SMS安全系統(tǒng)管理系統(tǒng)體系

實(shí)用文檔航空公司安全管理系統(tǒng)（ SMS）的背景及基本原理中國(guó)民航學(xué)院安全學(xué)院譯 印2005年8月實(shí)用文檔目 錄簡(jiǎn)介....................................................10.1目標(biāo)........................................................10.2SMS收益.....................................................1第1章背景............................................31.1航空安全歷史................................................31.1.1機(jī)械階段...............................................31.1.2人為因素階段...........................................31.1.3組織階段...............................................31.2Westrum的組織觀點(diǎn)...........................................41.2.1病態(tài)型組織.............................................41.2.2官僚型組織.............................................41.2.3成長(zhǎng)型組織.............................................41.3事故起因的里森模型..........................................51.3.1組織失效的類型.........................................61.4傳統(tǒng)的安全管理..............................................61.4.1安全管理者.............................................61.5安全改革....................................................71.5.1安全文化...............................................7第2章SMS的基礎(chǔ).......................................92.1起源........................................................92.1.1系統(tǒng)安全的步驟.........................................92.1.2SMS/系統(tǒng)安全定義......................................102.2SMS目標(biāo)....................................................102.3對(duì)于運(yùn)營(yíng)人和航空業(yè)來說SMS意味著什么.......................112.4SMS與其它管理系統(tǒng)的關(guān)系....................................112.5SMS活動(dòng)....................................................12第3章SMS詳細(xì)資料....................................163.1組織....................................................... 16實(shí)用文檔3.1.1文化和安全文化........................................163.2管理框架...................................................173.2.1責(zé)任主管..............................................173.2.2計(jì)劃..................................................183.2.3程序和措施............................................193.2.4控制..................................................193.2.5安全管理人員的任務(wù)....................................193.2.6員工的任務(wù)............................................20第4章風(fēng)險(xiǎn)管理.......................................214.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估...................................................214.1.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的問題......................................224.2風(fēng)險(xiǎn)管理...................................................234.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣...............................................234.3.1風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值判斷..........................................264.3.2風(fēng)險(xiǎn)接受..............................................264.4危險(xiǎn)控制和緩解.............................................284.4.1危險(xiǎn)控制/緩解.........................................284.4.2系統(tǒng)安全優(yōu)先次序......................................294.5核實(shí).......................................................29第5章危險(xiǎn)信息系統(tǒng)...................................315.1要求.......................................................315.2資源.......................................................31第6章結(jié)論...........................................336.1“從上到下”的變化.........................................336.2“從下到上”的變化.........................................336.3安全問題—商業(yè)問題.........................................33附錄1SMS矩陣........................................38附錄2航空承運(yùn)人建立安全管理系統(tǒng)大綱..................42附錄2.1原則................................................... 42實(shí)用文檔附錄2.3討論 42附錄2.4SMS組成部分 42附錄 方法—全公司范圍內(nèi)全面、系統(tǒng)的安全管理。 42附錄 文件 44附錄 安全審查 44附錄 培訓(xùn) 44附錄 質(zhì)量保證 45附錄 應(yīng)急相應(yīng)計(jì)劃 45附錄2.5總結(jié) 45附錄3 安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程（SRA） 46附錄3.1計(jì)劃 48附錄 問題 48附錄 措施 48附錄3.2危險(xiǎn)識(shí)別和分析 50附錄 定義 50附錄 識(shí)別 50附錄 歷史數(shù)據(jù) 50附錄 危險(xiǎn)識(shí)別的方法 50附錄危險(xiǎn)識(shí)別和分析 51附錄3.3險(xiǎn)評(píng)估 53附錄 定義 53附錄 更重要的定義 54附錄3.4. 決定和報(bào)告 55附錄 報(bào)告文件 55附錄 建議 55附錄3.5評(píng)價(jià) 56附錄 確認(rèn)、監(jiān)控和反饋 56附錄 普通的危險(xiǎn)及其種類 58附錄 設(shè)計(jì)的考慮 59附件1簡(jiǎn)單的初步危險(xiǎn)分析工作表 60附件2詳細(xì)的危險(xiǎn)分析工作表 61實(shí)用文檔附件3詳細(xì)的危險(xiǎn)分析工作表（內(nèi)容） 62附件4危險(xiǎn)分析矩陣實(shí)例 63附件5決策矩陣 66附錄4 加拿大的SMS 67附錄4.1加拿大的SMS要求 67附錄4.2批評(píng) 68附錄 概述 68附錄 加拿大運(yùn)輸部及其強(qiáng)制力 68附錄 問題 68實(shí)用文檔簡(jiǎn) 介這部分將對(duì)安全管理系統(tǒng)（ SMS）進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹。SMS通過對(duì)危險(xiǎn)（是航空運(yùn)行的固有屬性）進(jìn)行有效的管理來保證航空營(yíng)運(yùn)人的健康運(yùn)行的主動(dòng)措施。簡(jiǎn)單表述為：·SMS是一個(gè)系統(tǒng)方法的工作員?！MS將員工和管理者、經(jīng)驗(yàn)和信息結(jié)合在一起?！MS與管理當(dāng)局的審核系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)。0.1目標(biāo)我們的目標(biāo)是解釋 SMS的背景和理論，并概括航空公司要建立和實(shí)施一個(gè)有效的公司的 SMS方案需要采取的措施。我們將檢查管理人員和員工的任務(wù)和作用，并詳細(xì)介紹作為 SMS核心的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（SRA）方法.0.2SMS收益在航空安全中最大的挑戰(zhàn)是在公司內(nèi)進(jìn)行積極的變革以改善安全。 在這一點(diǎn)上，如果你想工作非常有效率，那么你一定要保證你的可信度和客觀性。 只要具備了充分的知識(shí)和技能，你就可以持續(xù)的改進(jìn)公司的安全目標(biāo)。這個(gè)手冊(cè)提供了評(píng)估航空公司安全性能的方法，并根據(jù)需要進(jìn)行有效的變革。這個(gè)觀點(diǎn)可以幫助你更高效的與政府部門進(jìn)行工作， 他們同時(shí)也開始把同樣的理念和方法引入到他們的操作之中。SMS起源于英國(guó)和澳大利亞；歐洲聯(lián)邦航空局也推薦 SMS。在北美，加拿大運(yùn)輸部正通過管理當(dāng)局要求的形式在所有航空運(yùn)行中實(shí)施 SMS，美國(guó)聯(lián)邦航空局也在推動(dòng)SMS的應(yīng)用。本手冊(cè)的目的是提供知識(shí)和技能，以改善風(fēng)險(xiǎn)管理決策并為對(duì)公司運(yùn)行具有最大威脅的問題分配資源。運(yùn)用SMS方法可以幫助你有效的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和制定解決方案。SMS鼓勵(lì)實(shí)事求是的辯論并提供安全問題的溝通方法，這些安全問題對(duì)公司決策者具有強(qiáng)制性的和說服力。SMS是一種著眼于整個(gè)組織的管理模式。它將航線管理、安全專業(yè)知識(shí)和全體員工綜合在一起構(gòu)建公司范圍的“安全文化” 。安全文化對(duì)公司的運(yùn)行和繁榮實(shí)用文檔是至關(guān)重要的。從傳統(tǒng)的安全方法到涵蓋整個(gè)組織的方法的轉(zhuǎn)變是安全發(fā)展的關(guān)鍵。在20世紀(jì)初期，一個(gè)著名的英國(guó)法學(xué)家發(fā)現(xiàn)：“每一起事故都是組織故障的表現(xiàn)”到了21世紀(jì)，這個(gè)觀點(diǎn)仍是正確的。安全管理系統(tǒng)提供了組織進(jìn)行積極變革的方法。但是，這需要公司全體人員的加入以推動(dòng)其有效運(yùn)行。實(shí)用文檔第1章 背景1.1航空安全歷史變革是孿生兄弟的母親：進(jìn)步與煩惱。 機(jī)械階段機(jī)械階段開始于懷特兄弟第一次飛行。在這個(gè)時(shí)期，安全管理是階段性的，“從飛行中得到經(jīng)驗(yàn)在反饋到飛行中 ”。當(dāng)飛行器因出現(xiàn)事故而毀掉時(shí)制造商將識(shí)別飛行器的缺陷，并努力進(jìn)行改進(jìn)以防止事故的再次發(fā)生。 當(dāng)時(shí)航空公司很少，所以安全發(fā)展很快。對(duì)航空器引擎、結(jié)構(gòu)和整個(gè)系統(tǒng)都進(jìn)行了重大的改進(jìn)。 在設(shè)計(jì)和試航方面的預(yù)防措施取得了很大的進(jìn)展以應(yīng)對(duì)因機(jī)械而引發(fā)的事故。 人為因素階段人為因素階段開始于 20世紀(jì)70年代中期，從這時(shí)開始安全人員開始將重點(diǎn)放在人/機(jī)交互上。隨著大量嚴(yán)重事故的發(fā)生，人們開發(fā)了許多諸如機(jī)組資源管理、飛行員決策訓(xùn)練等項(xiàng)目。同時(shí)也注重了飛行甲板上機(jī)組人員之間和地面工作人員之間的相互作用。人為因素階段的產(chǎn)生是由于當(dāng)時(shí) 80%的事故是由于人為因素產(chǎn)生的。 組織階段組織階段開始于20世紀(jì)80年代后期，人們將注意力投向了組織和管理因素對(duì)事故原因的影響。隨著事故的持續(xù)發(fā)生，盡管人們都注意是某個(gè)人的原因， 但是安全專家和事故調(diào)查部門挖掘更深層次的事故原因。 事故調(diào)查人員開始尋找造成事故潛在性的那些潛在的因素。組織的兩個(gè)“模型”和安全 推論對(duì)于安全變得十分重要。這兩個(gè)模型是：RonWestrum教授的組織類型分類和他們各自的特點(diǎn)，JamesReason教授的組織失效模型。Westrum和Reason模型使我們更直觀的看清事故是如何發(fā)生的和如何進(jìn)行阻止，并以對(duì)管理者有意義的方式說明了組織問題對(duì)事故原因的影響。在了解了Westrum的組織類型后，我們將介紹 Reason模型在識(shí)別安全危險(xiǎn)和缺陷方面的用途。Reason模型非常有效，因?yàn)樗芎玫膫鬟_(dá)給公司管理人員和員工。實(shí)用文檔1.2Westrum的組織觀點(diǎn)東密歇根州州立大學(xué)RonWestrum教授確定了組織的三種基本類型。這三種類型的組織涵蓋了我們工作的航空業(yè)組織。