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糖尿病管理：連續(xù)整合優(yōu)化

看病難看病貴時間→0供給需求時間→0行政定價（低估實際成本）市場定價（溢價）看病難---供不應(yīng)求需求快速增長，有效供給不足看病貴----價格雙軌制行政管制失靈，市場機(jī)制混亂目前國內(nèi)糖尿病管理的困難（無人-無錢）：

由于文化和社會差別，因此只關(guān)注具有可比性的研究作為借鑒免費無人患者支持/教育無法支付成本難以優(yōu)化-升級服務(wù)缺少編制人員流失糖尿病管理優(yōu)化(optimizationwithnewtechnology&solution)整合（carecoordination)連續(xù)（continuityofcare)4Continuityofcarevscoordination

患者連續(xù)就醫(yī)是保證管理的前提Continuity管理連續(xù)性coordinationChenLM,etal.JAMAInternMed.2014May;174(5):749-50Carefragmentation管理碎片化

JAMAInternMed.2015;175(7):1148-1154.doi:10.1001/jamainternmed.2015.1340疾病管理的連續(xù)性有助于減少相關(guān)操作和檢查臺灣全民健保的十年經(jīng)驗ChengJS,etal.MedCare.2015Feb;53(2):116-24.糖尿病管理的當(dāng)責(zé)指標(biāo)全面改善當(dāng)責(zé)指標(biāo)（accountabilityindicator）即“按照要求應(yīng)當(dāng)做到”！ChengJS,etal.MedCare.2015Feb;53(2):116-24.藥物花費減少，管理連續(xù)性增加降糖藥物花費開始下降管理連續(xù)性增加臺幣(千)管理連續(xù)性指數(shù)（COCI，continuityofcareindex）計算患者連續(xù)持續(xù)就醫(yī)的情況ChengJS,etal.MedCare.2015Feb;53(2):116-24.PuC,etal.AnnEpidemiol.2016Jan12.管理連續(xù)性高的糖尿病患者，急診就醫(yī)次數(shù)更低管理連續(xù)性高的糖尿病患者，急診就醫(yī)次數(shù)更低以低管理連續(xù)性作為參照；經(jīng)年齡、性別、地域、Charlson合并癥指數(shù)、糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重指數(shù)和收入校正█中管理連續(xù)性▓高管理連續(xù)性校正后急診就醫(yī)比率HsuCH,etal.JEpidemiol.2016Feb20.糖尿病診斷第一年就醫(yī)行為的持續(xù)度與全因死亡率有關(guān)010002000300040000.880.900.920.940,960.981累計生存率比率時間（隨訪天數(shù)）?????持續(xù)度醫(yī)生（-）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（-）

?????高持續(xù)度同一醫(yī)生（+）———持續(xù)度同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)（+）????-????-????-中等持續(xù)度LiaoPJ,etal.Medicine(Baltimore).2015Feb;94(7):e554.88428例新診斷2型糖尿病患者隨訪6年，2000-2010年回顧性研究分析設(shè)計管理連續(xù)性與用藥依從性

新診斷2型糖尿病患者的4種亞型行為模式無依從性依從性下降依從性增高持續(xù)高依從性用藥依從性ChenC,etal.AmJManagCare.2016Feb;22(2):136-42.糖尿病管理優(yōu)化(optimizationwithnewtechnology&solution)整合（carecoordination)連續(xù)（continuityofcare)14管理整合組織整合機(jī)構(gòu)整合人員整合專業(yè)整合PACT(以患者為中心的團(tuán)隊)模式

能否較常規(guī)護(hù)理改善護(hù)理質(zhì)量，并具成本效益？一項前瞻性、非隨機(jī)化、配對對照研究，干預(yù)組患者將實施PACT模型，與常規(guī)的護(hù)理患者相比，實施PACT模式能否改善高齡孱弱病人的健康和功能狀態(tài)，并具較好的成本效益？BergmoTS,etal.BMCGeriatr.2015Oct23;15:133.MDT組成糖尿病管理團(tuán)隊

