宮頸癌治療新進展

宮頸癌治療新進展葉潤英

觀點鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率0.5%,提倡保留卵巢。宮頸癌:新輔助化療方案,順鉑為主。由于有了新輔助化療,所以宮頸癌的手術(shù)治療可以達IIIb期.避免:手術(shù)后放療如淋巴切除很干凈,容易導(dǎo)致下肢水腫.曹老問“如果淋巴結(jié)(+),還要放療嗎?”廣東省介入化療使腫瘤縮小明顯.手術(shù)概念新觀念:盆腔廓清術(shù)(IV型子宮切除術(shù)),但費用貴.鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率0.5%,提倡保留卵巢.宮頸癌:鱗癌70%,腺癌20%,腺鱗癌10%因?qū)m頸癌的年輕化趨勢，卵巢功能的保留和術(shù)后性功能的改善逐步受到重視。宮頸癌轉(zhuǎn)移至卵巢發(fā)生率，鱗癌較低，腺癌較高。綜合多篇文獻報道，I一Ⅲ期宮頸鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為0—2．5％，腺癌則為1．7％～28．6％。故除宮頸腺癌外，I期、45歲以下者只要卵巢外觀正常，可保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。I一Ⅱ期的年輕婦女，也可保留卵巢。Ⅱ期以上采用放療者，放療前可先用腹腔鏡行卵巢移位后再放療。保留的卵巢需移至結(jié)腸旁溝中部并標記。前哨淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)(sentinellym—phnodes，SLN)即在淋巴轉(zhuǎn)移中，最先受侵的區(qū)域淋巴結(jié)，其組織學狀態(tài)反應(yīng)了其它次程淋巴結(jié)的組織學狀態(tài)。如前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移．則其它淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小于1%，可不行淋巴清掃。廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是Ib～IIa期宮頸癌的標準術(shù)式。但實際上宮頸癌I期和Ⅱ期盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為0～16%，24．5～31%。為避免切除陰性淋巴結(jié)，提出了前哨淋巴結(jié)的概念。前哨淋巴結(jié)SLN檢出率Boyle等首次提出腫瘤的大小可影響SLN的檢出。他們發(fā)現(xiàn)直徑<4cm的腫瘤檢出率為73%，而>4cm的為2O%。同樣，Rob等發(fā)現(xiàn)直徑<2cm的腫瘤檢出率為90．5，而>2cm的為8O，已行新輔助化療的局部晚期腫瘤的檢出率是6O%。大多數(shù)學者一致認為SINB適用于早期，腫瘤較小的患者。宮頸癌治療-原則IA期：手術(shù)IB1、IIA<4cm：手術(shù)或放療，高?；颊呔C合治療IB2、IIA>4cm：手術(shù)為主的綜合治療IIB～IVA：同期放化療，放化療后部分病例可手術(shù)IVB：姑息治療根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)宮頸癌的發(fā)病呈年輕化趨勢，為保留年輕宮頸癌患者的生育功能，根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已逐漸開展。根治性宮頸切除術(shù)是指切除峽部1cm以下的子宮頸、部分主韌帶、骶韌帶及2～3cm陰道，結(jié)扎子宮動脈陰道支，將陰道與子宮峽部縫合，而保留了子宮體。由于宮頸癌的轉(zhuǎn)移以直接蔓延為主，并且遵循固定的淋巴轉(zhuǎn)移途徑，因此要保留子宮的生育功能是完全可行的。經(jīng)宮頸活檢或錐切證實的FIGOIa2～Ib1期宮頸癌患者。宮頸癌轉(zhuǎn)移到子宮體的發(fā)生率非常低(0.33％)淋巴轉(zhuǎn)移

