醫(yī)學(xué)考研內(nèi)科學(xué)：心律失常2

心律失常-2引言今天我們將講解房顫，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和預(yù)激綜合征，這一部分內(nèi)容也是考試的重中之重，每年都有試題出現(xiàn)，尤其是房顫，需認(rèn)真掌握?？季V要求掌握期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)、顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、診斷（包括心電圖診斷）和治療（包括電復(fù)律、射頻消融及人工起搏器的臨床應(yīng)用）真題解析2018下列關(guān)于持續(xù)性心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法林抗凝治療的說(shuō)法，正確的是A80歲以上患者禁用B心房?jī)?nèi)徑正常者可暫時(shí)不用C一旦并發(fā)心力衰竭應(yīng)及時(shí)減量D答案：D≥75歲，糖尿病和血栓栓塞病史進(jìn)行評(píng)分，其中前4≥75歲，糖尿病和血栓栓塞病史進(jìn)行評(píng)分，其中前4項(xiàng)為12CHADS2≥2分患者，需口服華法林，INR維持在2-3.CHADS2=1CHADS2=0患者可不需要抗凝。本題80歲以上CHADS2=1分，可考慮用華法林或阿司匹林，心房?jī)?nèi)徑正常與否不是CHADS2評(píng)分指標(biāo)，是否使用需根據(jù)患者其他情況，并發(fā)心衰CHADS2=1，需根據(jù)患者情況考慮使用，而不是減量。2018請(qǐng)判讀下列心電圖并作出診斷A竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)D答案：B:對(duì)諸如此類(lèi)試題的判讀先找P波，如找到P線的單個(gè)P波為房早，若連續(xù)多個(gè)提前出現(xiàn)的P波則為房速；此外若QRS波正常，看t波與下一個(gè)QRS之間的關(guān)系，若之間有上抬，類(lèi)似鋸齒狀為房撲，若沒(méi)抬起來(lái)，之間平，且心率非?？炜紤]陣發(fā)性室上速，若類(lèi)似小的顫動(dòng)波，考慮房顫。因此本題選陣發(fā)性室上速。考點(diǎn)解析：房顫（重點(diǎn)））大量飲酒時(shí)發(fā)生房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病，冠心病，高血壓心臟病，感染性心內(nèi)膜炎等；心血管系統(tǒng)外最多見(jiàn)的為甲亢。房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年稱(chēng)孤立性房顫；老年房顫患者中部分是心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn)。（2）分類(lèi)（2010）名稱(chēng) 臨床特點(diǎn)首診房顫永久性房顫

首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）持續(xù)時(shí)間≤7天（?！?8h），能自行終止持續(xù)時(shí)間＞7天，非自限性持續(xù)時(shí)間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望（3）臨床表現(xiàn)（1994,2001，2004）癥狀與心室率有關(guān)，大于150次/分，可有心絞痛與心衰；房顫時(shí)心排血量比竇性心律降低≥25%（搏動(dòng)弱未能開(kāi)啟主動(dòng)脈瓣，或因動(dòng)脈血壓波小，未能傳導(dǎo)至外周靜脈）一旦患者心室率慢而規(guī)則，提示可能出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯。f通常正常。（5）治療：（1995,2009,2013,2015,2017,2018）抗凝治療：合并瓣膜疾病，華法林抗凝非瓣膜疾病，采用CHADS2≥75，糖尿病和血栓栓塞病史（前4項(xiàng)1分，第5項(xiàng)2CHADS2≥2，華法林抗凝，控制INR在2.0-3.0；若CHADS2=1，可考慮華法林或阿司匹林；若為0，無(wú)需抗凝。復(fù)律前華法林抗凝33-4周。轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律：藥物：（奎尼丁，普魯卡因胺）（普羅帕酮）（胺碘酮最常用）電復(fù)律：藥物復(fù)律無(wú)效或有休克癥狀導(dǎo)管消融：二線，不推薦首選＜110次/分。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，S1強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。：心率0S波正常（差異性傳導(dǎo)除外），逆行P（II，III，aVF）治療：（1988，1997）Valsalva（深吸氣屏氣再用力呼氣），誘導(dǎo)惡心，面部浸入冰水。，若無(wú)效，改靜脈維拉帕米或地爾硫卓；對(duì)有心功能不全者首選洋地黃，前。此外β受體拮抗劑（艾司洛爾）排除禁忌癥可用。還可用普羅帕酮，休克等情況用電復(fù)律同前。導(dǎo)管消融優(yōu)先考慮應(yīng)用預(yù)防復(fù)發(fā)。預(yù)激綜合征綜合征）因房室旁路存在，心房沖動(dòng)避開(kāi)房室延擱，提前激動(dòng)心室的一部分或全體。波起始粗鈍波波呈繼發(fā)性改變，與QRS波主波方向相反（QRS波主波方向，若向上稱(chēng)A型，若向下稱(chēng)B型）治療：（1991，1999，2000，2018）伴正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速，如迷走神經(jīng)刺激無(wú)效，首選腺