XXXX全球哮喘處理和預(yù)防策略

2010全球哮喘處理和預(yù)防策略

急診科

2010Globalstrategyforasthmamanagementandprevention主任醫(yī)師肖彪哮喘管理和預(yù)防的全球策略2010年修訂版《哮喘管理和預(yù)防的全球策略》明確指出，哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可通過(guò)藥物治療實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。哮喘臨床控制定義為：●無(wú)(或≤2次/周)日間癥狀●無(wú)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限●無(wú)夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒●無(wú)需(或≤2次/周)接受緩解藥物治療●肺功能正?；蚪咏！駸o(wú)哮喘急性加重以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式亞太地區(qū)和中國(guó)哮喘調(diào)查報(bào)告（中國(guó)）

27%至少每周一次影響睡眠

22%成人誤工，49%兒童誤學(xué)

33%近1年內(nèi)去急診，15%住院

68%在近1個(gè)月內(nèi)活動(dòng)時(shí)有哮喘癥狀

45%感到哮喘限制了活動(dòng)

42%以上未作過(guò)肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國(guó)只占6%AmJRespirCritCareMed2010,165:A489流行病學(xué)嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,2010哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系哮喘治療的熱點(diǎn)

治療哮喘的目標(biāo)—完全控制哮喘治療的新概念—聯(lián)合治療哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加廣泛、多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/