無(wú)論是航空公司、政府機(jī)構(gòu)還是航空業(yè)相關(guān)方都適合于Wesstrum模型。 病態(tài)型組織對(duì)病態(tài)組織最恰當(dāng)?shù)拿枋鍪锹毮芑靵y。這樣的組織運(yùn)行時(shí)它將不考慮自身?xiàng)l件，而且這樣的組織不適合進(jìn)行工作。在病態(tài)組織中，信息是封閉的或受約束的并且是用于晉升或懲罰。“知識(shí)就是力量”大概就來自于病態(tài)組織。這種類型的組織很難進(jìn)行具有積極意義的變革，因?yàn)榻M織傾向于譴責(zé)建議者和扼殺新思想。故障被隱藏起來，在組織內(nèi)形成了推卸責(zé)任的風(fēng)氣。另外，只有很少或幾乎沒有員工或雇主進(jìn)行合作和溝通。管理者、員工和他們的代理們都各自獨(dú)立。 官僚型組織官僚組織是完全按照書本循規(guī)蹈矩運(yùn)行的組織。這種組織著重過程和已建立的信息溝通渠道。變革是從上到下的，組織是僵硬的。大多數(shù)管理當(dāng)局都是官僚型組織（源它們的本性）。官僚型組織也不全都是壞的，盡管他們?cè)谝粋€(gè)穩(wěn)定的環(huán)境中運(yùn)行。然而當(dāng)初在動(dòng)態(tài)的環(huán)境中時(shí)就會(huì)職能混亂。官僚型組織的特點(diǎn)是大量的文書工作和會(huì)議。不幸的是，我們的航空業(yè)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的環(huán)境，這可以解釋為什么我們中許多人有時(shí)候覺得管理者有一點(diǎn)像恐龍。這同時(shí)也解釋了為什么在官僚型組織內(nèi)進(jìn)行變革十分困難。 成長(zhǎng)型組織成長(zhǎng)型組織是一種健康的組織。它運(yùn)行靈活，信息自由、高效的流動(dòng)。組織的重點(diǎn)不在于過程，而在于進(jìn)步和組織對(duì)問題的妥善回應(yīng)。 組織積極的尋求信息并共同承擔(dān)職責(zé)，積極的變革來自于組織的所有階層。對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行持續(xù)的評(píng)價(jià)。公司鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)履行職責(zé)和員工或雇主間的溝通。隨著本文的進(jìn)一步深入和對(duì) SMS概念的介紹，你將發(fā)現(xiàn)我們的目標(biāo)是將公司變成一個(gè)成長(zhǎng)型的組織。實(shí)用文檔1.3事故起因的里森模型Reason教授的工作可以總結(jié)為事故原因的“瑞士奶酪”模型。圖1—Reason的事故致因模型Reason教授識(shí)別出五個(gè)產(chǎn)品的要素或者是各種要素的組成部分 。第一個(gè)是決策者—系統(tǒng)的建筑師、高級(jí)管理者第二個(gè)是航線管理者—解釋和實(shí)施決策者策略的專家。第三，組織的前提條件，它影響著組織的輸出（組織的文化）—如技能、知識(shí)、動(dòng)機(jī)、工人的警惕性第四，生產(chǎn)活動(dòng)—員工和機(jī)械的實(shí)際工作性能第五是應(yīng)對(duì)可預(yù)知的傷害、損壞和耗損的系統(tǒng)防御或安全措施。我們可以看到每一片奶酪都是我們組織的一部分， 并且能夠引起事故或損失的發(fā)生。當(dāng)事故過程開始發(fā)生時(shí)，它必須依次通過 Reason的五個(gè)要素，就像通過一系列濾網(wǎng)。當(dāng)以這種方式看問題時(shí)要注重兩個(gè)問題：1. 你可以看到五個(gè)要素中的每一個(gè)都能夠?qū)е率鹿实陌l(fā)生，但是?? ..??你同時(shí)可以看到在組織的這些部門采取措施可以阻止或防止事故的實(shí)用文檔發(fā)生。這是從總體上看事故的過程，但是如果你思考一下底部的或最后的一道濾網(wǎng)（防御措施），你將發(fā)現(xiàn)有些東西非常重要。這些區(qū)域是到目前為止我們安全措施的目標(biāo)。認(rèn)識(shí)到的最大的差別是 SMS的著眼點(diǎn)是整個(gè)過程，而不是單獨(dú)的某個(gè)部分。 組織失效的類型JamesReason模型包括兩種在組織中出現(xiàn)的失效， 承認(rèn)這兩種失效對(duì)安全管理的重要部分。主動(dòng)失效—錯(cuò)誤和違規(guī)操作造成直接的相反的結(jié)果。潛在隱患—組織中存在的，某個(gè)時(shí)候隱藏的狀態(tài)。系統(tǒng)中的這些潛在隱患是由那些違反規(guī)章的決策或措施造成的。潛在隱患可以比喻成醫(yī)學(xué)上的病原體，它侵蝕身體并且隱藏起來直到條件成熟時(shí)（主動(dòng)失效）才爆發(fā)出來，如疲勞、壓力、疾病。應(yīng)該把你公司中的潛在隱患看作是被壓扁的彈簧而把主動(dòng)失效看作觸發(fā)彈簧復(fù)原的扳機(jī)。認(rèn)識(shí)這兩種失效的關(guān)鍵是組織如何才能最有效率的運(yùn)用它的資金。SMS為公司節(jié)約了在處理失效方面的花費(fèi)并且提高了公司的效率。直到現(xiàn)在，一些航空安全方案僅僅看到和處理主動(dòng)失效。 這就意味著只看到一樣?xùn)|西—通常意義上的事故的“原因” 。安全的歷史的絕大部分是事故調(diào)查，然后在某個(gè)環(huán)節(jié)上解決事故“原因”，而實(shí)事上事故的原因也出現(xiàn)在其他時(shí)間和其他地點(diǎn)。潛在隱患問題嚴(yán)重影響了組織的效率和安全記錄。 潛在隱患，如政策或日常工作，根植于組織的常規(guī)職能并可以導(dǎo)致許多事故（不止一個(gè)） 。對(duì)于失控有許多改善的方法。努力處理安全隱患比處理主動(dòng)失效可以得到更好的效果。1.4傳統(tǒng)的安全管理 安全管理者安全管理者是現(xiàn)在經(jīng)常可以看到的安全項(xiàng)目的通常形式。 這是基于對(duì)安全機(jī)械和人為因素模型（主動(dòng)失效）的有限了解基礎(chǔ)上的。它的最大的缺點(diǎn)是它讓指定的安全管理者“負(fù)責(zé)安全”。在這里，安全管理者可能被叫做安全主管，或副總裁，但是這個(gè)人的職責(zé)依然是?? ..并且是很脆弱的。實(shí)用文檔安全管理者通常召開安全會(huì)議、 張貼安全海報(bào)、對(duì)事故癥候報(bào)告做出回應(yīng)和事故調(diào)查。大量像這樣的工作使他無(wú)法顧及其他的工作， 也脫離了員工和管理當(dāng)局。安全被劃分成相對(duì)獨(dú)立的個(gè)體分支分別進(jìn)行管理， 只留下航線管理者去處理“真正”的安全事務(wù)，如航空公司的運(yùn)行。這些做法極大的限制了安全措施所涉及的范圍和活動(dòng)。 只要安全項(xiàng)目和安全管理者脫離了一線的管理和職能， 他們就不能任意的縮減范圍、 員工和預(yù)算。如果這樣的話，他們的作用就會(huì)減少，同時(shí)運(yùn)行固有的安全余度也會(huì)減少。1.5安全改革 安全文化組織的文化是一系列理念、規(guī)范、態(tài)度、任務(wù)、社會(huì)實(shí)踐和技術(shù)實(shí)踐。簡(jiǎn)單的說，文化是：“我們做事情的方式！”CEO和他／她的管理者的目標(biāo)需要建立一種公司文化，這種文化鼓勵(lì)以積極的方式進(jìn)行建設(shè)性的批評(píng)和安全監(jiān)察。這就是所謂的“安全文化”。安全文化是一系列與使員工、管理者、顧客和公眾最小程度暴露于危險(xiǎn)有關(guān)的理念、規(guī)范、態(tài)度、任務(wù)、社會(huì)實(shí)踐和技術(shù)實(shí)踐。安全文化的特點(diǎn)是什么？下面介紹了安全文化的特點(diǎn)：一個(gè)了解相關(guān)知識(shí)的文化管理者和員工明白“危險(xiǎn)”和“風(fēng)險(xiǎn)”的含義工人知道并同意什么樣的風(fēng)險(xiǎn)是可接受的和什么樣的風(fēng)險(xiǎn)是不可接受的公司努力尋找潛藏在“問題”背后的原因并予以預(yù)防，但不能容忍“故意的違反規(guī)章”。一個(gè)報(bào)告的文化鼓勵(lì)員工和管理者報(bào)告安全事件。沒有人會(huì)因此而報(bào)復(fù)報(bào)告者當(dāng)報(bào)告安全事件時(shí)，會(huì)對(duì)這些事件進(jìn)行分析并采取適當(dāng)?shù)拇胧?。一個(gè)學(xué)習(xí)的文化鼓勵(lì)所有人員研究和應(yīng)用他們的知識(shí)和技能以提高組織的安全性管理者通過安全問題提高員工的安全水平將安全報(bào)告反饋給員工以便員工進(jìn)行學(xué)習(xí)實(shí)用文檔一個(gè)主動(dòng)的文化員工和管理者持續(xù)工作以識(shí)別和戰(zhàn)勝危險(xiǎn)。實(shí)用文檔第2章SMS的基礎(chǔ)2.1起源SMS已經(jīng)脫離了航空科學(xué)的范疇，叫做“系統(tǒng)安全” 。系統(tǒng)安全起源于 20世界60年代，當(dāng)時(shí)許多重大的損失是人們明白航空工業(yè)需要一個(gè)有組織的方法去進(jìn)行損失控制—這個(gè)方法包括人、機(jī)、環(huán)境。這三者是系統(tǒng)安全的特點(diǎn)和信條。之后產(chǎn)生了安全的有組織的、綜合的觀點(diǎn)，這使許多航空活動(dòng)獲得了成功。其他工業(yè)看到了系統(tǒng)安全所帶來的優(yōu)勢(shì)，也紛紛采用了這種方法。在系統(tǒng)安全中。安全被定義為：“一個(gè)系統(tǒng)中的安全可以被定義為一個(gè)系統(tǒng)的質(zhì)量，它允許系統(tǒng)在預(yù)先確定的條件和可接受的事故損失下運(yùn)行?！盧olandandMoriarty簡(jiǎn)單的說，系統(tǒng)安全是：“將事后管理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑肮芾硪炎R(shí)別和管理風(fēng)險(xiǎn)。 ”RolandandMoriarty專業(yè)人員實(shí)施系統(tǒng)安全的時(shí)候，他們按照文件化的和可重復(fù)的步驟進(jìn)行。之前的安全工作缺乏這種有組織的方法。系統(tǒng)安全的特點(diǎn)之一是：它是以“生命周期”為導(dǎo)向的過程。系統(tǒng)安全在一個(gè)系統(tǒng)的整個(gè)生命周期內(nèi)都起作用。在這里，安全分析和危險(xiǎn)控制措施開始與系統(tǒng)概念階段，并持續(xù)到設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、測(cè)試、使用和處理階段直到系統(tǒng)退役。系統(tǒng)安全的步驟當(dāng)你運(yùn)用系統(tǒng)安全的時(shí)候可依照以下步驟：識(shí)別危險(xiǎn)確定每個(gè)危險(xiǎn)的可能后果評(píng)估與危險(xiǎn)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性和可能性對(duì)當(dāng)前的或計(jì)劃的風(fēng)險(xiǎn)（系統(tǒng)的缺陷）緩解或控制措施進(jìn)行評(píng)審對(duì)積極的變革提出建議進(jìn)行持續(xù)的、實(shí)時(shí)的、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)進(jìn)行損失調(diào)查實(shí)用文檔監(jiān)控、反饋、評(píng)價(jià)以前的評(píng)估當(dāng)監(jiān)控結(jié)果顯示必要時(shí)，進(jìn)行系統(tǒng)變革當(dāng)你考慮“人、機(jī)、環(huán)”的各個(gè)方面時(shí)，這是一個(gè)常識(shí)的過程并包括很多內(nèi)容。請(qǐng)注意第七條！直到近一個(gè)時(shí)期，損失和事故調(diào)查是安全工作的基礎(chǔ)并且經(jīng)常是所有的安全工作。在系統(tǒng)安全中，調(diào)查被正確的運(yùn)用并通過富有成效地方式。在系統(tǒng)安全和SMS中調(diào)查并不是為了調(diào)查而調(diào)查。系統(tǒng)安全定義這里有一些我們?cè)?SMS和系統(tǒng)安全中用到的特殊的安全術(shù)語(yǔ)。 它們是一些被簡(jiǎn)單定義的概念，而且非常重要：事故—任何非預(yù)期的對(duì)人員造成死亡、傷害、疾病，對(duì)設(shè)備或財(cái)務(wù)造成破壞或損失或?qū)Νh(huán)境造成破壞的事件或一系列事件，例如災(zāi)禍。系統(tǒng)—一組相互作用的、相互關(guān)聯(lián)的或相互依賴的要素在給定的環(huán)境下一起工作以在給定時(shí)間內(nèi)完成既定目標(biāo)。危險(xiǎn)—與某些特定環(huán)境結(jié)合時(shí)可以導(dǎo)致?lián)p失的事件、情況或環(huán)境。風(fēng)險(xiǎn)—按照可能性和嚴(yán)重性為衡量標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)的結(jié)果。 多長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生一次？嚴(yán)重程度如何？系統(tǒng)缺陷—系統(tǒng)中允許危險(xiǎn)存在的環(huán)境。緩解措施（系統(tǒng)預(yù)防措施）—用于控制危險(xiǎn)或降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可能性或嚴(yán)重性的機(jī)制、裝置或方法。緩解措施通常被叫做“ 危險(xiǎn)控制”或“應(yīng)對(duì)措施”。2.2SMS目標(biāo)在20世紀(jì)90年代，安全專業(yè)人員和管理者將目光轉(zhuǎn)向了系統(tǒng)安全和以安全模型（如里森模型）為導(dǎo)向的新型公司管理模式。系統(tǒng)安全過程對(duì)于航空器、船舶和建筑等的生命周期是非常適合，當(dāng)應(yīng)用于系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)人時(shí)產(chǎn)生了很大的下限制。對(duì)于航空公司，我們習(xí)慣的認(rèn)為沒有生命周期。我們希望我們的公司持續(xù)的運(yùn)行，并且是健康的可以獲得利潤(rùn)的。安全是確保航空公司持續(xù)運(yùn)行的一個(gè)非常重要的方面。最后，系統(tǒng)安全的有效方法要求改編滿足運(yùn)營(yíng)人和航空公司的要求。結(jié)論就是安全管理系統(tǒng)。SMS著眼于公司危險(xiǎn)控制方面的管理活動(dòng)，這些活動(dòng)是公司運(yùn)行中常規(guī)航線管理職能的一部分。在某種意義上，公司的SMS可以叫實(shí)用文檔做“有機(jī)的”。他們是組織結(jié)構(gòu)的一部分，而不是脆弱的附加在公司結(jié)構(gòu)和功能上的外來物。2.3對(duì)于運(yùn)營(yíng)人和航空業(yè)來說 SMS意味著什么在SMS中，安全的意義包括核整合了許多意思：安全—管理風(fēng)險(xiǎn)到同意的和可接受的水平管理—分配資源系統(tǒng)—相互作用、相互聯(lián)系、相互依賴的要素組成一個(gè)統(tǒng)一的整體。你可以看到SMS非常強(qiáng)調(diào)管理的概念。運(yùn)營(yíng)人都非常了解管理。在運(yùn)用 SMS時(shí)，運(yùn)營(yíng)人開發(fā)、運(yùn)用和更新了：安全策略—目標(biāo)是符合安全規(guī)章的要求并組織

