以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧

以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧1第一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧1以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2常見健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則3以問(wèn)題為導(dǎo)向的臨床思維4以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧2第二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)學(xué)實(shí)施“以問(wèn)題為導(dǎo)向”的健康照顧，強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為導(dǎo)向，重視對(duì)包括疾病問(wèn)題在內(nèi)的所有健康問(wèn)題的診斷和干預(yù)，它強(qiáng)調(diào)在對(duì)個(gè)體疾病實(shí)施診斷和治好的基礎(chǔ)上，將被動(dòng)的疾病治療轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)和照顧，關(guān)注對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)所有健康相關(guān)問(wèn)題的預(yù)防、治療、康復(fù)和保健服務(wù)。3第三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向健康照顧的意義1社區(qū)常見健康問(wèn)題的特點(diǎn)2以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧3以問(wèn)題為導(dǎo)向的群體健康照顧44第四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日定義以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧（Problem-orientedhealthcare）：是以發(fā)現(xiàn)和解決個(gè)人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問(wèn)題為導(dǎo)向，綜合運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等學(xué)科方法，對(duì)各種問(wèn)題進(jìn)行診斷，了解其產(chǎn)生的原因及影響因素，確定健康需要，制定和實(shí)施相應(yīng)的診療措施，以實(shí)現(xiàn)對(duì)各種疾病與健康問(wèn)題的有效治療和照顧。5第五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧的意義實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧，有助于全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，自始至終圍繞問(wèn)題這一中心環(huán)節(jié)；使問(wèn)題成為聯(lián)系和貫穿治療、康復(fù)、健康教育和促進(jìn)、健康管理等多種服務(wù)活動(dòng)的主線和聚焦點(diǎn)；以確保在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、診斷問(wèn)題和處理問(wèn)題的整個(gè)過(guò)程中，人們不會(huì)因?yàn)楦鞣N因素的干擾而偏離目標(biāo)靶向。6第六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、社區(qū)常見健康問(wèn)題的特點(diǎn)多數(shù)健康問(wèn)題處于疾病的早期和未分化階段健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性健康問(wèn)題具有多維、系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性健康問(wèn)題具有廣泛性健康問(wèn)題分類特征：

