盆腔炎疾病診治新規(guī)范

盆腔炎疾病診治新標(biāo)準(zhǔn)

pelvicinflammatorydisease目錄

一、概述二、病原體及其致病特點(diǎn)三、感染途徑四、臨床表現(xiàn)五、診斷新進(jìn)展六、治療

一、概述

PID：女性上生殖道感染引起的一組疾病〔2006美國(guó)疾病預(yù)防控制中心〔CDC〕定義〕，包括子宮內(nèi)膜炎〔endometritis〕、輸卵管炎(salpingitis)、輸卵管卵巢膿腫〔tubo-ovarianabscess,TOA〕和盆腔腹膜炎(peritonitis)。通常，PID可局限于某一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，其中最常見(jiàn)的是輸卵管炎。PID多發(fā)生在性活潑期、有月經(jīng)的婦女，而初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生，如假設(shè)發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散

定義及特點(diǎn)

包括炎癥局限于一個(gè)部位→幾個(gè)部位輸卵管炎最常見(jiàn)多發(fā)生在性活潑期急性盆腔炎慢性盆腔炎,反復(fù)發(fā)作子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎輸卵管卵巢膿腫盆腔腹膜炎彌漫性腹膜炎敗血癥感染性休克不孕/輸卵管妊娠/慢性盆腔痛二、病原體及其致病特點(diǎn)

內(nèi)源性病原體外源性病原體需氧菌厭氧菌淋病奈氏菌沙眼衣原體支原體不同病原體有不同的傳播途徑及致病特點(diǎn)美國(guó)LandersDV的研究說(shuō)明，PID中淋球菌和沙眼衣原體分別占53%和31%。我國(guó)天津一項(xiàng)納入200例PID患者的研究顯示，淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、人型支原體和厭氧菌感染率分別占PID病原體的10%,26%,47.5%和3%。青島一項(xiàng)325例PID患者的研究中病原體分布為解脲支原體占41.20%、沙眼衣原體占15.60%、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合感染為31.10%。廣州地區(qū)女性下生殖道感染致病微生物狀況調(diào)查,結(jié)果601例有陰道炎病癥和體征的患者解脲支原體為70％，沙眼衣原體感染占25.5%,而306例對(duì)照組患者感染率也分別為41.2％和7.2％。以上可見(jiàn)解脲支原體、沙眼衣原體、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。病原體及其致病特點(diǎn)

乙型溶鏈致病性最強(qiáng)產(chǎn)生溶血素和酶感染擴(kuò)散敗血癥膿液稀薄淡紅量較多金葡菌致病性最強(qiáng)轉(zhuǎn)移性膿腫膿液稠厚色黃不臭鏈球菌葡萄球菌病原體及其致病特點(diǎn)

●正常菌群,機(jī)體衰弱時(shí)引起感染

●產(chǎn)生內(nèi)毒素,引起混合感染

●膿液不臭,混合感染時(shí)膿液有糞臭大腸埃希菌病原體及其致病特點(diǎn)

脆弱類(lèi)桿菌致病性最強(qiáng)致病特點(diǎn)形成盆腔膿腫感染性血栓靜脈炎膿液有糞臭及氣泡

厭氧菌脆弱類(lèi)桿菌消化鏈球菌消化球菌病原體及其致病特點(diǎn)

特點(diǎn)

▲侵襲泌尿生殖系統(tǒng)粘膜的柱狀上皮和移行上皮

▲主要感染下生殖道

▲也可引起淋菌性PID

▲輸卵管積膿

淋病奈氏菌病原體及其致病特點(diǎn)

＊在輸卵管炎標(biāo)本中可別離出＊感染特點(diǎn)與淋病奈氏菌相同＊感染多無(wú)病癥，表現(xiàn)輕微＊破壞輸卵管粘膜＊引起盆腔廣泛粘連衣原體支原體傳播

途徑經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延(A)經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)沿生殖道粘膜上行蔓延(C)直接蔓延(A)(B)(C)感染途徑

沿生殖道粘膜上行蔓延淋病奈氏菌/沙眼衣原體/葡萄球菌非產(chǎn)褥期非妊娠期

PID主要感染途徑

感染途徑

沿淋巴系統(tǒng)蔓延產(chǎn)褥感染流產(chǎn)后感染放置IUD后感染主要感染途徑鏈球菌/大腸埃希菌/厭氧菌感染途徑

經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延闌尾炎右輸卵管炎結(jié)核桿菌●慢性輸卵管炎與輸卵管積水●外表光滑形似臘腸輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫炎性包塊慢性盆腔結(jié)締組織炎增厚變硬子宮固定PID的后遺病變〔不再使用慢性盆腔炎的診斷〕

