頸椎骨折與脊髓損傷

頸椎骨折與脊髓損傷揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院東五骨科高芳1整理課件一、病歷匯報(bào)病情患者男性，37歲，摔傷后頸部疼痛并四肢活動(dòng)受限5h，平車(chē)入我科。自起病以來(lái)，精神差，未進(jìn)食，大便未解，留置導(dǎo)尿管，體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)傳染性疾病及家族性疾病史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史，輸血史。護(hù)理體查T(mén)38.5℃,P80次/分，R21次/分，BP100/62mmHg，血氧飽和度（SPO2）95％.神志清楚，被動(dòng)體位，疼痛面容，查體不合作，平車(chē)送入病房。頸椎下段壓痛，叩擊痛，頸6/7，頸7/胸1壓痛明顯，活動(dòng)受限，雙上肢肌力Ⅰ級(jí)，臍以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)喪失，皮溫較高，霍夫曼征陽(yáng)性。2整理課件輔助檢查頸椎X線(xiàn)檢查提示頸6/7骨折合并脊髓損傷，頸椎MRI檢查示頸6/7骨折合并脊髓損傷。白細(xì)胞（WBC）5.9×109/L，紅細(xì)胞（RBC）98×1012/L，血紅蛋白（HB）100g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）10s，白蛋白34.5g/L，鉀（K）3.8mmol/L，鈉（Na）130mmol/L，血糖（BS）6.7mmol/L。其他無(wú)異常。3整理課件入院診斷

頸6/7骨折合并脊髓損傷主要護(hù)理問(wèn)題疼痛、清理呼吸道無(wú)效、軀體活動(dòng)障礙、潛在并發(fā)癥（壓瘡、肺部感染、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)等）4整理課件目前主要治療措施術(shù)前甲潑尼龍大劑量沖擊治療，補(bǔ)充電解質(zhì)，降低體溫，顱骨牽引，頸部制定，保持呼吸道通暢，完善術(shù)前相關(guān)檢查，擇期行后路頸椎骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，預(yù)防感染，保持呼吸道通暢等對(duì)癥支持治療。5整理課件二、護(hù)士提問(wèn)

1、什么是頸椎骨折？答：頸椎骨折是直接或間接暴力作用于頸椎骨、關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶引起的損傷，其常伴有脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，頸椎骨折占全身骨折的5%-6%。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷，特別是頸椎骨折—脫位合并有脊髓損傷者，往往能?chē)?yán)重致殘甚至致命，其病死率約為15%。6整理課件2、頸椎骨折根據(jù)部位不同有哪些分型？其各分型有哪些臨床表現(xiàn)？頸上段骨折（頸1至頸處）多見(jiàn)于外傷病例，脊髓完全受損者，多死于現(xiàn)場(chǎng)，臨床所見(jiàn)病例多為不全性脊髓損傷，臨床表現(xiàn)如下：運(yùn)動(dòng)障礙：四肢輕重不一的癱瘓，肌張力增高，反射亢進(jìn)及出現(xiàn)病理性反射。感覺(jué)障礙：其根性痛以枕及頸后處為明顯，面部亦可有感覺(jué)障礙。呼吸障礙：視膈神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸麻痹。7整理課件頸中段骨折（頸4至頸6處）：此段為頸椎外傷及頸椎病好發(fā)部位，主要臨床表現(xiàn)如下：運(yùn)動(dòng)障礙：此段脊神經(jīng)所支配的肌肉（肱二頭肌、提肩胛下肌、崗上肌及岡下肌等）呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。感覺(jué)障礙：根性痛多見(jiàn)于肩部及肩胛部，并常波及前臂橈側(cè)，有時(shí)可達(dá)拇指。反射：肱二頭肌反射多消失，肱三頭肌以下則亢進(jìn)。8整理課件頸下段骨折（頸7至胸1處）運(yùn)動(dòng)障礙：手指活動(dòng)障礙及手部小肌肉萎縮，前臂肌群亦可累及。感覺(jué)障礙：根性痛多位于前臂及手指，以中、小指多見(jiàn)，上肢及胸12平面以上可有感覺(jué)減退或消失。反射：肱三頭肌反射、橈反射及指屈反射可減弱或消失。9整理課件3、頸椎骨折患者常見(jiàn)的輔助診斷有哪些？頸椎骨折的主要診斷有X線(xiàn)、CT、MRI。X線(xiàn)對(duì)疑有頸椎損傷的患者，首先拍攝頸椎全長(zhǎng)（頸1至胸1）正側(cè)位，可發(fā)現(xiàn)90%-95%的頸椎損傷。CT能清楚的顯示頸椎骨性損傷和椎間盤(pán)突出，包括骨折部位、類(lèi)型、移位程度和方向及椎管的侵占等。MRI對(duì)脊髓和軟組織損傷及血腫的診斷有獨(dú)特的優(yōu)越性。10整理課件4、該患者可能存在哪些護(hù)理問(wèn)題？發(fā)熱