/縮減決策

/操作中出現(xiàn)的損傷。商業(yè)策略—目標(biāo)是創(chuàng)造和培育股東的價(jià)值管理框架—目標(biāo)是通過整合航線和安全管理提高組織的性能。對(duì)于運(yùn)營(yíng)人來說，SMS中最吸引人的部分是每個(gè)運(yùn)營(yíng)人都有自己的 SMS項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目都有相似之處，并且都符合每個(gè)特定的環(huán)境和所有者的要求。2.4SMS與其它管理系統(tǒng)的關(guān)系對(duì)于航空公司，SMS運(yùn)營(yíng)人、員工和管理當(dāng)局是一個(gè)三角形的關(guān)系。三方中的每一方都有責(zé)任和任務(wù)執(zhí)行 SMS，每一方的任務(wù)與另外兩方的任務(wù)關(guān)系密切。這三方的關(guān)系就像一個(gè)三條腿的凳子。 當(dāng)有三條腿時(shí)會(huì)很穩(wěn)定，但是只有兩條腿是就會(huì)不穩(wěn)定，只剩一條腿時(shí)凳子就失去意義了。實(shí)用文檔圖2—SMS中各參與者的關(guān)系2.5SMS活動(dòng)SMS要求三種類型或種類的活動(dòng)。這些活動(dòng)在三個(gè)SMS參與者（運(yùn)營(yíng)人、員工、管理當(dāng)局）的工作中構(gòu)成了 SMS的基礎(chǔ)框架。SMS活動(dòng)分為以下三種活動(dòng)：組織—制定方案并對(duì)其進(jìn)行管理的活動(dòng)。這包括政策、程序，更重要的是指定的負(fù)責(zé)運(yùn)行安全的責(zé)任人員。這個(gè)人就是“責(zé)任主管”，他負(fù)責(zé)規(guī)劃公司的目標(biāo)和發(fā)展方向，并指導(dǎo)在哪和如何運(yùn)用資金。風(fēng)險(xiǎn)管理—這些措施包括探測(cè)、分析和采取措施以消除或控制危險(xiǎn)。在航空業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)管理措施非常普遍，因?yàn)樗鼘?duì)傳統(tǒng)安全措施進(jìn)行了分類—將措施進(jìn)行了細(xì)化而非沒有層次。信息—沒有充分的信息安全系統(tǒng)就不能高效的運(yùn)行。你需要信息來管理風(fēng)險(xiǎn)、探測(cè)新問題和核實(shí)你的設(shè)備在正常運(yùn)行中。當(dāng)你需要獲得新信息時(shí)，你將發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在大量的信息等待著人們?nèi)フ砗筒炜础Ｏ卤韽囊欢ǖ母叨雀爬薙MS是如何組織的。實(shí)用文檔SMS活動(dòng)組織風(fēng)險(xiǎn)管理危險(xiǎn)和控制的信息

SMS 措施·一名指定的“責(zé)任主管”·文件化的方案、政策和程序·全員參與·危險(xiǎn)探測(cè)和分析系統(tǒng)·危險(xiǎn)控制系統(tǒng)和措施·管理者/員工包括在內(nèi)并進(jìn)行參與·收集安全相關(guān)信息的方法·探測(cè)新危險(xiǎn)·核實(shí)正在執(zhí)行的危險(xiǎn)控制措施·員工通過無(wú)懲罰的報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告安全信息圖3—SMS的整體框架你也可以把SMS活動(dòng)看成一個(gè)金字塔?？梢院芮宄目吹矫考碌馁|(zhì)量都以充分的安全信息為基礎(chǔ)。同時(shí)它也表明SMS中的每件事都按照項(xiàng)目的組織方式從上到下進(jìn)行。圖4—從另一個(gè)角度看 SMS參與者這三種活動(dòng)由SMS的三個(gè)參與者負(fù)責(zé)執(zhí)行，但是他們?cè)趫?zhí)行時(shí)同其他參與者實(shí)用文檔相互作用，不是獨(dú)立的。下表說明了這些基本的關(guān)系：SMS參與者組運(yùn)營(yíng)人（航空公 員工（ALPA等） 管理當(dāng)局（ FAA、SMS活動(dòng) 司、機(jī)場(chǎng)等） TC、ICAO等）組織 ORG ORG ORG風(fēng)險(xiǎn)管理 RM RM RM危險(xiǎn)信息系統(tǒng) INFO NFO INFO圖5—SMS矩陣這個(gè)表格使你明確SMS中活動(dòng)的類型和項(xiàng)目中的三角關(guān)系。附錄1的內(nèi)容是上面表格內(nèi)容的擴(kuò)展，它更加明確了每個(gè)參與者要執(zhí)行的與其他人有關(guān)和與其他人合作的活動(dòng)。這個(gè)基礎(chǔ)表格的要點(diǎn)是SMS中每個(gè)參與者要實(shí)行與每個(gè)類型的活動(dòng)相關(guān)的措施并對(duì)其負(fù)責(zé)，這些活動(dòng)相互結(jié)合相互支持。航空公司財(cái)產(chǎn)方面的SMS包括航空公司/運(yùn)營(yíng)人和員工的SMS活動(dòng)。每個(gè)運(yùn)營(yíng)人和員工都要進(jìn)行組織、風(fēng)險(xiǎn)管理和信息相關(guān)的活動(dòng)。本手冊(cè)的著眼點(diǎn)是運(yùn)營(yíng)人或航空公司，所以我們需要更注重上面表格中可應(yīng)用的部分。如果將大的圖表變成一個(gè)小的，那么我們可以看到很多細(xì)節(jié)，即使這樣還是沒有附錄1內(nèi)容豐富。下面強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)是雇主和員工都有要要執(zhí)行的活動(dòng)，并與其他人的活動(dòng)相配合。然而，這些本質(zhì)上是不同的，特別是在組織層面的活動(dòng)中。我們將在后面進(jìn)行詳細(xì)的討論。在這點(diǎn)上“抓緊”的概念是雇主和員工通過連帶關(guān)系而聯(lián)系在一起。航空公司的成功依靠二者共同努力。沒有什么比船沒有劃手、二者背道而馳更能阻礙發(fā)展的。最后，這將導(dǎo)致一個(gè)靜止的沒有生產(chǎn)能力的關(guān)系，并且沒有目標(biāo)也不能實(shí)現(xiàn)任何目的。如果你將船和劃手置于一條通向瀑布的河中，你將看到達(dá)到最后結(jié)果的相反的生產(chǎn)力?.自我毀滅。航空公司的SMS實(shí)用文檔SMS活動(dòng) 運(yùn)營(yíng)人SMS組織風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)危險(xiǎn)信息系統(tǒng)

