二級醫(yī)院醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)

二級醫(yī)院醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)單位：填報(bào)人：聯(lián)系電話：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分備注一、組織管理（10分）1.1（2分）建立健全三級醫(yī)院感染管理組織，設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門（職責(zé)明確）；配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每200～250張床位至少配備專職人員1人）；院感科負(fù)責(zé)人為中級職稱或以上。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。查看相關(guān)文件及管理規(guī)章制度和相關(guān)證明。無三級管理組織不得分，不健全扣1分；醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理科職責(zé)不明確及未履職扣0.5分；配備人員不符合要求每項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。1.2（2分）有醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理科的年度工作計(jì)劃與總結(jié)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求定期召開工作會議，有會議記錄、紀(jì)要，能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。查看相關(guān)文件及會議記錄、紀(jì)要等。無年度工作計(jì)劃與總結(jié)扣1分；醫(yī)院感染管理委員會未定期召開工作會議扣0.5分；會議記錄、紀(jì)要不完整或未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)每項(xiàng)扣0.5分。1.3（2分）臨床科室設(shè)置醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確；有科室醫(yī)院感染管理制度并執(zhí)行；科室醫(yī)院感染管理工作體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。查看相關(guān)文件及工作制度。醫(yī)院感染管理小組職責(zé)不明確或未履職扣1分；工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣1分1.4（2分）結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度、措施、工作流程等，并及時(shí)完善和更新，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。查看相關(guān)文件及工作制度。規(guī)章制度、工作流程不完善及未及時(shí)更新扣0.5分；未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)每項(xiàng)扣0.5分。1.5（2分）醫(yī)院感染管理委員會參與本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見，有記錄備查。查看相關(guān)記錄。未參與不得分。二、教育和培訓(xùn)（3分）2.1（1分）醫(yī)院感染管理科專職人員每年至少參加省市級以上醫(yī)院感染知識培訓(xùn)1次，有記錄備查。查看相關(guān)記錄。未達(dá)到要求不得分。2.2（2分）制定全員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃，并對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。查看相關(guān)記錄。查看資料缺失一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。三、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)處置、預(yù)防控制與管理（18分）3.1（5分）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》有切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃和報(bào)告制度，開展全院醫(yī)院感染監(jiān)測、重點(diǎn)部位及重點(diǎn)環(huán)節(jié)目標(biāo)性監(jiān)測；對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。每年至少開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，實(shí)查率≥96%，資料至少保存3年。查看感染監(jiān)測、報(bào)告制度及現(xiàn)患率調(diào)查等資料。未制定或達(dá)不到規(guī)定要求扣3分；資料不完整扣2分；3.2（5分）制定醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似暴發(fā)的報(bào)告處置制度、控制措施。建立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案、報(bào)告流程并開展演練。如有醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)開展醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查，有調(diào)查資料、整改措施、評估及反饋；每月向所屬衛(wèi)生行政部門報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)信息；檢查醫(yī)院在過去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告、處置及總結(jié)（如無相關(guān)記錄，以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）。