人類輔助生殖技術中的倫理問題

人類輔助生殖技術中的倫理問題第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日內(nèi)容輔助生殖技術輔助生殖倫理問題(總論)輔助生殖倫理問題(各論)管理問題第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日生殖技術生殖技術：將生殖從性分開，生育控制(birthcontrol)或生育調(diào)節(jié)（fertilityregulation）技術。將性從生殖分開的技術，輔助生殖技術(ART)。輔助生殖技術主要解決不育問題，在其發(fā)展過程中也用于解決防止出生缺陷和選擇性別問題(PGD，植入前遺傳診斷Pre-implantationGeneticDiagnosis)。第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日不育/不孕(Infertility)育齡夫婦的不育率在增長，不育的問題在惡化：12-17%不等，二次大戰(zhàn)以來人與若干動物的精子數(shù)量減少了50%?，F(xiàn)在每年以2%的速度減少，女性輸卵管堵塞問題也在惡化。涉及一大批人的生殖權利和家庭幸福。預防很重要，但預防不能解決所有不育問題。領養(yǎng)是最好解決辦法，但不是所有人、所有家庭都能接受。在傳統(tǒng)影響較大的社區(qū)，不育者所受的心理和社會壓力很大，尤其是婦女，而傳統(tǒng)影響的消除不是一朝一夕的事情。第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日輔助生殖技術(ART)人類輔助生殖技術是指運用生物醫(yī)學技術和方法對配子、合子、胚胎進行人工操作，以達到受孕目的的技術，分為人工授精和體外受精-胚胎移植技術及其各種衍生技術。ART主要包括：人工授精、體外受精、胚胎移植、卵精子和胚胎的冷凍保存、配子輸卵管移植、代理母親、單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射、植入前遺傳學診斷助孕、無性生殖或人的生殖性克隆等。自然的人類生殖過程由性交、輸卵管受精、植入子宮、子宮內(nèi)妊娠等步驟組成。輔助生殖技術是指代替上述自然生殖過程某一步驟或全部步驟的手段。

第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日ART的挑戰(zhàn)對科學的挑戰(zhàn)對醫(yī)療服務的挑戰(zhàn)對醫(yī)務人員的挑戰(zhàn)對社會的挑戰(zhàn)第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日對科學的挑戰(zhàn)成功率低下：全世界范圍25%(IVF&ICSI)，34歲后成功率下降。配子短缺：刺激卵巢，增加生產(chǎn)；冷凍保存；第三方捐贈；卵巢和睪丸的移植；精子取自附睪或睪丸；取自流產(chǎn)胎兒；取自尸體。多胎妊娠：全世界范圍29%(IVF&ICSI)；導致嬰兒早產(chǎn)、低體重、死亡率和發(fā)病率增高；孕婦妊娠和分娩并發(fā)癥增高；婦女心理社會負擔加重；移植兩個與兩個以上胚胎的成功率沒有區(qū)別。第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日對醫(yī)療服務的挑戰(zhàn)資源的公平分配：不育是不是疾病？社會分配多少資源合適？服務的可得：應不應該限制？預防與治療的平衡：對育齡男女的教育；對青少年的教育；預防不能解決已經(jīng)不育的人；有些不育不可預防。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日對醫(yī)務人員的挑戰(zhàn)如何增加透明度：向不育者如實、詳細說明受益與風險。如何自律：不管管理是否落實，都要自律。