與頸椎骨折致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效

與咳痰無(wú)力有關(guān)。疼痛

與骨折引起周?chē)浗M織損傷及神經(jīng)損傷有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與活動(dòng)障礙、長(zhǎng)期臥床和感覺(jué)異常有關(guān)。軀體活動(dòng)障礙

與骨折、脊神經(jīng)損傷、肌力下降有關(guān)。有廢用綜合癥的危險(xiǎn)

與脊柱骨折長(zhǎng)期臥床有關(guān)。11整理課件

5、該患者發(fā)熱的原因是什么？頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下毛細(xì)血管網(wǎng)舒張而無(wú)法收縮，皮膚不能出汗，對(duì)室溫的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力。因此，當(dāng)室溫高于32℃時(shí)，閉汗使患者容易發(fā)熱。

6、為頸椎患者降溫通常采取哪些方法？患者體溫升高時(shí)應(yīng)以物理降溫為主，如冰敷、乙醇或溫水擦浴，冰鹽水灌腸等，必要時(shí)給予輸液和冬眠藥物。夏季將患者安置在陰涼或設(shè)有空調(diào)的房間。目前，臨床護(hù)理新產(chǎn)品亞低溫治療儀治療中樞性高熱也取得了較好的效果。12整理課件7、頸椎骨折合并脊髓損傷治療的目的是什么？治療方案有哪些？頸椎損傷患者治療的目的是恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，維持解剖復(fù)位，保護(hù)和改善神經(jīng)功能，防止畸形。其治療方案包括以下幾個(gè)方面。頸椎制動(dòng)妥善固定頸椎防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷，采用軸線(xiàn)式翻身法翻身，一般選用顱骨牽引或顱骨牽引。藥物治療包括：①腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松，合理應(yīng)用甲潑尼龍沖擊療法也有較好的效果。②脫水劑，如甘露醇。③神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，如甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂等。13整理課件全身治療包括：①吸氧，保持呼吸道通暢②維持血液循環(huán)，保證收縮壓在90mmHg以上，③維持水電解質(zhì)平衡，保證營(yíng)養(yǎng)④防治并發(fā)癥。手術(shù)治療手術(shù)只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，無(wú)法使損傷的脊髓恢復(fù)功能。手術(shù)的途徑和方式視骨折的類(lèi)型和致壓物的部位而定?？祻?fù)治療包括：①高壓氧治療以改善脊髓缺氧，②肢體功能鍛煉，主要是改善全身各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和殘存肌力增強(qiáng)的訓(xùn)練，以及平衡協(xié)調(diào)動(dòng)作和體位交換及轉(zhuǎn)移動(dòng)作（例如臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到廁所馬桶等移動(dòng)動(dòng)作）。14整理課件8、甲潑尼龍沖擊療法的適應(yīng)癥及禁忌癥是什么？甲潑尼龍沖擊療法有其嚴(yán)格的使用指征，其適應(yīng)癥及禁忌癥具體如下適應(yīng)癥脊髓損傷8h以?xún)?nèi)的患者。禁忌癥包括：①妊娠期可能引起胎兒畸形，②全身性真菌感染，③對(duì)已知藥物成分過(guò)敏者，④年齡＜13歲的兒童,⑤患有烈性傳染病的患者，如結(jié)核病、獲得性免疫綜合癥，⑥嚴(yán)重糖尿病患者。15整理課件9、甲潑尼龍沖擊療法的標(biāo)準(zhǔn)用法及用量是什么？首劑沖擊量