健康問(wèn)題多于疾病、常見病多于罕見病7第七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日1.多數(shù)健康問(wèn)題處于疾病的早期和未分化階段特點(diǎn)：癥狀輕微；難以在臨床表現(xiàn)與疾病之間建立明確的邏輯聯(lián)系；實(shí)施治療和干預(yù)的最佳時(shí)期8第八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)全科醫(yī)生的要求：能在疾患的早期將嚴(yán)重的、威脅生命的疾病從一過(guò)性、輕微的疾患中鑒別出來(lái)；具備從生理、心理、社會(huì)維度對(duì)疾病或健康問(wèn)題進(jìn)行診斷的知識(shí)和技能；能夠從問(wèn)題產(chǎn)生的生物源性、心理及社會(huì)源著手，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析、鑒別及有效的干預(yù)。9第九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日2.健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性特點(diǎn)：與?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生面對(duì)的疾病和健康問(wèn)題有很大的變異性，容易導(dǎo)致全科醫(yī)生由于缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，較難把握不同個(gè)體、家庭、社區(qū)中健康和疾病問(wèn)題的變異程度；服務(wù)對(duì)象很多處于亞臨床、亞健康狀態(tài)的人群，導(dǎo)致難以早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)診斷疾病，以及這個(gè)時(shí)期的健康問(wèn)題具有很大的隱蔽性10第十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)全科醫(yī)生的要求：能不斷跟蹤和動(dòng)態(tài)了解服務(wù)社區(qū)中的個(gè)人、家庭、社區(qū)居民的各方面健康檔案和信息；了解各種疾病和健康危險(xiǎn)因素的流行狀態(tài)，掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過(guò)程和不同的臨床表現(xiàn)方面知識(shí)；通過(guò)多方面知識(shí)和技能的掌握，有效應(yīng)對(duì)潛隱、充滿變異和不確定性的健康問(wèn)題。11第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日3.健康問(wèn)題具有多維、系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性特點(diǎn)：現(xiàn)代疾病譜中很多疾病既不是純生物性的，也不是純心理或社會(huì)性的，而是生物、心理、社會(huì)等因素不斷交叉累積、相互作用的結(jié)果；因此不僅需要關(guān)注微觀層面—軀體、系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、分子上產(chǎn)生的異常，還應(yīng)關(guān)注宏觀層面—個(gè)人、家庭、單位、社區(qū)等更大范圍的健康問(wèn)題，并將宏觀和微觀的健康視野有機(jī)結(jié)合起來(lái)。12第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)全科醫(yī)生的要求：在診療過(guò)程中充分關(guān)注就醫(yī)者的認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、需要、情感、意志、人格特征以及社會(huì)適應(yīng)等方面問(wèn)題；掌握發(fā)現(xiàn)、診斷、治療這些健康問(wèn)題的必要知識(shí)和技能；對(duì)健康問(wèn)題的關(guān)注不僅僅局限于某一器官和系統(tǒng)疾病，重視各個(gè)系統(tǒng)之間，身體和精神之間，生理、心理、社會(huì)問(wèn)題之間的相互關(guān)聯(lián)性以及個(gè)人的疾病與其家庭、工作單位、社區(qū)環(huán)境之間的密切聯(lián)系。13第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)生需關(guān)注的健康問(wèn)題范圍疾病問(wèn)題健康相關(guān)問(wèn)題導(dǎo)致疾病和健康問(wèn)題產(chǎn)生的環(huán)境因素及其問(wèn)題病人病人健康問(wèn)題：生理、心理、社會(huì)健康人、亞健康亞臨床人群生命周期變化及健康問(wèn)題健康危險(xiǎn)因素：不良行為和環(huán)境高危人群及健康問(wèn)題主要健康問(wèn)題及影響因素家庭、單位、社區(qū)人群家庭結(jié)構(gòu)、功能及家庭生活周期健康問(wèn)題職業(yè)不良環(huán)境及其健康問(wèn)題社區(qū)常見的健康影響因素及問(wèn)題4.健康問(wèn)題具有廣泛性第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)全科醫(yī)生的要求：熟悉和掌握疾病的診療技能；熟悉和掌握非疾病狀態(tài)健康問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)和處理方面的知識(shí)和技能（及時(shí)發(fā)現(xiàn)并實(shí)施針對(duì)健康人群、亞健康人群、亞臨床人群健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)，進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)的基本技能；對(duì)高危人群進(jìn)行生活方式管理、需求管理、疾病管理等）15第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日5.健康問(wèn)題分類特征

全科醫(yī)生面對(duì)的疾病問(wèn)題中，常見病多余少見病、罕見病，健康問(wèn)題多余疾病；因此要求全科醫(yī)生學(xué)會(huì)和掌握各種常見病多發(fā)病的知識(shí)和技能；學(xué)會(huì)各種社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、人際溝通和傳播學(xué)等知識(shí)和技能；尋找和摸索改善人們各種不良生活和行為生活方式的有效策略，從而真正將各種疾病危險(xiǎn)因素及時(shí)鏟除，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)預(yù)防和干預(yù)目標(biāo)。16第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧從三個(gè)案例說(shuō)起

第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日基因和生物因素行為因素醫(yī)療服務(wù)因素社會(huì)特征因素人群健康的影響因素第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)生在日常診療的理念上應(yīng)該以解決或協(xié)助解決病人的健康問(wèn)題為其診療目標(biāo)，即實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧，而非機(jī)械地追求確切的生物學(xué)診斷以及在明確診斷基礎(chǔ)上才開始治療。實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧，不僅要了解各種癥狀問(wèn)題產(chǎn)生的生物學(xué)原因，還應(yīng)了解其產(chǎn)生的心理社會(huì)學(xué)原因。19第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日[案例1]男性，56歲，出版社主任編輯，因覺(jué)頭痛就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時(shí)需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查時(shí)見患者略顯焦慮血壓140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日[案例1]眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動(dòng)脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。

