原發(fā)性開角型青光眼演示文稿

原發(fā)性開角型青光眼演示文稿第一頁，共三十八頁。原發(fā)性開角型青光眼第二頁，共三十八頁。患者，男，35歲，因“右眼視物糊1月”就診既往史：雙眼近視8D，無外傷、手術、眼部長期用藥史查體：Vod：0.1，Vos：0.12，雙眼屈光間質(zhì)清，視網(wǎng)膜平，C/D：od0.9os0.6輔檢：驗光：od-8.25DS/-0.75DC*165=1.0os-7.50DS/-1.00DC*5=1.0

眼壓：od34mmHg，os27mmHg第三頁，共三十八頁。定義：原發(fā)性開角型青光眼是一種成人的進行性、慢性的視神經(jīng)病變，眼壓和其他目前尚不清楚的因素促成了損傷，在缺少其他可確定的原因的情況下，出現(xiàn)特征性獲得性視神經(jīng)萎縮和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸索的丟失。這種情況與前房角鏡下其前房角開放相聯(lián)系。第四頁，共三十八頁。

原發(fā)性開角型青光眼是慢性的眼部病變過程，通常是進行性的，雙眼發(fā)病，但常常是不對稱的。它與以下特征相關聯(lián)：具有下列兩者或其中之一的視神經(jīng)損傷的證據(jù)：

1.視盤或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的結構異常-視盤盤沿呈彌漫性變薄、局限性變窄或切跡，特別在視盤的下極或上極-記錄到視盤神經(jīng)視網(wǎng)膜盤沿進行性變窄，并有視盤凹陷的擴大-彌漫性或局限性視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層異常，特別是在視乳頭的下極或上極-盤沿或視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出血-雙眼視盤的神經(jīng)盤沿不對稱，并與神經(jīng)組織的丟失相一致

臨床表現(xiàn)特征第五頁，共三十八頁。

2.考慮確實為代表患者視功能狀態(tài)的可靠的和可重復的視野異常-與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損傷相一致的視野缺損（鼻側階梯、弓形視野缺損，或者成簇檢查點的旁中心視敏度降低）-半視野缺損，與另一半視野相比呈現(xiàn)不同表現(xiàn)，如以水平線分成的上下兩半視野（在早期/中期的病例中）-缺少其它已知的解釋成年發(fā)病前房角開放沒有其他的（如繼發(fā)性青光眼）已知原因（如色素播散癥、假性晶狀體囊膜剝脫[囊膜剝脫癥]、葡萄膜炎、外傷和糖皮質(zhì)激素的應用）來解釋進行性青光眼性視神經(jīng)改變臨床表現(xiàn)特征第六頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)特征青光眼損傷的嚴重程度可以采用下列分類來估計：輕度:視神經(jīng)異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應用標準自動視野計檢查視野正常中度:視神經(jīng)異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應用標準自動視野計檢查發(fā)現(xiàn)在1個半視野內(nèi)出現(xiàn)與中心注視點相距5度之外的視野異常重度:視神經(jīng)異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應用標準自動視野計檢查發(fā)現(xiàn)在2個半視野中出現(xiàn)視野異常，和/或至少在1個半視野中出現(xiàn)與中心注視點相距不足5度的視野缺損第七頁，共三十八頁。目的和目標目的：在盡量減少治療的不良反應的情況下，通過確定和治療POAG來保護視功能，從而增強患者的健康水平和改善生活質(zhì)量。目標：就診時記錄視神經(jīng)結構和功能狀態(tài)確立一個眼壓值，當眼壓低于此值時就不太可能發(fā)生視神經(jīng)的進一步損傷開始進行適當?shù)闹委煾深A,使眼壓維持在目標眼壓水平或以下。監(jiān)測視神經(jīng)的結構和功能，確定有無進一步受損；如果病情惡化，調(diào)整確定更低水平的目標眼壓減輕治療的副作用及其對患者視功能、全身健康與生活質(zhì)量的影響在處理疾病中教育與指導患者和合適的家庭成員/看護者，并讓他們參與其中第八頁，共三十八頁。流行病學青光眼（包括開角型和閉角型兩者）是全世界致盲的第二位主要原因，在美國40歲及以上的成人中，POAG的患病率估計為2%。第九頁，共三十八頁。危險因素眼壓水平高齡青光眼家族史非洲裔或拉丁美洲/西班牙人中央角膜薄眼部低灌注壓2型糖尿病近視眼遺傳變異第十頁，共三十八頁。眼壓眼壓水平大于21mmHg是一個人為的定義的水平，強調(diào)了應用一個特殊的眼壓分界點來篩查和診斷POAG是沒有什么價值的。第十一頁，共三十八頁。高齡