盆腔炎反復(fù)發(fā)作慢性盆腔痛異位妊娠不孕癥不孕

盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%-30%。不孕的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)。有研究顯示，盆腔炎第一次發(fā)作，其最少不孕發(fā)生率為8%，最多不孕發(fā)生率為13%。而第三次發(fā)作時(shí)最少不孕發(fā)生率為40%最多不孕發(fā)生率為60%。

異位妊娠

盆腔炎后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8-10倍。異位妊娠的發(fā)生率也與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)。有研究顯示，盆腔炎第1次發(fā)作時(shí)異位妊娠的發(fā)生率為6%，第2次發(fā)作為12%，第3次發(fā)作為22%。慢性盆腔痛

約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID急性發(fā)作后的4-8周。盆腔炎發(fā)作1次時(shí)，慢性盆腔痛患病率為12%，而發(fā)作3次以上時(shí)為67%。盆腔炎反復(fù)發(fā)作

由于PID造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞,局部局部防御機(jī)能減退。假設(shè)患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作。有PID病史者，約25%將再次發(fā)作。PID的特征

一直以來(lái)，PID具有盆腔痛、宮頸舉痛和發(fā)熱的三聯(lián)征。近來(lái)，由于炎癥輕重、感染范圍大小及感染的病原體不同，臨床上PID患者病癥和體征差異較大，盆腔炎出現(xiàn)一些新的特征，如病癥輕微或沒(méi)有任何病癥；有泌尿生殖道的病癥僅可提示PID，而并不是診斷的必要條件，包括下腹痛、陰道分泌物增多、月經(jīng)過(guò)多、子宮出血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和泌尿道病癥等。臨床表現(xiàn)腹痛陰道有大量膿性分泌物可有高熱、頭痛、寒戰(zhàn)有腹膜炎時(shí)出現(xiàn)惡心、腹脹、嘔吐、腹瀉等體征：急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。婦檢：陰道充血，大量膿性分泌物；穹隆明顯觸痛，是否飽滿(mǎn)？宮頸充血、水腫、舉痛；子宮稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；雙側(cè)宮旁明顯壓痛，假設(shè)為單純炎癥，可及增粗，假設(shè)為膿腫，可及包塊。診斷標(biāo)準(zhǔn)：

根本標(biāo)準(zhǔn)〔minimumcriteria〕：宮體壓痛，附件區(qū)壓痛宮頸觸痛附加標(biāo)準(zhǔn)(Additionalcriteria)：實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈氏菌或沙眼衣原體陽(yáng)性體溫超過(guò)38℃宮頸或陰道異常粘膜膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)到白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率升高C－反響蛋白升高PID診斷新標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(minimumcriteria)Ⅱ附加標(biāo)準(zhǔn)(Additionalcriteria)Ⅲ特異標(biāo)準(zhǔn)（specificcriteria）最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(minimumcriteria)：假設(shè)符合以下條件中的一項(xiàng)，且同時(shí)有泌尿生殖道病癥，應(yīng)考慮PID的診斷，從而根據(jù)患者的STD危險(xiǎn)因素決定治療方案。如果患者出現(xiàn)腹痛，而沒(méi)有其他引起腹痛的疾病存在，患者為年輕女性或STD的高危人群，可以根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始抗生素治療。

宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛

滿(mǎn)足所有最低標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)導(dǎo)致診斷敏感性下降。理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)是既要敏感性高，可發(fā)現(xiàn)輕微病例，又要特異性強(qiáng)，防止非炎癥患者應(yīng)用抗生素。

附加標(biāo)準(zhǔn)(Additionalcriteria)：詳細(xì)評(píng)價(jià)可參考以下附加標(biāo)準(zhǔn)，以提高上述最低標(biāo)準(zhǔn)的特異性。

宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物體溫超過(guò)38.3℃〔口表〕實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性C—反響蛋白升高紅細(xì)胞沉降率升高陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)到白細(xì)胞

特異標(biāo)準(zhǔn)〔specificcriteria〕

陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液、伴或不伴有盆腔積液或輸卵管卵巢腫塊子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象

