醫(yī)院主要醫(yī)療質(zhì)量問題總結(jié)報告

醫(yī)院主要醫(yī)?療質(zhì)量問題?總結(jié)報告?一、___?年度質(zhì)量管?理總體情況?1、強(qiáng)化?醫(yī)療管理，?保障醫(yī)療質(zhì)?量和安全?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全是?醫(yī)療服務(wù)管?理的永恒主?題。持續(xù)改?進(jìn)質(zhì)量，保?障醫(yī)療安全?，提供安全?優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服?務(wù)是增強(qiáng)群?眾獲得感的?基礎(chǔ)。（?1）嚴(yán)格依?法依規(guī)執(zhí)業(yè)?。嚴(yán)格按照?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?管理條例》?、《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)管理條例?實施細(xì)則》?、《執(zhí)業(yè)醫(yī)?師法》等法?律法規(guī)規(guī)定?，做好相關(guān)?工作，及時?做好醫(yī)師注?冊和變更注?冊工作，《?放射診療許?可證》通過?校驗。（?2）強(qiáng)化日?常督導(dǎo)檢查?。一是堅持?院長行政查?房制度，及?時發(fā)現(xiàn)和解?決存在的問?題；醫(yī)院分?管領(lǐng)導(dǎo)每月?兩次深入科?室進(jìn)行工作?督導(dǎo)；醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部?、院感科等?職能部門圍?繞核心制度?執(zhí)行情況，?定期到科室?檢查，指導(dǎo)?質(zhì)量分析評?價及改進(jìn)工?作。二是定?期召開醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理委員會?會議，并圍?繞如何“防?范醫(yī)療風(fēng)險?，保障醫(yī)療?安全”展開?討論，制定?并印發(fā)了《?重汽醫(yī)院醫(yī)?療風(fēng)險防范?管理方案》?、《危重病?人管理制度?》、《醫(yī)療?風(fēng)險防范、?控制制度及?工作流程》?等制度，進(jìn)?一步保障患?者安全。三?是加強(qiáng)臨床?用藥管理，?促進(jìn)合理用?藥。定期召?開藥事管理?與藥物治療?學(xué)委員會會?議和抗菌藥?物管理工作?組會議，定?期檢查麻精?藥品、高危?藥品、急救?藥品的使用?及管理情況?，對抗菌藥?物的使用實?行嚴(yán)格管理?，對住院和?門診抗菌藥?物使用率、?使用強(qiáng)度每?月排序，并?對抗菌藥物?處方合理用?藥進(jìn)行專項?點評。定期?公示我院基?本藥物常用?藥品和抗菌?藥物的使用?情況，對存?在的問題進(jìn)?行分析，提?出建議及整?改措施，根?據(jù)臨床需要?調(diào)整了我院?抗菌藥物目?錄并上報衛(wèi)?計委備案。?___年基?本藥物和常?用藥品使用?比例為__?_%，住院?患者抗菌藥?物使用強(qiáng)度?為38，門?診患者抗菌?藥物使用率?為___%?，均符合二?級醫(yī)院目標(biāo)?要求。四是?強(qiáng)化醫(yī)院感?染管理工作?。重點加強(qiáng)?對手術(shù)室、?供應(yīng)室、口?腔科、胃鏡?室、血液凈?化科等醫(yī)院?感染重點部?門、重點環(huán)?節(jié)的監(jiān)控、?管理和檢查?，針對發(fā)現(xiàn)?問題，及時?進(jìn)行有效的?干預(yù)。其次?，做好院內(nèi)?感染病例、?多重耐藥菌?患者、手術(shù)?切口感染及?導(dǎo)尿管插管?相關(guān)感染患?者的目標(biāo)性?檢測，定期?分析、通報?。同時，加?強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人?員的培訓(xùn)，?分期、分批?、分層次，?采取多種形?式（講座、?___交流?平臺、）進(jìn)?行醫(yī)院感染?知識的培訓(xùn)?