非洲裔美國人中，73歲至74歲組和75及以上組的患病率分別為5.7%和23.2%。同樣，在73歲至74歲的白人中開角型青光眼患病率為3.4%，而在75歲及以上組中則為9.4%。第十二頁，共三十八頁。家族史：第一級親屬（兄弟姐妹或父母）中有證實為POAG患者的人中POAG的疾病優(yōu)勢比（odds）高9.2倍種族：在西非人、非洲裔加勒比人或拉丁美洲/西班牙人中POAG患病率比其它種族高中央角膜厚度：較薄的中央角膜是一個與POAG相關的獨立（與眼壓無關）的危險因素,57雖然這一點并沒有在所有研究中都能顯示出來。在LALES中,即使在調(diào)整眼壓后，較薄CCT的人中發(fā)生開角型青光眼的比率高于正?；蜉^厚CCT的人眼部低灌注壓：眼部灌注壓是指血壓（收縮壓或舒張壓）與眼壓之差。低舒張期灌注壓降低(<50mmHg)與POAG較高的患病率相關聯(lián)。低收縮期灌注壓(≤125mmHg)與青光眼進展的較高危險(相對危險性為1.42)相關聯(lián)第十三頁，共三十八頁。2型DM：2型DM的人更易患POAG(疾病優(yōu)勢比：在西班牙人中高40%,在非西班牙白人中高2倍)。。2型DM病程較長也與發(fā)生POAG的高危險有聯(lián)系。對于這種觀察的一種解釋是視神經(jīng)的微血管的改變可能使2型DM患者的視神經(jīng)損傷的易感性增加。近視眼：較長眼軸（軸性近視眼）與開角型青光眼高患病率之間存在著獨立關系的證據(jù)其他因素：偏頭痛與周圍血管痙攣也被確定為青光眼性視神經(jīng)損傷的危險因素。POAG與并存的心血疾病和系統(tǒng)性高血壓之間的關系還沒有被一致地顯示出來。第十四頁，共三十八頁。人群中青光眼的篩查有三種主要方法來篩查POAG患者：眼壓測量（以眼壓大于21mmHg作為閾值，眼壓測量對于診斷POAG的敏感度為47.1%，特異度為92.4%）評估視神經(jīng)乳頭和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（技術依賴性的；他們需要檢查的專門技能,因而這也不是符合篩查特點的理想手段）評估視野（基于倍頻技術的視野檢查法作為發(fā)現(xiàn)中度青光眼損傷的篩查工具是有希望的）眼壓、視神經(jīng)乳頭的形態(tài)和視功能的狀態(tài)提供了互補的線索，但是在人群為基礎的篩查項目中一次檢查要評估所有的指標是不現(xiàn)實的。第十五頁，共三十八頁。診治過程

患者治療效果的判斷保持視功能維持生活質(zhì)量第十六頁，共三十八頁。診斷-檢查第十七頁，共三十八頁。第十八頁，共三十八頁。處理第十九頁，共三十八頁。POAG患者的目標眼壓青光眼治療的目標是將眼壓維持在一個范圍之內(nèi)，這樣可以使患者的情況有可能保持穩(wěn)定，或者其青光眼病情的惡化足以減慢到不需要進行另外干預的程度。這一估計的眼壓范圍的上限被定義為“目標眼壓“。首次確定的目標眼壓是估計值，是達到最終保護患者視功能這一目標的手段。確定的目標眼壓應當是個體化的，在疾病治療過程中可能需要調(diào)整。第二十頁，共三十八頁。POAG患者的目標眼壓選擇初始的目標眼壓為至少降低治療前的眼壓25%是有理由的如果患者的視神經(jīng)損害更為嚴重，如果青光眼的損傷進展迅速，或者如果有其它的危險因素，如青光眼家族史、年齡或有視盤出血，則可將目標眼壓定得更低一些是合理的。如果積極治療的風險大于益處時（例如，如果患者不能很好地耐受藥物治療，手術干預可能有困難，或者患者的生活期望值較短時），選擇不太積極的目標眼壓可能是合理的。第二十一頁，共三十八頁。治療的選擇