運(yùn)營(yíng)人（航空公司等） 員工（ALPA等）·責(zé)任主管 ·全員參與·政策/程序 ·經(jīng)培訓(xùn)的代表·危險(xiǎn)探測(cè) ·危險(xiǎn)探測(cè)·風(fēng)險(xiǎn)管理 ·風(fēng)險(xiǎn)管理·危險(xiǎn)控制/探測(cè)系統(tǒng) ·危險(xiǎn)控制/探測(cè)系統(tǒng)·無(wú)懲罰的報(bào)告系統(tǒng) ·無(wú)懲罰的報(bào)告系統(tǒng)圖6—航空公司SMS的要素運(yùn)營(yíng)人的SMS組織內(nèi)部的，但是也和管理當(dāng)局的 SMS活動(dòng)相配合。從另一個(gè)角度看，管理當(dāng)局必須能夠?qū)\(yùn)營(yíng)人的 SMS活動(dòng)作出積極的、支持性的反映。在SMS中，管理當(dāng)局與運(yùn)營(yíng)人組織內(nèi)部的 SMS相互作用。實(shí)用文檔第3章SMS詳細(xì)資料既然我們已經(jīng)在頭腦中對(duì) SMS有了宏觀的了解，到了我們進(jìn)一步了解 SMS活動(dòng)的細(xì)節(jié)的時(shí)候了。我們首先看組織、風(fēng)險(xiǎn)管理和信息。3.1組織SMS屬于運(yùn)營(yíng)人，所以它包括主要管理人員或運(yùn)行主管 共同居推進(jìn)SMS的實(shí)施。責(zé)任主管處于組織的高層并具有最后發(fā)言權(quán)， 對(duì)公司商業(yè)的成功運(yùn)行負(fù)責(zé)。公眾和管理當(dāng)局把責(zé)任主管看作“責(zé)任人” 。如果航空公司運(yùn)行良好，責(zé)任主管可以獲得好的聲譽(yù)。如果航空公司舉步維艱，責(zé)任主管也會(huì)因此獲得壞的聲譽(yù)。對(duì)責(zé)任主管來說，SMS是商業(yè)規(guī)劃中“損失控制”的部分。為了推進(jìn) SMS運(yùn)行，責(zé)任主管制定和發(fā)行了將 SMS融入到公司日常管理中的政策、 程序。當(dāng)對(duì)安全的努力從公司高層開始時(shí)， SMS就成為公司各階層規(guī)劃和決策的一個(gè)完整的部分。 文化和安全文化每一個(gè)組織或公司都有其自己的、獨(dú)特的文化。簡(jiǎn)單的說，這種文化就是人們?cè)诮M織中做什么和如何做。它是一個(gè)組織區(qū)別于其他組織的活動(dòng)的總體理解和方式。許多組織管理者存在的一個(gè)普遍的錯(cuò)誤是他們?cè)谶\(yùn)行的組織中對(duì)安全的理解。一般來說他們認(rèn)為他們可以在他們的組織內(nèi)強(qiáng)制推行一種文化，在這種文化下每一件事都朝著航空公司運(yùn)行目標(biāo)方向發(fā)展。同時(shí)，管理者認(rèn)識(shí)到安全和運(yùn)行的方向是相反的。換句話說，有些組織這樣理解：“實(shí)現(xiàn)安全”有悖于航空公司運(yùn)行的真實(shí)目的。這種說話脫離了本質(zhì)。安全文化的目標(biāo)不僅僅是實(shí)現(xiàn)安全。它的目標(biāo)是組織的運(yùn)行安全。這要求航空公司推行安全文化。如果一個(gè)公司不能實(shí)現(xiàn)運(yùn)行安全，就會(huì)經(jīng)常發(fā)生人員、設(shè)備、經(jīng)濟(jì)和聲譽(yù)上的損失。這些損失會(huì)使一個(gè)組織衰落，甚至滅亡。許多情況，例如工作人員和旅客傷亡、設(shè)備損壞或遺失、非預(yù)期的財(cái)務(wù)支出，都會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。航空公司的聲譽(yù)受到的影響會(huì)以業(yè)務(wù)流失的形式帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。任何形式的損失都是昂貴的。建立SMS的航空公司的目標(biāo)是在損失控制時(shí)囊括公司的全部資源。 有很多主實(shí)用文檔動(dòng)的避免或減小公司損失的方法，包括：·知道公司對(duì)抗?jié)撛趽p失的方法?！ぴ诒苊鈸p失時(shí)積極主動(dòng)地調(diào)整公司的所有資源·在損失控制過程中將管理者和員工結(jié)合在一起。 通過這個(gè)措施可以提高公司效率。采用這種方法的公司就具備了安全文化。這樣的公司承認(rèn)危險(xiǎn)的存在并對(duì)每個(gè)危險(xiǎn)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。這種公司從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段走向風(fēng)險(xiǎn)管理階段。可以看到，當(dāng)公司將所有資源歸結(jié)到一點(diǎn)上時(shí)，如下工作將做到最好：·組織—管理者和員工都主動(dòng)的探測(cè)危險(xiǎn)并采取應(yīng)對(duì)措施·風(fēng)險(xiǎn)管理—集合公司所有部門的信息進(jìn)行精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并對(duì)危險(xiǎn)制定具有現(xiàn)實(shí)意義的控制和緩解措施。這樣做最好的結(jié)果是徹底消除危險(xiǎn)；但至少它開創(chuàng)了部門間相互溝通的先河。·信息—存在的新的信息源可應(yīng)用于探測(cè)危險(xiǎn)、核實(shí)危險(xiǎn)控制措施的實(shí)施、確定實(shí)施的危險(xiǎn)控制措施如何實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。3.2管理框架SMS主要依靠高層管理者，它需要相關(guān)的政策、程序和規(guī)劃。幸運(yùn)的是，這些都是管理者的常規(guī)職能。一個(gè)新成立的公司不得不從頭開始建立各種東西，而已經(jīng)存在的公司早已經(jīng)有了管理框架和相關(guān)措施。這對(duì)于已經(jīng)存在的公司既是優(yōu)點(diǎn)又是缺點(diǎn)。它允許已經(jīng)存在的公司將現(xiàn)有的措施和資源集中起來為SMS服務(wù)，但是它同時(shí)要承受公司已經(jīng)存在理念和功能混亂。對(duì)于任何公司，建立 SMS的第一步都是相同的： 責(zé)任主管SMS按照責(zé)任主管指引的方向發(fā)展，所以公司必須首先決定哪個(gè)管理者可以作為責(zé)任主管。這個(gè)選擇和任命必須按照公司政策規(guī)定的流程進(jìn)行。責(zé)任主管的任命必須與管理當(dāng)局指導(dǎo)公司運(yùn)行的理念相一致。選擇一個(gè)有名無(wú)實(shí)的管理者是毫無(wú)意義的。因?yàn)樨?zé)任主管關(guān)系到收入、資產(chǎn)運(yùn)用、生產(chǎn)率和公司的財(cái)政健康，所以SMS從建立開始要由同一個(gè)人負(fù)責(zé)。政策實(shí)用文檔公司必須制定政策來規(guī)定SMS的目標(biāo)和明確SMS在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行實(shí)施。政策需要規(guī)定：必須制定安全目標(biāo)且該目標(biāo)是可測(cè)量的。管理層對(duì)安全目標(biāo)負(fù)責(zé)并有責(zé)任實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)。該政策促進(jìn)和包括了公司所有管理者和員工，同時(shí)還規(guī)定了組織和個(gè)人的職責(zé)。要實(shí)施高效的SMS你必須確定：１． 組織的安全目標(biāo)，２． SMS采取什么樣的形式，３． 誰(shuí)具有什么樣的職責(zé)？政策明確了公司在安全方面將采取主動(dòng)的方法，而不是被動(dòng)的：主動(dòng)被動(dòng)·安全報(bào)告是主動(dòng)的·事故調(diào)查是被動(dòng)的·系統(tǒng)調(diào)查是主動(dòng)的·事故癥候調(diào)查是被動(dòng)的·建議操作的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是主動(dòng)的·錯(cuò)誤管理是被動(dòng)的·當(dāng)前操作（不是由事故癥候或事·偏離分析是被動(dòng)的件引發(fā)的）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是主動(dòng)的 計(jì)劃SMS不會(huì)在一夜間建立起來。公司需要一個(gè)將現(xiàn)有運(yùn)行模式轉(zhuǎn)換 到SMS的計(jì)劃。該計(jì)劃確定轉(zhuǎn)變現(xiàn)有工作、建立公司新的工作和程序（某些地方、某個(gè)時(shí)間所需要的）所需的時(shí)間。如果一個(gè)小的公司僅在有限的區(qū)域內(nèi)運(yùn)行少量的航空器，則在該公司建立SMS只需幾個(gè)月的時(shí)間，而擁有許多航空器且運(yùn)行范圍非常廣泛的大公司建立SMS需要幾年的時(shí)間。附錄2概括了一個(gè)在航空公司建立SMS的方法。制定該計(jì)劃的周期決定于兩個(gè)重要因素：責(zé)任主管的推動(dòng)，公司中已經(jīng)存在的SMS要素的數(shù)量。像公司其他計(jì)劃一樣，SMS計(jì)劃也要求具有目標(biāo)、里程碑和確定的步驟來具體描述SMS的建立過程。公司的各個(gè)部門在確定需要做什么和做的速度 （與其他部門合作）時(shí)都具有現(xiàn)實(shí)意義。實(shí)用文檔計(jì)劃規(guī)定了對(duì)哪些專業(yè)要進(jìn)行培訓(xùn)，但是對(duì)這些培訓(xùn)的需求是非常有限的。SMS利用了原來的管理者和專業(yè)人員，所以一些常規(guī)培訓(xùn)是不需要的。制定和調(diào)整整體計(jì)劃的人員需要進(jìn)行培訓(xùn)， 但不包括一般工作人員。隨著SMS的建立，培訓(xùn)的需要將會(huì)越來越明顯，但是這些培訓(xùn)可以像常規(guī)培訓(xùn)那樣進(jìn)行就可以實(shí)現(xiàn)。計(jì)劃建立一個(gè)SMS，而不是生搬硬套。 程序和措施公司的程序和措施是公司發(fā)展的路線和節(jié)奏。 在制定程序和措施的時(shí)候，SMS設(shè)計(jì)者需要：·確定任務(wù)、資源、職責(zé)、從上到下的責(zé)任以及報(bào)告途徑、不同部門間的協(xié)調(diào)。確定由哪些人組成安全委員會(huì)和他們要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。·與其它管理系統(tǒng)進(jìn)行兼容和整合，從而避免對(duì)公司管理過程的徹底改造。這就涉及到SMS設(shè)計(jì)者的可信度的問題。適當(dāng)時(shí)，盡量多的合并現(xiàn)有的管理系統(tǒng)以減輕 “建立勢(shì)力范圍”的猜疑。 控制航空公司需要實(shí)施控制并將其作為 SMS的一部分。這就意味著當(dāng)評(píng)估安全狀況時(shí)，有用于實(shí)施糾正措施的標(biāo)準(zhǔn)方法。 管理層應(yīng)該識(shí)別和處理運(yùn)行中偏離安全目標(biāo)的情況。內(nèi)部審核和檢查是實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)和發(fā)現(xiàn)不足的有意義的方法。 它的可取之處是，在外部組織干涉之前公司就發(fā)現(xiàn)并處理了自身的問題。 安全管理人員的任務(wù)盡管名稱經(jīng)常發(fā)生變化，但是航空公司仍需要任命一名人員和員工向責(zé)任主管就安全問題和不足提出建議。安全管理人員幫助責(zé)任主管監(jiān)控 SMS運(yùn)行情況。安全管理人員向公司管理人員提供損失預(yù)防方法和技術(shù)方面的專業(yè)知識(shí)。在確定安全管理人員的工作時(shí)，SMS設(shè)計(jì)者必須意識(shí)到安全管理人員和／或安全部門不執(zhí)行SMS，而是航空公司的管理者執(zhí)行SMS。安全部門可以收集和分析危險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)信息，但是制定和實(shí)施危險(xiǎn)緩解措施是航空公司管理者的職責(zé)。安全管理部門能夠提供的一個(gè)最重要的服務(wù)是“反饋環(huán)”。SMS和系統(tǒng)安全的本質(zhì)部分是信息環(huán)，用于監(jiān)控危險(xiǎn)處理工作的進(jìn)展情況。管理者注重細(xì)節(jié)小事和預(yù)測(cè)他們將被規(guī)定作的事情是沒有意義的。好主意可能不被實(shí)施，環(huán)境可能發(fā)生改變，規(guī)定可能被誤用。無(wú)論是什么原因，公司調(diào)整其應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)的方法是正常的。