高血糖危象的急診處理

高血糖危象的急診處理1a前言近30年來(lái)我國(guó)糖尿病患病率顯著升高，特別是最近10年糖尿病流行情況更為嚴(yán)重。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國(guó)20歲以上糖尿病患病率約為％，成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)，目前可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家。約％的糖尿病患者未得到及時(shí)診斷。包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)及高血糖高滲性綜合征(HHS)在內(nèi)的高血糖危象的臨床危害不可無(wú)視，這兩種病癥均可顯著增加腦水腫、永久性神經(jīng)損害和死亡等的風(fēng)險(xiǎn)。以高血糖危象為首發(fā)病癥而就診者，假設(shè)診療不及時(shí)那么有生命危險(xiǎn)。特別是老年患者以及合并有嚴(yán)重疾病者，病死率仍較高。2a前言高血糖危象糖尿病酮癥酸中毒〔DiabeticKetoacidsisDKA〕高血糖高滲性綜合征〔HyperglycemicHyperosmolarHHS〕

2種致命性的糖尿病急性代謝紊亂3a主要內(nèi)容高血糖危象的流行病學(xué)高血糖危象的發(fā)病機(jī)制高血糖危象的診斷高血糖危象的治療高血糖危象的預(yù)防4a高血糖危象的流行病學(xué)英國(guó)和瑞典1型糖尿病患者DKA的年發(fā)病率分別為13.6‰例和14.9‰例患者。美國(guó)罹患DKA患者的住院率在過(guò)去10年內(nèi)上升了％。英國(guó)和美國(guó)成人DKA病死率低于％，但在老年和嚴(yán)重疾病患者中可高達(dá)％。糖尿病住院患者中約％會(huì)并發(fā)HHS，且其病死率高達(dá)％左右，>75歲的老年人為％，>85歲者為％。5a高血糖危象的流行病學(xué)我國(guó)缺乏全國(guó)性的高血糖危象的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。華西醫(yī)院內(nèi)分泌科1996至2005年住院糖尿病患者急性并發(fā)癥(包括DKA、HHS等)的平均發(fā)生率為％，總體呈逐年上升趨勢(shì)。因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見，為％，％。6a高血糖危象的發(fā)病機(jī)制-誘因高血糖危象的主要誘因有胰島素治療不當(dāng)和感染；其他誘因包括急性胰腺炎、急性心肌梗死、急性腦血管意外等；誘發(fā)高血糖危象的藥物包括糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、擬交感神經(jīng)藥物及第二代抗精神病藥。因一些疾病而限制水?dāng)z入及臥床，且渴感反響的減弱常會(huì)引起嚴(yán)重脫水和HHS。7a高血糖危象的發(fā)病機(jī)制-誘因8a高血糖危象的發(fā)病機(jī)制-病理生理DKA與HHS的發(fā)病機(jī)制有眾多相似之處(圖1)，即血中胰島素有效作用的減弱，同時(shí)多種反向調(diào)節(jié)激素水平升高(如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等)。由于這些激素水平的變化而導(dǎo)致肝腎葡萄糖生成增加、外周組織對(duì)葡萄糖的利用降低而導(dǎo)致高血糖，同時(shí)細(xì)胞外液滲透壓發(fā)生了平行變化。9a高血糖危象的發(fā)病機(jī)制-病理生理DKA時(shí)，由于胰島素作用明顯減弱和升糖激素作用增強(qiáng)，共同使脂肪組織分解為游離脂肪酸而入血液循環(huán)，并在肝臟氧化分解產(chǎn)生酮體，包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮，造成酮血癥及代謝性酸中毒。HHS可能由于血漿胰島素相對(duì)缺乏，雖不能使胰島素敏感組織有效利用葡萄糖，卻足能抑制脂肪組織分解，不產(chǎn)生酮體，但目前相關(guān)研究證據(jù)尚不充分。發(fā)生HHS的局部患者并無(wú)昏迷，局部患者可伴酮癥。DKA和HHS均能造成尿糖增高引發(fā)滲透性利尿，從而使機(jī)體脫水，失鈉、鉀及其他電解質(zhì)成分。10a高血糖危象的發(fā)病機(jī)制-病理生理胰島素絕對(duì)缺乏胰島素相對(duì)缺乏↑脂肪分解↑FFA到達(dá)肝臟↑生酮作用↓堿儲(chǔ)備↑酮癥酸中毒甘油三酯高脂血癥↓蛋白合成↑蛋白分解↑反向調(diào)節(jié)激素↑糖異生底物↓糖利用高血糖↑肝糖分解糖尿（高滲性利尿）水和電解質(zhì)丟失脫水腎功能受損無(wú)酮體生成或非常少高滲狀態(tài)HHSDKADKA及HHS：應(yīng)激、感染和/或胰島素不足的發(fā)病機(jī)制++加速通路++++11a高血糖危象的診斷-病史1型、甚至2型糖尿病的DKA常呈急性發(fā)病，而HHS發(fā)病緩慢，歷經(jīng)數(shù)日到數(shù)周。1型糖尿病有自發(fā)DKA的傾向，2型糖尿病在一定誘因下也可發(fā)生DKA，其中％％的患者既往無(wú)糖尿病史。在DKA發(fā)病前數(shù)天，糖尿病控制不良的病癥就已存在，但酮癥酸中毒的代謝改變常在短時(shí)間內(nèi)形成(一般>24h)，有時(shí)所有病癥可驟然發(fā)生，無(wú)任何先兆。