自治區(qū)安監(jiān)局事故案例分析

事故案例宣講提綱

為認真貫徹落實習近平總書記有關(guān)安全生產(chǎn)一系列重要指示精神，用活生生的事故案例，警示教育廣大從業(yè)者提高安全生產(chǎn)意識和技能，消除僥幸心理，規(guī)范操作行為，杜絕“三違”現(xiàn)象，保護自身和他人安全；警醒政府、部門和企業(yè)重視安全生產(chǎn)工作，從事故教訓中找準措施，增強工作的針對性和科學性，不讓血的教訓重演。2014年自治區(qū)安監(jiān)局在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展

“事故案例警示教育行動”?！度珔^(qū)安全生產(chǎn)事故案例警示教育

行動實施方案》

一、范圍：工礦商貿(mào)領(lǐng)域、道路交通；重點在非煤礦山、?；⒁苯鸬劝诵袠I(yè)、煤礦、建筑業(yè)；二、活動內(nèi)容和形式：（1）案例宣講；（2）案例手冊；（3）案例視頻；（4）各類培訓內(nèi)容。三、要求：

1.領(lǐng)導(dǎo)重視、重點工作、專人負責；

2.廣泛發(fā)動、人人有責、全面覆蓋；四、措施：督促檢查、年終考核。兩個表：1、匯總表，2、統(tǒng)計表。為搞好這次案例警示教育行動，我們收集整理了近兩年區(qū)內(nèi)外發(fā)生的比較典型的事故案例，都是我們身邊的案例、現(xiàn)實的案例、反復(fù)發(fā)生的案例，感同身受，使其更有感染力和說服力。今天我在這里例舉14個案例，和大家共同回顧、分析和總結(jié)，能引起大家的共鳴和覺醒，并以此為戒，堅決杜絕類似事故的再次發(fā)生。一、中毒和窒息是工礦商貿(mào)事故的一大殺手、且極易發(fā)生次生事故、近年來的教訓極為深刻

中毒和窒息事故在工礦商貿(mào)死亡事故中比例較高，是僅次于高處墜落的第二殺手，比例占到10%左右，我區(qū)每年平均死亡約25人,而且極易發(fā)生次生事故，在我區(qū)每年反復(fù)發(fā)生，多起事故由一般事故演變?yōu)檩^大事故，教訓極為深刻。例如、從2010年至今，我區(qū)共發(fā)生中毒窒息較大事故11起、死亡39人（7人一起、4人兩起），其中伴有次生事故的7起，死亡27人（因次生事故死亡增加15人），次生事故比例和因次生事故多死亡的人數(shù)均超過50%。作為一個負責任的政府、作為一個有良心的企業(yè)家，作為一個有責任心的安監(jiān)人員，不能允許此類事故的頻繁發(fā)生。要告訴每一個監(jiān)管人員、每一位管理人員、每一位職工，什么情況下會發(fā)生中毒窒息，什么情況下不能盲目施救，堅決遏止住此類事故的多發(fā)勢頭，否則就是我們的失職?，F(xiàn)舉幾個典型案例：

案例1：鄂爾多斯冶金有限責任公司“8.25”

