甲狀腺功能亢進癥病例模板

甲狀腺功能亢進癥病例模板1.歐陽引擎(2021.01.01)主訴：心悸氣短伴乏力半年現(xiàn)病史：患者于半年前起無明顯誘因漸出現(xiàn)心悸氣短，活動后明顯，伴有乏力，主要為雙下肢，劇烈運動后明顯，自覺易疲乏，怕熱多汗，多食善饑，情緒緊張，焦躁易怒，雙手抖動，無畏寒發(fā)熱，無頭昏及頭痛，無胸痛咯血，無呼吸困難，無腹痛腹脹，無夜尿增多，無腰痛，無肢體麻木，起病以后患者曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“甲亢”，□服“甲兼咪呼”治療（50mg□服每日一次）至今，半年來患者上述癥狀仍漸加重，今為求診治來我院就診，門診以“甲狀腺功能亢進癥”收入院。病程中患者精神尚好，食欲亢進，睡眠欠安，大便3次/日，小便正常，近期體力下降，半年來體重減輕約5kg。既往史：否認高血壓，糖尿病史，否認冠心病史，否認手術(shù)及外傷史，否認藥物過敏史，月經(jīng)史：45歲絕經(jīng)，月經(jīng)量少，行經(jīng)期短，月經(jīng)不規(guī)則；生育1子；否認家族遺傳病及傳染病史。體檢：T:3TC,HR:110-126次/分,R：20次/分,Bp:140/90mmHgo神志清楚，皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙眼突出，瞬目減少，雙眼輻犢不良，雙側(cè)甲狀腺I度腫大，無壓痛，未觸及包塊，頸部未聞及血管雜音，雙肺呼吸音尚清晰，未聞及啰音，心率H0-126次/分，心律不齊，呈房顫律，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音，不向其他部位傳導，腹軟，無壓痛，肝脾未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙手細顫，雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌力5級，肌張力正常，病理征未引出。?？企w檢：T:37?,HR:110-126次/分，Bp:140/90mmHg,雙眼突出，瞬目減少，雙眼輻犢不良，雙側(cè)甲狀腺I度腫大，無壓痛，未觸及包塊，頸部未聞及血管雜音，心率H0-126次/分，心律不齊，呈房顫律，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音，雙手細顫，雙下肢輕度凹陷性水腫。9?門診資料：2014年5月6日，我院門診甲狀腺功能示：T3:250nmol/l,T4:10nmol/1,TSH:0.01mU/L.10.診斷：甲狀腺功能亢進癥甲亢性心臟病快速型房顫心功能II級11?診斷依據(jù)：1?中年女性，主因：“心悸氣短伴乏力半年”入院；伴有乏力，主要為雙下肢，劇烈運動后明顯，自覺易疲乏，怕熱多汗，多食善饑，情緒緊張，焦躁易怒，雙手抖動，體重下降等典型癥狀;體檢：T:37°C,HR:110-126次/分，Bp:140/90mmHg,雙眼突出，瞬目減少，雙眼輻犢不良，雙側(cè)甲狀腺I度腫大，無壓痛，未觸及包塊，頸部未聞及血管雜音，心率110-126次/分，心律不齊，呈房顫律，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音，雙手細顫，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔撿：2014年5月6日，我院門診甲狀腺功能示：T3:250nmol兒T4:10nmol/1,TSH:0.01mU/L目前考慮上述診斷，行甲狀腺超聲檢查，心臟超聲檢查進一步明確。12.鑒別診斷：1.與多種原因甲狀腺炎導致的甲狀腺毒癥相鑒別：患者亦可有甲狀腺毒癥表現(xiàn)，如：心悸氣短，乏力，突眼，心律失常，甲狀腺腫大，甲狀腺功能異常等，但甲狀腺炎患者多有病毒感染前驅(qū)癥狀，甲狀腺區(qū)有疼痛，行甲狀腺攝碘率和T3,T4,TSH測定可呈現(xiàn)“分離曲線”，有助于鑒別。2.與甲狀腺自主高功能腺瘤相鑒別：該疾病患者亦有典型甲狀腺毒癥表現(xiàn)，應注意與此病相鑒別，該患者觸診甲狀腺未觸及包塊，該病患者克觸及甲狀腺包塊，行甲狀腺放射性核素掃描可發(fā)現(xiàn)僅在腫瘤區(qū)核素增強，其他區(qū)域核素分布稀疏，甲狀腺超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腺瘤包膜均有助于進一步明確。12.診療計劃：1.完善相關(guān)檢查：血常規(guī)，大小便常規(guī)，心電圖，胸部正位片，肝膽胰脾B超，雙腎輸尿管膀胱及前列腺B超，子宮附件B超，甲狀腺彩超，心臟彩超，肝腎功能，血糖血脂，甲狀腺激素測定，甲狀腺自身抗體測定，甲狀腺核素掃描，甲狀腺攝碘