由于檢查發(fā)現(xiàn)輕度動(dòng)脈硬化及腦供血不足，遂以動(dòng)脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問(wèn)題。第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日[案例1]

患者的問(wèn)題是頭痛，在檢查中發(fā)現(xiàn)了輕度的動(dòng)脈硬化及腦血供不足，便針對(duì)動(dòng)脈硬化腦血供不足進(jìn)行治療。然而，病人的頭痛與之并無(wú)因果關(guān)系，而是由于工作過(guò)于緊張、勞累所致，而且病人頭痛癥狀的輕重也與其工作緊張的節(jié)奏相關(guān)。

屬于心理、社會(huì)層面的健康問(wèn)題，是丹參片等藥物無(wú)法有效解決的問(wèn)題。第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日[案例2]男性，52歲，教師，因覺(jué)中上腹隱痛就診下面是就診時(shí)與醫(yī)師的對(duì)話及診療的過(guò)程。病人：醫(yī)生，我覺(jué)上腹部的中央隱隱作痛。醫(yī)生：那您有過(guò)胃病嗎？病人：有過(guò)。醫(yī)生：常犯么？第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日[案例2]病人：不常犯。（醫(yī)生按壓病人上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位）醫(yī)生：大便正常嗎？病人：還正常。醫(yī)生：糞便的顏色發(fā)黑嗎？病人：好象有點(diǎn)發(fā)黑。醫(yī)生：最近做過(guò)胃鏡檢查嗎？病人：沒(méi)有。第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日[案例2]醫(yī)生：那么您應(yīng)該做一次胃鏡檢查，不過(guò)您得先驗(yàn)一次血，檢查是否有乙肝攜帶的情況，然后在為您安排做胃鏡檢查。病人：醫(yī)生，我上腹痛。醫(yī)生：等檢查清楚，才能對(duì)癥下藥啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移診為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術(shù)治療。第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日[案例2]其上腹痛是因闌尾炎早期可有反射性上腹痛之故。這個(gè)病例事實(shí)上被誤診了，被誤診的原因固有體格檢査不仔細(xì)，未檢査右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位有無(wú)壓痛之故，也是因?yàn)橐环N思維定勢(shì)的結(jié)果，對(duì)中上腹痛的病例往往容易被考慮為瘍病等胃部疾病。醫(yī)師考慮的是病人的潰瘍可能有了癌變，至少也是潰瘍病活動(dòng)，所以便勸吿病人應(yīng)做胃鏡檢査。醫(yī)師對(duì)病人是認(rèn)真負(fù)責(zé)的，并無(wú)可非議。不過(guò)接下來(lái)的診療過(guò)程是病人再次向醫(yī)師提到腹痛的事（這是病人的關(guān)鍵健康問(wèn)題，也是病人來(lái)就診的目的），然而醫(yī)師卻不重視，只是強(qiáng)調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學(xué)的診斷、而漠視了病人的問(wèn)題，以致引起誤診。第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日[案例3]男性62歲，退休工人，因便血就診。據(jù)患者稱，進(jìn)一個(gè)月來(lái)糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過(guò)此種情況，但3-5天便自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日[案例3]半個(gè)月后，并未見效，復(fù)診時(shí)醫(yī)師做直腸指診檢查發(fā)現(xiàn)仰臥位8點(diǎn)鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。

其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時(shí)多時(shí)少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實(shí)為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日[案例3]

腫瘤專家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過(guò)。被誤診的病種幾乎都是痔。

許多誤診甚至出自病人，他們自己認(rèn)定便血是痔瘡引起。尤其在復(fù)診時(shí)醫(yī)師作了檢查，確實(shí)發(fā)現(xiàn)痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進(jìn)一步確認(rèn)了痔瘡的診斷，由于醫(yī)師的認(rèn)定，病人事實(shí)上也接受了這一診斷。

