關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血液管理

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的有效手術(shù)方法，手術(shù)量逐年增加。但是作為一項(xiàng)擇期手術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期存在大量失血和異體輸血率較高等血液管理問(wèn)題。歐洲多中心調(diào)查顯示，初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換失血量為1934mL[1]

。術(shù)后重度貧血會(huì)導(dǎo)致感染增加、康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)甚至危及患者生命，增加死亡率[2]。前言[1]RosencherN,KerkkampHE,MacherasG,etal.OrthopedicSurgeryTransfusionHemoglobinEuropeanOverview(OSTHEO)study:bloodmanagementinelectivekneeandhiparthroplastyinEurope.Transfusion,2003,43(4):459-469。[2]StulbergBN,ZadzilkaJD.Bloodmanagementissuesusingbloodmanagementstrategies.JArthroplasty,2007,22(4Suppl1):95-98.異體輸血是治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血性貧血的常規(guī)方案。盡管異體輸血技術(shù)已有顯著提高，但是仍存在醫(yī)源性感染、輸血反應(yīng)、免疫反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。因此需要制定人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期血液管理策略是非常有必要的，在保障患者安全同時(shí)減少異體輸血需要，同時(shí)達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。此外，隨著對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期研究的深入，圍手術(shù)期的自體血儲(chǔ)備、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）、抗纖溶藥物、自體血回輸?shù)榷喾N技術(shù)也已廣泛用于臨床血液管理?，F(xiàn)根據(jù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后不同時(shí)期的血液管理方法作一報(bào)道。術(shù)前血液管理

術(shù)前處置措施也有助于增加術(shù)后紅細(xì)胞生成，從而加快血紅蛋白水平的恢復(fù)。術(shù)前血液管理方法包括補(bǔ)充鐵劑、使用EPO和術(shù)前自體血儲(chǔ)備（preoperativeautologousdonation，PAD）。鐵劑的應(yīng)用接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者以老年人居多，同時(shí)伴營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期口服消炎止痛藥是導(dǎo)致術(shù)前貧血的主要原因，其中以缺鐵性貧血為主[3]120/130[3]KapadiaBH,BanerjeeS,IssaK,etal.Preoperativebloodmanagementstrategiesfortotalkneearthroplasty.JKneeSurg,2013,26(6):373-377.EPO

EPO是哺乳動(dòng)物腎臟分泌的一種糖蛋白，具有促進(jìn)幼稚紅細(xì)胞增殖、分化和成熟等作用，當(dāng)人體處于缺氧狀態(tài)時(shí)其分泌量增加[4]。EPO上市之初主要用于治療慢性腎功能衰竭所致的腎性貧血，近年則廣泛用于外科圍手術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員，尤其對(duì)預(yù)計(jì)有輸血傾向的患者，應(yīng)用EPO能有效降低輸血率。在合理應(yīng)用前提下，EPO有望成為一項(xiàng)有效的血液管理措施。[4]JelkmannW.Erythropoietin:structure,controlofproduction,andfunction.PhysiolRev,1992,72(2):449-489.PAD

PAD是指在術(shù)前3～4周通過(guò)自體采血方式采集1～2U全血細(xì)胞，保存?zhèn)溆谩Ｍ瑫r(shí)自體采血后能刺激人體造血功能代償，達(dá)到擴(kuò)容目的。但目前臨床對(duì)PAD的使用意見(jiàn)尚未統(tǒng)一。術(shù)中血液管理

術(shù)中血液管理旨在減少術(shù)中和術(shù)后失血量，基本措施包括抗纖溶治療、使用止血帶等。止血帶抗纖溶治療

抗纖溶藥物是通過(guò)減少纖溶酶激活，從而減少纖溶，穩(wěn)定纖維血栓，減少出血。主要研究焦點(diǎn)為氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸作為一種合成的賴氨酸衍生物，能高度親和纖維酶原上的賴氨酸位點(diǎn)，阻斷纖溶酶降解過(guò)程，有效達(dá)到止血目的[5]。[5]SabatiniL,AtzoriF,RevelloS,etal.Intravenoususeoftranexamicacidreducespostoperativebloodlossintotalkneearthroplasty.ArchOrthopTraumaSurg,2014,134(11):1609-1614.TKA術(shù)中松止血帶前10min內(nèi)靜脈滴注TXA（10mg/kg）能有效減少圍手術(shù)期失血量，降低輸血量及輸血患者比例，且不增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

TKA術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉4小時(shí)可顯著降低TKA術(shù)后失血量，輸血率及皮下瘀斑面積大于百分之一發(fā)生率，并未增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，是安全有效的[7]。[6]黃子達(dá)，張文明，李文波。氨甲環(huán)酸減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的自身對(duì)照研究。ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,March2015,Vol.29,No.3.[7]楊朝君孫智文張愛(ài)民。氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合引流管夾閉4小時(shí)在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血效果分析。中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)2014年第9卷第6期.術(shù)后血液管理

術(shù)后血液管理方法包括使用自體血回輸系統(tǒng)，術(shù)后給予EPO或者聯(lián)合鐵劑以及嚴(yán)格的輸血指征。自體血回輸系統(tǒng)

自體血回輸系統(tǒng)是將術(shù)中出血或術(shù)后引流管內(nèi)的引流血經(jīng)過(guò)過(guò)濾、洗滌，在術(shù)后6h內(nèi)重新輸入患者體內(nèi)。但相關(guān)研究報(bào)道的臨床效果結(jié)論不一，尚缺乏高等級(jí)臨床證據(jù)支持其在臨床中的常規(guī)應(yīng)用。輸血指針血液管理策略中降低異體血輸血率的最重要方法是采取嚴(yán)格的輸血指征。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南主要推薦以下輸血指征[8,9]：血紅蛋白水平低于7g患者考慮輸血；血紅蛋白水平高于10g的患者可以不輸注紅細(xì)胞；血紅蛋白水平在7～10g之間的患者，是否輸血取決于患者貧血程度、心肺功能以及血流動(dòng)力學(xué)情況，這部分患者的生命體征及心電圖對(duì)評(píng)估是否存在缺氧具有重要意義。[8]

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).臨床輸血技術(shù)規(guī)范.柳州醫(yī)學(xué),2012,25(1):75-77.[9]NapolitanoLM,KurekS,LuchetteFA,etal.Clinicalpracticeguideline:redbloodcelltransfusioninadulttraumaandcriticalcare.JTrauma,2009,67(6):1439-1442.輸血EPO+鐵貧血的治療選擇EPO+鐵劑治療BFU-E：爆式紅系集落形成單位CFU-E：紅系集落形成單位蔗糖鐵說(shuō)明書(shū)血液造血干細(xì)胞BFU-E網(wǎng)織紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞原紅細(xì)胞CFU-EEPO蔗糖鐵約6-7天骨髓EPO+蔗糖鐵最佳的補(bǔ)血搭檔減少輸血需求，提高患者的生存質(zhì)量，更加符合病人的生理狀況我科目前執(zhí)行的方案用藥方案：

益比奧10000U，皮下注射，1支/隔日

蔗糖鐵200mg/5m