RaymondJK,etal.DiabetesSpectr.2015Jan;28(1):68-71.青少年1型糖尿病診療管理團(tuán)隊模式患者家長醫(yī)護(hù)人員糖尿病管理優(yōu)化(optimizationwithnewtechnology&solution)整合（carecoordination)連續(xù)（continuityofcare)18…醫(yī)療支持（基礎(chǔ)和前提）認(rèn)證糖尿病管理師/健康管理師社會支持同伴支持激勵機(jī)制定價機(jī)制社保-商業(yè)保險3級技術(shù)支持同伴支持：降低HbA1c0.16%ZhangX,etal.PatientEducCouns.2016Feb;99(2):186-97HbA1c降幅同伴支持維持時間3個月以內(nèi)對HbA1c無影響

提示行為改變的難度ZhangX,etal.PatientEducCouns.2016Feb;99(2):186-97HbA1c降幅同伴支持：有衛(wèi)生人員參與的項目更有效ZhangX,etal.PatientEducCouns.2016Feb;99(2):186-97PeerleaderPeerpartnerCommunityhealthworker0.490.360.08HbA1c降幅同伴支持：系統(tǒng)學(xué)習(xí)+行為強(qiáng)化更有效ZhangX,etal.PatientEducCouns.2016Feb;99(2):186-97電話支持小組課程學(xué)習(xí)家訪課程學(xué)習(xí)+行為強(qiáng)化0.120.130.080.240.30HbA1c降幅同伴支持：起效越早，血糖改變越顯著ZhangX,etal.PatientEducCouns.2016Feb;99(2):186-97隨訪期間血糖改善干預(yù)后血糖即刻改善干預(yù)結(jié)束1-6個月后血糖改善干預(yù)結(jié)束超過6月后血糖改善0.370.210.060.01HbA1c降幅激勵機(jī)制Pay-for-performance

醫(yī)師對治療結(jié)果負(fù)責(zé)可取得更好的當(dāng)責(zé)指標(biāo)ChengJS,etal.MedCare.2015Feb;53(2):116-24.2005-2010年未參與P4P項目的患者2005-2010年參與P4P項目的患者激勵機(jī)制Pay-for-performance不會增加總開支

有助于控制糖尿病相關(guān)的費用支出，提高效價比HsiehHM,etal.PLoSOne.2015Jul14;10(7):e0133163糖尿病相關(guān)門診開支糖尿病相關(guān)醫(yī)療開支全部醫(yī)療開支僅有糖尿病糖尿病合并其他慢性疾病激勵機(jī)制Pay-for-performance

有助于全面降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險HsiehHM,etal.PrevMed.2015Dec29;85:53-59.心肌梗死心衰卒中下肢潰瘍RRR=17.3%P<0.001RRR=7.4%P=0.001RRR=16.1%P<0.001RRR=17.1%P=0.001新技術(shù)構(gòu)建三級數(shù)字平臺支持糖尿病疾病管理患者胰島素注射裝置血糖監(jiān)測裝置第一級控制算法預(yù)測預(yù)警決策支持第二級以人群基礎(chǔ)進(jìn)行分析統(tǒng)計質(zhì)量管理長期風(fēng)險分析預(yù)測安全監(jiān)督?jīng)Q策支持&優(yōu)化EHR-EMR電子檔案第三級電子檔案電子檔案電子檔案電子檔案數(shù)字化支持和疾病管理還有很大的差距患者胰島素注射裝置血糖監(jiān)測裝置第一級控制算法預(yù)測預(yù)警決策支持第二級以人群基礎(chǔ)進(jìn)行分析統(tǒng)計質(zhì)量管理長期風(fēng)險分析預(yù)測安全監(jiān)督?jīng)Q策支持&優(yōu)化EHR-EMR電子檔案第三級電子檔案電子檔案電子檔案電子檔案無創(chuàng)或微創(chuàng)血糖監(jiān)測監(jiān)測數(shù)據(jù)自動上傳血糖監(jiān)測實時讀取醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通院內(nèi)院外數(shù)據(jù)融合醫(yī)療數(shù)據(jù)安全存儲數(shù)據(jù)算法數(shù)據(jù)呈現(xiàn)Joslin糖尿病中心

云端糖尿病管理平臺用于胰島素起始和劑量調(diào)整HsuWC,etal.DiabetesTechnolTher.2016Feb;18(2):59-67.友好界面---303方案進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整HsuWC,etal.Diabet