體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生（平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑哮喘病理生理學(xué)Johnson.CurrAllergyClinImmunol2010氣道炎癥平滑肌功能障礙氣道重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重正常哮喘加重時(shí)上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌氣道腔IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-GM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡哮喘發(fā)病機(jī)機(jī)制炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生生)氣道高反應(yīng)應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個(gè)體易于于或免于發(fā)發(fā)生哮喘的的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)個(gè)體發(fā)生哮哮喘，或誘誘發(fā)癥狀，，或使癥狀狀加重/持續(xù)導(dǎo)致哮喘發(fā)發(fā)作的因素素變應(yīng)原空氣污染物物呼吸道感染染運(yùn)動(dòng)和通氣氣過(guò)度氣候改變二氧化硫食物添加劑劑、藥物導(dǎo)致哮喘發(fā)發(fā)生的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素宿主因素遺傳易感性性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原原室外變應(yīng)原原職業(yè)致敏物物吸煙空氣污染呼吸系感染染寄生蟲(chóng)感染染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物物肥胖癥狀肺功能受損損氣道高反應(yīng)應(yīng)性氣道阻阻塞氣道炎癥（黏液分泌泌水腫腫血漿漿滲出）引起慢性氣氣道炎癥的的危險(xiǎn)因素素哮喘的發(fā)病金字塔塔氣道炎癥氣道高反應(yīng)應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀哮喘病人正常人氣道炎癥哮喘時(shí)的上上皮損傷及及基膜重塑塑哮喘正常Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.2010.哮喘時(shí)的平平滑肌肥大大管腔上皮下基底膜平滑肌上皮損傷炎癥細(xì)胞浸浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌肌哮喘時(shí)的氣氣道形態(tài)學(xué)學(xué)改變哮喘的診斷斷肺功能檢查查診斷哮喘哮喘評(píng)價(jià)：：氣流受受阻導(dǎo)導(dǎo)致各種種癥狀狀GlobalInitiativeforAsthma診斷哮喘-癥狀癥狀發(fā)作性呼吸吸困難喘憋胸悶咳嗽反復(fù)發(fā)作夜間加重季節(jié)性和家家族史咳嗽喘息呼吸困難尤其：活動(dòng)后吸入冷空氣氣后夜間感冒后突然發(fā)作性性胸悶呼吸時(shí)產(chǎn)生生哮鳴音尤其：間歇性或多多變活動(dòng)后出現(xiàn)現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的的核心癥狀狀診斷哮喘-肺功能直接評(píng)價(jià)氣氣流受限-支氣管舒張張可逆試驗(yàn)驗(yàn)-峰值流速變變異率間接評(píng)價(jià)氣氣道高反應(yīng)應(yīng)性-氣道激發(fā)試試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)激發(fā)的的氣道反應(yīng)應(yīng)性（兒童童）GlobalInitiativeforAsthma哮喘評(píng)價(jià)-肺功能FEV1-%預(yù)計(jì)值PEFR-晨間和晚間間值氣流受限的的評(píng)價(jià)-峰值流速（（PEFR）PEFR與FEV1相關(guān)性好日夜間變異異率>20%，診斷哮哮喘的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)用于診斷職職業(yè)性哮喘喘價(jià)格相對(duì)便便宜GlobalInitiativeforAsthma(2009)峰值流速（（PEF）圖GlobalInitiativeforAsthma(2010)60040020000123456時(shí)間(days)PEF(L)afterbdbeforebduncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)哮喘的診斷斷家族史及癥癥狀特征體格檢查肺功能檢查查過(guò)敏狀況檢檢查從而發(fā)發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原原診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作作喘息、氣氣急、胸悶悶或咳嗽，，多與接觸觸變應(yīng)原等等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在在雙肺可聞聞及散在或或彌漫性，，以呼氣相相為主的哮哮鳴音，呼呼氣相延長(zhǎng)長(zhǎng)。3、上述癥狀狀可經(jīng)治療療緩解或自自行緩解。。4、除外其它它疾病所引引起的喘息息、氣急、、胸悶和咳咳嗽。5、臨床表現(xiàn)現(xiàn)不典型者者（如無(wú)明明顯喘息或或體征）應(yīng)應(yīng)至少具備備以下一項(xiàng)項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性性：（1）支氣管激激發(fā)試驗(yàn)或或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)陽(yáng)性一秒用用力呼氣容容積（FEV1）增增加加15%以上上，，且且FEV1增加加絕絕對(duì)對(duì)值值＞＞200ML（3）最最大大呼呼氣氣流流速速（（PEF）日日內(nèi)內(nèi)變變異異率率或或晝晝夜夜波波動(dòng)動(dòng)率率＞＞20%。符符合合1－4條或或4、5條者者，，可可以以診診斷斷為為支支氣氣管管哮哮喘喘。。支氣氣管管哮哮喘喘診診斷斷流流程程圖圖病史史典型型反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作作喘喘息息、、氣氣急急、、胸胸悶悶或或咳咳嗽嗽多與與接接觸觸刺刺激激性性因因素素有有關(guān)關(guān)。。癥狀狀可可緩緩解解有節(jié)節(jié)律律性性波波動(dòng)動(dòng)規(guī)規(guī)律律不典典型型體檢檢異常常哮鳴鳴音音呼氣氣相相延延長(zhǎng)長(zhǎng)無(wú)異異常常發(fā)現(xiàn)現(xiàn)肺功功能能通氣氣功功能能PEF監(jiān)測(cè)測(cè)阻塞塞性性障障礙礙正常常舒張張?jiān)囋囼?yàn)驗(yàn)激發(fā)發(fā)試試驗(yàn)驗(yàn)排除除其其他他肺肺部部疾疾病病陽(yáng)性性變異異率率正常常陰性性陽(yáng)性性陰性性COPD？