醫(yī)院衛(wèi)生院住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表

縣人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表［鍵入文檔副標(biāo)題］［選取日期］XIAOLIF日DAO李生曉夢(mèng)縣人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表20年一月一日至2020年一月一日至20一年一月一日20年一月一日至20年一月一日至20一年一月一日總出院人數(shù)（一周）序號(hào)基本情況性別：男女年齡歲入院時(shí)間出院時(shí)間診斷過敏史科別頭抱￡一酰胺酶抑制劑氨四內(nèi)外婦兒中醫(yī)眼科口腔耳鼻喉大喳磺胺其他ICU其他病歷號(hào)序號(hào)基本情況性別：男女年齡歲入院時(shí)間出院時(shí)間診斷過敏史科別頭抱￡一酰胺酶抑制劑氨四內(nèi)外婦兒中醫(yī)眼科口腔耳鼻喉大喳磺胺其他ICU其他用藥目的口治療感染有（診斷）無^預(yù)防未用藥手術(shù)名稱切口類別i/u/m用藥目的圍手術(shù)期用藥時(shí)間術(shù)前用藥時(shí)間<2h>2h未用術(shù)中追加有/無手術(shù)持續(xù)時(shí)間用藥情況用藥情況用藥情況術(shù)后停藥時(shí)間《24通用名用法用量h>24hW48h>48h用藥頻數(shù)總用量3用藥情況術(shù)后停藥時(shí)間《24通用名用法用量h>24hW48h>48h用藥頻數(shù)總用量3?7天>7天起止時(shí)間（年月日）7治療在口/預(yù)防在△/預(yù)防在△/預(yù)防在△/累計(jì)使用抗菌藥.費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：.治療用藥前體溫：白細(xì)胞預(yù)防在△/累計(jì)使用抗菌藥.費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：.治療用藥前體溫：白細(xì)胞：ALT：p-ST：BUN:Cr病原學(xué)檢測(cè)：做（檢出/未檢出）未做藥敏試驗(yàn)：做（相符/不相符）未做10.10.治療用藥后10.治療用藥后體溫：白細(xì)胞：ALT：10.治療用藥后體溫：白細(xì)胞：ALT：AST：BUN:Cr病原學(xué)檢測(cè)：做（檢出/未檢出）未做藥敏試驗(yàn)：做（相符/不相符）未做11抗感染治療結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)無效死亡繼發(fā)（醫(yī)院）感染有/無.用藥合理性評(píng)價(jià)。?適應(yīng)癥o?病理學(xué)檢驗(yàn)o?藥敏試驗(yàn)o?藥物選擇（單位意見）口?用法用量。?用藥情況o?治療用藥療程

合理00?聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指證/增加毒性/理論上無協(xié)同）不合理?圍手術(shù)期用藥時(shí)間（術(shù)前/o?術(shù)中/o?術(shù)后）。?發(fā)生ADR欠置?頻繁換藥?禁忌證.用藥合理性評(píng)價(jià)。?適應(yīng)癥o?病理學(xué)檢驗(yàn)o?藥敏試驗(yàn)o?藥物選擇（專家意見）（專家意見）（專家意見）oO用法用量（專家意見）oO用法用量o?用藥情況o?治療用藥療程合理o合理oo合理oo?聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指證/增加毒性/理論上無協(xié)同）不合理?不合理?圍手術(shù)期用藥時(shí)間（術(shù)前/o?術(shù)中/o?術(shù)后）o?不合理?圍手術(shù)期用藥時(shí)間（術(shù)前/o?術(shù)中/o?術(shù)后）14備注注：1每年度分別從6月、12月第二周全院出院患者的病歷中隨機(jī)抽取30份填表。如病歷數(shù)不夠可順延一周，需在表首頁(yè)（周）中注明。2填表說明表頭20年月日至20年月日：指抽取病歷的時(shí)間；總出院人數(shù)（周、月、年）：指所抽取的本周、月、年出院病歷總?cè)藬?shù)。（1）基本情況：在性別項(xiàng)上劃，年齡填實(shí)足年齡，入院時(shí)間及出院時(shí)間填具體年、月、日。（2）診斷：填寫本次住院的最后診斷。（3）過敏史：既往對(duì)某一抗菌藥物發(fā)生過過敏反響，即在該藥上劃。（4）科別：指該患者所屬科室。表中“外”涵蓋除婦、兒、中醫(yī)、五官、ICU外的手術(shù)科室，如普外、胸外、骨科、燒傷科等。（5）用藥目的：指本次使用抗菌藥物的目的，在治療與預(yù)防項(xiàng)選一項(xiàng)劃“一，”，并在感染有與無選一項(xiàng)劃“、，/”，同時(shí)寫明感染診斷。預(yù)防：針對(duì)有或無潛在感染的危險(xiǎn)因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發(fā)生。