宮旁、閉孔、髂內(nèi)外組

髂總、骶前、腹股溝、腹主動脈旁組

子宮頸癌的新輔助化療新輔助化療是2O世紀8O年代提出的新概念，是指對宮頸癌患者術(shù)前或放療前進行2～3療程的化療，然后再施行根治性手術(shù)或根治性放療。其意義：早期治療術(shù)前／放療前已存在的微小轉(zhuǎn)移和亞臨床灶；控制術(shù)中、術(shù)后醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，在腫瘤各級血管、淋巴管未被損傷之前給藥，提高局部藥物濃度，達到高效殺傷作用；可縮小腫瘤體積和范圍，降低腫瘤分期，為原來無法手術(shù)的患者創(chuàng)造手術(shù)可能性，并增加廣泛手術(shù)時保留患者卵巢和陰道功能的機會，提高患者生活質(zhì)量；為判斷或選擇抗癌藥物提供依據(jù)。宮頸癌治療模式改變新輔助化療的提出使原來的“放療為主，早期手術(shù)，化療無用”發(fā)展為“手術(shù)首選，術(shù)前化療，保留功能”的手術(shù)為主的新治療模式。新輔助化療(Neoadjuvantchemotherapy，NACI1)由Frei在1982年首先提出，是指在手術(shù)／放療前進行的化療。主要用于局部晚期宮頸癌和具有不良預(yù)后因素的高?；颊摺＞植客砥趯m頸癌：主要是指局部腫瘤最大徑大于4cm的宮頸癌。不良預(yù)后因素包括：局部腫瘤巨大、組織學分化差、宮頸腺鱗癌、粘液性腺癌等。NACT不僅早期治療微小轉(zhuǎn)移和亞臨床灶，控制術(shù)中、術(shù)后醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，而且縮小腫瘤體積和范圍，為原來無法手術(shù)的患者創(chuàng)造手術(shù)可能性，并增加廣泛手術(shù)時保留患者卵巢和陰道功能的機會，提高患者生活質(zhì)量，另外還為判斷或選擇抗癌藥物提供依據(jù)。NACT已成為了宮頸癌綜合治療手段中的一大亮點。骨髓抑制主要表現(xiàn)為WBC和PLT的抑制，經(jīng)升白細胞、升血小板治療后均能恢復(fù)正常，化療結(jié)束距離手術(shù)的時間平均為13d(7～20d)。(1)DDP50—75mg／mq3w，2—3療程。(2)DDP40—50mg／mqw，共5周，做為放療的增敏劑，每周一放療前用。(3)DDP50mg／mq3w，dl；二溴衛(wèi)矛醇180mg·m～·d～，d2一d6，q3w。(4)DDP50mg／m，dl；異環(huán)磷酰胺5g·m～·d～，dl；Mesna5g·m～·d～，dl，q3w。(5)DDP50mg／m，dl；異環(huán)磷酰胺5g·in一·d一，dl；Mesna5g·in一·d一，dl；Bleomycin30U／24h，dl，q3W。(6)紫杉醇135mg·in～·d～，dl；DDP50mg·in～·d～，d2，q3w。(7)DDP75mg／m，5一FU4000mg／m>96h。(8)DDP50mg·in～·d～，15miniv，VCR1mg·in～·d靜脈推注，BLM25mg·in～·d、靜脈點滴>6h。療程間隔10日，用3療程。其中(2)、(7)方案被美國國家癌癥學會(NCI)推薦為局部晚期子宮頸癌的標準治療。新輔助化療：常用的化療化療方案選擇：PF96小時方案化療方案選擇PF96小時方案,即順鉑(DDP)75mg/m2,第1天靜脈滴注8小時,水化液體不少于3500ml,5-氟尿嘧啶(5-Fu)4000mg/m2,平均分成12份,每份加液體500ml,靜脈滴注8小時,共連續(xù)不間斷靜脈滴注96小時,隔天查血常規(guī)。三周后重復(fù)上述化療方案,兩個療程后再在陰道鏡下評價療效并測量腫瘤大小,根據(jù)情況決定是否手術(shù)或加做一個療程化療后再做手術(shù),如2個療程后無效則應(yīng)盡快手術(shù)或放射治療。兩組患者手術(shù)方式均為廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后標本常規(guī)送病理檢查。臨床療效評價分為四級:完全緩解(CR)指腫瘤病灶完全消失;部分緩解(PR)指腫瘤病灶縮小50%以上;無變化(NR)指腫瘤病灶無明顯變化;腫瘤進展(PD)指腫瘤病灶增大。結(jié)果顯示,41例患者平均化療2.24個療程,完全緩解16例(39.02%),部分緩解18例,無效7例,總有效率為82.93%?；颊叩闹匾K器如心、肝、腎及肺功能正常,WBC大于4.0×109/L,血小板計數(shù)大于1×1011/L,所有患者化療前均簽署化療知情同意書。所有患者在化療前或手術(shù)前均在陰道鏡下測量腫瘤大小。影響化療因素化療途徑組織類型，宮頸鱗癌新輔助化療療效明顯優(yōu)于腺癌。腫塊直徑，Panici等發(fā)現(xiàn)腫塊直徑>5cm者其反應(yīng)率降低化療途徑靜脈化療動靜灌注介入化療：宮頸癌新輔助化療一般采用靜脈給藥，這種方式操作簡單，療效較肯定，因而被廣泛使用。但近年考慮到局部藥物濃度是影響療效的重要因素，故主張采用腹主動脈或髂內(nèi)動脈插管化療。因為藥物直接進入腫瘤供血動脈，濃度高且作用集中，動脈灌注后癌組織的藥物峰濃度是靜脈化療的1．5倍，藥時曲線下面積為靜脈化療的1．7倍，這說明動脈灌注化療優(yōu)于靜脈化療動脈介入化療而且可避免藥物首先經(jīng)肝腎等組織而被破壞、排泄；另外DDP抗癌作用主要為游離型，動脈灌注時DDP大部分首先以游離型到達腫瘤部位，從而減少藥物與血漿蛋白結(jié)合而失效的機會。