食管癌單病種診治規(guī)范

食管癌單病種診治規(guī)范檢查項(xiàng)目流程有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移初步判斷食管癌分期三大常例血液生化檢查血清學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物檢查ECG胸正側(cè)位片＋食管吞鋇胸部CT+腹部CT食管內(nèi)窺鏡檢查＋活檢食管超聲內(nèi)鏡檢查雙頸B超肺功能檢查＋血?dú)夥治雠袛嗍彻馨┓侄沃夤軆?nèi)窺鏡檢查（頸段、胸上段沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌及胸中段食管癌周邊主支氣管者）*檢查項(xiàng)目詳情鋇灌腸檢查（需行結(jié)腸代食管時(shí)了解結(jié)腸有無(wú)病變）查察食管癌的分段標(biāo)準(zhǔn)查察食管癌的TNM國(guó)際分期（UICC，1997）頸段食管癌的治療首選同期放化療，手術(shù)僅限于放療失敗者。上頸段食管癌行全喉全食管切除，咽胃吻合術(shù)；下頸段食管癌行全食管切除，咽胃吻合術(shù)。（ⅣB）

全喉全食管切除咽胃吻合術(shù)上頸段食管癌失敗頸段食管癌放化療手術(shù)下頸段食管癌全食管切除咽胃吻合術(shù)食管癌治療后隨訪胸段食管癌（Ⅰ期）治療開(kāi)胸手術(shù)治療可耐受手內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)[1]術(shù)治療者胸腔鏡下食管癌切除術(shù)[2]查察食管癌手術(shù)治療原則

查察食管癌的分段標(biāo)準(zhǔn)查察食管癌的TNM國(guó)際分期（UICC，1997）食管癌治療后隨訪注：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)：合用于限制于食管黏膜內(nèi)癌或SM1癌（入侵黏膜下上1/3），應(yīng)用超聲內(nèi)鏡正確分期，除去淋奉承轉(zhuǎn)移可能。術(shù)后嚴(yán)格隨訪，發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或新的黏膜病灶可再行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。（ⅢB）胸腔鏡下食管癌切除術(shù)：多半報(bào)導(dǎo)胸腔鏡下食管癌切除與常例開(kāi)胸手術(shù)治療的質(zhì)量、并發(fā)癥與生計(jì)率相像。（ⅣB）胸段食管癌（ⅡA期）治療開(kāi)胸手術(shù)治療可耐受手術(shù)治療者胸腔鏡下食管癌切除術(shù)[2]查察食管癌手術(shù)治療原則

查察食管癌的分段標(biāo)準(zhǔn)查察食管癌的TNM國(guó)際分期（UICC，1997）術(shù)后協(xié)助化療術(shù)后協(xié)助化療食管癌治療后隨訪查察食管癌的分段標(biāo)準(zhǔn)胸段食管癌（ⅡB期和可切除的Ⅲ期）治療查察食管癌的TNM國(guó)際分期（UICC，1997）術(shù)前放化療開(kāi)胸手術(shù)治療術(shù)后隨訪可耐受手術(shù)治療者開(kāi)胸手術(shù)治療術(shù)后化療查察食管癌手術(shù)治療原則食管癌治療后隨訪查察術(shù)前放化療治療原則查察術(shù)后化療治療原則胸段食管癌（暗藏可切除的Ⅲ期）治療（部分T3N1M0、T4N0M0、T4N1M0）

查察食管癌的分段標(biāo)準(zhǔn)查察食管癌的TNM國(guó)際分期（UICC，1997）可行手術(shù)切除開(kāi)胸手術(shù)治療可耐受手術(shù)治療者

從頭評(píng)估術(shù)前放化療放療＋化療不可以行手術(shù)切除病灶進(jìn)展顯然者查察食管癌手術(shù)治療原則BSC/姑息治療：支架置入查察術(shù)前放化療治療原則術(shù)，PDT,微波治療；營(yíng)養(yǎng)查察放療＋化療治療原則食管癌治療后隨訪支持治療胸段食管癌（沒(méi)法切除的Ⅲ期和ⅣA期）治療放化療KPS>60Ⅲ期和ⅣA不可以手術(shù)切除者KPS<60BSC/姑息治療：支架置入術(shù)，PDT,微波治療；營(yíng)養(yǎng)支持治療

