醫(yī)院醫(yī)院病歷書寫制度

鄺氏制度設(shè)計(jì)工作室鄺氏制度設(shè)計(jì)工作室病歷書寫制度為標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫、加強(qiáng)病歷治理，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，依據(jù)〔試行》等配套文件的要求，結(jié)合我院醫(yī)療工作的實(shí)際狀況，特制定病歷書寫制度如下:〔一〕病歷書寫根本要求?！苍囆小穲?zhí)行。字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?；蚝谏退膱A珠筆。4、書寫過程中消滅錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得承受刮、粘、涂3抄寫，并經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。6、病歷書寫中凡需要簽名的部位，要求相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。7、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員及其他暫不具備合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人〔包括沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的爭論生醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。狀況認(rèn)定后書寫病歷，要求同本院工作人員。用紅色墨水筆并在最終注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。10611、表格式病歷的書寫格式應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)的具體要求，不得有空項(xiàng)?！捕匙≡翰v書寫的具體要求。12錄〔含搶救記錄、會診記錄、疑難病例爭論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例爭論記錄、術(shù)前小結(jié)〔或術(shù)前爭論、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理資料、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、體溫單等。13、病案首頁應(yīng)當(dāng)依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)[2023]28614、住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患242424住院診療經(jīng)過進(jìn)展小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。162424診斷、診療經(jīng)過、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。172424院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡緣由、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。18果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。19〔第三方產(chǎn)品〕應(yīng)記載產(chǎn)品編號。8主治醫(yī)師審核簽名。隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；對522、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房5息的限制，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定和要求進(jìn)展查房，并書寫查房記錄。23術(shù)職務(wù)、爭論意見等。24患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前狀況、目前診斷、交班留意事項(xiàng)或接班診療打算、醫(yī)師簽名等。25出科室前書寫完成(緊急狀況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24及留意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療打算、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。27員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。28所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、留意事項(xiàng)等。名等。嚴(yán)格履行重大手術(shù)報(bào)告、審批手續(xù)。、麻醉記錄另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般狀況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、3224者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前的狀況及處理等。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理狀況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別留意觀看的事項(xiàng)等。35特別治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具責(zé)人簽字。36親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。37癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。〔特別治療〔特別治療工程名稱、目的、可能消滅的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。39、治療中使用植入性醫(yī)用器材〔第三方產(chǎn)品起搏器等，應(yīng)簽署知情同意書。40、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、醫(yī)師簽名等。41、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、爭論意見等。后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。、醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。報(bào)告人員簽名等。、體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、數(shù)、出入液量、體重、及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間等。日期和時(shí)間、病情觀看狀況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。、危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。〔三〕門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容。49單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物、過敏史等工程。54寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括