危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理四外科鄭惠萍第一頁，共六十二頁。5434如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑？如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方式？

主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)重要嗎？1什么是腸內(nèi)營養(yǎng)？

2腸內(nèi)營養(yǎng)如何護(hù)理、管理？5第二頁，共六十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。鼻飼是指通過鼻胃管、鼻十二指腸管或鼻空腸管為不能經(jīng)口進(jìn)食的患者提供營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素第三頁，共六十二頁。危重病人為什么要行營養(yǎng)支持?不能正常進(jìn)食消化功能受損或吸收功能障礙合成代謝減弱分解代謝增強(qiáng)病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良第四頁，共六十二頁。供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力

腸內(nèi)營養(yǎng)目的第五頁，共六十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)刺激胃腸激素分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

刺激腸蠕動(dòng)改善腸道血液灌注易于消化吸收保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位營養(yǎng)全面，提高免疫功能預(yù)防感染方法簡便，實(shí)施安全，價(jià)格較低腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)第六頁，共六十二頁。腸梗阻胃腸道功能衰竭代謝性昏迷急腹癥嚴(yán)重鼻咽部疾患難以耐受插管者食道出血禁忌癥第七頁，共六十二頁。否

管飼喂養(yǎng)否

膳食攝入是

膳食攝入>90％需要量是胃腸道是否有功能腸外營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則第八頁，共六十二頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)的投給途徑投給途徑

口服管飼技術(shù)鼻十二指腸管鼻空腸管鼻胃管鼻腸管胃造瘺管空腸造瘺管第九頁，共六十二頁。有/無內(nèi)鏡輔助

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管短期長期

需要腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)的投給途徑第十頁，共六十二頁。一次性投給間隙重力滴注營養(yǎng)泵持續(xù)輸注投給方式

腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式第十一頁，共六十二頁。

三種腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

適應(yīng)癥一次性投給操作簡單患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸并發(fā)癥多僅適用于鼻胃管、胃造口病人間隙重力滴注同上胃腸并發(fā)癥仍較多增加護(hù)理工作量適用于鼻飼喂養(yǎng)的病人營養(yǎng)泵持營養(yǎng)泵持續(xù)輸注續(xù)輸注胃腸并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的病人第十二頁，共六十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵

護(hù)理？管理？第十三頁，共六十二頁。第十四頁，共六十二頁。護(hù)理評(píng)估第十五頁，共六十二頁。體重體重減輕是營養(yǎng)不良的顯性指標(biāo)上臂肌周徑、肱三頭肌皮褶厚度肌酐身高指數(shù)血清白蛋白、血紅蛋白免疫功能：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)氮平衡

營養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)第十六頁，共六十二頁。應(yīng)當(dāng)對(duì)接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是否合適腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置是否正確床頭高度是否合適

誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估第十七頁，共六十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是否合適鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測時(shí)間>6周

管飼喂養(yǎng)第十八頁，共六十二頁。應(yīng)當(dāng)對(duì)接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者評(píng)估胃腸道耐受性，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。胃動(dòng)力監(jiān)測通過每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力。及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃排空延遲或胃潴留。腸動(dòng)力監(jiān)測

腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)。通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動(dòng)力。

胃腸耐受性評(píng)估第十九頁，共六十二頁。胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測胃排空能力的依據(jù)。是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。導(dǎo)致胃潴留的原因：可能為麻醉劑或其它藥物、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營養(yǎng)液速度過快、長期臥床、體位改變、應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜缺血缺氧，蠕動(dòng)減慢等。胃潴留第二十頁，共六十二頁。

集束化護(hù)理措施第二十一頁，共六十二頁。抬高床頭30-45°，你做到了嗎？

床頭抬高角度推薦床頭抬高30-45°，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（ASPEN,C級(jí)推薦）15°30°45°第二十二頁，共六十二頁。

床頭抬高角度推薦因疾病不能抬高床頭者除外。如患者需采取低于30°的體位進(jìn)行操作或運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，提前1小時(shí)停止喂食。操作后勿忘及時(shí)抬高床頭。拔氣管插管前需禁食4小時(shí)，防誤吸。第二十三頁，共六十二頁。容量由少到多：首日500ml，盡早（2-5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級(jí)推薦）500ml→1000ml→1500ml→2000ml濃度由低到高：溫開水→營養(yǎng)液速度由慢到快首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日80-100ml/h，約12-24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。（D級(jí)推薦）有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。（A級(jí)推薦）根據(jù)患者對(duì)營養(yǎng)液的耐受、血糖值、營養(yǎng)液性質(zhì)等確定速度溫度：38-40OC（春秋冬季時(shí)應(yīng)用加溫器）

注意營養(yǎng)液輸注的濃度、溫度和速度第二十四頁，共六十二頁。

做好管道的護(hù)理置管后妥善固定，防止意外拔管。做好管道標(biāo)識(shí)。每班交接記錄插入/外露長度。第二十五頁，共六十二頁。鼻部護(hù)理

每天更換固定管道的鼻部的膠帶。清潔鼻部皮膚，如有必要，使用能去除膠帶的試劑。如果膠帶下的皮膚破損了，應(yīng)拔除鼻胃管并通過另一側(cè)鼻腔重置一根新管。對(duì)破損皮膚加強(qiáng)護(hù)理。如有必要，局部使用消炎劑或保護(hù)物。請(qǐng)照顧好我第二十六頁，共六十二頁。脫管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺(tái)法第二十七頁，共六十二頁。

保持管道通暢將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋。分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）第二十八頁，共六十二頁。