查察食管癌的分段標(biāo)準(zhǔn)查察食管癌的TNM國(guó)際分期（UICC，1997）食管癌治療后隨訪胸段食管癌（ⅣB期）治療化療KPS>60IVBKPS<60BSC/姑息治療：支架置入術(shù)，PDT,微波治療；營(yíng)養(yǎng)支持治療

查察食管癌的分段標(biāo)準(zhǔn)查察食管癌的TNM國(guó)際分期（UICC，1997）食管癌治療后隨訪食管癌的分段及分期食管癌的病變部位分段標(biāo)準(zhǔn)（UICC，1997）：頸段：自食管進(jìn)口或環(huán)狀軟骨下緣起至胸骨柄上緣平面，距上門(mén)齒約18cm。胸段分上、中、下三段：胸上段：自胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門(mén)齒約24cm。胸中段：自氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的上半，其下界約距上門(mén)齒32cm。胸下段：自氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的下半，其下界約距上門(mén)齒40cm。胸下段亦包含食管腹段?？缍尾∽儜?yīng)以病變中點(diǎn)歸段，如上下段長(zhǎng)度相等，則歸上邊一段。食管癌的TNM國(guó)際分期（UICC，1997）原發(fā)腫瘤(T)分期TX原發(fā)腫瘤不可以評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤憑證Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜基層T2腫瘤侵及肌層T3腫瘤侵及外膜T4腫瘤侵及周邊構(gòu)造（器官）地區(qū)淋奉承（N）分期NX地區(qū)淋奉承不可以評(píng)估N0無(wú)地區(qū)淋奉承轉(zhuǎn)移

N1有地區(qū)淋奉承轉(zhuǎn)移食管癌的地區(qū)淋奉承定義：頸段食管癌：頸部淋奉承，包含鎖骨上淋奉承。胸段食管癌：縱隔及胃周淋奉承，不包含腹腔動(dòng)脈旁淋奉承。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可以評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)一步定義：胸下段食管癌：M1a腹腔淋奉承轉(zhuǎn)移M1b其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌：MIa頸部淋奉承轉(zhuǎn)移M1b其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌：M1a不合用M1b非地區(qū)淋奉承轉(zhuǎn)移或其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn):Stage0TisN0M0StageⅠT1N0M0StageⅡAT2N0M0T3N0M0StageⅡBT1N1M0T2N1M0StageⅢT3N1M0T4AnyNM0StageⅣAnyTAnyNM1StageⅣAAnyTAnyNM1aStageⅣBAnyTAnyNM1b檢查項(xiàng)目常例檢查項(xiàng)目1.1三大常例：血常例（包含血型、出凝血時(shí)間）、尿常例、大便常例＋查蟲(chóng)卵。1.2血液生化檢查：肝腎功能、脂糖三項(xiàng)、電解質(zhì)三項(xiàng)。1.3血清學(xué)檢查：肝炎十項(xiàng)、Anti-HIV、梅毒試驗(yàn)。1.4腫瘤標(biāo)記物檢查：CEA、SCC、CYFRA21-1、CA72-4。（ⅢA）1.5ECG1.6影像學(xué)檢查：胸正側(cè)位片＋食管吞鋇：定位、分型及認(rèn)識(shí)肺門(mén)、縱隔淋奉承有無(wú)轉(zhuǎn)移;鋇灌腸檢查（需行結(jié)腸代食管時(shí)認(rèn)識(shí)結(jié)腸有無(wú)病變）；腹部B超：認(rèn)識(shí)肝有無(wú)占位性病變，認(rèn)識(shí)肝、脾、腹主