其實(shí)病人的便血“時(shí)多時(shí)少”，這一健康問(wèn)題一直都存在著，只是沒(méi)有引起病人與醫(yī)師的重視，直到便血不止合并大便次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢査，證實(shí)直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多。病人的直腸癌長(zhǎng)在距肛門10cm處，故直腸指診未能觸及，但持續(xù)便血的“問(wèn)題”未得到足夠的重視是被誤診的重要原因。第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日30對(duì)病人的健康照顧應(yīng)以問(wèn)題為導(dǎo)向全科醫(yī)師所遇到的疾病通常是：初期的、未分化的、一過(guò)性的。多屬于：

心理的、社會(huì)層面上的問(wèn)題或健康咨詢。專科醫(yī)師所診治的疾病通常是：分化了的、甚至是進(jìn)展期的疾病。第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日31對(duì)病人的健康照顧應(yīng)以問(wèn)題為導(dǎo)向全科醫(yī)師在日常診療的理念上應(yīng)以解決或協(xié)調(diào)解決病人的健康問(wèn)題為其診療的目標(biāo)。即實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧。第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、以問(wèn)題為導(dǎo)向的群體健康照顧

家庭對(duì)于健康的影響是雙向的。每個(gè)社區(qū)都有自己的特征和健康問(wèn)題。像對(duì)每一個(gè)人的健康照顧一樣，對(duì)社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問(wèn)題，即以社區(qū)人群主要健康問(wèn)題為導(dǎo)向。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧不僅適用于發(fā)生健康問(wèn)題的個(gè)人，也適用于家庭和社區(qū)的人群。所不同的是家庭或社區(qū)的“問(wèn)題”應(yīng)該由全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)。第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考疾病癥狀與疾病本質(zhì)1癥狀在問(wèn)題診斷中的意義2實(shí)施癥狀治療的意義與方法3病因在問(wèn)題診斷和治療中的意義433第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、疾病癥狀與疾病本質(zhì)癥狀是身體因發(fā)生病變而表現(xiàn)出來(lái)的異常狀態(tài)，比如：發(fā)燒、咳嗽、惡心、嘔吐、疼痛、搔癢等等，都是癥狀表現(xiàn)。疾病本質(zhì)是指導(dǎo)致疾病出現(xiàn)的根本性原因。如導(dǎo)致各種傳染病發(fā)生的特異性病原體。在全科醫(yī)生的診療過(guò)程中，首先接觸的是疾病癥狀問(wèn)題，一般來(lái)說(shuō)癥狀反映出的是疾病問(wèn)題的表象，而不是疾病問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，癥狀是外顯的，是可以直接感知的；而病因是疾病內(nèi)在的，是深刻的疾病本質(zhì)，需要借助于一定的方法和手段才能把握第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日表象:外顯性本質(zhì)：內(nèi)隱性標(biāo)本復(fù)雜多變相對(duì)穩(wěn)定疾病發(fā)展過(guò)程中：從屬地位疾病發(fā)展過(guò)程中：支配地位一種癥狀可由多個(gè)疾病引起一種疾病可引起多個(gè)癥狀治標(biāo)：緩解問(wèn)題治本：根除問(wèn)題治療原則：靈活、動(dòng)態(tài)性原則；急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本兼治癥狀病因必然聯(lián)系偶然聯(lián)系第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日案例4二、癥狀在問(wèn)題診斷中的意義

某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年病人，病程3個(gè)月至27個(gè)月不等，雙肺無(wú)哮鳴音。長(zhǎng)期誤診為呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎、氣管內(nèi)膜結(jié)核等，經(jīng)多種抗生素治療無(wú)效。第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日

追問(wèn)病史，多數(shù)因氣候變化感冒而誘發(fā)，病人有哮喘家族史，或過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過(guò)敏史，少數(shù)患者問(wèn)不出任何相關(guān)病史，其中13例測(cè)定最大呼氣流速，變異率均在21%-24%，10例最大呼氣流速值低于正常，12例斑貼試驗(yàn)，7例陽(yáng)性。第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日