及考核，提?高了全員醫(yī)?院感染管理?措施的依從?性。2、?不斷加強(qiáng)護(hù)?理質(zhì)量管理?，提升護(hù)理?服務(wù)水平?（1）完善?護(hù)理質(zhì)控標(biāo)?準(zhǔn)，提升護(hù)?理質(zhì)量水平?。按照《_?__省護(hù)理?質(zhì)量控制標(biāo)?準(zhǔn)》、《二?級綜合醫(yī)院?評審標(biāo)準(zhǔn)》?相關(guān)要求，?結(jié)合醫(yī)院實?際，護(hù)理部?重新完善制?定護(hù)理質(zhì)控?標(biāo)準(zhǔn)，并從?護(hù)理質(zhì)量總?目標(biāo)、院科?兩級重點監(jiān)?測指標(biāo)、p?dca項目?等幾個方面?入手，強(qiáng)化?科室護(hù)理質(zhì)?量，全年各?項護(hù)理質(zhì)量?指標(biāo)全部達(dá)?到或超過二?級綜合醫(yī)院?標(biāo)準(zhǔn)。（?2）加強(qiáng)對?壓瘡、高危?患者的護(hù)理?管理，減少?不良事件的?發(fā)生。全年?高危壓瘡管?理___例?，無院內(nèi)壓?瘡發(fā)生，院?外帶入壓瘡?___例，?治愈好轉(zhuǎn)_?__例；跌?倒___人?次，跌倒率?___‰，?及時采取有?效措施予以?防范，效果?顯著；危重?病人管理_?__人，未?發(fā)生護(hù)理并?發(fā)癥。3?、積極開展?新技術(shù)、新?業(yè)務(wù)，提升?醫(yī)療服務(wù)供?給能力外?科開展了包?皮微創(chuàng)手術(shù)?，采用一次?性環(huán)切縫合?器治療包皮?過長及包莖?，由于創(chuàng)面?小，手術(shù)時?間短，效果?好等優(yōu)點，?患者較易接?受；___?月，在省立?醫(yī)院整形專?家指導(dǎo)下，?完成我院首?例___乳?頭再造術(shù)；?中醫(yī)科利用?專業(yè)優(yōu)勢，?采用冬病夏?治的中醫(yī)理?論，開展“?三伏貼”治?療慢性呼吸?道疾病新業(yè)?務(wù)；康復(fù)醫(yī)?學(xué)科針對腦?血管意外病?人開展ot?康復(fù)治療新?項目，較好?地改善腦血?管意外病人?的上肢功能?康復(fù)；婦科?開展的超導(dǎo)?可視無痛人?流和lee?p刀宮頸修?復(fù)術(shù)新項目?進(jìn)展順利，?無不良事件?發(fā)生；口腔?科開展了種?植牙新業(yè)務(wù)?；檢驗科開?展了血清神?經(jīng)元特異性?烯醇化酶（?nse）、?血清細(xì)胞角?蛋白19片?段（cy2?1-1）、?血清載脂蛋?白a、血清?載脂蛋白b?、血清膽堿?酯酶等項目?檢測。以上?新技術(shù)、新?業(yè)務(wù)的開展?，豐富了我?院醫(yī)療服務(wù)?內(nèi)容，收到?較好的經(jīng)濟(jì)?效益和社會?效益。4?、優(yōu)化服務(wù)?措施，提升?服務(wù)效率?進(jìn)一步完善?門診管理制?度，強(qiáng)化診?療服務(wù)管理?，優(yōu)化了門?診流程，確?保急診綠色?通道暢通；?進(jìn)一步完善?門診預(yù)約管?理，增加_?__預(yù)約，?強(qiáng)化節(jié)假日?值班醫(yī)療服?務(wù)；加強(qiáng)了?專家門診管?理工作，增?加省立醫(yī)院?口腔科專家?來院坐診，?使患者有更?多的就醫(yī)選?擇；強(qiáng)化導(dǎo)?醫(yī)臺的服務(wù)?功能，豐富?便民服務(wù)內(nèi)?容；強(qiáng)化窗?口科室服務(wù)?，相關(guān)科室?上午提前半?小時到崗；?各種檢驗、?檢查報告及?時發(fā)放，盡?量縮短病人?等待時間；?增設(shè)銀行p?os機(jī)，方?便了患者交?費結(jié)算；進(jìn)?一步優(yōu)化住?院、轉(zhuǎn)診、?轉(zhuǎn)科服務(wù)流?程；認(rèn)真執(zhí)?行住院費用?“一日清”?制度，使患?者及時了解?診療費用情?況；認(rèn)真做?好醫(yī)患溝通?，采取多種?措施保護(hù)患?者隱私；多?方收集患者?意見和建議?，認(rèn)真受理?患者訴求；?鋪設(shè)了部分?瀝青路面，?更換了衛(wèi)生?