胸痛和冠脈造影無狹窄鑒別診斷及Kounis綜合征分型、臨床癥狀和診斷治療

胸痛和冠脈造影無狹窄鑒別診斷及Kounis綜合征分型、臨床癥狀和診斷治療胸痛診斷，首先聯(lián)想到的即冠心病急性發(fā)作。對于癥狀典型，基本檢查難以鑒別時，強調(diào)完善冠狀動脈造影的必要性。病例分析患者女，36歲，持續(xù)性胸痛3小時入院。既往體??；否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病病史，無食物、藥物過敏史?；颊?小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，向肩背放射，伴大汗、心悸、惡心、嘔吐，當(dāng)時無頭暈、頭痛，無發(fā)熱等不適，自行服用硝酸甘油，程度持續(xù)不緩解，撥打120就診于我院急診。查體：體溫36.7℃，心率86次/分，呼吸21次/分，血壓158/97mmHg?？诖讲?、胸腹部看見紅色斑丘疹，伴瘙癢。心肺腹查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。立即完善心電圖示：II、III、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高?？焖偌♀}蛋白T475ng/L，BNP未見異常。D-二聚體陰性?？紤]急性心肌梗死可能，向患者及家屬溝通后，立即行急診PCI，結(jié)果回報：左主干（LM）、左前降支（LAD）、回旋支（LCX）及右冠狀動脈（RCA）未見明顯狹窄，血流TIMI3級。相關(guān)檢驗結(jié)果回報：血尿便常規(guī)、生化全項、凝血四項、胸部CT、下肢靜脈及頸部血管超聲均未見明顯異常。心臟超聲回報射血分?jǐn)?shù)64%，腔室內(nèi)徑正常，室壁運動良好，二、三尖瓣少量返流。追問病史，患者6小時前進食海帶后出現(xiàn)腹瀉，伴惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，當(dāng)時未予重視，自行服用「蒙脫石散」后腹瀉減輕。分析病情：發(fā)病前存在進食海帶及類似過敏的癥狀，結(jié)合冠狀動脈造影結(jié)果，冠狀動脈未見明顯狹窄，考慮患者胸痛可能與冠狀動脈一過性痙攣相關(guān)，考慮I型Kounis綜合征可能性大，適應(yīng)性予以地塞米松靜脈推注，過敏癥狀逐漸減輕，聯(lián)合硝酸異山梨酯擴冠治療，未訴胸悶等不適，好轉(zhuǎn)出院。定期電話隨訪，癥狀未再發(fā)作，未再就診。討論過敏相關(guān)性急性冠脈綜合征（Kounis綜合征）臨床相對少見，廣泛對其認(rèn)知較少。過敏體質(zhì)或接觸過敏源后，引起過敏反應(yīng)使得淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等活化，釋放細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、斑塊破裂或冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成等引起過敏性心絞痛或過敏性心肌梗死。臨床表現(xiàn)為過敏反應(yīng)和急性冠脈綜合征相關(guān)表現(xiàn)，延誤治療時機，可引起過敏性休克、猝死，需要得到廣為重視。【分型】結(jié)合冠狀動脈情況，臨床可分3型：?I型冠心病危險因素較少，冠脈正?；蚪咏?，有過敏表現(xiàn)，伴或不伴心肌損傷標(biāo)志物升高，主要表現(xiàn)為冠狀動脈痙攣；?II型危險因素顯著，有冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)，過敏反應(yīng)時誘發(fā)冠脈痙攣或斑塊破裂致急性心肌梗死；?

III

型為過敏反應(yīng)誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成造成急性心肌梗死?！九R床癥狀】臨床表現(xiàn)為過敏反應(yīng)和急性冠脈綜合征相關(guān)表現(xiàn)，可包含胸痛、眩暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥、蕁麻疹、心悸、面色蒼白、低血壓、心動過緩等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)過敏性休克、猝死等。【診斷】完善臨床癥狀、心電圖及化驗檢查，進行大體診斷；完善冠脈造影進行血管評估；根據(jù)冠狀動脈非阻塞性疾病的鑒別原則，結(jié)合過敏相關(guān)癥狀推測過敏誘發(fā)冠狀動脈痙攣，進一步引起急性心肌梗死，協(xié)助診斷Kounis綜合征。【治療】Kounis綜合征的治療需同時兼顧急性冠脈綜合征和過敏反應(yīng)。目前臨床較為認(rèn)可的是I型Kounis以抗過敏治療為主，常用藥物包括糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥；II型Kounis建議抗血小板聯(lián)合抗凝、擴血管治療；III型Kounis，推薦采用緊急血管腔內(nèi)血栓抽吸方案和積極脫敏措施。如若發(fā)生過敏性休克以補液聯(lián)合腎上腺素為首選，應(yīng)用過程中需注意加重缺血及再痙攣的風(fēng)險。預(yù)后相對良好，多數(shù)不影響生命。當(dāng)合并血液湍流、血栓形成及栓塞時，可影響預(yù)后，早期對其進行