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關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第一頁,共六十五頁,2022年,8月28日第二頁,共六十五頁,2022年,8月28日第三頁,共六十五頁,2022年,8月28日第四頁,共六十五頁,2022年,8月28日第五頁,共六十五頁,2022年,8月28日第六頁,共六十五頁,2022年,8月28日第七頁,共六十五頁,2022年,8月28日第八頁,共六十五頁,2022年,8月28日第九頁,共六十五頁,2022年,8月28日第十頁,共六十五頁,2022年,8月28日第十一頁,共六十五頁,2022年,8月28日第十二頁,共六十五頁,2022年,8月28日第十三頁,共六十五頁,2022年,8月28日第十四頁,共六十五頁,2022年,8月28日第十五頁,共六十五頁,2022年,8月28日第十六頁,共六十五頁,2022年,8月28日第十七頁,共六十五頁,2022年,8月28日第十八頁,共六十五頁,2022年,8月28日第十九頁,共六十五頁,2022年,8月28日第二十頁,共六十五頁,2022年,8月28日第二十一頁,共六十五頁,2022年,8月28日第二十二頁,共六十五頁,2022年,8月28日第二十三頁,共六十五頁,2022年,8月28日第二十四頁,共六十五頁,2022年,8月28日第二十五頁,共六十五頁,2022年,8月28日第二十六頁,共六十五頁,2022年,8月28日第二十七頁,共六十五頁,2022年,8月28日第二十八頁,共六十五頁,2022年,8月28日第二十九頁,共六十五頁,2022年,8月28日第三十頁,共六十五頁,2022年,8月28日第三十一頁,共六十五頁,2022年,8月28日關(guān)節(jié)置換(尤其是全膝置換)是疼痛反應(yīng)最強烈的手術(shù)之一疼痛所帶來的風(fēng)險:病人不愿功能訓(xùn)練,手術(shù)效果無法體現(xiàn)肢體乏動,造成靜脈血栓形成增加應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致機體代謝加快、影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性增加平均住院日及費用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6第三十二頁,共六十五頁,2022年,8月28日常用的鎮(zhèn)痛藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、芬太尼、杜冷丁非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥:曲馬多局部麻醉藥:布比卡因、羅哌卡因非甾體抗炎藥:塞來昔布、對乙酰氨基酚圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6第三十三頁,共六十五頁,2022年,8月28日鎮(zhèn)痛方法手術(shù)前——超前鎮(zhèn)痛通過減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化,以抑制神經(jīng)的可塑性變化,從而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的手術(shù)中——關(guān)節(jié)浸潤注射在關(guān)閉切口前,在關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤,注射長效局部麻醉藥物手術(shù)后定時定量口服鎮(zhèn)痛藥硬膜外的神經(jīng)阻滯病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)連續(xù)外周神經(jīng)阻滯圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6第三十四頁,共六十五頁,2022年,8月28日多元化鎮(zhèn)痛方案(積水潭醫(yī)院)手術(shù)前3天:塞來昔布1片Qd術(shù)后股神經(jīng)置管2-3天:每日4次,定期推藥:0.25%羅派卡因20ml手術(shù)后常規(guī)服用止痛藥物塞來昔布1片qd
泰諾林1-2片q8h
必要時給美施康定圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6第三十五頁,共六十五頁,2022年,8月28日股神經(jīng)置管髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線(腹股溝韌帶)下方定位股動脈搏動最強點,在搏動最強點外側(cè)進(jìn)針行股神經(jīng)穿刺使用帶阻滯管的55mm短斜面穿刺套管針進(jìn)行置管使用以上神經(jīng)刺激器對病人行股神經(jīng)阻滯,并在神經(jīng)鞘內(nèi)留置導(dǎo)管,留置長度為10cm,股神經(jīng)阻滯用藥以0.25%羅哌卡因20ml術(shù)后q6h通過留置的導(dǎo)管注入0.25%羅哌卡因20ml大部分病人術(shù)后第一天ROM>100度圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6第三十六頁,共六十五頁,2022年,8月28日第三十七頁,共六十五頁,2022年,8月28日第三十八頁,共六十五頁,2022年,8月28日第三十九頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)后康復(fù)7康復(fù)的目的增加活動度、增強肌力、鍛煉協(xié)調(diào)性改善精神狀態(tài)、調(diào)節(jié)心理、預(yù)防并發(fā)癥康復(fù)內(nèi)容疼痛的處理活動度的鍛煉肌力訓(xùn)練靜脈血栓的預(yù)防第四十頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)后康復(fù)7疼痛的處理止痛藥物應(yīng)用靜脈止痛泵硬膜外止痛泵外周神經(jīng)阻滯冷療第四十一頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)后康復(fù)7關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練根據(jù)是否借助外力分:主動運動助力運動被動運動根據(jù)是否使用器械分:徒手運動器械運動CPM(關(guān)節(jié)被動活動器)關(guān)節(jié)松動技術(shù)jointmobilizatio(麥特蘭德手法)關(guān)節(jié)牽引第四十二頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)后康復(fù)7CPM(關(guān)節(jié)被動活動器)術(shù)后三天開始使用初次使用為30~40每天增加5~100.5小時/次,兩次/日有研究認(rèn)為:是否運用CPM,術(shù)后6周,關