12a高血糖危象的診斷-臨床表現(xiàn)多尿、多飲、多食、體重減輕、嘔吐、腹痛(僅DKA)、脫水、虛弱無(wú)力、意識(shí)模糊，最終昏迷。皮膚彈性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、精神改變，最終昏迷(更常見于HHS)。HHS還可表現(xiàn)為局灶神經(jīng)病癥(偏盲和偏癱)及占位性表現(xiàn)(局灶性或廣泛性)。DKA患者常見(>50％)病癥為惡心、嘔吐和彌漫性腹痛，但HHS患者罕見。對(duì)腹痛患者需認(rèn)真分析，腹痛既可是DKA的結(jié)果，也可是DKA的誘因。假設(shè)脫水和代酸糾正后，腹痛仍不緩解，那么需進(jìn)一步檢查。與DKA相比，HHS失水更為嚴(yán)重、神經(jīng)精神病癥更為突出。盡管感染是DKA和HHS的常見誘因，但由于早期外周血管舒張，患者體溫可正常，甚至低體溫。低體溫是預(yù)后不良的標(biāo)志。13a高血糖危象的診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血酮：DKA最關(guān)鍵的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血酮值。目前臨床診斷DKA多采用尿酮體檢測(cè)，其檢測(cè)簡(jiǎn)便且靈敏度高，但其主要局限是留取樣本時(shí)有困難，導(dǎo)致延誤診斷，且特異性較差，假陽(yáng)性率高。尿酮體檢測(cè)通常采用半定量的硝普鹽法，此法卻無(wú)法檢測(cè)出酮體的主要組分，即β-羥丁酸。因此假設(shè)條件允許，診斷DKA時(shí)應(yīng)采用血酮檢測(cè)，假設(shè)無(wú)血酮檢測(cè)方法可用時(shí)，尿酮檢測(cè)可作為備用。此外，對(duì)臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測(cè)(如便攜式血酮儀)作為治療監(jiān)測(cè)的手段。當(dāng)血酮≥3mmol／L或尿酮體陽(yáng)性，血糖>13.9mmol／L或?yàn)樘悄虿』颊?，血清HCO3->18mmol／L和(或)動(dòng)脈血pH值時(shí)，可診為糖尿病酮癥；而HCO3-<18mmol／L和(或)動(dòng)脈血pH值，即可診斷為DKA。如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷。14a高血糖危象的診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查陰離子間隙：DKA是酮酸積聚導(dǎo)致陰離子間隙增加。陰離子間隙=[(Na+)-(Cl-+HCO3-)]。正常的陰離子間隙范圍在7-9mmol/L，假設(shè)>10-12mmol/L說(shuō)明存在陰離子間隙增加性酸中毒。DKA按照酸中毒的嚴(yán)重程度(血pH值、血HCO3-和血酮)以及是否存在精神病癥分為輕、中、重度。已經(jīng)報(bào)道有超過(guò)1/3的DKA及HHS患者在實(shí)驗(yàn)室檢查和病癥方面存在明顯重疊現(xiàn)象。如大局部HHS住院患者pH值，血HCO3->18mmol/L，但常存在輕度血酮增高的情況。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：大多數(shù)高血糖危象患者會(huì)發(fā)生白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>25.0×109/L那么提示體內(nèi)有感染，須進(jìn)一步檢查。15a高血糖危象的診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉：血鈉水平可低于正常。血鈉下降通常是由于高血糖造成高滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外稀釋所致。假設(shè)高血糖患者血鈉濃度增加那么提示嚴(yán)重水喪失。血清乳糜微粒會(huì)干擾血糖和血鈉的測(cè)定結(jié)果，因此酮癥酸中毒時(shí)有可能出現(xiàn)假性正常血糖和假性低鈉血癥。血清滲透壓：滲透壓與神智障礙存在正線性關(guān)系。在有效滲透壓不高(≤320mmol／L)的糖尿病患者中，出現(xiàn)木僵或昏迷狀態(tài)要考慮到引起精神病癥的其他原因。有效滲透壓計(jì)算方法{2×(【Na+】+【K+】mmol／L)+血糖(mmol／L)}。因其成分自由濾過(guò)，其積聚不會(huì)引起細(xì)胞內(nèi)容積或滲透壓的改變，尿素氮濃度可忽略不計(jì)。16a高血糖危象的診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀：胰島素缺乏及酸中毒致血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少，導(dǎo)致高血鉀。因此，假設(shè)血鉀濃度低于正常，那么提示患者機(jī)體內(nèi)的總鉀含量已嚴(yán)重缺乏，對(duì)此類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)并積極補(bǔ)鉀治療，因?yàn)殡S著治療的進(jìn)行血鉀會(huì)進(jìn)一步下降并可能導(dǎo)致心律失常。血清磷酸鹽：DKA患者血清磷酸鹽水平通常升高，但這并不能反映機(jī)體的狀態(tài)，因胰島素缺乏、分解代謝增強(qiáng)等均可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)。