如何監(jiān)測：對孩子--不僅是短期的死亡率和發(fā)病率，而且長期的認知、心理、精神的發(fā)育，青少年時期的發(fā)育；生育能力(ICSI)；對婦女--卵巢腫瘤(刺激卵巢)；對家庭--與自然生殖的家庭否一樣；做父母的質(zhì)量；家庭的功能第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日對社會的挑戰(zhàn)如何正確處理科學家、公眾、媒體之間關系。文化和倫理的關注：如何對待意識形態(tài)和宗教信仰方面對新技術反對；如何做到受益最大，傷害最小。第三方的介入：對孩子保密v.告知；誰是父母？社會性別問題：pronatalism(鼓勵出生主義)，男權主義?！皨D女就是子宮”、“頭、手臂和腿腳是婦女自己的，腹部、子宮、性器官屬于男人的，由道德學家、政治家和律師決定如何最好地利用這一部分。”第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日舊社會不育婦女的遭遇被迫離婚給丈夫一個娶另一個妻子的理由遭受侮辱和歧視社會地位更加低下遭受家庭暴力被迫自殺第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日輔助生殖倫理問題自主選擇最佳利益第三方的介入商業(yè)化胚胎、胎兒和尸體的利用服務分配的公正第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日自主選擇不育者的自主選擇：婦女是不是在壓力(丈夫、家庭)下被迫來接受輔助生殖技術？自主選擇的限制：例如不愿采取自然生殖者(單親、未婚者、同性戀者)有沒有尋求輔助生殖的權利？在什么情況下這種權利可以受到限制？有犯罪、暴力傾向、患嚴重精神病或嚴重疾病者有理由受限制(不虐待、傷害孩子)；不能以年齡、婚姻狀況、性偏好等限制。選擇什么？一胎v.多胎？ICSI？用頭精子做ICSI？性別選擇？多余胚胎的處理？關鍵：信息的告知(受益v.風險)，知情后的自愿選擇(個人、夫婦、家庭)，加強管理。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日最佳利益對當事人的最佳利益：身體、心理、精神和經(jīng)濟代價---例如多胎問題對未來孩子的最佳利益：如何判斷一個孩子最好出生還是不出生？非同一性論證：可能患病不讓出生的孩子與后來出生的健康孩子不是同一個孩子：雖然有病，出生也比不出生好監(jiān)測的重要性第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射丈夫精子不行又要自己的“種”，可以拿出一個精子，用試管將它“保送”到妻子卵胞漿內(nèi)，再將胚胎移植入妻子子宮內(nèi)，妊娠期滿，生出“自己”的孩子。這種孩子患病風險大，需長期甚至終身監(jiān)測；同樣體外受精(試管嬰兒)生出的孩子，因受精在試管培養(yǎng)液內(nèi)，而培養(yǎng)液不是最佳的，這些孩子也需長期監(jiān)測。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日第三方的介入第三方的介入會影響孩子的正常發(fā)育、家庭的結構和功能嗎？如何減少第三方介入可能的不利影響？什么情況下應該保密？父母希望保密，孩子想知道應該怎么辦？

將實情告知孩子后會不會影響親子關系？僅提供遺傳物質(zhì)的人就是父母嗎？第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日商業(yè)化提供配子者或代理母親應該得到什么樣的回報：感謝、補償和報酬？如果商業(yè)化，如果提供配子或代理母親成為一種職業(yè)，會不會形成一種強迫，損害自主性？加深貧富鴻溝？人體及其部分是否可以作為商品？是否有損人類尊嚴？商品v.服務：服務可以補償捐贈者不與病人直接發(fā)生關系第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日胚胎、胎兒和尸體的利用胚胎可以冷凍、處理、植入、試驗、拋棄或捐贈。一個婦女可以懷她女兒的孩子，生出她的丈夫的弟弟，也可以懷她的妹妹，這是否應該做？能否分裂人類胚胎，人為產(chǎn)生同卵孿生孩子？