一氧化碳中毒較大事故

（一）主要經(jīng)過：2013年8月24日晚23時20分許，鄂爾多斯冶金有限責任公司錳系鐵合金公司一車間甲班12名工人和乙班工人辦理完了交接班手續(xù)準備下班，車間主任高海英臨時指派甲班10名工人加班給2號爐內(nèi)的電極柱鋪加蘭炭，隨后甲班10名工人陸續(xù)進入2號爐內(nèi)作業(yè)。25日0時26分，羅茨風機跳閘停電，1號爐爐氣倒灌。25日0時30分許，2號爐爐內(nèi)作業(yè)的白建成發(fā)現(xiàn)工友高軍國、劉二忠等人暈倒，喊人救援。在主控室監(jiān)控的車間主任高海英以及1號爐作業(yè)的乙班部分工人和兩名巡查電工聽到喊聲先后趕往救援，25日1時30分許，爐內(nèi)作業(yè)工人被陸續(xù)救出送往醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)院搶救無效后，甲班3名加班工人和第一時間下爐救援的1號爐乙班3名工人及1名巡查電工中毒死亡，此次事故共造成7人死亡。（二）原因分析：1.直接原因。錳系鐵合金公司一車間1號爐的羅茨風機因低電壓停機后，由于同一車間的2號爐的濕法除塵管道上的DT64R1-C型氣動調(diào)節(jié)碟閥關(guān)閉不嚴密，生產(chǎn)中1號爐產(chǎn)生的爐氣經(jīng)過兩爐共用的濕法除塵系統(tǒng)管道倒灌至2號爐爐膛內(nèi)，致使2號爐爐膛內(nèi)7名工人一氧化碳中毒死亡。2.間接原因。（1）鄂爾多斯冶金有限責任公司在錳系鐵合金公司第一車間濕法除塵系統(tǒng)技術(shù)改造中所采用的DT64R1-C型氣動調(diào)節(jié)碟閥選型不合理，沒有經(jīng)過有效的安全論證；事發(fā)的一車間1、2號爐無專業(yè)設(shè)計單位的設(shè)計圖紙；公司沒有按照規(guī)定履行安全生產(chǎn)“三同時”備案手續(xù)。（2）車間主任高海英指揮已經(jīng)下班的工人加班作業(yè)時，沒有按照規(guī)定辦理受限空間安全作業(yè)票，未監(jiān)督工人佩戴防保用品；事故發(fā)生后盲目施救。（3）公司安全培訓不到位；安全規(guī)程、操作規(guī)程沒有執(zhí)行；日常檢查維護不到位，沒有發(fā)現(xiàn)濕法除塵系統(tǒng)碟閥裝置存在事故隱患。沒有完善的應(yīng)急救援體系，事故發(fā)生后，各級領(lǐng)導(dǎo)均不在場，場面混亂，盲目施救，造成參與救援的4名工人死亡。（4）鄂旗政府安全生產(chǎn)屬地監(jiān)督職責落實不到位。鄂托克經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不力。（三）處理結(jié)果：處理（處罰）：11人、其中刑責2人，撤職2人。車間主任高海英負有直接管理責任、追究刑事責任；公司值班經(jīng)理，事發(fā)時脫崗不在現(xiàn)場，造成事故擴大，追究刑事責任；公司總經(jīng)理撤職處分；公司主要負責人、安全處處長、公司總工程師罰款處罰。鄂托克經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會、安監(jiān)站、鄂托克旗安監(jiān)局?；镜认嚓P(guān)人員給予行政警告等處分。案例2：呼倫貝爾市職業(yè)技術(shù)學院8·12

窒息死亡事故案例（一）主要經(jīng)過：2013年8月12日上午，呼倫貝爾鐵鑫工程有限責任公司在對呼倫貝爾市職業(yè)技術(shù)學院消防設(shè)施進行維護和檢修時，發(fā)現(xiàn)食堂消防栓內(nèi)無水，鐵鑫公司水暖施工隊隊長顧慧春派員工張明才、陳秀柏到學院食堂前供水井內(nèi)檢查供水閥門的開啟狀況。張明才獨自進入井中，幾分鐘后上面的陳秀柏聽到張明才呼吸困難，于是急忙打電話向顧惠春報告情況。顧向正在餐廳樓上檢查施工的三名員工打電話，讓下去看看，自己隨后就到。由于懷疑是因高血壓病導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸困難，先期到達的包正康、王興洲迅速進入井中，將張明才拽至井口下方后也出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象。此時已到達井口的顧慧春等感覺情況不對，禁止進入井內(nèi)救援。撥打119、120報警。鄂溫克旗消防大隊到來后，派戰(zhàn)士佩戴防護用具進入井內(nèi)，將3人拖拽至井口，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)生搶救發(fā)現(xiàn)3人已經(jīng)死亡。（二）原因分析：

1.直接原因。（1）顧慧春：鐵鑫公司水暖施工隊隊長。違章指揮、冒險作業(yè)；張明才、包正康、王興洲違章、冒險進入危險場地作業(yè)；（2）公司未針對在缺氧危險環(huán)境下作業(yè)配備必要的防護設(shè)備；2.間接原因。（1）鐵鑫公司對員工沒有進行在缺氧危險環(huán)境下作業(yè)的安全教育，未依法排查治理事故隱患；（2）主要負責人，未按照有關(guān)規(guī)定，依據(jù)《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958－2006）制定相應(yīng)的規(guī)章制度、操作規(guī)程及防范措施；（3）鐵鑫公司未建立職工“三級安全教育培訓檔案“，三級安全教育體系不完善，公司安全生產(chǎn)管理基礎(chǔ)工作有缺陷。（三）處理結(jié)果：處理（處罰）：4人（其中1人追究刑責）水暖施工隊隊長刑事追究；技術(shù)負責、安全管理負責人、公司主要負責人罰款處罰。案例3：集寧新區(qū)地礦小區(qū)普遠熱源廠