其他：％～％的DKA患者血淀粉酶升高，這可能是非胰源性的，還可能來(lái)自腮腺。血脂肪酶測(cè)定有助于胰腺炎的鑒別診斷，但DKA的脂肪酶也會(huì)升高。17a高血糖危象的診斷與鑒別診斷早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。臨床上對(duì)原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋果味)、血壓低而尿量多者，不管有無(wú)糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能。應(yīng)立即檢測(cè)末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時(shí)抽血查血糖、血酮(β-羥丁酸)、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅纫钥隙ɑ蚺懦静　?8a高血糖危象的診斷與鑒別診斷19a高血糖危象的診斷與鑒別診斷20a高血糖危象的診斷與鑒別診斷糖尿病酮癥：在DKA開展過(guò)程中當(dāng)患者對(duì)酸堿平衡處于代償階段，可僅表現(xiàn)為酮癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血酮≥3mmol／L或尿酮體陽(yáng)性，血糖>13.9mmol／L或?yàn)樘悄虿』颊?，血清HCO3->18mmol／L和(或)動(dòng)脈血pH值；其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖、高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒；其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。局部患者以DKA為糖尿病首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘因?yàn)橹髟V，有患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意區(qū)分。21a高血糖危象的治療-治療原那么盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)；降低血糖；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。主要治療方法包括：補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿及磷酸鹽治療。22a高血糖危象的治療-補(bǔ)液治療推薦意見：①第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15-20ml?kg-1?h-1(一般成人1.0-1.5L)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。②假設(shè)糾正后的血鈉正?；蛏?，那么最初以250-500ml／h的速度補(bǔ)充％的氯化鈉溶液，同時(shí)輸入生理鹽水。假設(shè)糾正后血鈉低于正常，僅輸入生理鹽水。③要在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體喪失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)(如血壓)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。④對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過(guò)程中要監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過(guò)多。⑤當(dāng)DKA患者血糖≤11.1mmol／L，HHS患者血糖≤16.7mmol／L時(shí)，須補(bǔ)5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。23a高血糖危象的治療-補(bǔ)液治療推薦意見：輸液量及速度：第1個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000-5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml。薈萃分析說(shuō)明，與晶體液比較，并無(wú)證據(jù)顯示采用膠體溶液復(fù)蘇會(huì)減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。24a高血糖危象的治療-胰島素治療推薦意見：連續(xù)靜脈輸注胰島素?kg-1?h-1，重度DKA患者那么以／kg靜注后以0.1U?kg-1?h-1輸注。假設(shè)第1小時(shí)內(nèi)血糖下降缺乏10％，那么以0.14U／kg靜脈輸注后繼續(xù)以先前速度輸注。床旁監(jiān)測(cè)患者血糖及血酮，當(dāng)DKA患者血酮的降低速度<0.5mmol?L-1?h-1，那么需增加胰島素的劑量1U／h，同時(shí)檢查靜脈胰島素注射泵裝置(DKA治療期間不建議經(jīng)皮下胰島素泵注射)，確保裝置正常運(yùn)行。