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)并無顯著的差異第四十三頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)后康復(fù)手法治療手法操作的程度治療疼痛時,應(yīng)達(dá)到但不超過痛點治療僵硬時,應(yīng)超過僵硬點治療反應(yīng)24小時之內(nèi)應(yīng)減退7第四十四頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)后康復(fù)關(guān)節(jié)牽引7第四十五頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)后康復(fù)肌力訓(xùn)練等長收縮等張收縮等速收縮肌力訓(xùn)練的注意事項正確掌握運動量與訓(xùn)練節(jié)奏注意無痛訓(xùn)練充分動員注意心血管反應(yīng)7第四十六頁,共六十五頁,2022年,8月28日膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第1~2天觀察切口加強上肢活動股四頭肌等長收縮坐位拍背、咳痰下肢盡量保持伸直第四十七頁,共六十五頁,2022年,8月28日膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第3天拔除引流管、拍X光片復(fù)查CPM功能訓(xùn)練被動屈曲膝關(guān)節(jié)(床邊坐)下地站立屈/伸膝關(guān)節(jié)(主動+被動)第四十八頁,共六十五頁,2022年,8月28日膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第4~7天借助雙拐、習(xí)步架適度行走CPM+主動屈膝股四頭肌肌力訓(xùn)練第四十九頁,共六十五頁,2022年,8月28日膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第8~14天CPM+主動屈膝90加強肌力鍛煉練習(xí)上/下樓梯第五十頁,共六十五頁,2022年,8月28日髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7原則上與膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)相同注意預(yù)防脫位第五十一頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)前準(zhǔn)備評估腎功能不全的程度糾正水電解質(zhì)失衡糾正酸中毒:碳酸氫鈉糾正氮質(zhì)血癥:優(yōu)質(zhì)低蛋白、透析預(yù)防應(yīng)用抗菌素:避免氨基糖甙類控制高血壓:頑固性高血壓特殊情況下的關(guān)節(jié)置換——腎功能不全8第五十二頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)中注意事項麻醉選擇:避免高位硬膜外,減少低血壓可能術(shù)中減少出血和輸血:庫存血增加氮廢物注意液體平衡特殊情況下的關(guān)節(jié)置換——腎功能不全8第五十三頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)后處理要點監(jiān)控尿量、尿素氮以及血PH水電解質(zhì)及酸堿平衡的維持透析治療以血液透析為主腹膜透析:血流動力學(xué)不穩(wěn)定、出血傾向等特殊情況下的關(guān)節(jié)置換——腎功能不全8第五十四頁,共六十五頁,2022年,8月28日透析與抗凝的協(xié)調(diào)方案術(shù)前1次透析使采用無肝素透析術(shù)前不再給肝素抗凝術(shù)后6小時給予肝素次日查血K+,并再次接受透析術(shù)后透析采用有肝素透析特殊情況下的關(guān)節(jié)置換——腎功能不全8第五十五頁,共六十五頁,2022年,8月28日手術(shù)前準(zhǔn)備明確診斷:OGTT、糖化血紅蛋白等檢查有無糖尿病相關(guān)并發(fā)癥藥物控制:口服藥及長效胰島素均改為普通胰島素較重的糖尿病常有水電紊亂,應(yīng)予以糾正控制感染:顧及厭氧菌及微需氧菌特殊情況下的關(guān)節(jié)置換——糖尿病8第五十六頁,共六十五頁,2022年,8月28日手術(shù)中注意事項各種麻醉均可,但避免使用乙醚、氯乙烷較大的手術(shù)應(yīng)行術(shù)中血、尿糖監(jiān)測補液:保持病人輕微的高血糖(7.2mmol/L)和糖尿(+)手術(shù)仔細(xì)止血并嚴(yán)密縫合、避免積液維持抗菌素濃度特殊情況下的關(guān)節(jié)置換——糖尿病8第五十七頁,共六十五頁,2022年,8月28日手術(shù)后處理補液:5g糖對應(yīng)1U胰島素測血糖7~8次/日,胰島素皮下注射3~4次/日血糖控制:空腹6~7mmol/L,餐后11~13mmol/L嚴(yán)密觀察各項感染指標(biāo)術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥和腎臟并發(fā)癥機率大特殊情況下的關(guān)節(jié)置換——糖尿病8第五十八頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)前準(zhǔn)備了解甲亢程度:甲功五項、氣管軟化心臟功能:心電圖、超聲心動心理準(zhǔn)備:甲亢患者易激動、疑慮多支持療法:術(shù)前營養(yǎng)支持應(yīng)用藥物降心率:心得安使用鎮(zhèn)靜、安眠藥物使用盧戈氏液,降低甲狀腺素濃度特殊情況下的關(guān)節(jié)置換——甲亢8第五十九頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)中管理使用氣管插管全麻最為安全監(jiān)測血流動力學(xué)應(yīng)用激素,避免危象:氫化可的松100mg特殊情況下的關(guān)節(jié)置換——甲亢8第六十頁,共六十五頁,2022年,8月28日術(shù)后管理甲狀腺危象高熱、心率快、白細(xì)胞升高等首先排除嚴(yán)重感染靜滴氫化可的松300~500mg/d,靜滴盧戈氏液0.5ml/q6h,靜推心得安1~5mg心臟并發(fā)癥:心律失常較重的負(fù)氮平衡:熱量給足,補充氨基酸、蛋白質(zhì)特殊情況下的關(guān)節(jié)置換——甲亢8第六十一頁,共六十五頁,2022年,8月28日Dupuytren1834年報道,嚴(yán)重的成為“術(shù)后精神病”有報道,200多例外科患者中86%有精神或行為狀態(tài)異常,術(shù)后精神病占很少一部分大多出現(xiàn)在術(shù)后第3日譫妄狀態(tài)(我院發(fā)生2例)抑郁狀態(tài)類偏執(zhí)狂反應(yīng)少見并發(fā)癥——老年精神異常9第六十二頁,共六十五頁,2022年,8月28日防治術(shù)前做好思想工作,減少患者顧慮糾正代謝紊亂和
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