診斷斷依依據(jù)據(jù)典型型的的臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)喘鳴鳴－－－－呼呼氣氣相相出出現(xiàn)現(xiàn)高高調(diào)調(diào)HI--HI聲有以以下下病病史史夜間間咳咳嗽嗽反復(fù)復(fù)喘喘鳴鳴反復(fù)復(fù)呼呼吸吸困困難難（過(guò)過(guò)敏敏性性鼻鼻炎炎，，蕁蕁麻麻疹疹常常伴伴隨隨哮哮喘喘））癥狀狀常常在在夜夜間間出出現(xiàn)現(xiàn)，，病病人人被被喚喚醒醒。。平喘喘藥藥物物治治療療有有效效除外外其其它它疾疾病病引引起起的的喘喘息息診斷斷依依據(jù)據(jù)癥狀狀常常因因以以下下情情況況加加劇劇上呼呼吸吸道道病病毒毒感感染染屋塵塵螨螨動(dòng)物物毛毛【包括括羽羽毛毛】運(yùn)動(dòng)動(dòng)花粉粉氣候候變變化化情緒緒變變化化【大笑笑，，大大哭哭】化學(xué)學(xué)氣氣體體診斷斷依依據(jù)據(jù)呼吸吸生生理理性性改改變變有呼呼氣氣流流速速受受限限的的肺肺功功能能表表現(xiàn)現(xiàn)（（發(fā)發(fā)作作時(shí)時(shí)））氣道道功功能能可可逆逆性性改改變變（（支支氣氣管管擴(kuò)擴(kuò)張張?jiān)囋囼?yàn)驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性性或或峰峰流流速速變變異異））氣道道高高反反應(yīng)應(yīng)性性：：對(duì)對(duì)外外界界刺刺激激敏敏感感（（支支氣氣管管激激發(fā)發(fā)試試驗(yàn)驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性性））根據(jù)據(jù)使使用用急急救救藥藥物物的的次次數(shù)數(shù)病病人人的的重重新新分分布布Nevilleetal.EurRespirJ201002,0004,0006,0008,00012410,000病人人數(shù)數(shù)BTSguidelinesstep未得得到到控控制制需需要要升升級(jí)級(jí)治治療療的的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日日使使用用短短效效2-激動(dòng)動(dòng)劑劑>2次表表示示病病情情未未得得到到控控制制)哮喘喘的的分分級(jí)級(jí)持續(xù)續(xù)有有癥癥狀狀體力力活活動(dòng)動(dòng)有有限限每天天有有癥癥狀狀影響響活活動(dòng)動(dòng)和和睡睡眠眠每周周1次，，但<每天天1次頻繁繁≥每周周1次>每個(gè)個(gè)月月2次，，但但<每周周1次60%預(yù)計(jì)計(jì)值值變異異率率>30%60-80%預(yù)計(jì)計(jì)值值變異異率率>30%80%預(yù)計(jì)計(jì)值值變異異率率20-30%治療療前前哮哮喘喘病病情情嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度分分級(jí)級(jí)癥狀狀夜間間癥癥狀狀FEV1或峰峰流流速速重度度持持續(xù)續(xù)（第第4級(jí)））中度度持持續(xù)續(xù)（第第3級(jí)））輕度度持持續(xù)續(xù)（第第2級(jí)））間歇歇狀狀態(tài)態(tài)（第第1級(jí)））<每周周1次，，發(fā)作作間間歇歇無(wú)無(wú)癥癥狀狀GINA2010≤每個(gè)個(gè)月月2次80%預(yù)計(jì)計(jì)值值變異異率率<20%重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級(jí)別重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級(jí)別哮喘喘病病情情嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度分分級(jí)級(jí)診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)哮喘喘嚴(yán)嚴(yán)重重度度分分級(jí)級(jí)目的的：：分分級(jí)級(jí)診診斷斷，，規(guī)規(guī)范范治治療療用用藥藥分級(jí)級(jí)治治療療：：指指導(dǎo)導(dǎo)用用藥藥分級(jí)級(jí)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：：癥癥狀狀，，肺肺功功能能，，目目前前用用藥藥情情況況臨床床哮哮喘喘嚴(yán)嚴(yán)重重度度分分級(jí)級(jí)的的注注意意事事項(xiàng)項(xiàng)白天天癥癥狀狀,夜間間癥癥狀狀,肺功功能能只只要要有有一一項(xiàng)項(xiàng)達(dá)達(dá)到到高高一一級(jí)級(jí)即即應(yīng)應(yīng)將將病病人人按按高高一一級(jí)級(jí)方方案案治治療療一年年內(nèi)內(nèi)如如有有因因哮哮喘喘而而住住院院治治療療，，則則應(yīng)應(yīng)按按重重度度哮哮喘喘治治療療詢問(wèn)問(wèn)病病人人使使用用短短效效2激動(dòng)動(dòng)劑劑的的次次數(shù)數(shù)可可幫幫助助正正確確分分級(jí)級(jí)肺功功能能檢檢測(cè)測(cè)在在哮哮喘喘分分級(jí)級(jí)中中十十分分重重要要哮喘喘治治療療的的熱熱點(diǎn)點(diǎn)治療療哮哮喘喘的的目目標(biāo)標(biāo)—完全全控控制制哮喘喘治治療療新新概概念念--聯(lián)合合治治療療--單一一吸吸納納器器療療法法GINA控制制哮哮喘喘的的目目的的最少少的的(理想想無(wú)無(wú))哮喘喘癥癥狀狀，，包包括括夜夜間間癥癥狀狀最少少的的(不常常有有的的)哮喘喘發(fā)發(fā)作作無(wú)急急診診就就醫(yī)醫(yī)需用用最最少少量量的的(或不不用用)2激動(dòng)動(dòng)劑劑活動(dòng)動(dòng)不不受受限限，，包包括括一一些些運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)PEF晝夜夜變異異率率<20%正常?；蚧蚪咏咏３５牡腜EF最少少的的(或無(wú)無(wú))藥物物副副作作用用全球球哮哮喘喘防防治治創(chuàng)創(chuàng)議議(GINA2010年)完全全控控制制哮哮喘喘加吸吸入入長(zhǎng)長(zhǎng)效效?2激動(dòng)動(dòng)劑劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物傳統(tǒng)統(tǒng)認(rèn)認(rèn)為為：：吸入入低低劑劑量量激激素素+SABAGINA2010達(dá)到到哮哮喘喘控控制制的的時(shí)時(shí)間間Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周無(wú)夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應(yīng)↓