當(dāng)DKA患者血糖到達(dá)11.1mmoL／L；HHS患者血糖到達(dá)16.7mmol／L，可減少胰島素輸入量至0.02-0.05U?kg-1?h-1，此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)參加葡萄糖。25a高血糖危象的治療-胰島素治療此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持DKA患者血糖處于-11.1mmol／L，血酮<0.3mmoL／L；HHS患者血糖處于13.9-16.7mmoL／L。治療輕、中度DKA患者時(shí)，可采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島素的方法。當(dāng)DKA和HHS緩解，患者可進(jìn)食時(shí)，應(yīng)開始常規(guī)皮下注射胰島素方案。在停止靜脈輸入胰島素前1-2h進(jìn)行胰島素皮下注射。已確診糖尿病的患者可給予起病前的胰島素治療劑量，未用過(guò)胰島素者，起始可給予0.5-0.8U?kg-1?h-1胰島素方案。假設(shè)患者無(wú)法進(jìn)食，推薦持續(xù)靜脈胰島素注射及補(bǔ)液治療。26a胰島素治療靜脈輸注〔重癥DKA患者〕靜脈輸注〔DKA和HHS〕胰島素靜推胰島素持續(xù)靜脈輸注胰島素持續(xù)靜脈輸注假設(shè)血糖第1h未下降10%，那么給予胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注假設(shè)血酮以速度降低，血糖到達(dá)時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至，使血糖保持在，直至DKA緩解DKA血糖到達(dá)時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至，血糖保持在，直至患者清醒HHS假設(shè)血酮降低速度，那么需增加胰島素的劑量1U/h高血糖危象的治療27a高血糖危象的治療-胰島素治療DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)包括：血糖<11.1mmoL／L，血酮<0.3mmol／L，血清HCO3-≥15mmol／L，靜脈血pH值，陰離子間隙≤12mmoL／L。不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來(lái)確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)仍可持續(xù)存在。HHS緩解的標(biāo)準(zhǔn)還包括：滲透壓〔285-295mmol／L〕及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常。28a推薦意見：為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀＜5.2mmol/L時(shí)，并有足夠尿量〔＞50ml/h〕的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。一般在每1L輸入溶液中加，以保證血鉀在正常水平。發(fā)現(xiàn)血鉀，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。高血糖危象的治療-補(bǔ)鉀治療29a推薦意見：的成年患者進(jìn)行補(bǔ)堿治療。方法為NaHCO3及配于400ml無(wú)菌用水(等滲等張液)中，以200ml/h速度滴注至少2小時(shí)，直至。此后，靜脈血pH應(yīng)該每2小時(shí)測(cè)定一次，直到pH維持在以上。并且如果需要，治療應(yīng)該每2h重復(fù)進(jìn)行一次。的患者無(wú)需進(jìn)行碳酸氫鹽治療。高血糖危象的治療-補(bǔ)堿治療30a推薦意見：大多數(shù)DKA患者無(wú)磷酸鹽治療的指征。為防止與低磷有關(guān)的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制，對(duì)心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度者可以補(bǔ)充磷酸鹽。如需要，可以將磷酸鉀4.2-6.4g參加輸液中。鑒于KCl滴注過(guò)量可能會(huì)導(dǎo)致高氯性酸中毒，建議給予KCl(占2／3)加磷酸鉀(占1／3)的配比方案治療。在磷酸鹽治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血鈣。高血糖危象的治療-磷酸鹽治療31a高血糖危象的治療32a高血糖危象的治療-治療監(jiān)測(cè)建議進(jìn)行持續(xù)地實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：前4-6小時(shí)的每小時(shí)血糖及血酮水平，隨后每2-4小時(shí)檢測(cè)一次電解質(zhì)和血?dú)夥治?，?小時(shí)檢測(cè)BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定。同時(shí)準(zhǔn)確記錄液體攝入及輸出量。33a治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)及療效有效性評(píng)估假設(shè)血酮≥3mmol／L，血糖>27mmoL／L且下降速度<3mmol·L-1·h-1，那么須每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血酮及血糖。每