藥物治療：通過應用不良反應最小、滴用次數(shù)盡可能最少、而且能達到目標眼壓的滴眼液可以增強患者對治療的依從性。前列腺素類似物和β-腎上腺受體抑制劑是最常用作為降低眼壓的初始治療的滴眼液。前列腺素類似物是降低眼壓的最有效的藥物，可以考慮用作為初始的藥物治療。第二十二頁，共三十八頁。第二十三頁，共三十八頁。第二十四頁，共三十八頁。第二十五頁，共三十八頁。激光治療即使給予指導、免費的藥物、每日一次用藥、應用滴藥的輔助裝置和監(jiān)查依從性的電子裝置，在一個研究中表明也只有接近45%的患者只用了給予他們藥物劑量的不足75%在一些選擇性的患者中，或者對于一些由于藥物價格、（用藥的）記憶的問題、滴藥時有困難或者不能耐受藥物的患者，激光小梁成形術可以考慮為首選治療。氬激光小梁成形術[ALT]、選擇性激光小梁成形術(SLT)第二十六頁，共三十八頁。切開性青光眼手術小梁切除術：通常當藥物或激光治療不足于控制病情時施行，在一些選擇性病例中可以作為首選的治療。房水分流手術：傳統(tǒng)上房水分流裝置用于處理小梁切除術失敗后眼壓不能控制或小梁切除術肯定不能成功的難于控制的青光眼。這些眼包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎青光眼、由于以前的眼部手術或結膜的瘢痕性疾病以及前房角手術失敗的先天性青光眼。然而，房水分流裝置植入術的適應證正在擴大之中。聯(lián)合手術：如果在應用一種或種類不多的藥物下就能控制眼壓，單獨施行白內(nèi)障手術就已足夠,并且在術后還能有輕度降低眼壓的好處第二十七頁，共三十八頁。切開性青光眼手術的圍手術期處理施行切開性青光眼手術的的眼科醫(yī)師有以下責任：在討論手術的風險、益處和期望的結果后從患者或患者的能做決定的代理人處取得手術的知情同意。

保證術前的評估正確地記錄所有發(fā)現(xiàn)和手術適應證。術后滴用糖皮質(zhì)激素。在術后第1日(術后12～36小時)和術后頭1～2周至少進行一次隨診評估一評估視力、眼壓和眼前節(jié)的狀態(tài)。在沒有并發(fā)癥的情況下，術后6周再進行一次隨診來評估視力、眼壓和眼前節(jié)的狀態(tài)。如有必要時，如患者有淺前房或無前房，或有早期濾過泡失敗的證據(jù)，炎癥增加或筋膜囊的包裹性濾過泡形成時應安排更多的隨診。

如有必要時進行另外的治療，包括注射抗纖維增生的藥物，修復濾過泡，濾過泡按摩，松解鞏膜瓣縫線,針刺濾過泡或其它修復濾過泡的手術來矯正無前房，以便獲得長期成功結果的最大機會。向患者解釋濾過手術在患者的一生中將術眼處于發(fā)生眼內(nèi)炎的風險之中，如果患者出現(xiàn)疼痛和視力下降的癥狀以及眼紅和分泌物等體征，他應當立即通知眼科醫(yī)師。第二十八頁，共三十八頁。睫狀體破壞手術睫狀體破壞手術可以減少房水的生成。有幾種方法可以減少睫狀體的功能，如睫狀體冷凍術、經(jīng)鞏膜和非接觸的釹:YAG激光治療，以及經(jīng)鞏膜和非接觸經(jīng)內(nèi)路二極管激光睫狀體光術。與睫狀體冷凍治療相比，激光睫狀體光凝術引起的術后疼痛和炎癥較輕。第二十九頁，共三十八頁。其它治療的考慮對于草藥或營養(yǎng)補充劑治療青光眼有益處的說法尚沒有科學的證據(jù)。一個基于患者問題表的研究發(fā)現(xiàn)大量攝入某些水果和蔬菜(綠色甘蘭、青菜和胡蘿卜)和減少青光眼之間有一定關聯(lián)。美國眼科學會補充治療工作小組發(fā)現(xiàn)與應用常規(guī)藥物治療青光眼相比，應用大麻具有增加益處或減少風險的說法沒有科學的證據(jù)。第三十頁，共三十八頁。隨診評估第三十一頁，共三十八頁。隨診評估第三十二頁，共三十八頁。隨診評估第三十三頁，共三十八頁。病情進展的危險因素第三十四頁，共三十八頁。病情進展的危險因素第三十五頁，共三十八頁。治療的調(diào)整第三十六頁，共三十八頁。咨詢/轉診

已經(jīng)進行了一些研究來顯示青光眼患者心理特征，一些研究顯示出在這組人群中焦慮的患病率比較高。應當告知考慮施行角膜屈光手術的患者，施行激光視力矯正可有減少對比敏感度、改變視野檢查的結果以及降低眼壓測量準確性等可能的影響。在進行LASIK期間，由于負壓吸引環(huán)的作用使得在眼球表面變平的時期眼球