“9.25”較大窒息事故

（一）主要經(jīng)過：2013年9月25日，內(nèi)蒙古盛澤建筑安裝工程有限責任公司派出10名維修工人負責位于集寧新區(qū)地礦小區(qū)普遠熱源廠新供熱管道和察哈爾熱源廠舊供熱管道交接處的供熱管道檢維修作業(yè)。2名工人田學東和張東升用割槍將新供熱管道割開兩個接口，一切正常。隨后二人又在舊供熱管網(wǎng)管道割開一個口子，瞬時一股不明氣體冒出。當時，地面作業(yè)人員聽到井下好像閥門跑氣的聲響，又聽到呼救聲，便將繩子遞至井下，但是井下已經(jīng)沒有了呼救。楊文遠、郭二忠急于施救，未采取任何安全防護措施，下井施救，均窒息倒地。經(jīng)搶救無效4人均死亡。（二）原因分析1.直接原因。兩名工人在沒有采取防護措施和通風狀況較差的情況下進入供熱管井作業(yè)，窒息死亡。另外兩名工人盲目施救。2.間接原因。（1）內(nèi)蒙古盛澤建筑安裝工程有限責任公司安全管理不到位，未對該工程作業(yè)人員進行安全教育培訓；未制定有限空間作業(yè)方案；違反安全操作規(guī)程，救援措施不當。（2）集寧集中供熱公司未對施工單位提出安全生產(chǎn)要求，未及時向施工單位提供施工現(xiàn)場管道注水情況等相關(guān)資料，現(xiàn)場監(jiān)管不到位。（3）集寧城市供熱管理中心安全監(jiān)管責任落實不到位，未組織人員對供熱基礎(chǔ)設(shè)施維修作業(yè)進行檢查。（三）處理結(jié)果：處理（處罰）5人、2單位。內(nèi)蒙古盛澤建筑安裝工程有限責任公司法人代表、分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理罰款處罰。集寧集中供熱公司、集寧城市供熱管理中心主任、總工程師、集寧區(qū)常委副區(qū)長建議給予行政處分。案例4：（呼倫貝爾市）中石化工建設(shè)有限公司“5·15”氮氣窒息傷亡事故一、事故經(jīng)過2012年5月15日18時30分左右，中石化工員工楊某、王某在呼倫貝爾金新化工有限公司制氣車間氣化框架2#氣化爐激冷室內(nèi)進行施工整改作業(yè)，激冷室外面有汪某（作業(yè)長）、曹某作為中石化工公司在外監(jiān)護人員，梁某是金新化工公司派出的監(jiān)護人員，作業(yè)現(xiàn)場共5人。21時30分左右，中石化工員工曹某，未佩戴長管呼吸器，違反操作紀律，擅自將上半身探入激冷室導(dǎo)致窒息暈倒，楊某、王某、汪某、梁某等4人違反操作規(guī)程盲目進行施救，因施救措施不當，致使全部窒息暈倒在激冷室底部，經(jīng)緊急救援后，最終造成3人死亡，2人受傷。二、事故原因分析直接原因：（1）違反操作規(guī)程，造成氮氣窒息死亡。（未對2#氣化爐保安氮氣系統(tǒng)進行安全隔絕，爐內(nèi)為氮氣含量高、缺氧環(huán)境）（2）未經(jīng)許可，擅自開展危險作業(yè)（作業(yè)時受限空間作業(yè)安全許可證已過期）；（3）盲目施救。事故間接原因：安全管理各項責任未落實，安全培訓教育未落實，安全意識淡薄，自我防護意識差，安全管理混亂。案例5：達拉特旗昌達天然氣有限責任公司