PID診斷面臨的問(wèn)題

臨床診斷常不準(zhǔn)確problem

腹腔鏡診斷受限臨床診斷常不準(zhǔn)確

診斷有病癥的PID的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值〔PPV〕為65%～90%〔腹腔鏡金標(biāo)準(zhǔn)〕，一局部人群〔性活潑的年輕婦女、性病門(mén)診〕的PPV高

腹腔鏡診斷受限

★腹腔鏡診斷有一定的優(yōu)勢(shì)，用于診斷較重的輸卵管炎效果較好，并可進(jìn)行病原學(xué)診斷。但其缺點(diǎn)是不容易接受，輕的輸卵管炎不敏感，而且內(nèi)膜炎無(wú)法診斷。沒(méi)有任何單一的病史、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查既敏感又特異。

★〔附腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn):輸卵管外表明顯充血、輸卵管壁水腫、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。腹腔鏡診斷準(zhǔn)確，并能直接采取感染部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，但臨床應(yīng)用有一定局限性?！?/p>

PID診斷延遲，導(dǎo)致后遺癥

PID病癥及體征為靜止性或隱匿性，使得做出正確診斷比較困難，導(dǎo)致診斷及治療的延遲，繼而導(dǎo)致一系列后遺癥的產(chǎn)生，即使輕微的甚至亞臨床的PID也會(huì)如此。故及時(shí)地診斷及治療PID顯得尤為重要。PID的治療目的是為了消除PID病癥和體征，防止后遺癥的發(fā)生。其PID治療原那么是以抗生素藥物抗感染治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療。絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熀罂蓮氐字斡５绻茨軓氐兹コ虏【蛑委熚茨茏懔孔惘煶?就容易引起后遺病變。選用抗生素的原那么及時(shí)個(gè)性化廣譜經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理，但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療，初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。

廣譜由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性之分，那么所選的抗菌素應(yīng)廣譜覆蓋這些常見(jiàn)PID致病菌。對(duì)于這一點(diǎn)，CDC的標(biāo)準(zhǔn)要求是:〔1〕所有的治療方案(選擇的抗菌素)都必須對(duì)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜和宮頸篩查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染；〔2〕目前推薦的治療方案抗菌譜應(yīng)覆蓋厭氧菌。及時(shí)及時(shí)正確的抗生素治療可去除病原體，改善病癥及體征，減少后遺癥〔24～48小時(shí)〕。所以一經(jīng)診斷，應(yīng)立即治療。個(gè)性化選擇治療方案應(yīng)綜合考慮其有效性、費(fèi)用、患者依從性和藥物敏感性等因素。給藥方法〔靜脈給藥和非靜脈給藥〕以及是否需要住院治療由醫(yī)生判斷決定。

此外，選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意了解患者一般情況，包括過(guò)去用藥情況、藥物過(guò)敏史、肝腎功能狀況;根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測(cè)可能的病原體，還要掌握抗生素的抗菌譜及副作用?？股氐木唧w選擇針對(duì)需氧菌〔淋病奈瑟菌等〕、厭氧菌，可選擇：氨基糖苷類(lèi)：慶大霉素頭孢菌素類(lèi)：頭孢曲松〔菌必治〕、大觀霉素〔淋必治〕廣譜青霉素類(lèi)：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星〔此三者，對(duì)厭氧菌療效差〕、莫西沙星等針對(duì)厭氧菌，可選擇：硝基咪唑類(lèi)〔甲硝唑、替硝唑、奧硝唑〕

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素、阿奇霉素〔3〕針對(duì)沙眼衣原體、支原體，可選擇：四環(huán)素類(lèi)：強(qiáng)力霉素

喹諾酮類(lèi)：莫西沙星手術(shù)治療

盆腔炎的手術(shù)治療主要用于抗生素控制不滿(mǎn)意的輸卵管卵巢膿腫〔TOA〕或盆腔膿腫。手術(shù)指征有：藥物治療無(wú)效；TOA或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72h；膿腫持續(xù)存在；經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)但持續(xù)存在；膿腫破裂〔一旦疑心膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時(shí)行剖腹探查〕等。

性伴侶的治療對(duì)PID患者出現(xiàn)病癥前60日內(nèi)接觸過(guò)的性伴進(jìn)行檢查和治療。這種檢查和評(píng)價(jià)是必要的，因