要進(jìn)行正確的調(diào)整就要求信息能夠準(zhǔn)確的反映公司運(yùn)行的狀況。實(shí)用文檔 員工的任務(wù)SMS的改革之一是員工積極的和持續(xù)的加入到安全目標(biāo)實(shí)現(xiàn)中來。依據(jù)你的經(jīng)驗(yàn)和偏見，把員工包括進(jìn)來看起來很正?；蚝懿徽！Ｖ匾氖且庾R(shí)到員工具有豐富的實(shí)地工作經(jīng)驗(yàn)。他們是公司“輪胎在哪接觸路面”的一部分。理解這些是建立和維持安全文化的一部分。理解了上面的內(nèi)容，SMS政策和程序需要著眼于：·員工需要知道和理解SMS的要求，特別的，以及無(wú)懲罰的安全信息和報(bào)告的相關(guān)規(guī)定·員工的操作知識(shí)非常豐富，并且是運(yùn)行偏離報(bào)告的來源·當(dāng)某個(gè)員工報(bào)告安全信息的時(shí)候，其可以得到采取的措施或不采取措施的反虧及解釋·重要的員工將進(jìn)行 SMS的培訓(xùn)·公司需要建立和實(shí)施員工／雇主之間的協(xié)議以支持SMS，并確保報(bào)告保護(hù)措施的實(shí)施。如果公司或管理當(dāng)局不對(duì)員工報(bào)告采取任何保護(hù)措施，期望員工進(jìn)行報(bào)告是不現(xiàn)實(shí)的。每個(gè)報(bào)告都是“數(shù)據(jù)點(diǎn)”。公司需要數(shù)據(jù)以保持其高效運(yùn)行。公司需要將員工正常的工作活動(dòng)和有目的的破壞行為區(qū)分開。員工的有意破壞行為應(yīng)得到直接的處理措施。這與員工進(jìn)行安全報(bào)告，但報(bào)告中包含的是一些正常的活動(dòng)并誤導(dǎo)了公司的關(guān)注點(diǎn)有所不同。在前者，安全問題與需要進(jìn)行處理的故意行為不同。在后者，公司或管理當(dāng)局要采取措施，通過免于懲罰鼓勵(lì)進(jìn)行安全報(bào)告。實(shí)用文檔第4章 風(fēng)險(xiǎn)管理“我們不知道如何預(yù)測(cè)在特定的環(huán)境中將會(huì)發(fā)生什么。我們唯一能預(yù)測(cè)的是發(fā)生不同事件的可能性。我們只能預(yù)測(cè)幾率”諾貝爾物理學(xué)得主：RichardP.Feynman風(fēng)險(xiǎn)管理可以被定義為控制和減小風(fēng)險(xiǎn)和接受剩余風(fēng)險(xiǎn)的管理決策的制定過程。如果一個(gè)人想管理風(fēng)險(xiǎn)，他需要認(rèn)識(shí)到一些水平的風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的。按照上面的觀點(diǎn)，安全意味著劃清可接受風(fēng)險(xiǎn)和不可接受風(fēng)險(xiǎn)的界限，然后在現(xiàn)實(shí)中按照這種差異進(jìn)行工作。航空公司、員工和管理當(dāng)局都按照各自的基于個(gè)人的理解、經(jīng)驗(yàn)、公眾壓力和周圍環(huán)境的不同風(fēng)險(xiǎn)概念運(yùn)行著。如果不同的風(fēng)險(xiǎn)策略和觀點(diǎn)存在，那么意見不同是難以避免的，同時(shí)也會(huì)嚴(yán)重影響公司的運(yùn)營(yíng)。如果三個(gè)參與者能夠在風(fēng)險(xiǎn)的觀念上達(dá)成一致，運(yùn)行過程會(huì)變得順暢和高效。4.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)通常被賦予了特定的危險(xiǎn)，可以通過很多種方法認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)。我們可以通過事故、人天生的推斷和預(yù)測(cè)能力、從運(yùn)行環(huán)境中收集信息等方法了解風(fēng)險(xiǎn)。附錄3豐富了安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中所用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。在SMS中，當(dāng)我們的工作中有確定的風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，在我們采取措施處理該問題之前要對(duì)它進(jìn)行評(píng)估或分析。許多年前的一些傳統(tǒng)的安全活動(dòng)已經(jīng)在查找危險(xiǎn)上作了很多工作。但是精力、時(shí)間和資金方面的投入很有限。在SMS中，運(yùn)營(yíng)人和員工在危險(xiǎn)探測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)管理方面相互合作。同時(shí)，他們對(duì)危險(xiǎn)帶來的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并就風(fēng)險(xiǎn)的可接受水平達(dá)成一致。通過確定危險(xiǎn)的可能性和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。換句話說，雇主和員工通過定性的和定量的信息計(jì)算出“發(fā)生的嚴(yán)重性”和“發(fā)生的可能性”。定量的信息使評(píng)估變得非常容易進(jìn)行并具有說服力，但是通常這種信息很少。在這種情況下，我們必須依靠經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)意見等定性的信息。當(dāng)然，這樣使評(píng)估很難得到結(jié)果，但是評(píng)估結(jié)果如果是通過知識(shí)豐富的評(píng)估員討論得到的那么評(píng)估結(jié)果是有效的。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果是源于某一個(gè)專家的意見或每個(gè)獨(dú)立的事實(shí)用文檔例，那么該評(píng)估結(jié)果不如考慮了一組有經(jīng)驗(yàn)的專家的意見所得的結(jié)果有效。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的問題當(dāng)一個(gè)公司開始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)候，它需要知道運(yùn)營(yíng)過程中那些地方存在問題。這將給航空公司帶來很好的結(jié)果—對(duì)危險(xiǎn)的有益的調(diào)查。輸入信息缺乏—風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總的一個(gè)明顯的問題是缺少信息。危險(xiǎn)數(shù)據(jù)可能是不足的，有時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)的可能性和嚴(yán)重性的第一步可能是集中力量調(diào)查收集資料。測(cè)量誤差—在測(cè)量危險(xiǎn)可能性和嚴(yán)重性的時(shí)候有可能出現(xiàn)誤差。像測(cè)量其他事情一樣，要仔細(xì)并且選用合適的測(cè)量方法。不確定因素—有很多類型的不確定因素困擾著風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。·原因和結(jié)果中的不確定因素—引入經(jīng)驗(yàn)豐富人員的意見時(shí)存在偏差。·人員和管理上的不確定因素—通常認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)來自于硬件。人為因素難以進(jìn)行清晰明確的分析?！ゎA(yù)測(cè)將來時(shí)的不確定因素—當(dāng)評(píng)估員需要對(duì)事物的發(fā)展進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)專家的意見是有價(jià)值的。這些不確定因素是正常的。事實(shí)上，這些是管理活動(dòng)（包括評(píng)估）的典型狀況。這些不能被避免，但是評(píng)估組可以盡最大努力解決好這些問題。動(dòng)機(jī)風(fēng)險(xiǎn)管理的動(dòng)機(jī)和動(dòng)力包括公司的缺陷。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估者至少需要按照一套經(jīng)過思考的（而不是倉(cāng)促的、非法的）有組織的、系統(tǒng)的方法進(jìn)行。更進(jìn)一步說，當(dāng)需要時(shí)評(píng)估過程要建立在恰當(dāng)?shù)募僭O(shè)的基礎(chǔ)上。一個(gè)人能夠預(yù)測(cè)正常條件下使設(shè)備降級(jí)的磨損，但是如果設(shè)備是在高海拔、高溫和風(fēng)沙環(huán)境下工作這種預(yù)測(cè)還是有效的么？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估者面對(duì)的最基本的問題之一就是資源。當(dāng)有充足資源（或資源預(yù)期可用）為基礎(chǔ)的時(shí)候，而不是給定了危險(xiǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)變得很簡(jiǎn)單。這一點(diǎn)可以總結(jié)為：“無(wú)論存在什么問題，結(jié)論是只要有資源?? ..”。修正在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，對(duì)我們所描述的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行修正是非常重要的。在大多是情況下，最有價(jià)值的事情是詳細(xì)記錄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的過程，然后說明不確定因素存在的位置。這包括得出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)論時(shí)的思考過程。如果你只有一個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)，解釋實(shí)用文檔如何由有限的數(shù)據(jù)推斷出風(fēng)險(xiǎn)是非常有意義的。 如果采取的措施源于推測(cè)而不是分析，那么這樣要求的措施是沒有根據(jù)的。 迄今為止你唯一能做的就是宣布：“天要塌下來了”。這樣將無(wú)法得到和維持管理者和員工的信任。4.2風(fēng)險(xiǎn)管理一旦得知某個(gè)危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的可能性很高，就要馬上描繪出這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)意味著什么。然后要決定對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)采取的措施。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基本工具。該矩陣將危險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)的可能性和嚴(yán)重性聯(lián)系在一起?？梢愿鶕?jù)用途進(jìn)行細(xì)化，但是并不用提供比現(xiàn)實(shí)中更多的細(xì)節(jié)。當(dāng)存在大量數(shù)據(jù)的時(shí)候，可以有五個(gè)到六個(gè)級(jí)別的可能性和嚴(yán)重性。當(dāng)缺乏數(shù)據(jù)時(shí)，或進(jìn)行定性分析時(shí)，更適合采用不復(fù)雜的矩陣（矩陣分為小型、中型、大型）。不要只采用5×5或2×2矩陣。要根據(jù)需要和信息量建立矩陣。4.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣下面是幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)矩陣的例子，一個(gè)是加拿大的另外一個(gè)是英國(guó)的。一個(gè)從左向右排列，另外一個(gè)從右向左排列。各自的格式并不重要，因?yàn)樗麄冋故玖送瑯拥男畔?。在重申一下，采用?duì)你和評(píng)審該矩陣的人有意義的格式。實(shí)用文檔風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣?yán)?5 5 10 15 20 254 4 8 12 16 203 3 6 9 12 15嚴(yán)重性2 2 4 6 8 101 1 2 3 4 51 2 3 4 5可能性圖9—5X5風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣典型的，我們描述嚴(yán)重性和可能性的級(jí)別按照“從高到低”的順序，如嚴(yán)重性