“5.23”中毒窒息事故一、事故發(fā)生經(jīng)過2012年5月23日9時許，達拉特旗昌達天然氣有限責任公司雇傭的施工隊隊長鄭某，帶領(lǐng)工人王某、敖某到樹林召鎮(zhèn)第六幼兒園對面的天然氣管道閥門井放散天然氣，為蒙達陶瓷廣場天然氣管道的接口工作做準備。到達施工現(xiàn)場后，王某先下到天然氣井中放散天然氣，敖某、鄭某在井上警戒。9時40分左右，王某在未佩戴安全防護設(shè)備也沒有安裝放散管的情況下直接打開天然氣閥門，在往井口爬時，突然掉落井底，鄭某看到情況后，跳井去攙扶王某，隨即也暈倒在井底；附近施工的工友張某見狀跳到井中，關(guān)閉閥門，但隨即暈倒，公司有關(guān)負責人接到事故報告后趕到事發(fā)現(xiàn)場組織救援，最終3人搶救無效死亡。二、事故原因分析（一）直接原因施工隊隊長鄭某未與昌達公司制定放散方案、擅自進行放散天然氣施工；施工隊工人王某未佩戴安全防護設(shè)備，違反操規(guī)程，直接打開天然氣閥門，致使天然氣在閥門井內(nèi)泄漏；鄭某、張某缺乏安全常識，未佩戴安全防護設(shè)施，盲目施救。（二）間接原因1.昌達公司對施工隊及施工現(xiàn)場的安全管理混亂。雇傭無資質(zhì)的施工隊進行天然氣施工，施工人員無證上崗；且未對施工人員進行安全教育培訓。2.達拉特旗住建局對該項目的施工監(jiān)管不到位。案例6：包鋼煉鋼廠“8·14”較大窒息死亡事故一、事故經(jīng)過：2011年8月13日17時03分，包鋼煉鋼廠制鋼二部甲班北精煉副班長喬某打開氬氣閥調(diào)試氬氣管線，發(fā)現(xiàn)氬氣快接接頭泄漏，于是卸掉快接接頭，準備更換新的快接接頭，在取新接頭過程中，由于北精煉爐處作業(yè)繁忙，于是到該處作業(yè)。直至20時交接班時仍未關(guān)閉氬氣閥門。乙班在接班后，沒有按照相關(guān)操作規(guī)程進行點檢，氬氣閥門開啟狀態(tài)沒能被及時發(fā)現(xiàn)，致使氬氣閥門到14日8時02分一直處于開啟狀態(tài)。氬氣不斷的向VD爐罐內(nèi)吹填。14日早6時50分許，乙班北精煉職工劉某、陶某進入北精煉VD爐罐內(nèi)清渣作業(yè)時由于罐內(nèi)嚴重缺氧致使二人窒息暈倒，圓坯機長薛某發(fā)現(xiàn)二人暈倒，立即到主控報告工長丁某。丁某得知后讓薛某去叫人救援，自已和王某趕到現(xiàn)場下到罐體營救，也因缺氧暈倒，最終4人因搶救無效死亡。2．間接原因:（1）副班長喬某嚴重違章操作打開氬氣閥門沒有關(guān)閉。（2）乙班VD爐作業(yè)人員，接班后沒有認真按照《2#VD爐技術(shù)操作規(guī)程》的要求對氬氣系統(tǒng)進行點檢；劉某、陶某作業(yè)時未進行空氣吹掃、置換。（3）丁某、王某進行事故救援時，未切斷氣源、進行通風置換，也沒有配戴自給式呼吸器，盲目施救。（4）制鋼二部作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，監(jiān)督檢查不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位。對存在的隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除，對違章行為沒有及時制止。（5）煉鋼廠安全監(jiān)管規(guī)章制度不健全，缺乏有效的監(jiān)督、檢查和管理。二、高處墜落是工礦商貿(mào)事故第一殺手、有效防范此類事故是減少工礦商貿(mào)事故總量的有效途徑近年來，在我區(qū)每年發(fā)生約280起工礦商貿(mào)死亡事故，其中高處墜落事故占到20%左右，每年死亡50多人，已成為工礦商貿(mào)事故的第一殺手，并多年位居第一。這類事故單人死亡的比例較大，原因大體雷同，但近年來發(fā)生了幾起較大事故，教訓深刻?，F(xiàn)舉幾個典型案例：案例7：赤峰伊品生物熱電聯(lián)產(chǎn)項目煙囪工程“6·29”高處墜落事故（一）主要經(jīng)過：2013年6月29日7:20分，滕州市建筑安裝工程公司內(nèi)蒙古伊品生物項目部臨時雇傭人員滕國忠、任學等12人準備到距地面146米煙囪內(nèi)部工作平臺進行作業(yè)，滕國忠等4人被定為第一組接受提升人員，安全到達作業(yè)平臺。隨后任學等4人登上罐籠頂部，由卷揚機司機劉金武操作提升，按約定由滕國忠在146米作業(yè)平臺上控制停止。7:40分左右，罐籠升至離工作平臺約2米處，任學解開安全帶，當他看見“穩(wěn)管”（用于防止罐籠鋼絲繩和卷揚機鋼絲繩旋轉(zhuǎn)的鋼管）快接近頂部鋼梁時，立即坐在作業(yè)平臺外沿，由于滕國忠沒能及時使罐籠實現(xiàn)可靠停止，罐籠繼續(xù)上升致使穩(wěn)管直接撞擊到鋼梁，提升鋼絲繩發(fā)生斷裂，罐籠連同?；蹅ァ⑼鯊i和馬中春3人一起墜落到煙囪底部，當場死亡。