動(dòng)脈旁淋奉承、膈下淋奉承、胃周淋奉承、肝門(mén)淋奉承狀況；胸部CT+腹部CT：認(rèn)識(shí)縱隔淋奉承轉(zhuǎn)移狀況、病灶外侵狀況，肝、脾、腹主動(dòng)脈旁淋奉承、膈下淋奉承、胃周淋奉承、肝門(mén)淋奉承狀況，以供給分期依照。食管內(nèi)窺鏡檢查＋活檢：定位、定性，認(rèn)識(shí)有無(wú)多中心癌。食管零落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者仍需檢查。食管超聲內(nèi)鏡檢查：認(rèn)識(shí)縱隔淋奉承轉(zhuǎn)移狀況、病灶外侵狀況，肝、脾、腹主動(dòng)脈旁淋奉承、膈下淋奉承、胃周淋奉承狀況，有條件時(shí)可穿刺證明。雙頸B超：認(rèn)識(shí)氣管旁及雙鎖上淋奉承狀況，發(fā)現(xiàn)可疑淋奉承時(shí)行穿刺或活檢。（ⅢA）1.7食管零落細(xì)胞學(xué)檢查：合用于初期病例優(yōu)選和因心肺功能不全不適合行食管內(nèi)窺鏡檢查者。1.8頸段、胸上段食管癌及胸中段食管癌周邊主支氣管者行支氣管內(nèi)窺鏡檢查：認(rèn)識(shí)氣道受侵狀況。1.9肺功能檢查、血?dú)夥治觯ㄐg(shù)前檢查）。1.10PET/CT檢查：用于認(rèn)識(shí)腫瘤轉(zhuǎn)移狀況及療效談?wù)摗?.11預(yù)后指標(biāo)檢查：提示術(shù)前放化療有效性的指標(biāo)：COX-2、p-53、EGFR。（ⅣB）注：1.10和1.11為選擇性項(xiàng)目。參照檢查項(xiàng)目2.1胃腸鋇餐：合用于胸下段食管癌或有胃病史者。2.2渾身骨ECT：合用于疑有骨轉(zhuǎn)移者。2.3胸腔鏡檢查：對(duì)疑有肺轉(zhuǎn)移或胸膜轉(zhuǎn)移者，必需時(shí)采納該項(xiàng)檢查并活檢。2.4細(xì)胞免疫及體液免疫功能檢測(cè):T3+T4+T4/T8+B+NK、C3+C42.5鎖骨上淋奉承穿刺或活檢：合用于鎖骨上淋奉承腫大性質(zhì)不明者。診療描繪對(duì)外科治療后的食管癌的診療，應(yīng)包含食管癌所在的解剖部位、病理種類(lèi)、臨床病理分期。如：胸中段食管鱗癌pT3N1M0(Ⅲ期)。非手術(shù)治療的食管癌診療：應(yīng)包含食管癌所在的解剖部位、病理種類(lèi)、臨床分期。如：胸上段食管鱗癌cT3N0M0(ⅡA期)。食管癌的治療原則食管癌治療需綜合考慮病人的功能狀態(tài)、心理狀況，腫瘤的病理種類(lèi)和分期，并提議生計(jì)率與生活質(zhì)量并重的原則，選擇適合的治療方式。治療前必然取生病理診療。手術(shù)治療是食管癌獲得治愈機(jī)會(huì)最主要的手段，如患者可耐受手術(shù)，0、Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期的患者應(yīng)爭(zhēng)取完滿性外科手術(shù)治療。其余局部后期且沒(méi)法切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，因旁路手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率高，應(yīng)第一采納非手術(shù)的姑息治療方法。詳盡以下：

