機械通氣患者的護理措施

機械通氣患者氣道管理的綜合護理措施呼吸內科銀春陽機械通氣的概念機械通氣（MV）：是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（主要是呼吸機）使病人恢復有效通氣和改善氧合的方法。機械通氣是治療各種呼吸衰竭的重要手段，嚴謹、細致的氣道管理是MV成功的關鍵。國內護理人員對機構通氣及其護理進行了大量的研究和討論，不斷提出了一些新觀點，現(xiàn)就機械通氣患者的氣道管理措施進行綜述。2整理ppt護理措施氣道濕化1氣道霧化2人工氣道的固定3氣道的清理4預防肺部感染和呼吸機相關肺炎53整理ppt氣體濕化濕度絕對濕度相對濕度氣體中所含的水蒸氣指每升氣體所含水蒸氣的實際量，為22mg/L絕對濕度/最大水蒸氣容量（單位100%）相關概念體內濕度指在37℃時，在人體肺內的絕對濕度為44mg/L，方可以使粘膜及肺泡維持正常功能4整理ppt濕化治療的基礎與臨床吸入氣體濕度下降的直接結果是氣管支氣管的粘液變稠，當吸入氣體的絕對濕度低于30mg/L，即可開始使纖毛的運動發(fā)生障礙。氣管粘膜在干燥、低溫的環(huán)境中可以直接被刺激而形成充血和炎癥反應。粘液淤積的分泌物則可促使細菌繁殖而進一步引起氣管內膜的細菌性感染。氣道內濕度不足造成分泌物的粘稠干結，還非常容易在較小支氣管分支形成痰栓，從而進一步造成肺泡或肺小葉不張，導致肺順應性下降及分流樣效應，甚至在此基礎上發(fā)展成肺炎5整理ppt臨床濕化的好處防止氣道變干和支氣管收縮改善血氧飽和度維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀改善病人的舒適度和順應性清理淤積痰液優(yōu)點防止氣道變干和支氣管收縮防止氣道變干和支氣管收縮防止氣道變干和支氣管收縮防止氣道變干和支氣管收縮維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀防止氣道變干和支氣管收縮維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀防止氣道變干和支氣管收縮維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀6整理ppt氣道濕化的方法霧化吸入濕化恒定加溫濕化器濕化氣管內直接滴注濕化液空氣濕化人工鼻氣體溫度達到37℃，相對濕度100%以更好的維持粘膜細胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生7整理ppt恒定加溫濕化器8整理ppt恒定加溫濕化器加溫濕化吸入的空氣，減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進入呼吸道后溫度逐漸升至體溫水平。目前臨床上所使用的呼吸機均有此裝置，一般溫度設置在32℃—37℃，氣體相對濕度100%。使用時應注意加溫濕化器內隨時添加滅菌注射用水，不能低于其最低水位線，以免燒干，不得使用生理鹽水和藥物。警惕恒溫調節(jié)失靈，導致水溫聚升，引起喉痙攣、呼吸道燙傷等。9整理ppt氣道內直接滴注濕化液間斷滴入氣管內滴入持續(xù)滴入微量泵持續(xù)滴入法在預防肺部感染、呼吸道痰阻、氣管粘膜出血、刺激性咳嗽等方面明顯優(yōu)于間斷滴入法，值得推廣。研究表明不建議在吸痰前滴注生理鹽水。10整理ppt濕化液的選擇0.9%NaCl0.45%NaCl0.9%氯化鈉進入支氣管內，水分蒸化后，鹽分沉積在肺泡內形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。而0.45%氯化鈉溶液吸收后在氣道內再濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激，效果滿意11整理ppt（吸濕性冷凝濕化器人工鼻）12整理ppt人工鼻吸濕性冷凝濕化器（HCH）的應用：HCH連于氣管套管外部，俗稱人工鼻。它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)機制，循環(huán)呼出氣的熱度和水分（呼出氣溫度通常>35℃，濕度可達100%），即吸收人體呼氣階段的熱和濕度，在下次吸氣時釋放。其以高效的溫濕化作用在歐美國家得到廣泛應用，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的濕化系統(tǒng)且具有很大的優(yōu)勢。能量的循環(huán)利用13整理ppt空氣的加溫濕化病室內可利用加溫濕化器提高空氣的相對溫度和濕度，使空氣濕度保持在60%以上。加溫濕化器溫濕度表14整理ppt氣道濕化總結呼吸過程氣體的溫濕化是生理需求生理條件下的濕化37℃100%RH(44mg/L)15整理ppt氣道霧化霧化治療：就是通過霧化裝置將液體的藥物變?yōu)閼腋≡诳諝庵械奈⑿☆w粒（氣溶膠），并將這些微小的顆粒通過某種吸入途徑直接送進病患的呼吸道內的治療方法16整理ppt氣體霧化使藥物直接到達氣道或者肺臟副作用少劑量小.起效快深