不需使用短效2激動(dòng)劑哮喘喘治治療療原原則則長(zhǎng)期期、、規(guī)規(guī)范范、、持持續(xù)續(xù)、、個(gè)個(gè)體體化化發(fā)作作期期：：快快速速緩緩解解癥癥狀狀；；解解攣攣+抗炎炎緩緩解解期期：：長(zhǎng)長(zhǎng)期期抗抗炎炎治治療療，，控控制制發(fā)發(fā)作作、、降降低低AHR，避避免免觸觸發(fā)發(fā)因因素素哮喘喘的的藥藥物物治治療療吸入入型型糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素二丙丙酸酸倍倍氯氯米米松松(BDP)布地地奈奈德德(BUD)丙酸酸氟氟替替卡卡松松(FP)吸入入長(zhǎng)長(zhǎng)效效2激動(dòng)動(dòng)劑劑沙美美特特羅羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥藥物甲基黃嘌呤呤色甘酸鈉/尼多克羅米米全身激素減減量療法速效吸入型型2受體激動(dòng)劑劑短效口服2受體激動(dòng)劑劑抗膽堿能藥藥物甲基黃嘌呤呤全身性皮質(zhì)質(zhì)激素快速緩解用用藥長(zhǎng)期控制用用藥全球哮喘防防治創(chuàng)議(GINA2002年)哮喘分級(jí)用用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭50/100bid-50/250bid舒利迭50/250bid間歇發(fā)作輔舒酮125必可酮?250或

