持續(xù)期：指許多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽和胸悶)，因此需要依據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功能(FEV1或PEF)≥80％預(yù)計(jì)值，并維持4周以上。癥候

一級(jí)

二級(jí)

三級(jí)

四級(jí)

(輕度間歇)(輕度持續(xù))(中度持續(xù))(重度持續(xù))癥狀出現(xiàn)頻率

<1次／周

≥1次／周

每日

每日頻繁發(fā)作

癥狀出現(xiàn)程度

短暫、輕微

可能影影響活動(dòng)體力活動(dòng)和響活動(dòng)

和睡眠

睡眠受限夜間哮喘癥狀≤2次／月

>2次／月>1次／周經(jīng)常出現(xiàn)

(<1次／周)PEF或FEVl預(yù)計(jì)值％

≥80≥8060~80≤60PEF變異率％

<2020~30>30>30

哮喘病情嚴(yán)重度原先治療級(jí)別輕度間歇

輕度持續(xù)

中度持續(xù)

(第l級(jí))(第2級(jí))(第3級(jí))重新綜合判斷級(jí)別輕度間歇(第1級(jí))輕度間歇或持續(xù)

輕度持續(xù)

中度持續(xù)輕度持續(xù)(第2級(jí))輕度持續(xù)

中度持續(xù)

重度持續(xù)中度持續(xù)(第3級(jí))中度持續(xù)

重度持續(xù)

重度持續(xù)重度持續(xù)(第4級(jí))重度持續(xù)

重度持續(xù)

重度持續(xù)表2

治療期間哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)表3哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重度臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣促走路時(shí)稍事活動(dòng)時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸前弓位談話能成句成短語(yǔ)單字不能講話精神狀態(tài)焦慮尚安靜焦慮、煩躁焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率稍增加增加明顯增加和心率三凹征不明顯

明顯非常明顯胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

表3哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重度臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重哮鳴音散在呼吸末；響亮彌漫；響亮滿布；減弱乃至消失吸入β2>80%60%~80%<60%或PEF占療效持續(xù)預(yù)計(jì)值%時(shí)間<2hPaCO2<45(6.0)≤45(6.0)>45(6.0)(mmhgkPa)PaO2(kPa)正?！?0（8.0）<60（8.0）SaO2(%)>9591~95≤90PH值降低降低注:lkPa=7.5mmHg哮喘的治療

兒童哮喘是由多種因素共同參與的氣道慢性炎癥，因此對(duì)氣道慢性炎癥的控制也是一個(gè)綜合的系統(tǒng)過程。治療藥物主要兩大類：控制藥物緩解藥物

控制藥物：是指長(zhǎng)期每日使用旨在達(dá)到并維持持續(xù)性哮喘長(zhǎng)期控制的藥物，包括傳統(tǒng)的抗炎藥（吸入糖皮質(zhì)激素，白三烯調(diào)節(jié)劑，色酮類，長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，緩釋茶堿，全身使用糖皮質(zhì)激素）。長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑和長(zhǎng)效緩釋茶堿基本的藥理作用是支氣管舒張劑，但近幾年發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效緩釋茶堿具有一定的抗氣道炎癥作用，而長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用明顯增強(qiáng)激素的抗炎作用，所以將這兩類藥歸在控制藥物中。

緩解藥物：是指快速緩解支氣管收縮及其伴隨的急性癥狀的藥物，包括速效吸入性β2激動(dòng)劑，全身使用糖皮質(zhì)激素，吸入抗膽堿能藥物、短效茶堿和短效口服β2激動(dòng)劑。1．糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)藥物，主要為吸入療法。在哮喘重度發(fā)作時(shí)可短期口服強(qiáng)的松或靜脈滴注甲基潑尼松龍。吸入療法：可用氣霧劑或干粉吸入，丙酸倍氯松(BDP)，布地奈德(BUD)兒童每日100一400μg/日，中度，200—600μg/日，重度年長(zhǎng)兒可達(dá)600～800μg／日甚至到1000μg／日。2．支氣管擴(kuò)張劑

(1)β2

受體激動(dòng)劑：(2)茶堿類：(4)硫酸鎂：25%0.1ml/kg/此，1-3次/日(3)抗膽堿類藥：溴化異丙托品主要大中氣道3．其他抗炎藥物和抗組胺藥物