2、ⅡA期3、ⅡB期和可切除的Ⅲ期4、暗藏可切除的Ⅲ期（部分T3N1M0、T4N0M0、T4N1M0）5、沒(méi)法切除的Ⅲ期和ⅣA期6、ⅣB期（三）術(shù)后復(fù)發(fā)1、雙鎖上，胸腔，腹腔動(dòng)脈旁淋奉承復(fù)發(fā)2、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（四）其余1、腫瘤殘留及殘端癌浸潤(rùn)者，設(shè)局部入侵野，照耀劑量60－70GY/6－7周。2、探查術(shù)后不可以切除者，按常例放化療。3、食管支架置入術(shù)：為姑息治療手段，合用于嚴(yán)重吞咽困難、食管呼吸道瘺者。（一）頸段食管癌（二）胸段食管癌1、Ⅰ期治療方法詳情：1.手術(shù)治療1.1食管癌術(shù)式包含：胸下段食管癌:部分食管切除，食管胃吻合術(shù)，打掃腹腔及縱隔淋奉承，吻合口位于主動(dòng)脈弓上（Sweet術(shù)式）或胸頂（LewisSanty術(shù)式）。胸中、上段食管癌:食管次全切除，食管胃頸部吻合術(shù)，打掃腹腔及縱隔淋奉承(三切口)。注：（1）完滿性切除要求達(dá)到R0切除（肉眼及鏡下無(wú)癌殘留）。2）安全切緣好多于5cm。3）術(shù)中探查病灶沒(méi)法切除者：應(yīng)盡可能姑息切除或?qū)嵭信月肥中g(shù)，有腫瘤殘留者應(yīng)作金屬夾標(biāo)記。4）重修的器官首選胃，胃不可以被采納時(shí)，才考慮用結(jié)腸或空腸。5）非開(kāi)胸食管剝脫術(shù)僅應(yīng)用于病變范圍小，淋奉承未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，且呼吸功能欠佳者。6）淋奉承打掃范圍：一野(腹區(qū))：上界－膈裂孔下界－胰腺上緣左界－脾門(mén)右界－肝十二指腸韌帶和胃右動(dòng)脈根部后界－胃左動(dòng)脈旁淋奉承并腹腔動(dòng)脈旁淋奉承二野(胸區(qū))：胸下段食管癌：常例淋奉承打掃術(shù)：包含全胸段食管旁、隆突下和左、右支氣管旁淋奉承。

胸中上段食管癌：擴(kuò)大淋奉承打掃術(shù)：常例淋奉承打掃術(shù)＋右胸頂淋奉承、喉返神經(jīng)淋奉承、氣管淋奉承。（7）三野淋奉承打掃術(shù)（頸、胸、腹），手術(shù)煩雜，并發(fā)癥好多，療效和二野比較，5年生計(jì)率有所提升，但仍存在爭(zhēng)議。當(dāng)前一般以為頸段食管和胸段食管喉返神經(jīng)旁淋奉承陽(yáng)性是三野打掃的指征。（ⅡA）1.2食管癌術(shù)后標(biāo)本的解剖：術(shù)中確立病變部位，從病變對(duì)側(cè)剪開(kāi)食管，丈量病變大小、長(zhǎng)度，記述大概種類(lèi)及外侵狀況，分別摘取各站淋奉承（參照食管癌淋奉承分站名稱(chēng)）編號(hào)，固定送病理檢查。兩野淋奉承打掃手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)：食管癌縱隔、腹腔淋奉承切除數(shù)應(yīng)好多于15個(gè)，同時(shí)必然最少行腹腔動(dòng)脈旁淋奉承活檢。1.3術(shù)前放化療：化療方案：1.DDP20mg/m2i.v.dd1-5,22-26NVB25mg/m2i.v.d1,8,22,29也可以選擇DDP+Taxol/Taxtere在放療時(shí)期同時(shí)進(jìn)行，放療劑量40GY/4周.放療后3-5周手術(shù)。1.4根治性放化療：放療：按常例照耀?；煼桨福?.以5-Fu為基礎(chǔ)的化療方案以DDP為基礎(chǔ)的化療方案3．以Taxol/Taxtere為基礎(chǔ)的化療方案每3-4周重復(fù)，2療程，與放療同時(shí)。2.放射治療2.1放療指征：2.1.1根治性放療適應(yīng)征：(1)病人一般狀況中等以上，KPS評(píng)分80分以上。TNM分期（UICC分期）：Ⅰ、ⅡA、ⅡB期不可以耐受手術(shù)患者。無(wú)聲帶麻木。無(wú)放療禁忌癥。2.1.2姑息性放療適應(yīng)癥一般狀況較差。(2)TNM分期（UICC分期）：Ⅲ期無(wú)手術(shù)適應(yīng)征者、ⅣA期。食管穿孔或有穿孔偏向者，經(jīng)化療改良或擱置膜支架者。有聲帶麻木者。2.1.3禁忌癥嚴(yán)重惡液質(zhì)者。顯然預(yù)兆穿孔癥或食管瘺者。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（對(duì)癥治療者除外）。嚴(yán)重的心肺、肝腎疾病。2.2放射方法2.2.1外照耀方法：放射源的選擇：鈷機(jī)產(chǎn)生的r線及加快器產(chǎn)生的x線（6－8MV），照耀深度10cm以上者可采納15MV光子線照耀。體位固定：頸段、胸上段可采納與患者相適應(yīng)的泡沫枕固定，仰臥位。胸中、下段患者仰臥位，體雙側(cè)注明激光定位標(biāo)記便于重復(fù)體位。