后來(lái)經(jīng)過(guò)全面系統(tǒng)的檢查，最終16例病人均確診為咳嗽變異型哮喘，經(jīng)合理用藥，2-3天咳嗽明顯減輕，7-10天癥狀幾乎全部消失。第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日

分析誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體的相互辨證關(guān)系。

臨床不能僅局限于以咳喘、雙肺哮鳴音來(lái)作為哮喘的診斷依據(jù)。第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日癥狀在診斷中的意義準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)癥狀、對(duì)癥狀進(jìn)行辨別分析，了解其產(chǎn)生的原因，探討其所反映的內(nèi)在病理本質(zhì)，對(duì)于診斷來(lái)說(shuō)具有極為重要的意義；全科醫(yī)生從患者主訴的癥候群中，抓住和確定主要癥狀，以此為診斷的主要線索；在此基礎(chǔ)上，全面了解病情，從整個(gè)系統(tǒng)的角度來(lái)把握病狀以防誤診，實(shí)現(xiàn)正確診斷疾病的目的。40第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”針對(duì)主要癥狀進(jìn)行治療也是臨床醫(yī)療的一個(gè)重要組成部分，特別是當(dāng)有些疾病的癥狀嚴(yán)重危及健康和生命時(shí)，治標(biāo)便成為具有優(yōu)先意義的事情了。第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日

當(dāng)人類對(duì)有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者雖然病因已經(jīng)清楚，但限于人類醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，尚未找到有效的針對(duì)病因的治療辦法，有效而及時(shí)的對(duì)癥治療則成為醫(yī)學(xué)的必要選擇。第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、病因在問(wèn)題診斷和治療中的意義

治標(biāo)不是全科醫(yī)生的最終目標(biāo)，若想最終消除疾病癥狀，必須以治本為目標(biāo)和手段。

當(dāng)危及患者健康的急性癥狀得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)將病因治療放在首位。減輕和消除疾病癥狀的最根本的手段是標(biāo)本兼治。第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)常見健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則常見的健康問(wèn)題1常見健康問(wèn)題的診斷策略2以問(wèn)題為導(dǎo)向的處理原則344第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、常見的健康問(wèn)題任何一個(gè)人當(dāng)他發(fā)生就醫(yī)行為時(shí)，必定有他的動(dòng)機(jī)。這個(gè)動(dòng)機(jī)就是要解決他的健康問(wèn)題包括他自己察覺(jué)到的健康問(wèn)題，以及他擔(dān)心可能出現(xiàn)的健康問(wèn)題，或者是他希望避免出現(xiàn)的健康問(wèn)題。常見的健康問(wèn)題

相對(duì)集中第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日常見的15種就診目的是：

腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢、感冒、受臂問(wèn)題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。國(guó)外統(tǒng)計(jì)在一個(gè)全科醫(yī)生的診所中，碰到的15種就診目的及15種診斷占其工作量的60%左右。第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日常見的15種診斷是：一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日☆我國(guó)居民就診時(shí)的主訴表達(dá)形式或常見的診斷與國(guó)外或稍有不同，如以頭暈、心悸、失眠、腹脹、食欲不振等為主訴的不少。☆慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等則為常見于基層診所的診斷?！畋M管各種主訴和診斷的出現(xiàn)的頻率不同，但常見的健康“問(wèn)題”相對(duì)低集中是肯定的。第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、常見健康問(wèn)題的診斷策略思維：是指在表象（感知過(guò)的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過(guò)程。一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法。（一）全科醫(yī)生的診斷思維模式

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心的系統(tǒng)思維、以問(wèn)題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維。第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）全科醫(yī)生的診斷流程

是

否

是

否

否

是病人臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)/診斷檢查是危重病人嗎開始治療需要進(jìn)一步檢查嗎進(jìn)一步處理再評(píng)價(jià)恢復(fù)了嗎轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生已康復(fù)