冷凍保存克隆胚胎的可能性提示可植入克隆胚胎和懷孕到分娩以備已經(jīng)出生的孿生兄弟姐妹組織或器官移植所需，這是否應該？第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日胚胎、胎兒和尸體的利用(續(xù))1993年英國科學家Carroll和Gosden宣布有可能使用取自流產(chǎn)胎兒的原始精子和卵來治療不育。這種卵也可以在體外受精，然后轉(zhuǎn)移到缺乏有活力的卵的不育婦女；也可以直接移植卵巢到婦女體內(nèi)發(fā)育成熟，產(chǎn)生卵。用這種辦法產(chǎn)生的孩子對他的母親知之甚少，只知道她是個流產(chǎn)胎兒。是否應該做？女性尸體為不育婦女提供另一個卵子來源。死后捐贈她們的卵巢供他人使用。很快有可能從尸體收集尚未成熟的卵，使之在體外成熟和受精，然后轉(zhuǎn)移到不育婦女體內(nèi)。這是否應該？第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日服務分配的公正國家和社會有沒有義務提供給不育癥患者所要求的治療？“每個人享有心身健康的權利”“享有從科學進步及其應用中得益的權利”(《聯(lián)合國經(jīng)濟、社會和文化公約》1966)，公共資源分配一部分于解決不育問題：不育是不是疾病、殘疾？在治療不育癥時醫(yī)務人員如何利用醫(yī)學適應證和社會適應證標準選擇病人？以對婦女和孩子不造成嚴重傷害為限。國家和保險公司是否應該覆蓋輔助生殖服務費用？(例如公共交通)。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日代理母親問題區(qū)分商業(yè)化安排與非商業(yè)化安排；非商業(yè)化安排又可區(qū)分：有遺傳關系與無遺傳關系的安排。商業(yè)化問題。支持者理由：(1)人體自己可以自由安排(自主性)；(2)幫助脫貧(效用)。反對商業(yè)化安排的理由：人體及其任何一部分不能買賣或出租(人的尊嚴)；商業(yè)化安排造成貧富鴻溝的擴大(不公正、傷害)。母子關系問題：在10月懷胎過程中代理母親與孩子建立了母子關系。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日代理母親問題(續(xù))是否應該允許非商業(yè)化的安排？支持者理由：(1)有利于不能懷孕者的個人和家庭幸福(效用)；(2)代理母親也為他人作出了重要貢獻(效用)。反對者：代理母親兩大特點(1)不能保密；(2)母子關系不能強制執(zhí)行，就有可能或雙方爭奪撫養(yǎng)權或互相推諉。其結果是三傷害：傷害代理母親(母女感情、內(nèi)疚)、傷害撫養(yǎng)夫婦及其家庭(總有個第三者)、傷害孩子(感到被生母拋棄、身份認同)。反對代理母親主要基于不傷害論證。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日管理問題生育(生孩子)一般是一個個人或家庭問題。但輔助生殖涉及多方面問題。需要有社會政策來限定、調(diào)節(jié)和監(jiān)測輔助生殖對人類生殖和形成遺傳上多樣的家庭的影響政策的制訂不能基于單學科，必須是多學科的，科學、醫(yī)學、哲學、社會學、法學、宗教、社區(qū)、不育者等代表共同參與討論社會政策的制訂和修改的支持者和反對者有責任提供證據(jù)和理由登記報告(國內(nèi)國際)：IVF、ICSI、PGD長期監(jiān)測：IVF和ICSI孩子；對配子捐贈者和接受者的長期追蹤；多胎和多父母對孩子的風險；單親、未婚、同性戀家庭及其對孩子的影響費用：多少合適？如何支付？第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日案例1：精子庫的孩子R是個女孩，她父親脾氣很壞，經(jīng)常毆打她們母女。她覺得她父親與她不像。22歲時她母親去世時告訴她，她是用精子庫的精子出生的。她就執(zhí)意要尋找她的“生身”父親。她通過婦科醫(yī)生的助手找到了母親的病歷。知道精子提供者是婦科醫(yī)生在醫(yī)學院的同學。她購買了醫(yī)學院的年鑒，在學生照片中找到了一位與她相象的男學生，認為他就是她的父親。打聽到這個現(xiàn)在已經(jīng)50多歲的人在另一城市當神經(jīng)科醫(yī)生。她給他打電話，但對方一知道她干什么后就立即掛斷電話。她一連打了三次，每次都得鼓起勇氣。但都被回絕。最后一次，他還威脅要報警。第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日案例1(續(xù))

