院內(nèi)制劑申報(bào)表

項(xiàng)目類別申報(bào)學(xué)科項(xiàng)目編號(hào)中日友好醫(yī)院院內(nèi)制劑課題申請(qǐng)書(shū)制劑名稱課題負(fù)責(zé)人申請(qǐng)科室電話申請(qǐng)日期年月日中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、科教部二OO八年制填報(bào)說(shuō)明一、填寫申請(qǐng)書(shū)前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀《中日友好醫(yī)院院內(nèi)制劑開(kāi)發(fā)和使用管理細(xì)則》（可登錄中日友好醫(yī)院網(wǎng)站-科室設(shè)置-醫(yī)技科室-藥學(xué)部項(xiàng)下相關(guān)文章中）。二、申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，要實(shí)事求是、逐條認(rèn)真填寫。表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。外來(lái)語(yǔ)要同時(shí)用原文和中文表達(dá)。第一次出現(xiàn)的縮寫詞，須注出全稱。三、申請(qǐng)書(shū)為十六開(kāi)本，復(fù)印時(shí)用B5復(fù)印紙，于左側(cè)裝訂成冊(cè)。第二頁(yè)起各欄空格不夠時(shí)，請(qǐng)自行加頁(yè)。由所在科室審查簽署意見(jiàn)后，報(bào)送中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)部中醫(yī)辦公室（聯(lián)系電話：84205700）。

一、簡(jiǎn)表研究項(xiàng)目名稱中文漢拼類別A.開(kāi)發(fā)院內(nèi)制劑B.原有制劑改劑型C.其他申請(qǐng)科室科室1科室2申請(qǐng)金額廳元起止年月年月至 年月所在科室申請(qǐng)者姓名1-二性口力A男B女出生年月年月民族身份證號(hào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)位博士碩士學(xué)士博士學(xué)位授予時(shí)間及院校聯(lián)系電話：項(xiàng)目組總?cè)藬?shù)咼級(jí)中級(jí)初級(jí)博士后博士生碩士牛參加科室數(shù)主要成員(不含申請(qǐng)者)姓名身份證號(hào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)所在科室名稱項(xiàng)目中的分工簽字研（究500字內(nèi)以容內(nèi)）摘要一．立題依據(jù)包括項(xiàng)目的研究意義、與同類藥市場(chǎng)分析其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值（療效和使用）比較

三、研究基礎(chǔ)與本項(xiàng)目有關(guān)的前期臨床研究工作積累和已取得的研究工作成績(jī)（包括前期30例中藥湯劑的臨床觀察、臨床療效評(píng)價(jià)等）。已具備的實(shí)驗(yàn)條件，尚缺少的實(shí)驗(yàn)條件和擬解決的途徑（包括利用生產(chǎn)設(shè)備和實(shí)驗(yàn)室使用儀器設(shè)備計(jì)劃與落實(shí)情況）。申請(qǐng)者和項(xiàng)目組主要成員近期已發(fā)表與本項(xiàng)目有關(guān)的主要論著目錄和獲得學(xué)術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)情況及在本項(xiàng)目中承擔(dān)的任務(wù)。

四、經(jīng)費(fèi)預(yù)算項(xiàng)目金額（萬(wàn)元）計(jì)算根據(jù)及理由合計(jì)臨床部分專家咨詢（處方、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、功能主治及藥效學(xué)等）制備工藝及中試原輔料、試驗(yàn)配套設(shè)備及篩選工藝研究相關(guān)費(fèi)用，專豕咨詢（處方組成、制劑工乙），參考資料，中試產(chǎn)品生產(chǎn)等急性及長(zhǎng)期毒性試驗(yàn)、藥效學(xué)試驗(yàn)動(dòng)物急性及長(zhǎng)期毒性試驗(yàn)、藥效學(xué)試驗(yàn)及文獻(xiàn)資料制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照品、對(duì)照藥材、試劑及試驗(yàn)配套設(shè)備相關(guān)費(fèi)用，專家咨詢費(fèi)（質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，鑒別、含量測(cè)定、衛(wèi)生學(xué)檢查等項(xiàng)目）、2年穩(wěn)定性試驗(yàn)、參考資料等60對(duì)臨床觀察60對(duì)臨床觀察常規(guī)檢查、制劑成本費(fèi)用等管理費(fèi)及稅委托開(kāi)發(fā)管理費(fèi)及稅等制劑報(bào)批專家審批會(huì)審評(píng)費(fèi)用、專家費(fèi)、藥檢所技術(shù)復(fù)核及專家咨詢費(fèi)注1：預(yù)算支支出科目按下列順序填寫：1．科研業(yè)務(wù)費(fèi)2．實(shí)驗(yàn)材料費(fèi)3．動(dòng)物費(fèi)4．協(xié)作費(fèi)5．其它注2：是否有其他課題經(jīng)費(fèi)來(lái)源：五．申請(qǐng)者目前正在承擔(dān)（負(fù)責(zé)或參加）的科研項(xiàng)目的情況批準(zhǔn)號(hào)項(xiàng)目名稱起止年月負(fù)責(zé)或參加注：如為參加請(qǐng)注明為第幾參加人。六、申請(qǐng)者承諾我保證上述填報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性。如果獲得資助，我與本項(xiàng)目成員將嚴(yán)格遵守中日友好醫(yī)院科研項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)保證研究工作時(shí)間，按計(jì)劃認(rèn)真開(kāi)展研究工作，按時(shí)報(bào)送有關(guān)材料。申請(qǐng)者（簽字）1申請(qǐng)者所在科室主任的審査意見(jiàn)與保證對(duì)申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容進(jìn)行了審核，同意申報(bào)并保證在項(xiàng)目獲得資助后做到:（1） 對(duì)研究項(xiàng)目實(shí)施所需的人才、物力和工作時(shí)間等給予支持。（2） 嚴(yán)格遵守資助項(xiàng)目管理的各項(xiàng)規(guī)定。（3） 督促項(xiàng)目負(fù)責(zé)人按醫(yī)院的規(guī)定及時(shí)報(bào)送有關(guān)材料。（4） 其它：科室負(fù)責(zé)人（簽章） 年月日2.合作科室（單位）意見(jiàn)與保證同意參加合作研究，保證對(duì)參加合作研究人員時(shí)間及工作條件的支持，督促其按計(jì)劃完成所承擔(dān)的任務(wù)（及需要說(shuō)明的其它問(wèn)題）合作科室（單位）1（主任簽字）合作科室（單位）2（主任簽字）合作科室（單位）3（主任簽字）七、審查及評(píng)審意見(jiàn)1院內(nèi)制劑專家評(píng)審意見(jiàn)：年月日經(jīng)院內(nèi)制劑專家評(píng)審，10項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分結(jié)果為： （滿分100分），排名： 。建議：開(kāi)發(fā)制劑。協(xié)定處方進(jìn)一步