查看相關(guān)資料（報(bào)告處置制度、控制措施、應(yīng)急預(yù)案、報(bào)告流程、演練記錄、流行病學(xué)調(diào)查相關(guān)資料、信息報(bào)告資料）；如無醫(yī)院感染聚集性發(fā)生，以案例分析抽查1～2名醫(yī)院感染專職人員醫(yī)院感染聚集事件報(bào)告及處置流程。無相關(guān)資料每項(xiàng)扣0.5分，扣完為止；發(fā)生醫(yī)院感染聚集事件未開展流行病學(xué)調(diào)查、落實(shí)控制措施及追蹤調(diào)查扣3分；瞞報(bào)倒扣5分。3.3（3分）按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》開展多重耐藥菌監(jiān)測，建立多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，建立多重耐藥菌多學(xué)科、多部門協(xié)作機(jī)制。病原菌耐藥情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)與有關(guān)部門溝通、反饋；有耐藥預(yù)警機(jī)制及向相關(guān)部門提供有關(guān)預(yù)警的資料。查看相關(guān)資料（監(jiān)測制度、感染預(yù)防控制措施、多部門聯(lián)席會議記錄、病原菌耐藥情況反饋、耐藥預(yù)警相關(guān)資料）查看資料缺失一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。3.4(3分)臨床科室醫(yī)務(wù)人員掌握多重耐藥菌患者管理制度、處置流程及醫(yī)院感染預(yù)防控制措施?，F(xiàn)場抽查臨床科室多重耐藥菌患者處置措施，如無多重耐藥菌患者現(xiàn)場抽查1名醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌處置流程。處置措施落實(shí)不完整每項(xiàng)扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員回答不完整扣1分。3.5（1分）臨床科室按照醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告制度及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例?，F(xiàn)場抽查臨床科室醫(yī)院感染登記本是否存在遲報(bào)漏報(bào)情況。存在遲報(bào)情況扣0.5分；存在漏報(bào)情況扣0.5分。3.6（1分）科室院感管理小組定期召開會議，對本科室醫(yī)院感染管理工作存在問題有整改措施和效果評價(jià)。臨床科室查看相關(guān)記錄。資料不完整缺少1項(xiàng)扣0.5分。四、醫(yī)務(wù)人員無菌操作、消毒隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（10分）4.1（2分）醫(yī)院應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)的無菌操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行診療活動。注射器“一人一針一管一用”。無菌液體注明開啟日期和時(shí)間，放置不得超過2小時(shí)；啟封抽吸的溶媒不得超過24小時(shí)。滅菌棉球、紗布開封后使用不得超過24小時(shí)。一次性小包裝碘酒、酒精，啟封后使用不超過7天?，F(xiàn)場檢查臨床科室無菌操作規(guī)程；查看2名臨床科室醫(yī)務(wù)人員無菌操作技術(shù)。未制定無菌操作規(guī)程扣1分；醫(yī)務(wù)人員無菌操作1人不合格扣0.5分。4.2（2分）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》制定醫(yī)院消毒隔離制度，醫(yī)務(wù)人員掌握常用消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，配制后使用前應(yīng)監(jiān)測有效濃度，保證消毒效果可靠。現(xiàn)場檢查臨床科室消毒隔離制度及執(zhí)行情況，提問2名醫(yī)務(wù)人員消毒劑使用相關(guān)知識。無消毒隔離制度不得分，不健全扣0.5分；現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員消毒劑使用相關(guān)知識，1人不合格扣0.5分。4.3（2分）醫(yī)院建立有手衛(wèi)生制度，配備數(shù)量足夠且符合要求的手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》正確手衛(wèi)生，手消毒產(chǎn)品在有效期內(nèi)使用?，F(xiàn)場檢查臨床科室手衛(wèi)生制度、手衛(wèi)生設(shè)施數(shù)量及設(shè)置是否符合要求（手觸式或非手觸式、干手裝置）；現(xiàn)場檢查手消毒產(chǎn)品是否在有效期內(nèi)使用；現(xiàn)場查看2～3名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。無手衛(wèi)生制度不得分，不健全扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施數(shù)量、類型不符合要求每項(xiàng)扣0.5分；手消毒產(chǎn)品過期使用扣0.5分；觀察1個時(shí)機(jī)未手衛(wèi)生扣0.5分，扣完為止。4.4（2分）醫(yī)院制定有標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和隔離制度，有隔離各類感染性疾病患者的具體措施，隔離標(biāo)識正確?，F(xiàn)場檢查臨床科室標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和隔離制度；提問2名醫(yī)務(wù)人員感染性疾病患者隔離措施及處置流程。