（二）原因分析：1.直接原因。（1）滕州建安公司內(nèi)蒙古伊品生物項目部未按照《煙囪工程施工及驗收規(guī)范》GB50078-2008等有關(guān)規(guī)定安裝提升設(shè)備，提升罐籠的卷揚機沒有設(shè)置防止過卷和墩罐的限位開關(guān)和行程高度指示器；罐籠無斷繩安全卡和保險鋼絲繩，底部無緩沖器，無法對危險狀態(tài)實施有效的保護。（2）罐籠上升至煙囪內(nèi)部工作平臺附近時，滕國忠未能及時準確操作致使罐籠沒有實現(xiàn)可靠停止，導(dǎo)致罐籠繼續(xù)上升，撞擊到鋼梁，造成鋼絲繩斷裂。2.間接原因（1）滕州建安項目部未認真履行安全管理職責，安全管理機構(gòu)不健全；違規(guī)將工程承包給無資質(zhì)的個體施工隊；施工人員未進行安全教育培訓；特種作業(yè)人員無證上崗；安全管理混亂。（2）滕州建安公司任命陳德科為內(nèi)蒙古伊品生物項目經(jīng)理、一級建造師臨時執(zhí)業(yè)證書過期的，違規(guī)將陳德科同時任另一個工程的項目經(jīng)理，項目經(jīng)理經(jīng)常不在施工現(xiàn)場，對該項目部煙囪工程提升設(shè)備無檢測報告、卷揚機安全保護設(shè)施不健全等諸多重大安全隱患問題未能發(fā)現(xiàn)并處理。（3）東北電業(yè)管理局第二工程公司未能認真履行施工總承包單位安全管理職責；內(nèi)蒙古伊品生物科技有限公司未認真履行建設(shè)單位監(jiān)督管理職責，項目變更未經(jīng)投資主管部門批準。赤峰市資源型城市經(jīng)濟轉(zhuǎn)型開發(fā)試驗區(qū)規(guī)劃建設(shè)局對項目工程無施工許可證、存在重大安全隱患等問題未能及時采取有效措施。（三）處理結(jié)果：本案共處理（處罰）17人，其中：追究刑事責任2人（滕安公司滕國忠、焊工班負責人、無證、操作過失；王偉，現(xiàn)場負責人，承包給無證照的個體施工隊等，事故發(fā)生后逃匿，依法追究其刑事責任。滕安公司免職及罰款6人：滕安公司本項目部經(jīng)理及負責人；公司總經(jīng)理助理；總經(jīng)理等罰款處罰。對公司罰款。東北電業(yè)管理局第二工程公司（3人）項目部安監(jiān)部部長、項目部副經(jīng)理、項目經(jīng)理，依法罰款處罰。對東北電業(yè)管理局第二工程公司罰款。內(nèi)蒙古伊品生物科技有限公司（3人）安監(jiān)部主任、項目副總指揮、項目總指揮罰款處罰。赤峰市資源型城市經(jīng)濟轉(zhuǎn)型開發(fā)試驗區(qū)規(guī)劃建設(shè)局、安監(jiān)站負責人、建設(shè)局負責人等受行政處罰。案例8：正藍旗華能集團北方電力內(nèi)蒙古上都發(fā)

電有限責任公司“9·21”高處墜落事故一、主要經(jīng)過：2013年7月底，江蘇揚安集團有限公司第三分公司開始對內(nèi)蒙古上都發(fā)電有限公司脫硫塔拆裝工程組織施工。在施工過程中，錫盟昌運工程監(jiān)理公司發(fā)現(xiàn)施工單位在#1脫硫塔拆除時未按工程規(guī)范上報拆除專項施工方案、防火專項方案，腳手架未進行驗收直接使用等問題，于9月16日向福建龍凈環(huán)保股份有限公司（總承包）下達了停工指令。9月19日，施工單位項目經(jīng)理張學斌在未得到開工許可的情況下組織人員開始邊整改邊進行施工。9月20日下午，施工單位電切割組組長吳恩亮（已死亡）帶領(lǐng)切割工進入脫硫塔頂部開始切割頂部鋼板，開始拆卸塔頂，當天下午將塔頂鋼板切割成四塊并運下去一塊，頂部還有3塊。9月21日早7時，吳恩亮帶領(lǐng)切割工、搬運工共5人上到脫硫吸收塔塔頂進行切割分離剩下的3塊鋼板，并準備往下運，當時吳恩亮指揮李龍、黃宜貴、劉雷以及其本人站在已大部分切割開的鋼板上進行局部切割，雖然都戴著保險帶，但由于沒有掛在可以防墜落的保險物體上，嚴重違反了操作規(guī)程，又由于4人同時站在鋼板上，造成焊縫處應(yīng)力超過極限值，使得鋼板在焊接處斷裂墜落，致使吳恩亮、李龍、黃宜貴、劉雷從塔頂隨鋼板一同墜落，造成1人當場死亡，其余3人送往藍旗醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生30個小時后，總承包方于22日13時許上報建設(shè)單位和有關(guān)部門1.直接原因。（1）江蘇揚安集團有限公司第三分公司未按照《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ147-2004）要求組織施工，未及時上報專項拆除方案，施工前未按技術(shù)規(guī)范要求制定防范措施，未對施工作業(yè)人員進行書面安全技術(shù)交底。（二）原因分析：（2）項目經(jīng)理張學斌在未得到施工許可的情況下組織人員開始施工。電切割組組長吳恩亮在施工過程中嚴重違反技術(shù)操作規(guī)程，盲目指揮，4名施工人員在塔頂時未將保險帶掛在可靠掛點，拆除鋼板時未采取有效的下落措施就切斷兩端支撐，導(dǎo)致鋼板焊縫處應(yīng)力超過極限值，在焊接處斷裂墜落。2.間接原因。（1）揚安三公司未認真履行安全管理職責，現(xiàn)場安全檢查工作嚴重缺失，未能及時消除安全隱患，致使施工人員違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。（2）福建龍凈環(huán)保股份有限公司未履行項目總承包單位安全生產(chǎn)管理職責，對施工單位疏于管理，存在嚴重的以包代管現(xiàn)象。（3）上都發(fā)電有限公司對總承包單位和施工單位的安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。（4）藍旗政府各監(jiān)管部門日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中沒有及時發(fā)現(xiàn)和整改隱患，監(jiān)管欠缺。（三）處理結(jié)果：處理7人（其中追究刑責1人、免去職務(wù)1人）1.施工單位（3人）：江蘇揚安集團有限公司：吳恩亮，當班組長，違章指揮，直接責任人，因在事故中已死亡，不予追究責任；項目經(jīng)理對事故負有主要責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任；兼職安全員、揚安三公司經(jīng)理罰款處罰。對單位罰款處罰。2.總承包單位（3人）：福建龍凈環(huán)保股份有限公司：安監(jiān)部部長、項目負責人、公司總經(jīng)理，罰款處罰。對單位罰款處罰。3.上都發(fā)電有限責任公司（1人）。對本起事故負有監(jiān)管不力責任安監(jiān)部部長免去職務(wù)，對上都發(fā)電有限責任公司罰款處罰。案例9：鑲黃旗蒙金礦業(yè)開發(fā)有限公司加不斯

