XXXX年心肌梗死再定義和心電圖診斷新理念

寧波市第一醫(yī)院心臟中心杜先鋒心肌梗死再定義和心電圖診斷新理念主要內容一.推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2007AHA/ACC/ESC/WHF專家共識）二.學習心肌梗死心電圖新理念（2009AHA/ACCF/HRS科學聲明）三.加強對心肌梗死心電圖認識

（重要性—復雜性—新進展）定義和分類2診斷新標準3生物標志物4核心與問題6提出和推薦1心電圖標準5一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義2007年10月全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識文件—心肌梗死的再定義2008年10月

《中華心血管病雜志》發(fā)表（“分會”和“編委會”對策研究文章）—推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義1、再定義的提出與推薦分型

2、心肌梗死的定義與分類

定義

臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死證據(jù)

（由缺血引起的心肌壞死）1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型繼發(fā)于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關的MI（a.b）5型CABG相關的MI由原發(fā)性冠狀動脈事件引起◆斑塊侵蝕和/或破裂◆裂隙或夾層1型(自發(fā)性MI)2型(繼發(fā)缺血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起◆冠狀動脈痙攣◆冠狀動脈栓塞◆貧血◆心律失常◆高血壓或低血壓3型(突發(fā)心臟性死亡)◆常伴心肌缺血癥狀◆新發(fā)ST段抬高或LBBB◆冠脈造影或病理證實的新鮮血栓證據(jù)4型(PCI相關的MI)4a型：

伴發(fā)于PCI的心肌梗死

4b型：

冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死cTn≥3X5型(CABG相關的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死cTn≥5X◆新發(fā)病理性Q波;◆新發(fā)LBBB;◆冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞;◆新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學證據(jù)。1.【1】＋【1/4】診斷標準準2.突發(fā)心臟臟死亡＋＋缺血證證據(jù)或冠冠造、尸尸檢（血血栓）3.PCI術＋生物物標志物物＞3倍上限4.CABG術＋標志志物＞5倍＋ECG/影像/冠造5.有AMI的病理學學發(fā)現(xiàn)1項缺血證證據(jù)：①癥狀②②新缺缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影影像(喪失/運動異常常)標志物↑↑（＞上限限）3、AMI診斷標準準（符合下下列之一一）1979年WHO標準2000年ESC/ACC標準

癥狀標志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血癥狀

ECG演變心肌酶學1+1:

癥狀標志物↑+1/4ECG

新Q

影像2007年新標準

AMI診斷標準準對照首選:肌鈣蛋白白（T或I）：至少1次＞正常常上限（首次、6－9h后，必要要12－24h）次選:CK-MB：至少1次＞正常常上限（首次、6－9h后，必要要12－24h）再梗死:再次出現(xiàn)現(xiàn)癥狀，，檢測較較前升高高≥20％且＞正常常上限（（即測測、3－6h復測）4、AMI生物標志志物選擇擇與標準準心臟挫傷或其他外傷，包括外科手術、消融和起搏治療等急性和慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜病肥厚型心肌病快速或緩慢型心律失常或心臟傳導阻滯心尖部氣球樣變綜合征心肌損傷導致橫紋肌溶解肺栓塞、嚴重的肺動脈高壓腎衰竭急性神經系統(tǒng)疾病，包括腦卒中或蛛網膜下腔出血侵潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼儯?、血色素沉著、結節(jié)病和硬皮病（如心肌炎或心內膜/心包炎累及心?。┧幬镏卸净蚨舅匚Ｖ夭』颊?，特別是伴有呼吸功能障礙或敗血癥燒傷，特別是影響到＞30％的體表面積時過度勞累表1沒有明顯顯的缺血血性心臟臟病患者者的肌鈣鈣蛋白升升高5、MI心電圖改改變標準準①急性心肌肌缺血改改變②MI壞死心電電圖改變變③再梗死心心電圖改改變④冠脈重建建有意義義改變兩個相鄰導聯(lián)聯(lián)新出現(xiàn)的的在J點的ST↑V2－V3≥0.2mV女≥0.15mV其他≥0.1mVST段↑ST段↓兩個相鄰導聯(lián)聯(lián)新出現(xiàn)的缺血型ST↓≥≥0.05mV兩個相鄰以R為主導聯(lián)新出現(xiàn)T波倒置≥≥0.1mV注意：①①有時可可出現(xiàn)一一個導聯(lián)聯(lián)或未達達標準，，不能排排除②影響因因素：假假陽性（（10種）、假假陰性【急性心肌肌缺血ECG改變】（表現(xiàn)：：T↑、ST↑、R↑→、一過Q）T（－）假陽性過早復極