無標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防或隔離制度不得分；現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員感染性疾病患者隔離措施及處置流程1人不合格扣0.5分。4.5（2分）醫(yī)院制定醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)措施、報(bào)告及處置流程和應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)務(wù)人員100%知曉血源性職業(yè)暴露處置流程。臨床科室配備足夠的個人防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員能正確使用個人防護(hù)用品。查看血源性職業(yè)暴露報(bào)告處置流程和應(yīng)急預(yù)案；現(xiàn)場檢查個人防護(hù)用品配備情況；提問2～3名醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露處置流程。查看個人防護(hù)用品使用方法是否正確。無血源性職業(yè)暴露報(bào)告處置流程不得分，無應(yīng)急預(yù)案扣0.5分；未配備個人防護(hù)用品扣0.5分，配備不完整或數(shù)量不夠扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員回答血源性職業(yè)暴露處置流程不正確扣0.5分，個人防護(hù)用品使用不正確扣0.5分。五、環(huán)節(jié)管理（4分）5.1（1分）有消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度。消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品符合國家規(guī)定，證件齊全，有嚴(yán)格的準(zhǔn)入、質(zhì)量管理措施，規(guī)范使用。查看相關(guān)資料。資料不完整每項(xiàng)扣0.5分。5.2（1分）呼吸機(jī)管道規(guī)范管理并有相關(guān)記錄現(xiàn)場查看臨床呼吸機(jī)管道管理記錄，抽問1名醫(yī)務(wù)人員呼吸機(jī)管道更換時(shí)間和處置流程。無呼吸機(jī)管道管理記錄扣0.25分，不完整扣0.25分；提問醫(yī)務(wù)人員回答不正確扣0.5分。5.3（1分）濕化瓶規(guī)范管理并有相關(guān)記錄。現(xiàn)場查看濕化瓶臨床管理情況（濕化瓶更換時(shí)間；保存方式；是否在有效期內(nèi)；無菌水更換時(shí)間等）管理不規(guī)范每項(xiàng)扣0.5分；抽問回答不正確扣0.5分。5.4（1分）病室內(nèi)保持空氣流通，清潔用具分區(qū)使用，標(biāo)識清楚，定位放置；定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并記錄，監(jiān)測結(jié)果不合格有原因分析及復(fù)查結(jié)果。現(xiàn)場檢查臨床科室病室通風(fēng)狀況；清潔用具是否分區(qū)使用、標(biāo)識清楚；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄、不合格原因分析及復(fù)查資料。病室通風(fēng)不良扣0.25分，清潔用具未分區(qū)使用扣0.25分，標(biāo)識不清楚扣0.25分；記錄缺少一項(xiàng)扣0.25分。六、醫(yī)院感染重點(diǎn)部門管理（47分）6.1手術(shù)室（10分）6.1.1（1分）制度健全、職責(zé)明確并嚴(yán)格執(zhí)行，基本制度包括手術(shù)室人員醫(yī)院感染基本知識培訓(xùn)制度、手術(shù)人員手衛(wèi)生制度、感染手術(shù)的管理制度、手術(shù)室清潔消毒與隔離制度、手術(shù)室環(huán)境清潔消毒效果監(jiān)測制度、腔鏡器械管理制度、參觀與外來人員管理制度、手術(shù)室無菌物品管理制度、外來器械管理制度等。應(yīng)及時(shí)更新完善?，F(xiàn)場查看手術(shù)室相關(guān)制度。制度不健全，缺少一項(xiàng)扣0.5分。6.1.2（2分）布局合理，符合功能流程和潔、污分開的要求。潔凈手術(shù)間的維護(hù)與保養(yǎng)應(yīng)符合《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求，非潔凈手術(shù)間空氣消毒機(jī)過濾網(wǎng)定期清洗更換，并有相應(yīng)記錄。外科洗手設(shè)施滿足需要，手消毒用品符合要求。清潔用具分區(qū)使用，用后清洗、消毒晾干備用?，F(xiàn)場查看布局是否符合要求；查看空氣消毒及過濾網(wǎng)定期清洗更換記錄；查看外科洗手設(shè)施數(shù)量及手消毒用品是否符合要求；清潔用具是否分區(qū)使用。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。6.1.3（2分）手術(shù)器械、器具和物品（包括外來器械）應(yīng)由供應(yīng)室（中心）集中清洗、消毒、滅菌。無菌包大小、包裝、包內(nèi)外指示卡、標(biāo)識合格（分值計(jì)入消毒供應(yīng)中心）。內(nèi)鏡清洗、消毒滅菌符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要求。手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，麻醉用具應(yīng)一用一消毒或滅菌，一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。無菌物品在有效期內(nèi)使用；有器械使用追溯管理記錄?，F(xiàn)場抽查1個大器械包、1個小器械包、1個內(nèi)鏡的清洗效果；現(xiàn)場抽查器械和敷料包是否合格；查看器械使用追溯管理記錄。檢查器械清洗效果，1件不合格扣0.5分，扣完為止；器械、敷料包大小、包裝及標(biāo)識等1項(xiàng)不合格扣0.5分。無器械使用追溯管理記錄不得分。6.1.4（1分）喉鏡規(guī)范管理并有相關(guān)記錄。現(xiàn)場查看臨床喉鏡管理情況，提問2名醫(yī)務(wù)人員喉鏡保存方式、消毒方式等。