可能性/

頻率5—災(zāi)難性的

5—一定/即將發(fā)生4—嚴(yán)重的

4—很可能的3—較大的

3—可能的2—較小的

2—偶然的1—可忽略的

1—遙遠(yuǎn)的/不可能的實(shí)用文檔對(duì)于被評(píng)估的嚴(yán)重性和可能性，典型的回應(yīng)順序如下：不可接受的不受歡迎的可接受—要采取措施在受監(jiān)視下可接受可接受風(fēng)險(xiǎn)矩陣的任務(wù)之一就是為每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定一個(gè)通俗的級(jí)別。在有些情況下，可以用數(shù)字的形式進(jìn)行描述， 但是多數(shù)情況下是純口頭描述。 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的定義必須達(dá)成一致。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣?yán)?嚴(yán)重性可能性災(zāi)難性的 嚴(yán)重的 不嚴(yán)重的 可忽略的頻繁的很可能的偶然的遙遠(yuǎn)的不可能的嚴(yán)重性有四個(gè)等級(jí)，可以用美元、損傷或其他概念進(jìn)行描述?？赡苄苑譃槲鍌€(gè)組。這些可以進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，有些人用數(shù)字表示可能性/嚴(yán)重性的等級(jí)。例子如下：頻繁的1.0很可能的1.03（千分之一）偶然的1.05（十萬(wàn)分之一）遙遠(yuǎn)的1.07（千萬(wàn)分之一）不可能的1.09（十億分之一）實(shí)用文檔在下面的例子中，風(fēng)險(xiǎn)被分為四類：高度的嚴(yán)重的中等的低級(jí)的