設(shè)野方法：用CT在病變部位選上、中、下截面（或更多截面），設(shè)定照耀靶區(qū)（原發(fā)灶、入侵的淋奉承、亞臨床病灶）及需要保護(hù)器官，運(yùn)用TPS計(jì)算制定最正確計(jì)劃，用模擬機(jī)按TPS作出的圖上所示射野，入射角度等條件進(jìn)行核實(shí)，制定放療計(jì)劃，并在治療機(jī)上查對(duì)射野后進(jìn)行治療。設(shè)野要求：(1)脊髓受照劑量不超出40GY/20次/4-6周。(2)盡可能防范肺受量過(guò)高。照耀范圍：(1)射野長(zhǎng)度包擴(kuò)亞臨床灶上下3CM，寬度左右1CM，3D－TPS設(shè)定靶區(qū)時(shí)包含亞臨床灶前后1CM。頸段及胸上段行根治性放療者，應(yīng)作雙鎖上預(yù)防照耀。照耀野數(shù)：(1)頸段采納兩前傾野照耀，加以楔形濾板使劑量平均。胸中、上、下段三野照耀（前正中野，背部?jī)蓛A斜野）。照耀劑量實(shí)時(shí)間：1.常例根治性放療腫瘤量為60－70GY/30－35次/6－7周（不作劑量校訂）。2.常例姑息性放療腫瘤量為50－60GY/25-30次/5－6周（不作劑量校訂），姑息見(jiàn)效好者可照耀至根治量。常例雙鎖上照耀預(yù)防量為45－50GY/4-5周。后程加快超切割：常例照耀至30－40GY/3－4周，改Bid照耀，1.5GY/次，相隔6小時(shí)以上，腫瘤量達(dá)60-67GY/5－6周。放療中辦理:1）照耀至20GY、40GY、60GY分別作食管吞鋇檢查。2）照耀至30－40GY后，從頭在模擬機(jī)下核實(shí)原放療計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)射野偏移超出1.5CM，則從頭設(shè)計(jì)，再連續(xù)后半段治療。3）每周查血常例。4）對(duì)癥辦理外照耀時(shí)期的急性反響及其余歸并癥（包含消炎、止痛、保護(hù)劑），按要求每周記錄一次。2.2.2腔內(nèi)照耀：（1）根治性外照耀60GY/6周后，間隔2－3周行腔內(nèi)治療。高劑量率時(shí)每次5GY，2次共10GY。2）姑息性治療：外照耀必然量后（40GY）再作腔內(nèi)治療，高劑量率10－15GY/2－3次。預(yù)期生計(jì)期短(小于3個(gè))，惡性擁塞者可不加外照耀。3）復(fù)發(fā)二程放療，外照耀30-40GY后加腔內(nèi)照耀不超出20Gy/4次。2.2.3放熱療：常例切割照耀TD60－70GY/6-7周，放療時(shí)期用RF－8射頻機(jī)熱療一次，每次50分鐘，置腔內(nèi)熱電偶測(cè)溫器作腔內(nèi)測(cè)溫，加熱功率盡可能使腔內(nèi)溫度在42－45度間，熱療次數(shù)達(dá)3－6次。綜合治療3.1術(shù)前放化療：臨床分期Ⅲ期暗藏可能切除患者?；煼桨福?－Fu500mg/m2i.v.dd1-5,d22-26NVB25mg/m2i.v.dd1,8,d22,29每3－4周重復(fù)，2療程與放療同時(shí)進(jìn)行，放療劑量40GY/4周，前后雙野照耀，放療后3－5周手術(shù)。3.3術(shù)后放療：1預(yù)防性放療：射野包含縱隔、雙側(cè)鎖骨上區(qū)50GY/5周。2腫瘤殘留及殘端癌浸潤(rùn)者，設(shè)局部入侵野，照耀劑量60－

70GY/6－7周。探查術(shù)后不