1人回答不正確扣0.5分。6.1.5（1分）定期對空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員的手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，不達(dá)標(biāo)有原因分析及整改。滅菌器定期進(jìn)行監(jiān)測并有記錄。現(xiàn)場檢查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄、不合格原因分析；查看無菌包監(jiān)測記錄。記錄缺少一項(xiàng)扣0.5分。6.1.6（2分）手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和無菌技術(shù)操作原則，連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對手術(shù)間環(huán)境、物品、儀器及時(shí)清潔消毒。感染手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行并按照感染手術(shù)要求進(jìn)行隔離及消毒處理，個人防護(hù)用品齊全。醫(yī)務(wù)人員100%知曉職業(yè)暴露處理流程?，F(xiàn)場查看手術(shù)間消毒記錄、感染手術(shù)登記及消毒隔離記錄，查看個人防護(hù)用品，提問2名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程。1項(xiàng)記錄不完整扣0.5分,個人防護(hù)用品不全扣0.5分，1人回答不完整扣0.5分。6.1.7（1分）有預(yù)防患者手術(shù)部位感染的控制措施，有效控制血糖、預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)是否合理以及為患者在手術(shù)過程中提供保暖措施等?，F(xiàn)場查看流程、控制措施。流程、控制措施落實(shí)不到位每項(xiàng)扣0.5分。6.2消毒供應(yīng)中心（10分）6.2.1（1分）布局合理，分工作區(qū)域（去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)）及輔助區(qū)域（更衣室、辦公室、衛(wèi)生間等）。工作區(qū)域的劃分遵循物品由污到潔，去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間設(shè)實(shí)體屏障?，F(xiàn)場查看布局是否合理。布局不合理扣0.5分。6.2.2（1分）消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立預(yù)防控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)制度并嚴(yán)格執(zhí)行，包括消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染基本知識培訓(xùn)制度、手衛(wèi)生制度、消毒供應(yīng)中心環(huán)境、器械等清潔消毒滅菌效果監(jiān)測制度、外來器械管理制度、無菌物品管理制度、物品追溯制度、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及質(zhì)量控制?，F(xiàn)場查看各項(xiàng)制度；查看是否有外來器械處理登記本及其記錄情況。制度不健全缺少1項(xiàng)扣0.5分；無外來器械處理登記扣0.5分，記錄不完整扣0.5分。6.2.3（2分）收、送車輛污、潔分開，回收物品時(shí)有專用的密閉容器，分類放置，有明顯標(biāo)識，每日清洗消毒，分區(qū)存放；針對臨床自行取送潔污物品，有相應(yīng)的容器，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生?，F(xiàn)場查看收、送車輛是否符合要求；現(xiàn)場查看2名工作人員手衛(wèi)生。收、送車輛1項(xiàng)不符合要求扣0.5分；1名工作人員手衛(wèi)生不合格扣0.5分6.2.4（1分）工作人員掌握朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染性病原體污染的診療器械、器具和物品的處理流程?，F(xiàn)場提問2～3名工作人員特殊病原體污染的診療器械處理流程。1名工作人員回答不正確扣0.5分。6.2.5（2分）器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等符合要求；包內(nèi)所有器械的清洗效果應(yīng)符合要求（器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑）。現(xiàn)場抽查2個器械包是否符合要求；器械清洗和包內(nèi)卡是否符合要求。1個器械包不符合要求扣0.5分；器械清洗效果不符合要求1件扣0.5分。6.2.6（1分）滅菌物品包裝的標(biāo)識應(yīng)注明物品名稱、包裝者等內(nèi)容，滅菌前注明滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效期，標(biāo)識應(yīng)具有追溯性；無菌物品存放間溫度、濕度等符合要求?，F(xiàn)場檢查滅菌物品標(biāo)識是否符合要求；無菌物品存放間溫濕度是否符合要求1項(xiàng)不符合要求扣0.5分。6.2.7（1分)有物品召回制度，物品召回事件的處理報(bào)告、總結(jié)分析；對不合格物品有處理記錄、原因分析及整改。現(xiàn)場檢查是否有物品召回制度及相關(guān)處理報(bào)告、總結(jié)分析等；檢查不合格物品的處理記錄、原因分析及整改。缺少1項(xiàng)扣0.5分。6.2.8（1分）物理監(jiān)測：每日觀察滅菌器運(yùn)行情況，記錄或保留運(yùn)行參數(shù)，及時(shí)清潔保養(yǎng)；化學(xué)監(jiān)測：進(jìn)行包內(nèi)、外化學(xué)指示物監(jiān)測，預(yù)真空（脈動真空）壓力蒸汽滅菌器每日開始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D測試；生物監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌器每周一次，環(huán)氧乙烷每批次進(jìn)行，低溫等離子滅菌器每天至少監(jiān)測一次。