保潔服務(wù)公?司，醫(yī)院環(huán)?境衛(wèi)生得到?改善。5?、不斷提升?工作質(zhì)量。?一是積極落?實城市公立?醫(yī)院改革政?策，實現(xiàn)藥?品零差價。?二是加強(qiáng)對?外合作，與?市中心醫(yī)院?正式簽約締?結(jié)緊密型醫(yī)?療聯(lián)合體。?三是圍繞“?質(zhì)量、安全?、服務(wù)、管?理、績效”?主題，繼續(xù)?推進(jìn)醫(yī)院標(biāo)?準(zhǔn)化建設(shè)工?作，著力提?升醫(yī)療服務(wù)?水平。四是?改進(jìn)服務(wù)，?擴(kuò)大查體業(yè)?務(wù)。五是加?強(qiáng)信息化建?設(shè)，推進(jìn)互?聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療?業(yè)務(wù)。六是?加強(qiáng)人才隊?伍建設(shè)，著?力提升醫(yī)務(wù)?人員整體素?質(zhì)。七是做?好社區(qū)及公?共衛(wèi)生工作?。二、_?__年度中?發(fā)生的質(zhì)量?問題（一?）醫(yī)療質(zhì)量?1、康復(fù)?科醫(yī)師在為?患者康復(fù)治?療中造成其?左上臂骨折?。造成患者?治療六個月?基本痊愈，?賠付病人_?__元。經(jīng)?院辦公會討?論，決定對?中醫(yī)康復(fù)科?處理如下：?考核中醫(yī)康?復(fù)科___?元，考核責(zé)?任人___?元。針對?康復(fù)科出現(xiàn)?的問題，醫(yī)?院質(zhì)量委員?會于___?年___月?___日召?開了以“防?范醫(yī)療風(fēng)險?保障醫(yī)療安?全”為主題?的醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?委員會會議?，會議由院?長主持。院?長首先做了?關(guān)于《患者?安全》的專?題講座，講?座包含“患?者安全、不?良事件上報?及管理、患?者安全管理?系統(tǒng)的建設(shè)?管理和完善?”等內(nèi)容，?強(qiáng)調(diào)醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理的重?要性。（范?本）2、?存在病歷書?寫不合格、?疾病診斷不?準(zhǔn)確、輔助?檢查不合理?、用藥不規(guī)?范等現(xiàn)象。?主要原因有?：（1）?各種醫(yī)療制?度的執(zhí)行不?夠，如首診?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?、三級醫(yī)師?查房制度、?病歷書寫制?度、病例討?論制度等。?（2）科?室醫(yī)療質(zhì)量?控制不夠，?認(rèn)真查體、?詳細(xì)詢問病?史做的不夠?，缺乏認(rèn)真?思考分析，?有憑想象下?結(jié)論現(xiàn)象。?（3）門?診時常有推?諉病人現(xiàn)象?，留有醫(yī)患?矛盾的隱患?。（4）?出現(xiàn)風(fēng)險后?缺乏查找根?源、認(rèn)真總?結(jié)、加強(qiáng)防?范的意識。?處理結(jié)果?。（1）?健全___?、督促檢查?，為防范醫(yī)?療事故提供?科學(xué)決策。?按照標(biāo)準(zhǔn)化?建設(shè)，醫(yī)院?進(jìn)一步建立?和完善醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理委員，?各科室建立?質(zhì)量管理小?組。同時明?確醫(yī)療質(zhì)量?管理職責(zé)，?加強(qiáng)督導(dǎo)檢?查，發(fā)現(xiàn)問?題及時整改?。（2）?加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，?規(guī)范管理，?為防范醫(yī)療?事故提供_?__保證。?分管領(lǐng)導(dǎo)定?期召開醫(yī)療?質(zhì)量管理專?題會議，認(rèn)?真分析臨床?典型案例，?從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?方面、廉潔?行醫(yī)方面是?