快小少霧化治療的優(yōu)點17整理ppt氣道霧化使用支氣管擴張藥霧化.呼吸音改善內源性呼氣末正壓減少.吸入氣道阻力減少臨床治療效果觀察主動呼氣時間減少，呼氣流量峰值增加18整理ppt氣道霧化霧化器的位置（上機患者）1、在進行霧化時不需要對空氣進行加溫加濕2、霧化器放置在離病人最遠端，濕化效果最好。3、霧化器應垂直放置4、霧化劑量要大19整理ppt人工氣道的固定人工氣道的固定妥善固定人工氣道(外固定)內囊的管理（內固定）Contentstext20整理ppt妥善固定人工氣道人工氣道留置好后應用透氣膠布妥善固定經口氣管插管深度一般為男性22—24cm，女性21—23cm躁動患者的氣管插管很容易滑出或吞入，應注意觀察，及時糾正翻身時最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性，且注意將氣管導管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長度應適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生21整理ppt氣囊的固定充氣時最好有測壓裝置最小閉合技術：先抽空氣囊，然后向氣囊內充氣直到聽不到漏氣聲為止，再用1ML注射器抽出0.5ml氣體，此時可聞到少量的漏氣聲，再從0.1ML開始注氣，直到在吸氣時聽不到漏氣聲為止監(jiān)測氣囊壓力22整理ppt氣囊壓力表23整理ppt氣囊放氣1、以往為了防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，每3～4小時對氣囊放氣一次，放氣時間5～10min。2、新觀點認為，如果沒有指征，氣囊定期放氣是不需要的。3、主要理論依據(jù)：氣囊放氣后1ｈ氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復；而氣囊松解時對滯留物清除不利，將造成下呼吸道感染。氣囊的固定24整理ppt氣囊的管理1氣管毛細血管灌注壓約30cmH2O2充氣后囊內壓多不超過25cmH2O，不易造成氣管黏膜損傷3充氣程度以氣囊有彈性為宜如觸口唇，一般充氣8—10ml氣囊壓力大于此壓力則可致缺血性損傷或組織壞死氣管導管均采用低壓高容氣囊雙套囊的導管，交替使用以減少對氣管黏膜的局部壓迫。25整理ppt氣囊的固定套囊的導管

雙套管導管26整理ppt氣道清潔氣管內吸痰的10條建議氣管內吸痰僅僅是病人有痰的時候，不需要常規(guī)吸痰。如果吸痰時，臨床上有明顯的血氧飽和度下降的問題，建議吸痰前提高氧濃度，在吸痰前的30-60秒，向患兒和成人提供100%的氧，向嬰兒提供基礎氧濃度的10%。建議給上機患者吸痰時，不要脫離呼吸機基于對嬰兒和兒童所做的研究證據(jù)，建議使用淺吸痰而不是深吸痰。建議不要在吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注。建議對使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風險的成人和嬰兒采用封閉式的氣管內吸痰建議對嬰兒采取封閉式的氣管內吸痰如果有急性肺損傷的病患發(fā)生由于吸痰導致的肺泡重新塌陷，建議避免將病人與呼吸機斷開和采用吸痰后肺復張建議成人和兒童使用的吸痰管直徑要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%，嬰兒則要小于70%。建議吸痰的時間不要超過15秒。27整理ppt氣管內吸痰的建議負壓過大會造成肺不張氣管組織或支氣管粘膜組織損傷支氣管收縮/支氣管痙攣增加下呼吸道微生物的聚居改變腦血管流量和增加顱內壓；高血壓、低血壓YourSloganhere組織缺氧/低氧血癥建議一:氣管內吸痰僅僅是在病人有痰的時候，而不是常規(guī)性的人工氣道吸痰的并發(fā)癥及危害心率失常28整理ppt氣管內吸痰的建議適時吸痰