滅菌植入物應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。植入物及緊急情況使用的滅菌器械，生物監(jiān)測的同時(shí)需有提前放行的標(biāo)志?，F(xiàn)場檢查物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測記錄。一項(xiàng)監(jiān)測記錄不完整扣0.5分，扣完為止。6.3重癥監(jiān)護(hù)病房（6分）6.3.1（1分）布局合理，有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染有預(yù)防控制措施?，F(xiàn)場檢查布局是否合理；現(xiàn)場查看資料和預(yù)防控制措施。缺少1項(xiàng)扣0.5分。6.3.2（1分）應(yīng)當(dāng)具備足夠的非手觸式洗手設(shè)施和手消毒裝置；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》?，F(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)施和手消毒裝置數(shù)量；現(xiàn)場查看2名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。手衛(wèi)生設(shè)施數(shù)量不符合要求扣0.5分；1名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不合格扣0.5分。6.3.3（1分）醫(yī)務(wù)人員掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置尿管相關(guān)泌尿道感染感染控制措施?，F(xiàn)場查看使用呼吸機(jī)、留置尿管、中心靜脈置管患者情況，提問2名醫(yī)務(wù)人員呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置尿管相關(guān)泌尿道感染預(yù)防控制措施。使用呼吸機(jī)、留置尿管、中心靜脈置管患者未執(zhí)行相應(yīng)預(yù)防控制措施1例扣0.5分，回答不完整1人扣0.5分6.3.4（1分）貫徹落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，對多重耐藥感染或定植患者執(zhí)行相應(yīng)消毒隔離制度，醫(yī)務(wù)人員了解多重耐藥菌患者處置流程及預(yù)防控制措施。現(xiàn)場查看多重耐藥菌患者處置措施，如無多重耐藥菌患者提問2名醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌患者處置流程及預(yù)防控制措施。處置措施不完整扣0.5分；提問醫(yī)務(wù)人員1人回答不正確扣0.5分。6.3.5（2分）有下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的監(jiān)測數(shù)據(jù)并與省質(zhì)控中心發(fā)布的本地區(qū)同級醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)比較分析，有持續(xù)改進(jìn)措施。有院感質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)并定期檢查反饋。現(xiàn)場檢查下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染及導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測記錄、院感科定期檢查反饋和數(shù)據(jù)分析資料。資料缺1項(xiàng)扣0.5分。6.4血液透析室（6分）6.4.1（1分）建筑布局及工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防控制要求，具備相應(yīng)的工作區(qū)；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)設(shè)置復(fù)用間；乙肝、丙肝、HIV、梅毒陽性血透患者與陰性患者分區(qū)分機(jī)治療，急診專機(jī)透析。現(xiàn)場檢查布局是否合理；查看傳染病患者與陰性患者是否分區(qū)分機(jī)治療。布局不合理扣0.5分；未分區(qū)分機(jī)治療扣0.5分。6.4.2（1分）有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度，有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案?，F(xiàn)場檢查相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案。缺少1項(xiàng)扣0.5分。6.4.3（1分）建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度。對初次進(jìn)入或轉(zhuǎn)入透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相關(guān)檢查，長期透析患者，每半年復(fù)查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相關(guān)檢查；透析液、透析用水監(jiān)測符合要求（每月細(xì)菌學(xué)監(jiān)測、每季度內(nèi)毒素監(jiān)測、每年化學(xué)污染物監(jiān)測）。濃縮透析液配制、使用符合要求（A液7天以內(nèi)，B液現(xiàn)配現(xiàn)用）?，F(xiàn)場檢查患者乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相關(guān)檢查記錄；查看透析液、透析用水監(jiān)測記錄；查看濃縮透析液配制、使用是否符合要求。缺少1項(xiàng)扣0.25分；監(jiān)測記錄不全扣0.5分；濃縮透析液配制、使用不符合要求扣0.25分。