紅色黃色藍(lán)色綠色在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣的其他版本中，你可以看到組織所采用同樣的排序思想，它們的理論和用法都是一樣的，只是表現(xiàn)形式不同。當(dāng)一個(gè)危險(xiǎn)是災(zāi)難性且即將發(fā)生時(shí)，決定其應(yīng)該采取措施相對(duì)簡(jiǎn)單。同樣的，當(dāng)一個(gè)危險(xiǎn)是可忽略且不可能發(fā)生時(shí)，它將會(huì)放到最后處理。像這樣的危險(xiǎn)可能被放在一邊，以后再考慮—通過適當(dāng)?shù)臎Q策的文件。然而，在這兩個(gè)極端之間的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)域非常廣泛，且這個(gè)領(lǐng)域涉及到風(fēng)險(xiǎn)可接受性的價(jià)值判斷和決策。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣是用來決定哪些危險(xiǎn)值得采取措施的工具。它是將一個(gè)危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與另一個(gè)危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來的一種手段。在實(shí)際當(dāng)中當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組確定采取的措施即簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)，那么采取這些措施不會(huì)有任何異議。通常簡(jiǎn)單的措施會(huì)執(zhí)行的很快，而是否采取復(fù)雜的措施會(huì)爭(zhēng)論不休。 風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值判斷在某些階段，進(jìn)行決策過程中要考慮組織的價(jià)值和個(gè)人的判斷，同時(shí)你還要考慮：·被估價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)的重要性，·相關(guān)的社會(huì)、環(huán)境和經(jīng)濟(jì)方面的考慮，·采取措施和不采取措施的潛在的代價(jià)。作為判斷的一部分，你要深入了解你所在環(huán)境。當(dāng)然你需要將風(fēng)險(xiǎn)看成一種物理環(huán)境，但是同時(shí)你還要準(zhǔn)確了解組織的運(yùn)行環(huán)境。例如：管理當(dāng)局應(yīng)用于危險(xiǎn)的政策、措施和偏見是什么？組織的哪些部門將進(jìn)行危險(xiǎn)的緩解？公眾承擔(dān)危險(xiǎn)及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的感覺是什么？有時(shí)上述這些問題使風(fēng)險(xiǎn)管理組更改了最初的目標(biāo)。 風(fēng)險(xiǎn)接受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組要建立并將對(duì)危險(xiǎn)及其風(fēng)險(xiǎn)的理解形成文件。 通過以上了解，評(píng)實(shí)用文檔估組要制定危險(xiǎn)緩解措施，然后開始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理最難處理的部分—確定風(fēng)險(xiǎn)的可接受水平。當(dāng)然，我們希望消除所有危險(xiǎn)及其風(fēng)險(xiǎn)，但是經(jīng)驗(yàn)告訴我們完全消除或控制風(fēng)險(xiǎn)是不可行的或是不現(xiàn)實(shí)的。這就意味著存在適用于風(fēng)險(xiǎn)的可接受水平。當(dāng)超越可接受水平時(shí)技術(shù)專家可以促使決策者付諸行動(dòng)。有時(shí)決策者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不予考慮或直到應(yīng)該進(jìn)行決策時(shí)他們才采取行動(dòng)。然而，決策者最好參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程，這樣他們可以獲得豐富的相關(guān)知識(shí)。這就是為什么風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組要徹底的將調(diào)查和結(jié)論形成文件的重要性。所有這些要對(duì)決策者進(jìn)行解釋，有時(shí)是對(duì)管理當(dāng)局甚至是公眾。對(duì)于決策者，他們的風(fēng)險(xiǎn)管理要回答兩個(gè)問題：我將直接接受哪些風(fēng)險(xiǎn)？我將間接接受哪些風(fēng)險(xiǎn)？這些問題不是很容易回答，也不應(yīng)該容易回答。決策都不是信口開河的。決策是建立在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上的，而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是建立在決策者對(duì)組織運(yùn)行環(huán)境深入了解基礎(chǔ)上的。決策者可能讓評(píng)估組重新評(píng)估或做其它更多的工作。然而，如果危險(xiǎn)是即將發(fā)生且災(zāi)難性時(shí)這可能不是個(gè)好主意。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組需要清楚的描述其建議的重要性。當(dāng)決定了可接受的風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)的措施后要馬上形成文件。形成文件主要有如下兩個(gè)目的：文件顯示了可接受風(fēng)險(xiǎn)的基本原理。當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)決策者需要利用到這個(gè)材料。文件保存了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)接受工作，以備以后察看。這使以后的評(píng)估者不用再?gòu)牧汩_始評(píng)估工作，這個(gè)文件顯示了以前的工作狀態(tài)。運(yùn)營(yíng)人通過建立下表所示的方法回應(yīng)決策問題，實(shí)用文檔評(píng)估跟蹤措施溝通對(duì)其他人的建議·停止運(yùn)行管理當(dāng)局警告所有人不可接受的·進(jìn)行定量的工程和制造商運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估其他運(yùn)營(yíng)人管理人員和員工·限制操作管理當(dāng)局警告所有人不受歡迎的·進(jìn)行詳細(xì)的定量的制造商和/或定性的工程&運(yùn)其他運(yùn)營(yíng)人行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理人員和員工采取措施時(shí)可接·按照要求限制操作提醒管理者和員受·制定解決問題的詳管理人員和員工工細(xì)的措施計(jì)劃·制定監(jiān)控參數(shù)管理人員和員工提醒管理者和員監(jiān)控時(shí)可接受·為評(píng)估設(shè)置時(shí)間限工制可接受的·風(fēng)險(xiǎn)情況監(jiān)控管理人員和員工建議管理者和員工圖11—決策矩陣?yán)由厦孢@個(gè)矩陣是一個(gè)組織如何衡量與危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的危險(xiǎn)控制措施的例子。這個(gè)格式是強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)，而內(nèi)容可以根據(jù)組織的需要進(jìn)行變化。4.4危險(xiǎn)控制和緩解當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程完成的時(shí)候， SMS開始采取措施緩解和控制該危險(xiǎn)。運(yùn)營(yíng)人系統(tǒng)的分配資源，通過實(shí)施危險(xiǎn)控制將損失最小化。 隨著航空業(yè)對(duì)飛行手冊(cè)、航空器手冊(cè)、事故癥候響應(yīng)組、命令/領(lǐng)導(dǎo)層/資源方案進(jìn)行的無(wú)數(shù)次的控制以及對(duì)航空器進(jìn)行的小的改動(dòng)，我們?cè)谖ｋU(xiǎn)控制方面已經(jīng)有了很多經(jīng)驗(yàn)。 危險(xiǎn)控制/緩解當(dāng)一個(gè)公司建立和實(shí)施危險(xiǎn)控制時(shí)要考慮了一些問題。 一個(gè)問題就是所采取的控制是否和危險(xiǎn)有關(guān)。另一個(gè)是危險(xiǎn)減緩措施是否會(huì)產(chǎn)生其他問題。 例如：宣布建立一個(gè)新的報(bào)告系統(tǒng)可能不會(huì)對(duì)緩解危險(xiǎn)起多大的作用， 即使它預(yù)期的結(jié)果實(shí)用文檔非常好。危險(xiǎn)控制產(chǎn)生其他問題的例子就是 1970s安裝在運(yùn)輸航空器架艙中的多重報(bào)警系統(tǒng)，它包括許多鈴聲、叫聲、鐘鳴聲、鳥叫聲、人聲等，這些聲音擾亂了飛行員獲得其他所需的信息。人為因素研究在信息傳遞方面的進(jìn)展再80s到90s間被引入了駕駛艙設(shè)計(jì)中。 系統(tǒng)安全優(yōu)先次序當(dāng)公司采取措施進(jìn)行危險(xiǎn)控制的時(shí)候，他們需要按照一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)控制優(yōu)先次序進(jìn)行。簡(jiǎn)單的說，控制危險(xiǎn)的最令人滿意的方法是在設(shè)計(jì)時(shí)不把包括在內(nèi)。而控制風(fēng)險(xiǎn)最沒效率的方法是貼一張警示布告或安全海報(bào)。下面我們列出了危險(xiǎn)控制的所有優(yōu)先次序。一級(jí)—設(shè)計(jì)時(shí)將危險(xiǎn)排除在外-修改系統(tǒng)二級(jí)—防護(hù)裝置或屏障-阻止風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生三級(jí)—當(dāng)危險(xiǎn)將要發(fā)生時(shí)發(fā)出警報(bào)或預(yù)警信號(hào)四級(jí)—程序和/或培訓(xùn)改變五級(jí)—警告（布告，通知等）這個(gè)想法是依靠人的加入和干涉將安全融入到組織中并且將風(fēng)險(xiǎn)最小化。認(rèn)識(shí)到加入警告或報(bào)警裝置會(huì)增加系統(tǒng)的復(fù)雜性，甚至產(chǎn)生他危險(xiǎn)。在上面三級(jí)—五級(jí)中，人員行為是危險(xiǎn)控制的基礎(chǔ)，人員行為也是可依賴的控制措施中最不可靠的。4.5核實(shí)在風(fēng)險(xiǎn)管理中有兩個(gè)部分可以使系統(tǒng)循環(huán)。一個(gè)是下一節(jié)討論的危險(xiǎn)信息系統(tǒng)。另一個(gè)是管理者確認(rèn)危險(xiǎn)控制措施在按照預(yù)期計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施。特別是在大公司中，你不能設(shè)想發(fā)布命令實(shí)施危險(xiǎn)控制/緩解措施意味著這些措施真的實(shí)施了，或計(jì)劃時(shí)就已經(jīng)實(shí)施了，或按照計(jì)劃的方式進(jìn)行實(shí)施。最簡(jiǎn)單的方法是，“核實(shí)，核實(shí)！”當(dāng)實(shí)施控制措施的時(shí)候，公司需要通過建立危險(xiǎn)及其控制的跟蹤系統(tǒng)使系統(tǒng)保持循環(huán)。這個(gè)系統(tǒng)服務(wù)于很多目標(biāo)，這些目標(biāo)都是為了保持公司的效率和保存資源。這不是簡(jiǎn)單的“使之工作。”隨著時(shí)間的發(fā)展、緩解措施效果的變化或操作環(huán)境的變化，你將發(fā)現(xiàn)你不得不更改操作或過程。實(shí)用文檔實(shí)用文檔第5章 危險(xiǎn)信息系統(tǒng)有很多理由表明SMS必須包括危險(xiǎn)信息系統(tǒng)：信息系統(tǒng)使公司注意到那些未發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)，信息系統(tǒng)察看危險(xiǎn)控制措施是否得到了預(yù)期的結(jié)果、相反的結(jié)果或沒有任何結(jié)果。這同時(shí)是一個(gè)“跟蹤系統(tǒng)” ，信息系統(tǒng)為公司提供了將員工包括在安全方案中的方法—假定提交報(bào)告的員工得到積極的反饋信息。信息系統(tǒng)可以進(jìn)行數(shù)據(jù)分析以幫助評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性和可能性。5.1要求恰當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)信息系統(tǒng)取決于公司的規(guī)模和組織結(jié)構(gòu)以及在系統(tǒng)外部是否存在為公司服務(wù)的報(bào)告系統(tǒng)。例如 NASA管理的航空安全報(bào)告系統(tǒng)（ ASRS）滿足了一些公司的需要，公司都想使內(nèi)部報(bào)告適應(yīng)公司內(nèi)部的環(huán)境。在任何情況下，如果報(bào)告包括員工的報(bào)告和／或自我揭發(fā)， 員工不會(huì)因?yàn)樘峤粓?bào)告而受到懲罰是非常重要的。如果缺少了這個(gè)關(guān)鍵條件進(jìn)行報(bào)告將被抑制，同時(shí)公司也將不能得到保持其高效、安全運(yùn)行所需的信息。作為一種特殊情況，如果公司不能對(duì)員工的報(bào)告免于懲罰， 那么公司要表明：對(duì)員工報(bào)告的信息不予考慮。這是下述兩種情況之間的一種選擇： 鼓勵(lì)積極的報(bào)告以推進(jìn)公司運(yùn)行； 激怒那些具有豐富的專業(yè)知識(shí)和操作公司內(nèi)所有設(shè)備的人員。5.2資源對(duì)于那些組織SMS的人員來說，信息系統(tǒng)是其工作的起點(diǎn)。由于航空操作的特點(diǎn)和航空中安全工作的歷史，已經(jīng)存在了許多報(bào)告系統(tǒng)。規(guī)劃者的當(dāng)務(wù)之急就是識(shí)別哪些系統(tǒng)在運(yùn)行著。完成了這個(gè)工作，規(guī)劃者可以確定將信息傳送到指定地點(diǎn)的方法并且對(duì)信息進(jìn)行分析。當(dāng)然，可能需要建立新的信息系統(tǒng)，但是首先要利用已經(jīng)存在的系統(tǒng)。例如飛行品質(zhì)監(jiān)控（FOQA）、航空安全行動(dòng)計(jì)劃（ASAP）、服務(wù)困難報(bào)告（SDRs），因?yàn)樵S多航空運(yùn)營(yíng)人已經(jīng)在利用這些系統(tǒng)上的信息。他們所作的工作十分出色，他們展示了公司運(yùn)行的真實(shí)情況。實(shí)用文檔記?。簭男〉氖鹿拾Y候或事件中收集信息是十分重要的， 因?yàn)橹灰h(huán)境有一點(diǎn)改變這些小事件就會(huì)變成事故。在你所報(bào)告的事件的下面么能存在一個(gè)冰山。SMS規(guī)劃者需要擁有一個(gè)高質(zhì)量的災(zāi)難分析和報(bào)告系統(tǒng)。 災(zāi)難調(diào)查的關(guān)鍵不僅僅是完成調(diào)查報(bào)告，而是認(rèn)識(shí)需要采取什么措施以防止其再次發(fā)生。 災(zāi)難報(bào)告后要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。災(zāi)難報(bào)告是循環(huán)的一部分。實(shí)用文檔第6章 結(jié)論既然你已經(jīng)知道了組成 SMS的基本要素，你將知道兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：·管理者要進(jìn)行承諾并得到員工的支持，·如何將SMS規(guī)劃形成一個(gè)整體。6.1“從上到下”的變化在航空公司運(yùn)行SMS時(shí)是一個(gè)從上到下的過程。責(zé)任主管推動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施并將計(jì)劃付諸于行動(dòng)。在具體實(shí)施計(jì)劃前需要做大量的準(zhǔn)備工作。公司的SMS政策要和公司的組織機(jī)構(gòu)及其想要達(dá)到的目標(biāo)相適應(yīng)， 所以就要考慮公司需要什么樣的政策以及公司各部門的任務(wù)是什么。 確定各部門的任務(wù)時(shí)要與整個(gè)公司組織機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行溝通。 進(jìn)行這些工作的時(shí)候必須清楚地了解公司的環(huán)境。了解公司環(huán)境時(shí)要考慮地理、氣候、人員及其教育程度、管理當(dāng)局、顧客群等因素。公司環(huán)境的每個(gè)方面都對(duì)公司提出了要求。 所有這些方面影響著公司的運(yùn)營(yíng)安全。6.2“從下到上”的變化實(shí)施SMS的一些初期工作十分簡(jiǎn)單。這個(gè)“從下到上”工作就是察看航空公司內(nèi)哪些已經(jīng)存在的措施、方案可以并入SMS規(guī)劃中。今天，大多數(shù)航空公司擁有一些內(nèi)部的安全報(bào)告系統(tǒng)和用于質(zhì)量保證、維修記錄和設(shè)備故障的信息系統(tǒng)。類似的信息也存在于行業(yè)部門、管理當(dāng)局等公司外部機(jī)構(gòu)中。在一些地方已經(jīng)存在了無(wú)懲罰的安全報(bào)告系統(tǒng)。需要指出的是：SMS不是重新建立一個(gè)系統(tǒng)，而是將公司的各個(gè)部門進(jìn)行的聯(lián)系在一起。首先，弄清楚你已經(jīng)具有了什么，其次，確定你需要什么，然后第三，彌補(bǔ)“具有”和“需要”之間的差距6.3安全問題—商業(yè)問題SMS提供了提高航空公司的效率和效力的最好方法。 它促進(jìn)了內(nèi)部資源的調(diào)整。它的全面性改善了航空公司與管理當(dāng)局的協(xié)調(diào)關(guān)系。 SMS加強(qiáng)了公司的商業(yè)實(shí)用文檔規(guī)劃，所以安全問題就是商業(yè)問題。當(dāng)實(shí)施

SMS時(shí)，航線管理是安全目標(biāo)中最主要的部分，

同時(shí)也是安全措施最有效的地方。在這一點(diǎn)上，安全變成了公司運(yùn)行過程的一個(gè)完整的部分，

而不是形同虛設(shè)。SMS將安全從商業(yè)外圍轉(zhuǎn)移到了商業(yè)的核心—保證公司高效的進(jìn)行損失控制和充分利用資源。安全是商業(yè)計(jì)劃的一部分。 SMS是一單最好的生意。SMS在國(guó)際飛行員協(xié)會(huì)（ALPA）的安全理念下高效的工作：·識(shí)別可能導(dǎo)致事故、事故癥候和危險(xiǎn)事件的危險(xiǎn)活動(dòng)、情況、系統(tǒng)缺陷或程序缺陷?！?duì)識(shí)別出的危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析?！みM(jìn)行以人為本的系統(tǒng)、系統(tǒng)組成和程序設(shè)計(jì)以建立和維持一個(gè)可接受的風(fēng)險(xiǎn)水平。我們堅(jiān)信SMS能夠?qū)崿F(xiàn)ALPA的座右銘：“SchedulewithSafety ”。參考書目商業(yè)資源ManagingtheRisksofOrganizationalAccidents-JamesReasonSystemSafetyEngineeringandManagement–RolandandMoriartyManagingRisk-VernonGroseDowntoEarth-ForestL.ReinhardtManagingRisk-AlanWaringandA.IanGlendonModernManagement-PierreG.BergeronSystematicSafetyManagementintheAirTrafficServices-RichardProfitAviationSafetyPrograms-RichardH.WoodModernSafetyManagement-DetNorskeVeritasNormalAccidents-CharlesPerrowSustainableForestryInitiativeStandard-AmericanForest&PaperAssociationResponsibleCare-AmericanChemistryCouncil實(shí)用文檔管理當(dāng)局資源IntroductiontoSafetyManagementSystems–TransportCanadaSafetyManagementSystemsforFlightOperationsandAircraftMaintenanceOrganizations–aGuidetoImplementation–TransportCanadaRiskManagementandDecision-MakinginCivilAviation–TransportCanadaAviationSafetyManagement-CivilAviationAuthority,AustraliaSMS資料的來源來源聯(lián)系方式資料SMSGroupEngineering&AirSMSInformationSafetyDepartmentpacket,Executive535HerndonParkwayandBasicSMSHerndon,VA20171USAIntroduction703-689-4369/4198presentations,AirLinePilotsSteveCorrie/BillEdmundsTwo-daySMSrainingAssociationsession,Half-daySafetyRiskassessmenttrainingsession,CombinedtwoandahalfdaySMS/SRAtrainingInformation:JacquelineSMStexts:Booth-BourdeauChief,IntroductiontoTechnicalandNationalSafetyManagementPrograms330SparksStreet,SystemsTP13739ETransportCanadafloor2(AARPF)(04/2001)SafetyOttawa,ONK1A0N8ManagementTel:613-952-7974SystemsforFlight實(shí)用文檔E-mail:boothbj@tc.gc.caOperationsandTexts:TransportCanadaAircraftaintenanceCivilAviationommunicationsOrganizations–Centre(AARC)TP13881E(03/2002)PlacedeVille,TowerCRiskManagementandOttawaONK1A0N8DecisionMakingin(ph)800-305-2059CivilAviation–(fax)613-957-4208TP13095(03/2001)http://www.tc.gc.ca/aviation/applications/publications/results.aspSystemSafetyP.O.Box70ProductsandSocietyUnionville,VA22567-0070Services:SystemUSASafetyAnalysis540-854-8630Handbook,http://ProceedingsoftheInternationalSystemSafetyConferences,JournalofSystemFederalAviation OfficeofSystemSafetyAdministration (ASY-100)800ndependenceAve.,SWWashington,DC20591202-267-7011UsefulTexts SystemSafetyEngineeringandManagement–2ndEdition