30mg/kg加入100ml生理鹽水中15min快速滴注，完畢后暫停使用甲潑尼龍，用生理鹽水維持靜脈通道45min。維持劑量脊髓損傷后3h內(nèi)患者以5.4mg/(kg.h)維持23h，脊髓損傷后3-8h內(nèi)患者以5.4mg/（kg.h）維持47h（在沒(méi)有明顯并發(fā)癥的情況下）16整理課件10、行甲潑尼龍沖擊療法治療期間應(yīng)注意哪些方面的問(wèn)題？治療時(shí)間盡量避免在麻醉、昏迷、神志不清的狀態(tài)下應(yīng)用。準(zhǔn)備工作了解患者有無(wú)消化性潰瘍、高血壓病、冠心病、糖尿病、感染性疾病等病史。建立2條輸液通路，保證輸液通暢，采用輸液泵以更好的控制輸液速度。持續(xù)輸液在首劑和維持治療間隙用生理鹽水維持靜脈通路，甲潑尼龍的輸注必須持續(xù)，如果輸注中斷，則需按照原始時(shí)間表重新計(jì)算滴注時(shí)間以保證藥物的治療效果。17整理課件心電監(jiān)護(hù)

由于物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，交感腎上腺索能神經(jīng)敏感性增強(qiáng)，甲潑尼龍治療期間可能會(huì)引起心律失常，甚至猝死。所以自患者用藥開(kāi)始至用藥后3天，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，備好搶救車(chē)、腎上腺素等，有條件者床旁備除顫儀。觀(guān)察并發(fā)癥大劑量甲潑尼龍治療期間，有可能引起各系統(tǒng)紊亂，須密切觀(guān)察患者表情，觀(guān)察有無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)：代謝紊亂、誰(shuí)鈉潴留可引起高血壓。觀(guān)察患者血壓波動(dòng)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。消化系統(tǒng)：可致應(yīng)激性潰瘍。密切觀(guān)察患者有無(wú)反酸、嘔吐癥狀，觀(guān)察嘔吐物及大便的顏色及性狀，必要時(shí)行大便隱血試驗(yàn)。常規(guī)應(yīng)用護(hù)胃藥，使用前靜推奧美拉唑。18整理課件呼吸系統(tǒng):可誘發(fā)嚴(yán)重肺部感染。治療期間加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病室空氣流通，限制探視時(shí)間和人數(shù)，防止交叉感染，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，加強(qiáng)翻身拍背次數(shù)，防止呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入、氣道濕化及吸痰。代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)-電解質(zhì)紊亂：記錄24h液體出入量，避免使用大劑量利尿劑，根據(jù)生化檢查結(jié)果及時(shí)糾正低鈉、低鉀。-誘發(fā)高血糖：注意監(jiān)測(cè)血糖，靜脈補(bǔ)液適當(dāng)胰島素對(duì)抗。予以易消化、高蛋白、富含維生素飲食，適當(dāng)控制糖量的攝入。19整理課件預(yù)防其他部位的感染：每天會(huì)陰護(hù)理2次，定時(shí)更換引流袋。注意觀(guān)察小便的量、色、質(zhì)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多飲水，患者出汗后及時(shí)擦浴、更衣，防止受涼。精神方面：觀(guān)察患者沖擊療法后是否有失眠、欣快感、抑郁等精神變化，對(duì)原有癲癇等精神病史的患者需要減少?zèng)_擊療法的劑量和抗精神病藥物的劑量。遠(yuǎn)期影響-骨質(zhì)疏松癥：補(bǔ)充鈣及活性維生素D3.