(1)色甘酸鈉：為抗過敏藥，作用不如吸入激素有效。(2)西替利嗪(仙特明，斯特林)氯雷它定(開瑞坦)：阻斷H1受體，具有抗過敏活性，無(wú)鎮(zhèn)靜作用。(3)酮替芬(噻哌酮)：有抗過敏作用，對(duì)兒童哮喘療效較成人稍好，對(duì)有特應(yīng)性過敏性鼻炎、濕疹的年幼哮喘患兒應(yīng)用較多。4．白三烯調(diào)節(jié)劑目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酸白三烯受體拮抗劑，如扎魯斯特、孟魯斯特鈉。對(duì)二氧化硫、運(yùn)動(dòng)和冷空氣等刺激及各種變應(yīng)原如花粉、毛屑等引起的速發(fā)相和遲發(fā)相炎癥反應(yīng)均有抑制作用。孟魯斯特已用于1—5歲兒童，4mg口服，每天1次，可用于輕中度哮喘，與激素吸入具有疊加作用，并可減少激素吸入量。5．其它治療

(1)特異性免疫治療：目前通過正規(guī)應(yīng)用各種藥物及采取必要的預(yù)防措施基本上可以滿意地控制哮喘，在無(wú)法避免接觸的過敏原或藥物治療無(wú)效時(shí)，可以考慮針對(duì)過敏原進(jìn)行特異性免疫治療。一般堅(jiān)持應(yīng)用2—3年。特定免疫治療只能由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員來(lái)執(zhí)行。

(2)免疫調(diào)節(jié)劑：因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者胸腺肽、卡介菌核糖核酸等。

(3)中藥：急性發(fā)作期：辯證施治。緩解期：健脾、補(bǔ)腎扶正等方法進(jìn)行預(yù)防治療。

哮喘治療的目標(biāo)

1，盡可能控制哮喘癥狀，包括夜間癥狀；

2，使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作；

3，維持肺功能正常或接近正常；

4，β2受體激動(dòng)劑用量減至最少，乃至不用；

5，藥物的副作用減至最少，甚至沒有；

6，能參加正常的活動(dòng)，包括體育鍛煉；

7，預(yù)防發(fā)展為不可逆氣道阻塞；

8，預(yù)防哮喘引起死亡。急性發(fā)作的治療目的：

1，盡快緩解氣道阻塞；

2，糾正低氧血癥；

3，維持合適的通氣量；

4，恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解；

5，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作；

6，防止并發(fā)癥；

7，建立系統(tǒng)長(zhǎng)期的治療方案，爭(zhēng)取達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定。哮喘緩解期的治療

哮喘急性發(fā)作經(jīng)過治療后癥狀雖得到控制，但氣道的慢性炎癥改變?nèi)匀淮嬖凇Ｒ虼吮仨氈贫ㄏ拈L(zhǎng)期治療方案，目的是防止哮喘反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致不可逆的肺功能損害。GINA及中國(guó)哮喘防治指南均提出了哮喘長(zhǎng)期管理的階梯式治療方案。給藥方法首選吸入法，其作用迅速，氣道內(nèi)藥量高，全身副作用少。

5歲以上患兒長(zhǎng)期個(gè)體化防治方案

分級(jí)長(zhǎng)期控制藥物其他治療選擇一級(jí)·不需任何藥物輕度間歇二級(jí)·低劑量吸入糖皮質(zhì)激素·白三烯受體調(diào)節(jié)劑或輕度持續(xù)·吸入色甘酸鈉或

·緩釋茶堿

5歲以上患兒長(zhǎng)期個(gè)體化防治方案三級(jí)·低-中劑量吸入糖皮質(zhì)激素·中劑量吸入皮質(zhì)激+緩釋茶堿素中度持續(xù)+吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑·中劑量吸入糖皮質(zhì)+口服長(zhǎng)效

β2受體激動(dòng)劑或

·高劑量吸入糖皮質(zhì)激素或

·中劑量吸入糖皮質(zhì)激素+白三烯受體調(diào)節(jié)劑四級(jí)·高劑量吸入糖皮質(zhì)激素重度持續(xù)+吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，如需要時(shí)可加用以下1種或多種藥物

·緩釋茶堿

·白三烯受體調(diào)節(jié)劑

·口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

·口服糖皮質(zhì)激素

5歲以下患兒長(zhǎng)期個(gè)體化防治方案分級(jí)長(zhǎng)期控制藥物其他治療選擇一級(jí)·不需任何藥物輕度間歇二級(jí)·低劑量吸入糖皮質(zhì)激素·緩釋茶堿或輕度持續(xù)·吸入色甘酸鈉或

·白三烯受體調(diào)節(jié)劑或

三級(jí)·低-中劑量吸入糖皮質(zhì)激素·中劑量吸入皮質(zhì)激+緩釋茶堿素中度持續(xù)

·中劑量吸入糖皮質(zhì)+吸入長(zhǎng)效

β2受體激動(dòng)劑或

·高劑量吸入糖皮質(zhì)激素或