目前臨床上普遍認為不必頻繁吸痰，以免造成氣道損傷及間斷性低氧血癥。1.每1—2h聽診呼吸音1次，如出現(xiàn)痰鳴音或呼吸機氣道峰壓升高2.SpO2突然降低。3.張會芝吸痰指征分為：客觀情況、患者、護士三方面（1）客觀情況包括：“氣道壓力報警”、“脈博血氧飽和度（SpO2）下降”等；（2）患者方面包括：“患者主動要求”；（3）護士方面，無理由、覺得應該吸痰了、遵醫(yī)囑等按需吸痰，不僅要護士勤觀察、而且要會觀察，要觀察與患者有密切意義的項目。如：痰鳴音、咳嗽、氣道壓力等情況的變化。做到準確、及時吸痰。29整理ppt氣管內吸痰的建議建議二如果病人在吸痰時，有明顯的血氧飽和度下降的問題，建議吸痰前提高氧濃度；建議在吸痰前的30-60秒，向兒童和成人提供100%的氧；向嬰兒提供基礎氧濃度的10%。30整理ppt氣管內吸痰的建議封閉式吸痰一個很有趣的問題指南中有4條建議提到了同一個問題：封閉式吸痰建議三：建議在給上機病人吸痰時，不要脫離呼吸機。建議六：建議對使用高濃度氧或PEEP,或具有肺泡重新塌陷風險的成人和新生兒采用封閉式吸痰建議七：建議對新生兒采取封閉式的氣管內吸痰建議八：為防止吸痰后的肺泡重新塌陷，建議對急性肺損傷的病人，避免將病人與呼吸急斷開。31整理ppt密閉式吸痰管32整理ppt氣管內吸痰的建議建議四基于對嬰兒和兒童所做的研究證據(jù)，建議使用淺吸痰而不是深吸痰A、深吸痰：是指吸痰管的插入深度以碰到阻力時停止為準然后在抽出吸痰管1cm后開始提供負壓：深吸痰到目前為止，并沒有顯示出優(yōu)于淺吸痰，也許還會伴隨著更多的負作用。不要試圖和不應當直接通過氣管內吸痰將小氣道內的痰吸出。B、淺吸痰是指吸痰管的插入深度以預設深度為準，通常是以人工氣道的長度加上與人工氣道相連接的連接管的長度為準。建議采用淺吸痰的優(yōu)點是可以防止氣管粘膜的損傷33整理ppt氣管內吸痰的建議封閉式吸痰管的特點.在吸痰的過程中，便于持續(xù)得到機械通氣和氧合的支持.可以防止具有降低血氧含量高風險的病人（如：早產兒）出現(xiàn)在使用開放式吸痰時產生的肺部（肺泡或小氣道）重新閉陷的情況發(fā)生。.封閉式吸痰不會提高也不會降低出現(xiàn)（VAP）的風險。34整理ppt氣管內吸痰的建議建議五：建議不要在氣管內吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注過度的咳嗽降低氧飽和度支氣管痙攣將已在氣管插管中聚居的細菌生物膜移動到下呼道內疼痛、焦慮、呼吸困難心跳過快增加顱內壓35整理ppt氣管內吸痰的建議建議九建議成人和兒童使用的吸痰管（直徑）要小于氣管插管直徑的50%，嬰兒則要小于70%36整理ppt氣管內吸痰的建議建議十吸痰的壓力：用最小的壓力將痰液吸干凈建議每次吸痰時間不要超過15秒吸痰的手法：嚴格遵守無菌操作原則，代氣管與血管，口腔與氣管同時需要吸痰時，應遵循先氣道再口腔的原則。37整理ppt預防呼吸相關性肺炎（VAP）1加強口腔護理2定時翻身拍背3呼吸機外回路的管理與消毒

病室環(huán)境要求438整理ppt加強口腔護理口腔和咽部分泌物是進入呼吸道的重要感染源。早發(fā)型VAP與咽部微生物在插管和機械通氣過程中反流誤吸有關，故應加強口腔護理，減少口腔細菌的定植建議常規(guī)選用口泰，還可進行涮牙。39整理ppt定時翻身拍背Hunter認為有效預防VAP的措施之一是患者在病情許可情況下應處于半臥位，床頭抬高45°，尤其鼻飼后應給予半臥位30min—60min，防止誤吸胃內反流物。定時翻身拍背，促進痰液排出；Q2h翻身叩背