LBBB

Brugada綜合征心包/心肌炎肺栓塞蛛網膜下腔出血代謝紊亂（如高鉀血癥）

J點偏移，不能正確認識正常的ST段界線導聯(lián)錯位或應用改良的Mason-Likar連接方法膽囊炎假陰性心電圖表現(xiàn)為病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持續(xù)性ST段抬高起搏節(jié)律

LBBB表2心肌梗死死心電圖診診斷中的的常見誤誤區(qū)1V2-V3導聯(lián)：Q≥0.02s2I、II、avL、avF、V4-6:Q≥0.03s且≥0.1mV3V1-V2導聯(lián)：

R/S≥1R＞

0.04s,伴正向T(無阻滯)（多個或或成組出出現(xiàn)，意意義更大大）【MI壞死心電電圖改變變】（新出現(xiàn)異異常Q波標準））ST段再次抬抬高（相相鄰兩個個導聯(lián)））≥0.1mV新出現(xiàn)病病理Q波特別是伴伴缺血癥癥狀≥20min應想到再再梗診斷斷【再梗死心心電圖改改變】（注：ST段再抬高高亦可見見于心臟臟破裂））PCI：（術中中、術后后）同自發(fā)AMI（標志物物＞3倍）CABG：新出出現(xiàn)病理理Q波或LBBB（標志志物＞＞5倍）【冠脈重重建有有意義義心電電圖改改變】核心：①突出出肌鈣鈣蛋白白的作作用—更精確確診斷斷特異性性幾乎乎100％，敏敏感性性高（（鏡下下小灶灶MI）②強調心心肌缺缺血的的證據(jù)據(jù)癥狀、、心電電圖、、影像像改變變體現(xiàn)標測物物檢測測和影影像技技術進進展的的診斷斷作用用肯定ECG檢查仍仍是臨臨床診診斷的的重要要組成成部分分6、核心心和注注意問問題注意問問題①心肌肌梗死死不包包括:機械損損傷和和復合合原因因引起起的心心肌壞壞死（（腎衰衰、心心衰、、心肌肌炎、、電復復律等等即無無缺血血心臟臟病可可出現(xiàn)現(xiàn)肌鈣鈣蛋白白↑））②客觀觀原因因未測測標記記物:有明確確缺血血→存存活心心肌喪喪失如影像像改變變，結合臨臨床可可考慮慮診斷斷③AMI初2－3h內:肌鈣蛋蛋白尚尚無升升高心電圖圖對早早期診診斷和和再灌灌注治治療具具有重重要價價值6、核心心和注注意問問題《Circulation》》和《JACC》心電圖圖標準準化與與解析析建議議：心電圖圖及技技術心電圖圖診斷斷術語語室內傳傳導障障礙心室復復極心室肥肥大相相關ECG改變急性心心肌缺缺血/梗死二.心肌缺缺血/梗死ECG新理念念（2009AHA/ACCF/HRS科學聲聲明））ST段改變新理念2ST段改變新標準3ST向量判斷IRA4LBBB合并AMI6ST段改變重要性1缺血后T波改變5主要要討討論論1、ST段改變變重要要性是AMI早期心心肌缺缺血損損傷表表現(xiàn)指出:兩個或或兩個個以上上相鄰鄰導聯(lián)聯(lián)ST段改變變>上限可可作為診斷斷依據(jù)據(jù)。是AMI早期分分型、、指導導治療療依據(jù)據(jù)分為:“ST段抬高高型””(再灌注注治療療)“非ST段抬高高型””。是AMI定位和和相關關動脈脈分析析依據(jù)據(jù)2、ST段改變變新理理念（1）ST段抬高高和壓壓低的的相關關性梗死外外膜面面（aVL）↑—背離導導聯(lián)（（III）↓注意：：①↑與與↓程程度：：受電電極與與缺血血區(qū)距距離影影響兩導聯(lián)聯(lián)軸背背離程程度有有關（aVL—III、II）②無相相對性性↓：：無背背離導導聯(lián)（V3——V6）或電壓壓過低低③受非非缺血血ST改變影影響（室內內阻滯滯、心心室肥肥大））④注意意與非非缺血血性ST抬高、、壓低低的鑒鑒別（改變變的相相關性性、導導聯(lián)的的相鄰鄰性））（2）解解剖學學相鄰鄰導聯(lián)聯(lián)是指按照照解剖剖部位位相鄰鄰的兩兩個以以上導導聯(lián)胸導：V1——V6是從右右前→→左側側符合解解剖順順序肢導：：I、II、III、aVL、aVR、aVF不符合合建議：：改為為aVL、I、-aVR、II、aVF、III順序（Cabrera排列方方式，，瑞典典已應應用25年）2、ST段改變變新理理念（改變變的相相關性性、導導聯(lián)的的相鄰鄰性））Cabrera排列