鈮鉭礦“3·21”事故案例2014年3月21日21時許，溫州興安礦山建設(shè)有限公司駐鑲黃旗蒙金礦業(yè)開發(fā)有限公司加不斯鈮鉭礦項目部5名出渣工，在南風井井底水窩清渣作業(yè)時，發(fā)生了一起鋼絲繩斷裂吊桶墜落事故，3人死亡，2人輕傷。一、事故經(jīng)過2014年3月21日17時左右，蒙金項目部的柯尊軍、陳根新、楊軍平（冒用身份證的姓名為冀剛娃）、殷懷慶、段登國等5名工人接班后，下到南風井井底水窩進行清渣作業(yè)。至21時03分左右，提升渣石的吊桶剛過井口幾秒鐘后，提升鋼絲繩便在距吊鉤約1.8米處突然斷裂，吊桶連同渣石穿過雙層吊盤口后，直接墜落至井底，將井底正在作業(yè)的5人砸傷。其中,柯尊軍、陳根新2人當場死亡,楊軍平重傷，送醫(yī)院途中死亡。殷懷慶和段登國2人輕傷。二、事故原因分析1、直接原因（1）提升吊桶的鋼絲繩在倒渣作業(yè)過程中，與保護傘中間穿繩鋼管反復(fù)摩擦，長時間的彎曲和剪切，使穿繩鋼管的上下對角邊沿，被鋼絲繩切磨成長約10cm，寬約1.5cm，深約3mm的溝槽，鋼絲繩也被剪切，導(dǎo)致斷絲繩磨損嚴重，提升過程中不堪負重突然斷裂。（2）未按《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》規(guī)定，對提升設(shè)備進行定期的檢測檢驗，鋼絲繩懸掛和使用了近7個月，只做過一次剁掉繩頭的專項檢查，井蓋門無自動啟閉裝置，吊桶上的關(guān)鍵部件，沒有達到每班檢查一次的規(guī)程要求。2、間接原因