她感到被拋棄一樣。她向她工作單位請了幾天假，到那個城市去找他。找到了他家，他妻子開了門，他妻子說要幫她，因為她太像她女兒了。但是他堅決不肯見她。半個小時后，她只好離開。一路上不斷哭泣。她覺得自己就出生在一個人多余的幾滴精液中，對孩子的感情完全不予考慮，對“精子庫”非常痛恨。問題：(1)對人工授精的孩子應不應該在他/她成年時告訴他/她真相？為什么？(2)供精者是孩子的“生身父親”嗎？為什么？

(3)是否應該滿足孩子尋找其供精父親的愿望？(4)根據(jù)以上討論，是否應該在人工授精管理辦法中增加些什么？第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日案例2：代理母親N市一對醫(yī)生夫婦S結婚12年沒有孩子。女方患多發(fā)性硬化癥，不能懷孕。1985年找到一代理母親，她生過兩個孩子，失業(yè)，丈夫是清潔工。用丈夫的精子做人工授精，由代理母親生出孩子后將孩子給他們。1986年3月27日孩子M出生。代理母親后悔。出院3天孩子交S夫婦撫養(yǎng)。S夫婦負擔代理母親懷孕期間一切費用，孩子交回時再給一筆費用。但不到24小時，代理母親來要求將孩子帶回住一周。S夫婦同意了。代理母親拒絕接受費用，把孩子留了5周。S夫婦狀告法院，帶法警去領孩子。代理母親帶著孩子從樓上窗戶逃走。S夫婦雇了偵探花了3個半月發(fā)現(xiàn)孩子在代理母親的南方娘家。S將孩子奪回，由S夫婦監(jiān)護。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日案例2(續(xù))法院花了6周時間審查此案，在M一周歲時做出判決：代理合同有效，中止代理母親與M的關系。代理母親不服上訴高等法院。1998年2月3日在M兩歲時判決：(1)代理母親不合法；(2)M已經(jīng)由S夫婦監(jiān)護兩年，為孩子利益計，監(jiān)護權判給他們；(3)代理母親仍是M的合法母親，可以每周有探視權。問題：M的母親究竟是誰？是懷她的代理母親，還是養(yǎng)育她的S醫(yī)生？親子關系應該如何認定？孩子出生后引起的爭奪孩子的糾紛應該如何解決？代理母親商業(yè)化是否應該？為避免這種種糾紛，代理母親是否應該全面禁止？

第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日案例3：處女生子英國圣公會女牧師LesleyNorthrup身體健康，未婚，通過人工授精生出一個男孩，受到責難。但她錯在哪里？通奸，婚外性行為？將男人排除在外？將上帝排除在外？第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日同性戀生子設兩個女同性戀者A和B。她們想要一個女孩，但女孩需繼承她們兩個的遺傳物質(zhì)。辦法是，用激素刺激她們卵巢，取得卵后用供體的含X染色體的精子受精，A獲得10個胚胎，9女1男；而B獲得6個女胎。然后將A的6個女胎與B的6個女胎融合，形成6個新胚胎。選擇兩個胚胎植入各自子宮內(nèi)。檢查表明，這兩個胚胎都帶有她們兩個人的基因。幾個月后她們各自生出一個女孩。她們與孿生姐妹完全一樣。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日案例4：選擇沒有遺傳病的孩子一對黑人夫婦均為鐮形細胞癥的攜帶者。他們想要一個健康孩子，但又由于宗教信仰關系不愿意在產(chǎn)前診斷后進行人工流產(chǎn)。醫(yī)生將他們的精子和卵分別取出后進行體外受精。在獲