-股骨頭缺血性壞死：定期觀(guān)察/隨訪(fǎng)。20整理課件11、頸椎損傷手術(shù)治療的指征有哪些？手術(shù)治療的方式有哪些？（1）手術(shù)指征包括：①脊柱骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者，②脊柱骨折復(fù)位不滿(mǎn)意或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者，③影像學(xué)檢查顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者，④截癱平面不停上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者。(2)手術(shù)方式：①上頸椎（C1-C4）損傷：可采用頸枕融合內(nèi)固定術(shù)、環(huán)樞椎后路融合術(shù)。②下頸椎（C5-C8）損傷：可采用后路開(kāi)放復(fù)位、減壓和（或）融合術(shù)及前路開(kāi)放復(fù)位、減壓和（或）融合術(shù)。21整理課件12、患者術(shù)后如何保持呼吸道通暢?術(shù)后保持呼吸道通暢的措施主要有以下幾步有效給氧頸脊髓損傷的患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)予以控制性氧療（低濃度氧療），根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度、流量和持續(xù)時(shí)間，改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)。吸氧濃度為25%-33%，一般不超過(guò)40%。Ⅰ型呼衰患者吸氧濃度可適當(dāng)提高，盡快使血氧﹥60mmhg,Ⅱ型呼衰患者，宜從低氧濃度開(kāi)始，逐漸加大吸氧濃度，一般不超過(guò)33%，其最終目標(biāo)是血氧﹥60mmhg。及時(shí)處理腸脹氣、便秘，不要用沉棉被壓蓋胸腹，以免影響患者呼吸。22整理課件呼吸道觀(guān)察常規(guī)備吸痰裝置及氣管切開(kāi)包于床旁，必要時(shí)吸痰，注意觀(guān)察患者面色和唇、指（趾）端的顏色、血氧飽和度，重視患者的主訴。術(shù)后早期呼吸困難主要是頸深部血腫壓迫、喉頭痙攣和痰液阻塞所致，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生窒息死亡。如出現(xiàn)聲音嘶啞、憋氣、呼吸表淺提示喉頭水腫的可能，須立即通知醫(yī)生，切不可盲目吸痰，如出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，或氣道痙攣，或血氧飽和度持續(xù)下降等癥狀可配合醫(yī)生行氣管切開(kāi)。鼓勵(lì)有效咳嗽術(shù)后定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)咳嗽，常規(guī)行超聲霧化吸入，每日3次，預(yù)防呼吸道感染。23整理課件13、頸椎損傷后患者容易出現(xiàn)低鈉血癥，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？如何治療？

低鈉血癥是頸脊髓損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為39.5%-85.7%。一般于傷后2-15天出現(xiàn)，若得不到及時(shí)糾正，尤其是急性重度低鈉血癥，不但可以引起腦水腫和腦缺血，也可導(dǎo)致脊髓水腫、缺血，從而加重脊髓損傷的程度，給頸髓損傷的治療帶來(lái)一定的困難。24整理課件臨床表現(xiàn)

在鹽攝入或補(bǔ)給正常情況下，出現(xiàn)低鈉血癥（血鈉﹤130mmol/L）、高尿鈉（高尿鈉﹥80mmol/24h）。典型患者往往是在原發(fā)病治療過(guò)程中出現(xiàn)精神異常和意識(shí)改變，表現(xiàn)為煩躁、精神萎靡、嗜睡，勁兒抽搐、昏迷，部分患者有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐和驚厥等表現(xiàn)。25整理課件治療原則積極補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量并維持鈉鹽代謝正平衡。根據(jù)尿量決定補(bǔ)液量。補(bǔ)鈉量根據(jù)血鈉計(jì)算：補(bǔ)鈉量（mmol/L）=（血鈉正常值-測(cè)量值）×體重（Kg）×0.6(女性為0.5)，再按17mmol/L鈉相當(dāng)于1g氯化鈉計(jì)算，換算成鹽水量，先補(bǔ)給一半，并根據(jù)每天血鈉測(cè)定值調(diào)整靜脈補(bǔ)鈉量。對(duì)鈉鹽的補(bǔ)充不宜過(guò)快和過(guò)多，因缺鈉使神經(jīng)細(xì)胞的鈉離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，神經(jīng)細(xì)胞水腫，當(dāng)大量快速補(bǔ)充鈉鹽時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)離子濃度不能迅速恢復(fù)可引起神經(jīng)細(xì)胞脫水甚至神經(jīng)鞘斷裂，出現(xiàn)脫髓鞘改變。26整理課件14、頸椎骨折合并脊髓損傷患者出現(xiàn)截癱表現(xiàn)，什么是截癱？如何判斷其嚴(yán)重程度？