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1-2噴,qd若控制不好，此建議僅供供參考，具具體詳見(jiàn)GINA2002一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)降級(jí)治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)適級(jí)開(kāi)始治治療哮喘控制制至少3個(gè)月降級(jí)治治療哮喘長(zhǎng)期治治療分級(jí)方方案GlobalInitiativeforAsthma(2009)哮喘治療的的熱點(diǎn)治療哮喘的的目標(biāo)—完全控制哮喘治療的的新概念—聯(lián)合治療ICS+LABA聯(lián)合治療的的合理性平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑支氣管狹窄窄氣道高反應(yīng)應(yīng)性平滑肌增生生炎性介質(zhì)釋釋放炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)/活化血管滲漏增加，粘膜水腫炎性介質(zhì)釋放上皮損傷增生基底膜增厚及結(jié)構(gòu)細(xì)胞增殖哮喘癥狀/病情加重重氟替卡松ICS沙美特羅LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol2010b2激動(dòng)劑增高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素素活化蛋白白激酶(MAPK)，從而加速速糖皮質(zhì)激激素受體核核轉(zhuǎn)移b2激動(dòng)劑b2-受體皮質(zhì)激素GRE胞核類(lèi)固醇反應(yīng)應(yīng)基因mRNA蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90MAPK蛋白激酶AcyclicAMP皮質(zhì)激素與與2-激動(dòng)劑的相互互作用2010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑吸入激素聯(lián)合合長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑針對(duì)哮哮喘兩大發(fā)病病環(huán)節(jié)進(jìn)行治治療，發(fā)揮協(xié)協(xié)同作用，療療效更好，而而激素用量減減少，對(duì)長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑的耐受降低。。沙美特羅和丙丙酸氟替卡松松置入入一個(gè)個(gè)吸吸入入裝裝置置，可方方便便病病人人使使用用，，提提高高用用藥藥依依從從性性。。以同同一一裝裝置置吸吸入，，藥物物可可等等比比均均勻勻地地沉沉積積于于氣氣道道，，更更能能發(fā)發(fā)揮揮兩兩者者的的協(xié)協(xié)同同作作用用，，從從而而提提高高其其藥藥物物療療效效。。展望望ICSLABA吸入入激激素素與與吸吸入入長(zhǎng)長(zhǎng)效效2受體體激激動(dòng)動(dòng)劑劑聯(lián)合合治治療療是是今今后后15年年哮哮喘喘的的最最佳佳治治療療方方案案哮喘喘管管理理計(jì)計(jì)劃劃教育育評(píng)價(jià)價(jià)和和監(jiān)監(jiān)護(hù)哮喘喘避免免誘誘因因急性性發(fā)發(fā)作作的的治治療療計(jì)計(jì)劃劃規(guī)律律隨隨訪訪GlobalInitiativeforAsthma建立立個(gè)個(gè)人人診診治治計(jì)計(jì)劃劃哮喘喘管管理理的的六六個(gè)個(gè)方方面面教育育患患者者評(píng)估估和和監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度避免免接接觸觸危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素建立立長(zhǎng)長(zhǎng)期期醫(yī)醫(yī)療療計(jì)計(jì)劃劃：：成成人人和和兒兒童童建立立急急性性發(fā)發(fā)作作的的處處理理計(jì)計(jì)劃劃定期期隨隨訪訪長(zhǎng)期期治治療療的的目目標(biāo)標(biāo)達(dá)到到并并維維持持癥癥狀狀控控制制防止止哮哮喘喘發(fā)發(fā)作作盡可可能能維維持持肺肺功功能能接接近近正正常常維持持正正常常的的活活動(dòng)動(dòng)水水平平，，包包括括運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)防止止哮哮喘喘藥藥物物治治療療的的不不良良反反應(yīng)應(yīng)防止止進(jìn)進(jìn)展展為為不不可可逆逆的的氣氣流流受受限限避免免哮哮喘喘死死亡亡哮喘喘控控制制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)最少少的的(最好好沒(méi)沒(méi)有有)慢性性癥癥狀狀最少少的的(不經(jīng)經(jīng)常常)發(fā)作作沒(méi)有有急急診診最少少的的(最好好沒(méi)沒(méi)有有)按需需使使用用2受體體激激動(dòng)動(dòng)劑劑沒(méi)有有活活動(dòng)動(dòng)限限制制(包括括運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng))晝夜夜PEF變異異小小于于20%(接近近)正常常PEF最少少的的(或沒(méi)沒(méi)有有)藥物物治治療療不不良良反反應(yīng)應(yīng)PEF：峰峰值值呼呼氣氣流流速速哮喘喘管管理理六六方方面面最有有效效的的管理理是通通過(guò)過(guò)除除去去