①該礦項目部為包工性質(zhì)的施工隊伍，資質(zhì)掛靠在溫州興安礦山工程建設(shè)有限公司，安管人員和技術(shù)人員配備不足，且文化素質(zhì)僅憑個人經(jīng)驗組織施工，不具備豎井施工最基本的技術(shù)和管理水平。②施工單位設(shè)備設(shè)施管理制度不健全，未按規(guī)定配備專職安全管理人員，施工人員的安全教育培訓不到位，提升機司機，安全責任意識不強，操作技術(shù)低下。檢查維護人員的崗位職責不明確，日常檢查維護保養(yǎng)的嚴重缺陷，鋼絲繩檢查存在死角和盲區(qū)，隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和排除。③蒙金礦業(yè)公司作為探礦權(quán)人單位，安全生產(chǎn)主體責任沒有落實到位。對施工單位的技術(shù)力量和管理能力審核把關(guān)不嚴，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，崗位責任制、安全操作規(guī)程不明確，雖然與施工單位簽訂了安全管理協(xié)議，但沒有嚴格按照協(xié)議明確的雙方職責，進行安全生產(chǎn)監(jiān)督與管理。未及時發(fā)現(xiàn)并消除提升設(shè)備致命的安全隱患，存在嚴重的“以包代管”現(xiàn)象。三、火災(zāi)、爆炸和坍塌是大事故的隱患、防范重特大事故必須嚴防死守案例10：新巴爾虎右旗榮達礦業(yè)有限責任公司“6·23”井下火災(zāi)事故（一）主要經(jīng)過：2013年6月23日13時許，新巴爾虎右旗榮達礦業(yè)有限責任公司甲烏拉礦7名工人在三采區(qū)2號系統(tǒng)進行正常采掘施工作業(yè)時，該系統(tǒng)二盲井井筒發(fā)生火災(zāi)，7人被困井下，經(jīng)多方施救無效，全部遇難。（二）原因分析：1.直接原因。二盲井井筒內(nèi)的電纜敷設(shè)方式存在缺陷，未按《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》關(guān)于敷設(shè)井下電纜規(guī)定：“在豎井中電纜懸掛點的間距，不超過6m；敷設(shè)電纜的夾子、卡箍或其他夾持裝置，應(yīng)能承受電纜重量，且應(yīng)不損壞電纜的外皮”進行電纜敷設(shè)。實際電纜敷設(shè)方式為從井口進入井筒4.6米處做了簡單固定，電纜未安裝任何夾子、卡箍，動力線在自身重力作用下，產(chǎn)生拉伸徑縮，導(dǎo)致絕緣值下降，短路著火。2.間接原因。（1）電工嚴重違反操作規(guī)程，井筒內(nèi)動力線接線錯誤，空氣開關(guān)保護失效，短路后，不能快速切斷電源。（2）施工單位沒有按規(guī)定向井下作業(yè)人員發(fā)放自救器，并要求隨身攜帶。（3）公司及甲烏拉鉛鋅礦各級安全管理機構(gòu)對采區(qū)電氣設(shè)備安裝、使用、檢查等存在盲區(qū)，職工培訓不到位。（4）施工單位對事故采區(qū)安全日常檢查和管理不到位。（5）建設(shè)單位、施工單位對井下使用動力電纜、支護材料阻燃性管理不嚴不細，使用了非阻燃（材料）電纜。（6）旗政府及安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理存在漏洞，執(zhí)法檢查不到位。（三）處理結(jié)果。處理（處罰）20人、其中3人刑事追究。甲烏拉礦三采區(qū)2號系統(tǒng)專職電工和施工承包人，嚴重違章，移交司法機關(guān)；甘肅省徽縣安達井巷工程有限責任公司新巴爾虎右旗分公司經(jīng)理（法人）移交司法機關(guān)。2號系統(tǒng)副井長，安全員，電工班長，榮達公司甲烏拉礦副礦長，生產(chǎn)技術(shù)室主任，礦設(shè)備動力室主任；榮達公司機電維修組組長，安環(huán)副部長，安環(huán)部部長，總工程師，副總經(jīng)理（分管安全）兼甲烏拉礦礦長，總經(jīng)理等14人，受到經(jīng)濟處罰和撤職開除等處分。新巴爾虎右旗安監(jiān)局、旗領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)責任人給予行政處分。案例11：鄂爾多斯市匯金達清潔溶劑油有限公司