（1）截癱的定義截癱是一種由不同致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損害水平以下正常運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的減退或喪失、大小便功能障礙。通常把涉及雙下肢和部分（或全部）軀干的損害稱(chēng)為截癱。其中，上述功能完全喪失者，稱(chēng)為完全性截癱，還有部分功能存在的，稱(chēng)不完全性截癱。27整理課件截癱早期表現(xiàn)為松弛性癱瘓，3-4周后逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。截癱病因與脊髓外傷或本身病變有關(guān)。由于造成截癱的原因不同，所以無(wú)法統(tǒng)計(jì)出截癱病的發(fā)病率。作為醫(yī)學(xué)上嚴(yán)重的病種之一，截癱病給患者帶來(lái)了巨大的痛苦。所以，外傷性截癱者應(yīng)積極早期進(jìn)行搶救與合理治療，加強(qiáng)護(hù)理，爭(zhēng)取脊髓功能早期最大限度地恢復(fù)。28整理課件

（2）截癱的嚴(yán)重程度可以通過(guò)截癱指數(shù)加以判斷，即以“0、1、2”表示肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、內(nèi)臟括約肌功能障礙程度（“0”表示功能正常，“1”表示功能部分障礙，“2”表示功能完全障礙），總分加起來(lái)0為正常，6為完全性癱瘓，1-5表示不完全性癱瘓。在治療和康復(fù)過(guò)程中，指數(shù)升高，說(shuō)明病情加重，指數(shù)降低，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)。29整理課件15、截癱患者有哪些常見(jiàn)的并發(fā)癥？如何護(hù)理？截癱的常見(jiàn)并發(fā)癥有壓瘡、便秘、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓、肌肉萎縮等。為了更好的照顧截癱患者，須加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的護(hù)理。（1）預(yù)防壓瘡

及時(shí)行患者的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分，按壓瘡危險(xiǎn)性等級(jí)進(jìn)行護(hù)理。將患者置于氣墊床上，2-3h翻身一次以避免皮膚長(zhǎng)期受壓，必要時(shí)予以局部噴涂賽膚潤(rùn)按摩機(jī)美皮康外敷，加強(qiáng)觀(guān)察及交接班，鼓勵(lì)患者保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，提高機(jī)體抵抗力。30整理課件（2）預(yù)防肺部感染定期行室內(nèi)空氣消毒，每天開(kāi)窗通風(fēng)半小時(shí)，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)格控制陪護(hù)及探視人數(shù)。呼吸訓(xùn)練：臥床期間鼓勵(lì)患者每小時(shí)重復(fù)做深呼吸5-10次。呼吸訓(xùn)練可保證所有可利用的呼吸肌都得到均衡使用，使肺的各部分得到適當(dāng)?shù)耐?。呼吸?xùn)練應(yīng)從緩慢、放松的膈式呼吸開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到用手法將一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。最后，當(dāng)患者試圖保持良好的膈肌活動(dòng)度時(shí)，給患者腹部增加一定的重量，每次訓(xùn)練15min。31整理課件胸部物理治療：采用一定的手法振動(dòng)和叩擊患者胸背部，每4h進(jìn)行1次輔助排痰。助咳技術(shù)：將手掌放在患者劍突下并用一個(gè)向內(nèi)、向上的動(dòng)作對(duì)患者腹部加壓，以使患者腹肌收縮，從而增加咳嗽力量，這個(gè)動(dòng)作應(yīng)和患者用力呼氣相協(xié)調(diào)，可與霧化吸入和負(fù)壓吸引配合使用。32整理課件（