致致病病原原因因預(yù)預(yù)防防呼呼吸吸道道炎炎癥癥大多多數(shù)數(shù)患患者者的的哮哮喘喘可可得得到到有有效效控控制制導(dǎo)致致哮哮喘喘發(fā)作作和死死亡亡最最主主要要的的因因素素是是診診斷斷不足足和治治療療不不當(dāng)當(dāng)對(duì)所所有有的的持持續(xù)續(xù)性性哮哮喘喘，，應(yīng)應(yīng)主主要要抑制制和和逆逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氣氣道道炎炎癥癥，，而而不不是是單單純純治治療療急急性性支支氣氣管管痙痙攣攣和和癥癥狀狀教育育患患者者，，和和患患者者建建立立伙伙伴伴關(guān)關(guān)系系教育育患患者者，，在在醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員和和患患者者間間建建立立伙伙伴伴關(guān)關(guān)系系，，并并不不斷斷強(qiáng)強(qiáng)化化目的的：：患患者者可可在在醫(yī)醫(yī)生生指指導(dǎo)導(dǎo)下下自自我我管管理理，，讓讓患患者者有有能能力力控控制制哮哮喘喘哮喘喘干干預(yù)預(yù)計(jì)計(jì)劃劃等等已已證證實(shí)實(shí)可可減減少少成成人人和和兒兒童童的的哮哮喘喘發(fā)發(fā)作作醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員和和哮哮喘喘患患者者的的溝溝通通是是改改善善患患者者順順應(yīng)應(yīng)性性的的關(guān)關(guān)鍵鍵教育育患患者者，，和和患患者者建建立立伙伙伴伴關(guān)關(guān)系系不斷斷教教育育讓家庭庭成成員員參參與與提供供有有關(guān)關(guān)哮哮喘喘的的信信息息訓(xùn)練練自自我我處處理理的的技技能能強(qiáng)調(diào)調(diào)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員、、患患者者和和患患者者家家庭庭的的伙伙伴伴關(guān)關(guān)系系影響響患患者者治治療療順順應(yīng)應(yīng)性性的的因因素素藥物物的的使使用用使用用吸吸入入劑劑有有困困難難藥物物劑劑型型復(fù)復(fù)雜雜害怕怕、、或或發(fā)發(fā)生生了了不不良良反反應(yīng)應(yīng)費(fèi)用用患者者/醫(yī)生生不理理解解、、缺缺乏乏信信息息低估估病病情情的的嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度對(duì)疾疾病病的的態(tài)態(tài)度度文化化因因素素缺乏乏溝溝通通影響響哮哮喘喘療療效效的的因因素素正確確診診斷斷是否否為為哮哮喘喘合并并其其他他疾疾病病程度度分分級(jí)級(jí)輕度度間間隙隙輕度度持持續(xù)續(xù)中度度持持續(xù)續(xù)重度度持持續(xù)續(xù)有效效治治療療性質(zhì)質(zhì)劑量量副作作用用吸入入方方法法和和裝裝置置病人人順應(yīng)應(yīng)性性用藥藥次次數(shù)數(shù)操作作簡(jiǎn)簡(jiǎn)易易程程度度經(jīng)濟(jì)濟(jì)性性醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用誤工工，，機(jī)機(jī)會(huì)會(huì)成成本本癥狀狀報(bào)報(bào)告告和和肺肺功功能能檢檢測(cè)測(cè)，，評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)和和監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)疾疾病病癥狀狀報(bào)報(bào)告告緩解解劑劑的的使使用用夜間間癥癥狀狀活動(dòng)動(dòng)受受限限初診診：：肺肺功功能能；；隨隨訪訪：：PEF評(píng)價(jià)價(jià)疾疾病病嚴(yán)嚴(yán)重重度度評(píng)價(jià)價(jià)治治療療效效果果居家家PEF監(jiān)測(cè)測(cè)對(duì)癥癥狀狀感感知知不不敏敏感感的的患患者者很很重重要要每日日測(cè)測(cè)量量，，記記錄錄在在哮哮喘喘日日記記中中評(píng)價(jià)價(jià)嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度、、并并可可預(yù)預(yù)報(bào)報(bào)疾疾病病的的惡惡化化指導(dǎo)導(dǎo)利利用用分分級(jí)級(jí)系系統(tǒng)統(tǒng)進(jìn)進(jìn)行行哮哮喘喘自自我我處處理理嚴(yán)重重發(fā)發(fā)作作時(shí)時(shí)檢檢查查動(dòng)動(dòng)脈脈血血?dú)鈿獗苊饷馕ＮｋU(xiǎn)險(xiǎn)因因素素的的暴暴露露應(yīng)盡盡可可能能減減少少對(duì)對(duì)誘誘發(fā)發(fā)哮哮喘喘的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素的的暴暴露露減少少室室內(nèi)內(nèi)變變應(yīng)應(yīng)原原的的暴暴露露避免免吸吸煙煙避免免車(chē)車(chē)輛輛尾尾氣氣確認(rèn)認(rèn)工工作作場(chǎng)場(chǎng)所所的的刺刺激激物物探討討感感染染對(duì)對(duì)哮哮喘喘發(fā)發(fā)展展的的影影響響，，特特別別是是兒兒童童和和嬰嬰兒兒建立立長(zhǎng)長(zhǎng)期期哮哮喘喘管管理理的的治治療療計(jì)計(jì)劃劃目前前吸吸入入激激素素是是最最有有效效的的哮哮喘喘控控制制藥藥物物，，適適于于治治療療各各種種嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度的的持持續