方方式3、ST段改變變新標標準注意：①ST段偏移測量點為J點②導聯(lián)、性別別和年齡的影響（正常V2，V3導聯(lián)J點最高，男男>女）③對07年標準有進一步修改AHA/ACCF/HRS新標準Circulation和JACC（2009年）ST段改變標準準：（性別、年齡齡、導聯(lián)影影響）男女ST↑：V2-3≥0.2mv（40歲內≥0.25mv)≥0.15mv其它≥≥0.1mv同V3R-4R≥0.05mv（30歲內≥0.1mv)≥0.05mvV7-9≥0.05mv≥≥0.05mvST↓：V2-3≥0.05mv≥0.05mv其它≥≥0.1mv≥≥0.1mv注：紅色表示與與07年再定義標標準有新改改變（1）I、aVL、V1—V4導聯(lián)ST↑，III、aVF、II導聯(lián)ST↓提示：LAD近段病變致廣泛前壁AMI（缺血）（2）V3—V6導聯(lián)ST段↑，III、aVF、II導聯(lián)無ST↓提示：LAD中遠段病變變致前壁AMI（缺血）（3）II、III、aVF的ST段↑，I、aVL導聯(lián)SI↓提示：RCA遠段病變致下壁AMI（缺血）（4）如同時伴伴V3R、V4R導聯(lián)ST↑提示：RCA近段病變致右室+下壁AMI（缺血）（5）8個或8個以上導聯(lián)聯(lián)ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1導聯(lián)ST↑應想到：缺缺血原因為為多支或左主干病變4、ST空間向量分析IRA建議開發(fā)軟件顯示ST空間向量，，自動分析析IRA廣泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病變介入治療后后LAD中段病變前壁AMIV3-6導聯(lián)ST↑，STⅠ、aVL無↑,STⅡ、Ⅲ、aVF無↓介入治療后后下壁AMIRCA遠端閉塞介入治療后后STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ右室+下壁AMIRCA近端病變介入治療后后患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對應性略↓↓）STI、aVL↓，多支或左主主干病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6導聯(lián)ST↓，aVR、V1導聯(lián)ST↑且aVR＞V1左主干病變變介入治療后后5.缺血后T波的改變TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑↑亦見于近期期顱內出血(結合臨床有有助鑒別)前降支近端端嚴重狹窄窄(高度警惕LAD閉塞致前壁壁MI)（無心肌梗死死）（＞0.5mV）缺血后出現(xiàn)現(xiàn)LAD近段狹窄發(fā)作前發(fā)發(fā)作后后介入后LAD近段狹窄缺缺血后TV2—V4深倒QRS主波↑：ST段↑≥0.1mvQRS主波↓：ST段↓≥0.1mv（V1-V3）ST段↑≥0.5mv（結合臨床床、動態(tài)變變化、心肌肌標志物））上述AHA/ACCF/HRS建議標準國國家學會正正在組織學學習和應用用特異性高同向性改變敏感性低死亡率高非同向性均低6、LBBB并AMI中ST段標準ECG：LBBB;STV3-V4抬高>0.5mV.CAG:LAD中段完全閉塞LAD支架植入術術后，無殘余狹窄，TIMI3級LBBB并AMILAD自近中段以以后完全閉閉塞三.加強對心肌肌梗死心電電圖認識1.心肌梗死心心電圖的重重要性2.心肌梗死心心電圖的復復雜性3.心肌梗死心心電圖近年年進展1.心肌梗死心心電圖重要要性△特征性心電電圖改變——診斷依據(jù)缺血(T)-損傷(ST)-壞死(Q)△規(guī)律性E.C.G演變——指導治療進展期-急性期-愈合期（亞亞急性期））-陳舊期△改變區(qū)域性性出現(xiàn)——預后分析定位診斷——程度、范圍圍估測2.心肌梗死心心電圖的復復雜性△部位、范圍圍、多發(fā)——表現(xiàn)不典型型非Q波梗死、等等位性Q波△并傳導或起起源異?！