不少學者在宮頸癌新輔助化療時采用動脈途徑給藥，發(fā)現(xiàn)能顯著提高臨床緩解率及5年生存率。手術(shù)名稱探討以往國內(nèi)常用的”廣泛子宮切除術(shù)”和”次廣泛子宮切除術(shù)”的概念和手術(shù)范圍不太明確。最近國內(nèi)有專家建議采用國際上比較通用的Piverutledge子宮切除術(shù)5型分類法。手術(shù)分型I型：筋膜外子宮切除術(shù)(extrafascialhysterec—tomy)，一般的全宮切除術(shù)，緊帖宮旁切斷主韌帶和宮骶韌帶，緊貼宮頸切開陰道穹隆部。I型子宮切除術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡切除子宮。Ⅱ型：改良廣泛子宮切除術(shù)：比I型子宮切除術(shù)切除更多的宮旁組織，保留遠端輸尿管及膀胱的血供。輸尿管從輸尿管隧道分離，保留完整的膀胱子宮韌帶，切除1／2宮骶韌帶及主韌帶，一般同時切除盆腔淋巴結(jié)。手術(shù)分型Ⅲ型：廣泛子宮切除術(shù)(radicalhysterectomy，即Meigs手術(shù))。切除廣泛的陰道旁、宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)，子宮動脈在髂內(nèi)動脈處結(jié)扎，輸尿管完全從輸尿管隧道游離，膀胱子宮韌帶完全切除，保留遠端輸尿管與膀胱上動脈之間小部分側(cè)部組織，以減少輸尿管陰道瘺的發(fā)生。宮骶韌帶在靠近骶骨處切除，主韌帶在靠近骨盆側(cè)壁處切除，切除陰道上1／3，切除盆腔淋巴結(jié)。Ⅳ型：擴大廣泛子宮切除術(shù)(extendedradicalhysterectomy)，切除更廣泛的陰道旁組織和宮旁組織，必要時切除髂內(nèi)動脈和輸尿管壁上的所有組織，與Ⅲ型廣泛子宮切除術(shù)的區(qū)別在于：輸尿管從膀胱子宮韌帶完全游離、切除膀胱上動脈周圍的組織、切除3／4的陰道。適用于放療后中央型復(fù)發(fā)的病例。手術(shù)分型V型：部分盆腔臟器去除術(shù)(partialexentera—tion)，包括全盆、前盆和后盆清除術(shù)。前盆清除術(shù)包括切除子宮、宮頸、陰道、膀胱和尿道。后盆清除術(shù)包括切除子宮、宮頸、陰道、直腸。全盆清除術(shù)包括切除子宮、宮頸、陰道、尿道、直腸、膀胱。有些病例還需切除遠端輸尿管并進行輸尿管改道和結(jié)腸造瘺等。V型手術(shù)適用于中央型復(fù)發(fā)或腫瘤包繞輸尿管遠端或合并膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺病例?，F(xiàn)在一般以放療來代替。子宮切除的分型I型：筋膜外子宮切除術(shù)（ExtrafascialHysterectomy）II型：改良根治性子宮切除術(shù)（次廣泛子宮切除術(shù)，Wertheim’,ModifiedRadicalHysterectomy）III型：根治性子宮切除術(shù)（廣泛子宮切除術(shù)，Meigs’,RadicalHysterectomy）IV型：擴大根治性子宮切除術(shù)（ExtendedRadicalHysterectomy）V型:部分盆腔臟器去除術(shù)（PartialExenteration）宮頸癌治療-保留生育功能宮頸錐切術(shù)（LEEP，冷刀）CINII-IA1宮頸切除術(shù)（經(jīng)陰道）IA1根治性宮頸切除術(shù)（經(jīng)腹或陰道）IA1-IB1（宮頸直徑＜2cm）術(shù)中需2次冰凍結(jié)果臨床分期（FIGO）0期原位癌（浸潤前癌）I期宮頸癌局限在子宮（擴展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IBIA1間質(zhì)浸潤深度<3mm，水平擴散≤7mmIA2間質(zhì)浸潤深度3～5mm，水平擴散≤7mmIB肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IA2IB1肉眼可見癌灶最大徑線≤4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線>4cmII期腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3IIA無宮旁浸潤IIB有宮旁浸潤III期腫瘤擴展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIB腫瘤擴展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IVA腫瘤侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜和/或超出真骨盆IVB遠處轉(zhuǎn)移臨床分期（FIGO）中二新輔助化療總結(jié)2000年FIGO推薦使用方案為順鉑聯(lián)合5氟脲嘧啶(5一Fu)。因為順鉑毒副反應(yīng)較重、使用時需水化等弊端，我院自2003年起以卡鉑聯(lián)合5一Fu作為宮頸癌新輔助化療的基本方案，現(xiàn)總結(jié)如下。選用范圍：FIGO分期：IB1期3例，IB2期14例，ⅡA期6例，ⅡB期7例，ⅢA期1