Safety Listof“l(fā)inks”toSystemSafetysourcesHaroldE.RolandandBrianMoriarty;實(shí)用文檔JohnWiley&Sons,Inc.; NewYork,1990實(shí)用文檔附錄1SMS矩陣這個(gè)矩陣描述了SMS的各種組成要素，包括項(xiàng)目的三個(gè)參與者—運(yùn)營(yíng)人， 員工和管理當(dāng)局。圖13—SMS基本組成矩陣垂直方向內(nèi)容適用于SMS的每一個(gè)參與者。按照從組織活動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)管理到信息收集活動(dòng)的順序從上到下進(jìn)行。接下來從水平方向看這個(gè)矩陣。每個(gè)參與者在SMS中進(jìn)行類似的和相互關(guān)連的活動(dòng)。每個(gè)參與者之間的活動(dòng)互為補(bǔ)充相互關(guān)聯(lián)。實(shí)用文檔詳細(xì)的SMS組成要素矩陣參與者SMS活動(dòng)員工（ALPA）運(yùn)營(yíng)人（航空公司）I.組織—文件化的SMS—文件化的SMS明確的，文件化的項(xiàng)正式的加入到運(yùn)營(yíng)目構(gòu)成人的ＳＭＳ中去系統(tǒng)的、持續(xù)的安全風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)—管理者的任務(wù)—管理者的任務(wù)責(zé)任主管—指定并參與建立ＳＭＳ記錄在案參與常規(guī)ＳＭＳ有對(duì)各個(gè)層次上的“損效性審查失控制”確定明確的責(zé)經(jīng)過培訓(xùn)的安全人任員／領(lǐng)域的專家要與在經(jīng)過安全培訓(xùn)的人管理人員保持聯(lián)系員的協(xié)助下進(jìn)行正式的、常規(guī)的危險(xiǎn)/損失控制管理審查確定經(jīng)過安全培訓(xùn)的人員的領(lǐng)導(dǎo)—文件化的政策（涵—文件化的政策蓋整個(gè)公司）合同／ＬＯＡ／風(fēng)險(xiǎn)接受政策ＳＭＳ措施的ＭＯＵ文件／職責(zé)—員工的任務(wù)—員工的任務(wù)確保全員參與培養(yǎng)或提供領(lǐng)域的專充分利用員工工家以進(jìn)行危險(xiǎn)分析和控制活動(dòng)作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的危險(xiǎn)發(fā)生和危險(xiǎn)控制的專業(yè)意見

管理當(dāng)局(FAA.TC等—文件化的SMS詳細(xì)明確的、咨詢性的材料—管理者的任務(wù)與運(yùn)營(yíng)人的ＳＭＳ保持密切聯(lián)系對(duì)行業(yè)危險(xiǎn)／損失控制活動(dòng)進(jìn)行常規(guī)的審查提供經(jīng)過安全培訓(xùn)的人員按照SMS模型、技術(shù)和用法知道政府和行業(yè)部門—文件化的政策為運(yùn)行人建立 SMS而推薦的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審運(yùn)營(yíng)人 SMS活動(dòng)的框架，ATOS、CSET等—員工的任務(wù)準(zhǔn)備一線工作人員進(jìn)駐并培育一個(gè) SMS的環(huán)境實(shí)用文檔II. 風(fēng)險(xiǎn)管理 —危險(xiǎn)探測(cè)系統(tǒng) —危險(xiǎn)探測(cè)系統(tǒng) —危險(xiǎn)探測(cè)系統(tǒng)活動(dòng) 監(jiān)督，如 ATOS對(duì)運(yùn)營(yíng)人和行業(yè)信息進(jìn)行內(nèi)部評(píng)價(jià)—危險(xiǎn)分析系統(tǒng)—危險(xiǎn)分析系統(tǒng)—危險(xiǎn)分析系統(tǒng)公司內(nèi)部的研究小組參與危險(xiǎn)分析活動(dòng)管理當(dāng)局內(nèi)部（縱向（縱向的）充分利用各的）的分析小組種專家的意見和技術(shù)行業(yè)外部分析小組—分析評(píng)估系統(tǒng) —分析評(píng)估系統(tǒng)—危險(xiǎn)控制系統(tǒng) —危險(xiǎn)控制系統(tǒng)建立并實(shí)施適當(dāng)?shù)奈?參與控制的建立險(xiǎn)控制 協(xié)助運(yùn)營(yíng)人實(shí)施控當(dāng)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)顯示有必 制要時(shí)對(duì)控制進(jìn)行更改—危險(xiǎn)控制 跟蹤系 —危險(xiǎn)控制跟蹤系統(tǒng) 統(tǒng)確認(rèn)危險(xiǎn)控制的實(shí)施 參與危險(xiǎn)和危險(xiǎn)控確認(rèn)危險(xiǎn)控制的效果 制的反饋報(bào)告危險(xiǎn)態(tài)勢(shì)危險(xiǎn)信—內(nèi)部的危險(xiǎn)信息—內(nèi)部的危險(xiǎn)信息息系統(tǒng) 系統(tǒng) 系統(tǒng)用于探測(cè)、分析和項(xiàng) 用于探測(cè)、分析和目的改進(jìn) 項(xiàng)目的改進(jìn)為員工建立無(wú)懲罰的 參與雇主的無(wú)懲罰報(bào)告系統(tǒng) 的運(yùn)營(yíng)人安全報(bào)告系反饋和信息共享 統(tǒng)整合所有運(yùn)營(yíng)人的信 參與行業(yè)的無(wú)懲罰息（縱向的） 安全報(bào)告系統(tǒng)內(nèi)部的安全報(bào)告系統(tǒng)

—分析評(píng)估系統(tǒng)—危險(xiǎn)控制系統(tǒng)規(guī)章、出版物、標(biāo)準(zhǔn)、TOs、ACsSMS評(píng)審組對(duì)運(yùn)營(yíng)人進(jìn)行審查—危險(xiǎn)控制跟蹤系統(tǒng)確認(rèn)管理當(dāng)局、行業(yè)和運(yùn)營(yíng)人危險(xiǎn)控制的實(shí)施，例如：審查和所要求的報(bào)告程序評(píng)價(jià)控制措施的效果—全行業(yè)的安全信息系統(tǒng)建立/保持系統(tǒng)（FOQA、ASAP、ASRS、SDR等）強(qiáng)制系統(tǒng)自愿系統(tǒng)建立/鼓勵(lì)建立全行業(yè)的和運(yùn)營(yíng)人的無(wú)懲罰安全報(bào)告系統(tǒng)為運(yùn)營(yíng)人提供 NPSRS模型，以達(dá)到信息共有實(shí)用文檔—外部的危 險(xiǎn)信息 —外部的危險(xiǎn)信息 創(chuàng)立全行業(yè)的 NPSRS，系統(tǒng)的運(yùn)用 系統(tǒng)的運(yùn)用 是管理當(dāng)局可以進(jìn)行危例如：管理當(dāng)局、制 例如：管理當(dāng)局、制造商、行業(yè)團(tuán)體、國(guó)際 造商、行業(yè)團(tuán)體、國(guó)性組織等 際性組織等

險(xiǎn)探測(cè)和分析實(shí)用文檔附錄2 航空承運(yùn)人建立安全管理系統(tǒng)大綱附錄2.1原則事故鏈中的大部分關(guān)聯(lián)都在組織的控制之下，正如在事故的“組織理論”解釋的那樣。人們?cè)诮M織中做什么以及如何做確定了一個(gè)航空公司的文化。一個(gè)組織需要一個(gè)積極的安全文化以建立和維持能夠提高公司安全性的工作方式。3.公司的商業(yè)計(jì)劃必須將風(fēng)險(xiǎn)管理融入到公司的運(yùn)行當(dāng)中。 像成功或失敗要達(dá)到其他目標(biāo)一樣，成功或失敗也要達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)。航空公司的首席長(zhǎng)官對(duì)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理最終負(fù)責(zé)并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。無(wú)論名稱叫什么，這個(gè)職位叫做“責(zé)任主管”，目的是為了安全。員工是最重要的安全資源。包括制定和實(shí)施安全管理系統(tǒng)的員工。附錄2.2概念危險(xiǎn)—在飛行操作中經(jīng)常伴有危險(xiǎn)（對(duì)安全造成威脅） 。風(fēng)險(xiǎn)—風(fēng)險(xiǎn)是如何評(píng)估危險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)包括兩部分概念：危險(xiǎn)結(jié)果的嚴(yán)重性（所能達(dá)到了嚴(yán)重程度）危險(xiǎn)結(jié)果的可能性或頻率（多長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生一次）風(fēng)險(xiǎn)管理—通過減少危險(xiǎn)結(jié)果的嚴(yán)重性和 /或頻率來控制或緩解危險(xiǎn)。附錄2.3討論公司在事故發(fā)生前需要采取主動(dòng)的管理措施來識(shí)別和控制危險(xiǎn)。 管理者和員工必須通過風(fēng)險(xiǎn)管理知道和明白他們錯(cuò)作中存在的危險(xiǎn)。 管理者和員工是安全的資源。 鼓勵(lì)他們發(fā)揚(yáng)和實(shí)施他們各自的技術(shù)和知識(shí)以提高組織的安全性。 當(dāng)管理者和員工反映安全問題時(shí)， 公司必須以積極、規(guī)范的方式給予回應(yīng)。對(duì)當(dāng)前的運(yùn)行實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理，并對(duì)運(yùn)行和管理提出改善建議。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)