谏wMI表現(xiàn)BBB、WPW、VT、起搏等△異常Q波和S-T抬高——不都是心梗?？崴菩墓＃?，需認真鑒鑒別3.心肌梗死心心電圖近年年進展(再灌注治療療促進AMI心電圖進展展)△早期ECG進步認識早期分型(分型演進)、早期改變變和機制△再灌注對ECG影響有效性心電電圖改變、、損傷性心心電圖改變變△梗死相關動動脈分析心肌梗死定定位診斷→→梗死相關關動脈分析析結語應用心肌梗梗死再定義義，學習ECG診斷新標準準；ECG仍是AMI診斷最重要要、最常用的檢檢查方法；；加強對AMI心電圖復雜雜性認識(不典型、掩蓋、鑒別)；關注再灌注治治療對心電圖圖的影響(有效、損傷);重視AMI早期ECG，有助早期診斷斷、指導治療。9、靜夜四無無鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。00:35:5300:35:5300:351/5/202312:35:53AM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。1月月-2300:35:5300:35Jan-2305-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。00:35:5400:35:5400:35Thursday,January5,202313、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。1月-231月-2300:35:5400:35:54January5,202314、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。05一一月月202312:35:54上上午午00:35:541月月-2315、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。一月月2312:35上上午午1月月-2300:35January5,202316、行動出成果果，工作出財財富。。2023/1/50:35:5400:35:5405January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。12:35:54上上午12:35上午00:35:541月-239、沒有有失敗敗，只只有暫暫時停停止成成功??！。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很多事事情努力力了未必必有結果果，但是是不努力力卻什么么改變也也沒有。。。00:35:5400:35:5400:351/5/202312:35:54AM11、成功就就是日復復一日那那一點點點小小努努力的積積累。。。1月-2300:35:5400:35Jan-2305-Jan-2312、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對對圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無無限限完完美美。。。。00:35:5400:35:5400:35Thursday,January5,202313、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。1月-231月-2300:35:5400:35:54January5,202314、意志堅堅強的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。05一一月202312:35:54上上午00:35:541月-2315、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。一月2312:35上上午1月-2300:35January5,202316、少年年十五五二十十時，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2023/1/50:35:5400:35:5405January202317、空山山新雨雨后，，天氣