急性肺栓塞診療

急性肺栓塞的規(guī)范化診療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

鄧躍林概述肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)致死性急癥,也是各個(gè)年齡組主要的致死原因。在美國(guó)的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬(wàn)病人死于肺栓塞。英國(guó)的年發(fā)病率60-70/100萬(wàn)，年死亡率100/1000萬(wàn)。概述肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱(chēng)為肺梗死(pulmonaryinfarction)。其臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到咯血乃至猝死,癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。

概述在美國(guó)尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見(jiàn)病,近10年來(lái)有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì),應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕。為什么容易誤診?癥狀體征無(wú)特異性醫(yī)師的對(duì)此病的意識(shí)性不強(qiáng)缺乏規(guī)范化的診療流程缺乏必要的診療設(shè)施一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血稱(chēng)為肺梗死三聯(lián)征呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%,為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。

一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)體查可發(fā)現(xiàn)96%患者有呼吸加快58%患者可聞干啰音、濕啰音53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音44%患者有心動(dòng)過(guò)速（>100/min）43%的患者有發(fā)熱（>37.8°C）36%患者有出汗32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征24%患者有下肢水腫23%患者有心臟雜音一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無(wú)任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)栓子主要來(lái)源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱(chēng)性水腫、小腿或整個(gè)下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無(wú)異常體征。

二、急性肺栓塞規(guī)范化

診療程序新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率，便于及早治療，降低死亡率，國(guó)際上對(duì)急性肺栓塞的診療程序進(jìn)行了完善和更新，提出了新觀念和新思維。

二、急性肺栓塞規(guī)范化

診療程序新觀念1.任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞

2.對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分（PTP）。肺栓塞臨床可能性(低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0)分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計(jì)臨床可能性肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)表（PTP）急性肺梗塞規(guī)范化診療程序

三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí)什么是Ｄ－Ｄｉｍｅｒ？

D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí)

凝血系統(tǒng)的激活

三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí)何種情況下Ｄ－Ｄｉｍｅｒ會(huì)升高？

只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就會(huì)升高。急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/mL,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí)在英國(guó)醫(yī)院生化室測(cè)定血漿D-二聚體，作為診斷和排除肺栓塞的一項(xiàng)指標(biāo)。而在急診，很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國(guó)ShortnessofBreathPanel來(lái)測(cè)定CK-MBMyoglobinTroponinIB-typenatriureticpeptide[BNP]D-dime判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性。診斷是否有急性心肌梗死和心衰的嚴(yán)重程度。

心電圖

70%以上的PE患者表現(xiàn)為心電圖異常,但無(wú)特異性,多在發(fā)病后即刻出現(xiàn),并呈動(dòng)態(tài)變化。約50%的患者表現(xiàn)為V1～V4的ST-T改變,其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等,經(jīng)典的SIQIIITIII

僅在10%的急性PE中出現(xiàn)。四、X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、

通氣-血流灌注比值顯像X線胸片PE多在發(fā)病后12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變。PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)資料顯示,80%PE患者胸片有異常,其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張,48%表現(xiàn)為胸膜滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動(dòng)脈突出、右下肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾?、肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton征),但較少見(jiàn)。

CT肺動(dòng)脈造影CTPA對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定在英國(guó)基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞，對(duì)急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。

CTPA不僅能證實(shí)肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無(wú)血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。

超聲心動(dòng)圖(UCG)UCG能發(fā)現(xiàn)PE引起的右心改變,在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價(jià)值。經(jīng)胸廓常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低,右心室和(或)右心房擴(kuò)大,室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常,近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張,三尖瓣返流速度增快等。這些征象僅說(shuō)明右心室負(fù)荷過(guò)重,不能作為PE的確定診斷指標(biāo),只有在肺動(dòng)脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE。近年來(lái)研究證明經(jīng)食管超聲(TEE)

檢查對(duì)PE的診斷具有重要價(jià)值,認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰,在約80%PE患者中可見(jiàn)到心內(nèi)或中心肺動(dòng)脈的栓子以及右室負(fù)荷過(guò)重的征象。通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實(shí)質(zhì)灌注缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值。過(guò)度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。ECT灌注-通氣顯像，比較螺旋CT不須注射造影劑，基本沒(méi)有過(guò)敏問(wèn)題；ECT觀察的是肺栓塞影響區(qū)域，CT觀察的是栓塞血管。ECT應(yīng)該還是有應(yīng)用必要的。這應(yīng)該和冠狀動(dòng)脈造影，不能取代心肌血流灌注顯像相似吧。

肺動(dòng)脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”敏感性98%,特異性95%～98%它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達(dá)95%。

五、肺栓塞治療原則

肺栓塞治療目標(biāo)搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略主要是抗凝和溶栓,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術(shù)治療?？鼓委煘榛局委煼椒?通過(guò)抑制血栓的擴(kuò)展,依靠?jī)?nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達(dá)到降低病死率和復(fù)發(fā)率的作用。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人

目前應(yīng)用的溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性:常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA),具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強(qiáng),半衰期短,減少了出血的不良反應(yīng),用藥后不會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng).非纖維蛋白特異性:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用較強(qiáng),但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時(shí)也降解纖維蛋白原,易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血反應(yīng)。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人

（1）靜脈溶栓療法

Reteplase(r-PA,Retavase)Two10-UIVboluses,given30minapartAlteplase(rt-PA,Activase)100mgIVinfusionover2h溶栓治療有效的主要指標(biāo)(1)癥狀減輕,特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)(2)呼吸頻率和心率減慢,血壓升高,脈壓增寬(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2上升,PaCO2回升,pH下降,合并代謝性酸中毒者pH回升(4)心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕,如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(5)胸部線平片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多,肺血分布不勻改善(6)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn):室間隔左移減輕;右心房室內(nèi)徑變小;右心室運(yùn)動(dòng)機(jī)能改善.抗凝治療

Enoxaparin(依諾肝素)1mg/kgSCq12hor1.5mg/kgSCqd

Dalteparin(達(dá)肝素鈉)200IU/kgSCqdTinzaparin(亭扎肝素)175IU/kgSCqdgivedrugatsametimeeachdayandcontinueforatleast6danduntillong-termanticoagulationestablishedwithwarfarinoranotheragent抗凝治療

精制肝素首先給予5,000U靜脈注射，隨后30,000U加入48mL生理鹽水中于24h滴完（2ml/h）

抗凝治療對(duì)高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開(kāi)始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)低分子肝素(LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣華法林(warfarin)Initialdose:5-15mg/dPOqd

起效慢,抗凝療程應(yīng)足夠長(zhǎng),抗凝強(qiáng)度的國(guó)際化比率(internationalnormalizedratio,INR)應(yīng)保持在2.54抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨(dú)作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療肺栓塞治療溶栓治療主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞目前國(guó)內(nèi)對(duì)溶栓治療適應(yīng)證過(guò)寬,應(yīng)引起注意有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者,有嚴(yán)重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞肺栓塞治療導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無(wú)效者下腔靜脈