否存在不良?行為。要求?各科室加強(qiáng)?醫(yī)療管理，?增強(qiáng)安全意?識。（3?）加強(qiáng)培訓(xùn)?、知法守法?，為防范醫(yī)?療事故提供?法律支持。?加強(qiáng)醫(yī)療法?律法規(guī)的培?訓(xùn)和專業(yè)知?識的培訓(xùn)，?認(rèn)真落實十?四項醫(yī)療核?心制度，不?斷提升專業(yè)?技術(shù)操作能?力，如舉辦?講座、到上?級醫(yī)院進(jìn)修?學(xué)習(xí)等。?（4）加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，規(guī)范?服務(wù)，為防?范醫(yī)療事故?提供制度保?證。加強(qiáng)專?業(yè)基礎(chǔ)知識?的學(xué)習(xí)，進(jìn)?一步完善醫(yī)?務(wù)人員繼續(xù)?教育制度，?促進(jìn)和鼓勵?取得高一級?學(xué)歷，不斷?提高專業(yè)理?論水平。?（二）工作?質(zhì)量1、?個別藥品缺?貨問題。產(chǎn)?生的原因有?以下幾個方?面。（1?）與配送企?業(yè)聯(lián)系不及?時，督促不?夠，影響了?臨床使用。?（2）據(jù)?藥品供應(yīng)公?司反映，個?別藥品因生?產(chǎn)成本高，?銷售價格底?等原因，停?止生產(chǎn)或減?少產(chǎn)量，造?成醫(yī)院藥品?缺貨。處?理結(jié)果。?（1）采購?中心嚴(yán)格采?購流程，做?到早做計劃?，及時采購?，并在多個?醫(yī)藥公司合?理調(diào)配。?（2）對確?實因生產(chǎn)原?因造成的缺?貨，及時告?知藥劑科和?臨床醫(yī)生，?耐心向病人?做好解釋。?（3）對?投訴病人做?好解釋工作?，可以告知?先用其他藥?品替代。?2、門診統(tǒng)?籌費用超出?定額。據(jù)財?務(wù)科提供的?數(shù)據(jù)信息，?今年1-_?__月份門?規(guī)統(tǒng)籌費用?超出定額_?__多萬，?如果全年算?下來，超出?部分返還_?__%，那?么仍有一部?分收不回來?，給醫(yī)院造?成了損失。?主要原因：?（1）臨?床醫(yī)師對費?用控制出現(xiàn)?了思想上松?懈，意識淡?薄。（2?）有些藥品?使用不正常?，病人用量?大，存在大?處方。（?3）醫(yī)德醫(yī)?風(fēng)方面存在?一些不良風(fēng)?氣。（4?）病人主動?要求，為減?少醫(yī)患矛盾?，醫(yī)生不得?而為之。?處理結(jié)果。?（1）經(jīng)?過醫(yī)務(wù)科對?門診統(tǒng)籌使?用的分析，?根據(jù)臨床實?際情況和藥?占比指標(biāo)的?完成情況，?對有關(guān)科室?進(jìn)行嚴(yán)格考?核，經(jīng)統(tǒng)計?，9-11?三個月考核?臨床超定額?共計近__?_萬元。?（2）對個?別藥品使用?不正?，F(xiàn)象?，采取適當(dāng)?控制的辦法?。（3）?在醫(yī)療過程?中耐心做好?解釋工作，?進(jìn)一步改善?服務(wù)態(tài)度，?提高服務(wù)質(zhì)?量。三、?___年度?質(zhì)量管理提?升方案1?、嚴(yán)抓核心?制度落實。?提高質(zhì)控質(zhì)?量。每月兩?次對醫(yī)療質(zhì)?量督導(dǎo)組的?工作情況進(jìn)?行檢查。突?出重點質(zhì)控?。對重點部?門、重點環(huán)?節(jié)“重點抓?”，督導(dǎo)到?科、落實到?人。細(xì)化質(zhì)?控環(huán)節(jié)。使?每一個質(zhì)量?管理記錄本?、關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、問題都能?追溯到責(zé)任?人，有的放?矢。2、?加強(qiáng)病案管?理。加強(qiáng)病?案知識培訓(xùn)?。___醫(yī)?務(wù)人員系統(tǒng)?學(xué)習(xí)病案管?理知識。試?行“跟查代?訓(xùn)”。低年?資醫(yī)師和病?歷書寫問題?醫(yī)師，跟隨?病案質(zhì)量督?導(dǎo)組參與病?歷檢查。開?展病歷點評?。___病?歷書寫大賽?，定期開展?病歷點評，?對