保持管道通暢連續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管導(dǎo)管給藥時(shí)藥物一定要碾磨完全,給藥后立沖洗碳酸氫鈉液溶解后沖管-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止堵管的對(duì)策第二十九頁，共六十二頁。長期鼻飼患者，鼻胃管、鼻腸管留置時(shí)間根據(jù)管道材質(zhì)或遵從廠家說明決定更換時(shí)間。

做好管道護(hù)理—更換管道彭剛藝，劉雪琴：臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）第二版.187頁第三十頁，共六十二頁。橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換

塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長期放置管道變硬可能含有致癌物每周更換聚氨酯胃管柔軟易曲對(duì)機(jī)體刺激性小彈性好無異味生物相容性耐胃酸腐蝕管壁薄但很結(jié)實(shí)價(jià)格較貴6周更換

胃管選擇第三十一頁，共六十二頁。聚氯乙烯鼻胃管聚氨酯鼻胃管

胃管選擇第三十二頁，共六十二頁?？谇蛔o(hù)理

即使患者不能進(jìn)食，對(duì)口腔，牙齒和嘴唇的良好護(hù)理也是非常重要的。要求患者每天刷牙一次。如果是昏迷患者，應(yīng)每天至少口腔護(hù)理3次。為防止嘴唇脫水及增強(qiáng)患者舒適度，有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。

做好基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察第三十三頁，共六十二頁。病情觀察1.觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況。2.監(jiān)測血糖、水電解質(zhì)情況。3.每4-6小時(shí)監(jiān)測胃潴留、腸鳴音情況。4.準(zhǔn)確記錄鼻飼量、出入量。每周稱體重1次。

做好基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察第三十四頁，共六十二頁。做好并發(fā)癥的監(jiān)測和處理

吸入性肺炎第三十五頁，共六十二頁。原因預(yù)防和治療1.胃潴留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗

膽堿能藥物可減慢胃排空1.防止胃潴留a.頭部抬高，定時(shí)檢查胃潴留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高d.改用胃動(dòng)力藥惡心嘔吐/胃滁留第三十六頁，共六十二頁。惡心嘔吐原因預(yù)防和治療2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.乳糖不耐受5.腸內(nèi)配方的氣味2.灌注速度濃度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白配方第三十七頁，共六十二頁。暫停輸注，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)；持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，每4h～6h抽吸胃內(nèi)殘留物1次

胃內(nèi)殘留量≥150ml或成人大于每小時(shí)滴入量的110%-120%時(shí)，暫停滴注。如何處理胃潴留中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）

彭剛藝，劉雪琴：臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）第二版.187頁第三十八頁，共六十二頁。腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))原因預(yù)防和治療1.營養(yǎng)液灌注速度過快2.營養(yǎng)液溫度過低3.營養(yǎng)液濃度過高4.污染輸注系統(tǒng)使用時(shí)間過久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開蓋后時(shí)間過久管道未定期沖洗營養(yǎng)液懸掛時(shí)間過久1.灌注速度由低到高，最好使用使用營養(yǎng)泵2.將營養(yǎng)液加溫至38-40OC3.用水稀釋營養(yǎng)液4.每24小時(shí)更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過24小時(shí)。喂養(yǎng)前后沖洗管道第三十九頁，共六十二頁。原因預(yù)防和治療5.營養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))第四十頁，共六十二頁。原因預(yù)防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運(yùn)動(dòng)不足1.應(yīng)用含纖維配方2.及時(shí)補(bǔ)充水分3.適度增加床上或床下運(yùn)動(dòng)4.必要時(shí)予以通便藥物或灌腸

便秘第四十一頁，共六十二頁。堵管

持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液輸注時(shí)，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道營養(yǎng)液使用前充分搖勻，并給予營養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)管未及時(shí)沖洗持續(xù)滴注高濃度營養(yǎng)液營養(yǎng)管過細(xì)口服藥物應(yīng)充分研碎，并用溫開水沖洗喂養(yǎng)管藥品未完全研碎第四十二頁，共六十二頁。原因預(yù)防和治療1.患者煩躁，將管自行拔出2.患者呃逆、嘔吐3.無固定好，無約束

脫管1.尋找煩躁的原因，給予適當(dāng)約束。2.喂養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物，觀察口腔有無鼻飼管打折、盤曲3.翻身時(shí)觀察鼻飼管放置的位置4、固定牢固，每班交接。第四十三頁，共六十二頁。原因預(yù)防和治療

返流及誤吸胃腸的排空延遲2.賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全預(yù)防：

留置幽門后管道如：鼻腸管或空腸造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注，可以有效預(yù)防返流與誤吸第四十四頁，共六十二頁。原因預(yù)防和治療

返流及誤吸3.喂養(yǎng)管道移位4.人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓5.返流后未及時(shí)吸出導(dǎo)致誤吸處理：喂養(yǎng)前應(yīng)確保管道位置正確,及時(shí)觀察有無移位、脫出；抬高床頭30-45°，保持半坐臥位；每4-6小時(shí)監(jiān)測胃潴留情況，及時(shí)處理；喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液；保證氣管插管或切開的氣囊處于充氣狀態(tài)喂養(yǎng)前給予翻身拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，喂養(yǎng)

后1小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)或外出檢查第四十五頁，共六十二頁。原因預(yù)防和治療

高血糖應(yīng)激性高血糖接受高熱卡膳糖尿病高代謝或皮質(zhì)

激素治療期間老年患者：

糖耐量不足血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量。（A級(jí)推薦）停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)。胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定