在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對(duì)病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時(shí)識(shí)別或排除少見但可能會(huì)威脅病人生命的問(wèn)題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功。第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法1.對(duì)健康問(wèn)題進(jìn)行初步診斷分類的方法對(duì)問(wèn)題進(jìn)行初步定性進(jìn)一步了解問(wèn)題的成因和來(lái)龍去脈明確對(duì)問(wèn)題采取進(jìn)一步行動(dòng)的基本思路和方向推測(cè)未經(jīng)治療的疾病預(yù)后進(jìn)行鑒別診斷為對(duì)癥治療、實(shí)驗(yàn)性治療方案的制訂提供依據(jù)當(dāng)人們尚未掌握能夠明確診斷的證據(jù)或資料時(shí)，可首先嘗試對(duì)其進(jìn)行初步判斷第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過(guò)去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2～5個(gè)）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率有多大；一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法2.實(shí)施臨床推理的一些基本方法▲

模型識(shí)別法▲窮極推理或歸納法▲假設(shè)-演繹推理方法第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日有病與無(wú)病器質(zhì)與功能一元與多元良性與惡性問(wèn)號(hào)與句號(hào)動(dòng)與靜常見與少見全身與局部個(gè)性與共性診斷與治療病人與疾病病人與醫(yī)生臨床診斷思維原則第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法三種基本的診斷思維方法從癥狀入手的診斷思維方法：最為常見和通用從疾病入手的診斷思維方法從系統(tǒng)入手的診斷思維方法

第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日癥狀：病人就診的原因表達(dá)疾病的信號(hào)目的：運(yùn)用癥狀學(xué)，建立一個(gè)印象診斷第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日從癥狀入手的診斷思維方法：

刻畫診斷法，為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；

歸縮診斷法菱形診斷法癥狀三聯(lián)診斷法（diagnostictriads）第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日刻畫診斷法--以“心前區(qū)疼痛”為例誘因起病部位性質(zhì)程度緩解方式持續(xù)時(shí)間病程放射部位伴隨癥狀從10個(gè)方面進(jìn)行詢問(wèn)刻畫優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便只是印象診斷，或是為下一步進(jìn)行深入檢查提供方向，不是肯定性診斷。第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日歸縮診斷法側(cè)重于當(dāng)病人出現(xiàn)若干癥狀時(shí)，對(duì)這一組合癥狀群的綜合分析評(píng)估方法，通過(guò)這種交叉分析評(píng)估，就可以使我們的判斷視野范圍逐漸縮小，直至到一個(gè)具體疾病的病名上去。舉例“一個(gè)發(fā)熱病人”結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎發(fā)熱咳嗽咳鐵銹色痰右下胸痛第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日菱形診斷法是從一個(gè)癥狀為主癥入手，重點(diǎn)使用伴隨癥狀進(jìn)行除外診斷，最后落實(shí)到一個(gè)疾病上的診斷思維方法。

特別適用于無(wú)法實(shí)施刻畫、龜縮法的病例，直接表達(dá)的證據(jù)不十分充分時(shí)。第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日菱形診斷法----以“血尿”為例浮腫、血壓高尿頻、尿急、尿痛絞痛、未見結(jié)石肺結(jié)核史陰性、結(jié)核菌陰性無(wú)止痛片病史惡液質(zhì)雙側(cè)腎腫大多囊腎血尿第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日癥狀三聯(lián)診斷法舉例心絞痛+呼吸困難+一時(shí)性黑矇=主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=多囊卵巢綜合征疲乏+肌無(wú)力+痛性痙攣=低鉀血癥第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日4.學(xué)會(huì)運(yùn)用概率方法來(lái)進(jìn)行推理和判斷該方法屬于流行病學(xué)判斷方法。

當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾病）將要發(fā)生的機(jī)率）第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日概率推斷舉例一位65歲女病人前來(lái)就診：病人說(shuō)：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說(shuō)：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說(shuō)：3個(gè)月來(lái)，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1