(xù)續(xù)性性哮哮喘喘患患者者長(zhǎng)期期吸吸入入激激素素顯顯著著性性減減少少哮哮喘喘發(fā)發(fā)作作的的頻頻度度和和嚴(yán)嚴(yán)重重度度長(zhǎng)期期吸吸入入激激素素不不會(huì)會(huì)引引起起骨骨折折和和骨骨質(zhì)質(zhì)疏疏松松對(duì)3500多名名兒兒童童長(zhǎng)長(zhǎng)期期吸吸入入激激素素治治療療1－13年的的研研究究，，未未發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)對(duì)對(duì)身身高高有有影影響響短效效吸吸入入2激動(dòng)動(dòng)劑劑是是最最有有效效的的哮哮喘喘緩緩解解藥藥物物，，應(yīng)應(yīng)作作為為哮哮喘喘急急性性癥癥狀狀的的治治療療藥藥物物首首選選哮喘喘發(fā)發(fā)作作的的管管理理計(jì)計(jì)劃劃哮喘喘發(fā)發(fā)作作的的初初始始治治療療反復(fù)復(fù)給給予予快快速速作作用用的的吸吸入入性性β2-激動(dòng)動(dòng)劑劑早期期應(yīng)應(yīng)用用全全身身糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素吸氧氧密切切監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)肺肺功功能能以以了了解解治治療療效效果果嚴(yán)重重的的哮哮喘喘加加重重可可能能威威脅脅生生命命要迅迅速速采采取取治治療療措措施施急性性哮哮喘喘發(fā)發(fā)作作的的處處理理接診診評(píng)評(píng)估估病史史、、體體檢檢、、PEF或FEV1初期期治治療療支氣氣管管擴(kuò)擴(kuò)張張劑劑，，需需要要時(shí)時(shí)吸吸氧氧反應(yīng)應(yīng)良良好好至少少觀觀察察1小時(shí)時(shí)如穩(wěn)穩(wěn)定定可可離離院院反應(yīng)應(yīng)不不足足/不佳佳加用用全全身身糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)類(lèi)類(lèi)固固醇醇反應(yīng)應(yīng)良良好好反應(yīng)應(yīng)不不良良可離離院院入院院治治療療呼吸吸衰衰竭竭收入入監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)病病房房定期期隨隨訪訪持續(xù)續(xù)檢檢測(cè)測(cè)疾疾病病是保證證達(dá)達(dá)到到治治療療目目標(biāo)的的必要要手段段。隨訪訪要檢檢查查：：－居居家家PEF和癥癥狀狀記記錄錄－吸吸入入技術(shù)術(shù)的掌掌握握－危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素及及控控制制即使使哮喘喘達(dá)達(dá)到到控控制制，，也也應(yīng)應(yīng)要求求患患者者定定期期隨隨訪訪哮喘喘管管理理六六步步驟驟－－總總結(jié)結(jié)哮喘喘可可以以得得到到有有效效控控制制（（完完全全控控制制、、良良好好控控制制））有效效的的哮哮喘喘管管理理應(yīng)應(yīng)包包括括教教育育、、肺肺功功能能監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)、、環(huán)環(huán)境境因因素素控控制制和和藥藥物物治治療療對(duì)所所有有持持續(xù)續(xù)性性的的哮哮喘喘患患者者，，應(yīng)應(yīng)采采用用抗抗炎炎治治療療，，而而非非僅僅緩緩解解支支氣氣管管痙痙攣攣總結(jié)結(jié)哮喘喘是是一一種種需需長(zhǎng)長(zhǎng)期期治治療療的的疾疾病病，，治治療療的的最最終終目目的的是是達(dá)達(dá)到到完完全全控控制制聯(lián)合合治治療療是是GINA及我我國(guó)國(guó)方方案案對(duì)對(duì)中中、、重重度度哮哮喘喘推推薦薦的的治治療療方方法法，，以以IGC+LABA療效最最好，，安全全性高高，是是目前前治療療的熱熱點(diǎn)重度支支氣管管哮喘喘急救救流程程圖將患者安置在清潔、光線及通風(fēng)好的病房，避免接觸刺激性物品協(xié)助患者取舒適坐位或半臥位，低流量給氧補(bǔ)液，應(yīng)用支氣管解痙藥物，監(jiān)測(cè)血氧飽和度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、及氧療效果促進(jìn)排痰，控制感染必要時(shí)機(jī)械同期并按應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理心理護(hù)理，健康宣教Thinkyou9、靜夜四四無(wú)鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黃黃葉樹(shù)，，燈下白白頭人。。。00:06:2000:06:2000:061/5/202312:06:20AM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見(jiàn)頻。。。1月-2300:06:2000:06Jan-2305-Jan-2312、故人江海海別，幾度度隔山川。。。00:06:2000:06:2000:06Thursday,January5,202313、乍見(jiàn)見(jiàn)翻疑疑夢(mèng)，，相悲悲各問(wèn)問(wèn)年。。。1月-231月-2300:06:2000:06:20January5,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國(guó)國(guó)見(jiàn)青青山。。。05一一月月202312:06:20上上午午00:06:201月-2315、比比不不了了得得就就不不比比