包括無感染指征但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴(yán)重合并癥、手術(shù)操作可能污染（如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)部位受損嚴(yán)重，各種介入性操作等）以及老年人、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用激素或抗菌藥物及長(zhǎng)期迸行治療：指使用抗菌藥物醫(yī)治細(xì)菌性感染。即病原學(xué)檢查證實(shí)有細(xì)菌感染；實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有細(xì)菌感染；有明確的感染部位、性質(zhì)和診斷（如外科傷口感染的局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛等以及感染的傷口存在）。1）手術(shù)名稱：本次住院所做手術(shù)名稱。2）切口類別：I:指清潔切口，為非感染性手術(shù)切口，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進(jìn)入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清潔切口主要為選擇性手術(shù)）。n:指清潔一污染之間切口，是在控制條件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手術(shù)，且未發(fā)生意外的污染。m:指污染切口，此類切口包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物；在炎癥部位附近開刀；原有創(chuàng)傷、壞死組織；內(nèi)臟穿孑L；附近有感染組織。3）術(shù)前用藥時(shí)間：手術(shù)開始之前用藥時(shí)間，三項(xiàng)中選一項(xiàng)劃。4）術(shù)中追加：手術(shù)過程中是否使用抗菌藥物，二項(xiàng)選一項(xiàng)劃。5）術(shù)后停藥時(shí)間：手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)使用抗菌藥物的停藥時(shí)間，在三組中選一組中的一項(xiàng)劃。6）手術(shù)持續(xù)時(shí)間：從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束所用時(shí)間。（7）用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱（勿填寫商品名），以及用法用量、用藥頻數(shù)、總用量、用藥起止時(shí)間（開始用藥時(shí)間與停藥時(shí)間均應(yīng)填寫年、月、日）、累計(jì)使用抗茵藥物種數(shù)及天數(shù)。（8）費(fèi)用：住院總費(fèi)用指本次住院的全部費(fèi)用；住院藥品總費(fèi)用指本次住院所用中西藥品的全部費(fèi)用；住院抗菌藥物總費(fèi)用指本次住院所用抗菌藥物的全部費(fèi)用。（9）治療用藥前：指治療使用抗菌藥物前的一些檢查工程（體溫應(yīng)填基本正常、較平穩(wěn)后那一天的體溫）。（10）治療用藥后：揩雕使甩抗菌藥物后的一些檢查工程（體溫應(yīng)填基本正常、較平穩(wěn)后那一。的體溫）。（11）抗感染治療結(jié)果：用抗菌藥物治療的患者應(yīng)在以下療效結(jié)果中選一項(xiàng)劃。治愈：指感染的臨床病癥、體征改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)或接近正常，病原菌經(jīng)反復(fù)檢測(cè)后轉(zhuǎn)陰。好轉(zhuǎn)：指感染病癥基本改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病原菌經(jīng)反復(fù)檢測(cè)后大多數(shù)好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)陰。無效：指感染病癥未改善或反而加重，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病原菌經(jīng)反復(fù)檢測(cè)后未改善或轉(zhuǎn)陰，或在原有感染基礎(chǔ)上誘發(fā)新的感染等，需改換抗菌藥物治療。死亡：指患者最終因感染治療無效而死亡。繼發(fā)（醫(yī)院）感染：指本次住院期間發(fā)生新的感染。手術(shù)患者選擇預(yù)防用藥者僅在繼發(fā)（醫(yī)院）感染‘有/無'，上選一項(xiàng)劃，上述4種結(jié)果不必劃。(12)用藥合理性評(píng)價(jià)：根據(jù)前幾項(xiàng)填寫情況，參考合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果逐項(xiàng)劃“一”，各工程上o/?只能選一個(gè)。假設(shè)聯(lián)合用藥選擇不合理^，那么需在括弧內(nèi)的相應(yīng)工程上劃“一”。(13)由專家組進(jìn)行評(píng)價(jià)后填寫。(14)備注：該病歷需要向?qū)＜医M說明的問題，可寫在備注欄內(nèi)。(15)其他說明：患者住院期間假設(shè)前后分住2個(gè)科室以上，或分別在