6.4.4（1分）個人防護(hù)用品齊全，醫(yī)務(wù)人員100%知曉血源性職業(yè)暴露處置流程?，F(xiàn)場檢查檢查個人防護(hù)用品，提問2名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程。缺少1項(xiàng)扣0.5分，1人回答不正確扣0.5分。6.4.5（1分）消毒隔離措施符合要求，護(hù)理陽性患者的護(hù)理人員相對固定；護(hù)理不同患者時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。現(xiàn)場查看1項(xiàng)不合格扣0.5分6.4.6（1分）透析復(fù)用應(yīng)有知情同意書，陽性患者透析器不重復(fù)使用；復(fù)用透析器標(biāo)簽應(yīng)標(biāo)有患者姓名、復(fù)用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時(shí)間；標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號；復(fù)用次數(shù)符合要求（采用半自動復(fù)用程序，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次；采用自動復(fù)用程序，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次）；復(fù)用登記記錄完整，廢棄血液透析器有登記，有處理流程。現(xiàn)場檢查透析復(fù)用知情同意書，查看復(fù)用記錄（復(fù)用次數(shù)是否符合要求）；查看復(fù)用透析器外標(biāo)簽是否符合要求。查看廢棄血液透析器是否有登記。記錄不完整1項(xiàng)扣0.5分。6.5內(nèi)鏡中心（6分）6.5.1（2分）胃鏡及腸鏡數(shù)量應(yīng)與患者數(shù)相適應(yīng)；不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室或分時(shí)段進(jìn)行；有內(nèi)鏡清洗消毒登記本和監(jiān)測記錄，記錄規(guī)范；基本清洗消毒設(shè)備和存放符合要求，有專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器等，通風(fēng)設(shè)施良好?，F(xiàn)場檢查內(nèi)鏡清洗設(shè)備和存放是否符合要求；清洗槽是否符合要求；查看通風(fēng)設(shè)施（有換氣設(shè)施或能開窗通風(fēng)且能對流即為合格）?，F(xiàn)場檢查內(nèi)鏡使用登記情況（1條內(nèi)鏡檢查及清洗消毒過程約需50分鐘）1項(xiàng)不符合要求扣0.5分。6.5.2（1分）內(nèi)鏡清洗消毒人員配備防護(hù)用品（口罩、眼罩或面罩、手套、工作服、防水圍裙、工作鞋）并正確使用?，F(xiàn)場查看防護(hù)用品及清洗消毒人員個人防護(hù)情況。缺少1項(xiàng)防護(hù)用品扣0.5分。6.5.3（1分）重復(fù)使用的活檢鉗應(yīng)一用一滅菌，且有記錄,滅菌方法符合要求?，F(xiàn)場檢查活檢鉗滅菌記錄。記錄不完整扣0.5分。6.5.4（1分）使用后的內(nèi)鏡采用相應(yīng)的防滲漏容器轉(zhuǎn)運(yùn)，一用一消毒?，F(xiàn)場觀察使用后內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)方式。內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)不規(guī)范扣0.5分。6.5.5（1分）消毒劑、酶洗液使用量和領(lǐng)取量是否一致。每月消毒劑使用量=每次消毒劑使用量×消毒劑更換次數(shù)；每月酶洗液使用量=每次每條內(nèi)鏡約需酶20ml一項(xiàng)不一致扣0.5分。6.6其他重點(diǎn)科室（口腔科、新生兒科、產(chǎn)房、中醫(yī)臨床科室、治療室、換藥室、注射室等）（9分）6.6.1（1分）口腔科布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置；工作人員個人防護(hù)規(guī)范；進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求?，F(xiàn)場查看布局是否合理；工作人員個人防護(hù)是否符合要求、口腔診療器械管理是否規(guī)范。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。6.6.2（2分）新生兒科病房面積、布局流程合理，功能用房配置合理，有高危患兒搶救區(qū)域；特殊感染或確診傳染病患兒單間隔離并有標(biāo)識；新生兒用品一人一用一消毒；配奶室、沐浴室有操作規(guī)程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒處理符合要求，消毒隔離制度健全并有記錄?，F(xiàn)場檢查各項(xiàng)是否符合要求。1項(xiàng)不符合要求扣0.5分。6.6.3（2分）產(chǎn)房流程合理，產(chǎn)房使用面積不少于20m2。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物應(yīng)“一人一換”,隔離措施、個人防護(hù)落實(shí)到位,醫(yī)療廢物處理符合要求。人流室參照產(chǎn)房要求?，F(xiàn)場分別查看產(chǎn)房和人流室各項(xiàng)是否符合要求。1項(xiàng)不符合要求扣0.5分。6.6.4（1分）中醫(yī)臨床科室醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行針灸穿刺、拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”；一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用。現(xiàn)場查勘醫(yī)務(wù)人員操作，相關(guān)器具處置情況。1項(xiàng)不符合要求扣0.5分。6.6.5（3分）治療室、換藥室及注射室等物品應(yīng)擺放有序，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)