“1.21”爆炸火災(zāi)事故（一）事故發(fā)生經(jīng)過2014年1月21日7時09分，鄂爾多斯市匯金達清潔溶劑油有限公司位于常減壓車間裝置框架第3層正在運行的煤焦油換熱器E106突然發(fā)生爆炸，炸飛的換熱器殘體（四部分之一）擊穿30多米外的輕油罐V204A，又擊破瀝青罐V206B，隨即被擊中的輕油罐V204A和瀝青罐V206B起火，同時也造成輕油和瀝青泄露，在圍堰內(nèi)形成流淌火。發(fā)生爆炸的換熱器E106所在的車間裝置第3層無操作人員，車間裝置框架各層呈水平開放外露式，爆炸物橫向擴散，殘片散落在廠區(qū)院內(nèi)，院內(nèi)無人員活動，未傷及人員。（二）救援情況2014年1月21日上午7時09分，車間當班班長王俊曉聽到爆炸聲后，馬上通知了車間值班領(lǐng)導(dǎo)和車間主任，并安排撥打火災(zāi)報警電話119報警。班長王俊曉在確認沒有人員傷亡后，組織班組人員撤離了現(xiàn)場。配電室值班員吳江聽到爆炸聲后，立即切斷了電源。公司安全主管楊瑞才聽到爆炸聲后迅速趕到火災(zāi)現(xiàn)場，向周邊的匯能消防隊和神華煤制油消防隊報警求援，并向園區(qū)安監(jiān)局報告了事故。并啟動了柴油機消防泵，開啟泡沫系統(tǒng)，但因現(xiàn)場火勢太大，未能將泡沫栓和事故罐的泡沫管線連接泡沫系統(tǒng)未能投用。公司安全環(huán)保部部長、維修車間主任相繼趕到現(xiàn)場后，與安全主管楊瑞才、車間主任鄭少成一起打開了和著火罐V204A和V206B相鄰的石腦油罐區(qū)V207、V208、V209三個罐的消防噴淋系統(tǒng)降溫，隨后打開輕油罐V201A和V201B的消防噴淋，并通知儲運車間主任汪潔安排人員關(guān)閉了原料油泵房所有機泵出入口閥門。7時20分許，園區(qū)公安派出所撤離現(xiàn)場人員，柴油機處于無人看守狀態(tài)，消防泵自動停用。7時25分許火勢擴大，安全主管楊瑞才等打開消防炮和消火栓，連接水帶對著火罐V204A和V206B及管廊進行噴水滅火，噴水一直持續(xù)到16時10分左右。7時35分許，匯能消防隊到達事故現(xiàn)場；8時40分許，烏蘭木倫礦區(qū)消防隊和神華煤制油消防隊到達后與匯能消防隊一起開始滅火，對著火罐V204A和V206B加注泡沫。9時10分許伊旗消防隊趕到，隨后機場消防隊、鄂市消防隊、東勝消防隊、準旗消防隊陸續(xù)到達現(xiàn)場，在市、旗組織的應(yīng)急救援指揮中心指揮下進行滅火，11時40分許，地面和管廊的明火被撲滅。在自治區(qū)人民政府有關(guān)部門的協(xié)調(diào)下，包頭消防隊、呼市消防隊也相繼趕赴現(xiàn)場增援，著火罐V204A和V206B的火勢于16時40分許被控制，但16時45分許V204A儲罐又復(fù)燃，1月21日18時著火罐V204A和V206B被徹底撲滅，事故救援結(jié)束。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認定（一）直接原因該公司正在運行的常減壓車間的煤焦油換熱器管束因嚴重腐蝕滲漏，致使焦油（有機質(zhì)）和熔鹽（強氧化劑）接觸引起瞬間爆炸。炸飛的換熱器殘體擊穿輕油罐V204A和瀝青罐V206B引起火災(zāi)。（二）間接原因1.設(shè)計方中國石油工程設(shè)計有限公司將兩種禁忌接觸的介質(zhì)設(shè)計為同一換熱器的管程和殼程，存在設(shè)計缺陷。2.該企業(yè)生產(chǎn)原料焦油來自十多個廠家，品質(zhì)分散，氯離子含量高低不齊，企業(yè)未限制高氯焦油進廠，致使設(shè)備及管道腐蝕嚴重。3.發(fā)生爆炸的煤焦油換熱器為二類壓力容器是特種設(shè)備。該企業(yè)未按特種設(shè)備要求履行相關(guān)手續(xù)，在未取得使用登記證的情況下使用。4.質(zhì)監(jiān)部門對該企業(yè)特種設(shè)備未檢驗，檢查、監(jiān)督不到位。5.企業(yè)安全意識不強，技術(shù)力量不足，設(shè)備出現(xiàn)腐蝕，盲目生產(chǎn)。6.在火災(zāi)初期最佳滅火期，企業(yè)消防設(shè)施未能發(fā)揮有效作用，園區(qū)、地區(qū)油品火災(zāi)消防物資和力量不足，致使火勢擴大。五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理（一）鄂爾多斯市匯金達清潔溶劑油有限公司未落實主體責任處以罰款；對主要責任人設(shè)備部主任孫寶林罰款，安全環(huán)保部部長撤職、生產(chǎn)技術(shù)負責人開除。公司法人代表、總經(jīng)理罰款，并吊銷其主要負責人安全資格證。（二）設(shè)計方中國石油集團工程設(shè)計有限責任公司予以處罰；（三）伊金霍洛旗質(zhì)監(jiān)局相關(guān)負責人警告處分等。案例12：吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司（以下簡稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，1.7萬平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟損失1.82億元。（一）主要經(jīng)過：6月3日5時20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續(xù)進廠工作（該企業(yè)通常于早6時上班），當日計劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當日在車間現(xiàn)場人數(shù)395人（其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人）。6時10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進行了初期撲救，但火勢未得到有效控制?；饎葜饾u在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時向下蔓延到整個附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區(qū)域。（二）原因分析：1.直接原因。寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板；二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔；三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通；四是當火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時人員無法及時逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報警裝置，部分人員對火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。2.間接原因。（1）安全生產(chǎn)主體責任不落實：一是企業(yè)法定代表人沒有安全意識，要錢不要安全，為了自己的利益而無視員工生命。二是企業(yè)廠房建設(shè)過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設(shè)計施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致火勢蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，大量人員傷亡。三是企業(yè)從未組織過安全宣傳教育，管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識；從未組織應(yīng)急演練；違規(guī)鎖閉南部主通道西側(cè)和二車間西側(cè)安全出口。四是企業(yè)沒有建立健全內(nèi)部管理制度，有的沒有公布、執(zhí)行和落實；投產(chǎn)以來沒有開展過全廠性的安全檢查。（2）公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力；建設(shè)部門在工程項目建設(shè)中監(jiān)管嚴重缺失；地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力。（三）處理結(jié)果：對涉事相關(guān)企業(yè)、單位和部門的19名責任人員建議移交司法機關(guān)依法處理；建議給予吉林省人民政府副省長兼省公安廳廳長等23名公職人員給予黨紀、政紀處分；對寶源豐公司給予規(guī)定上限經(jīng)濟處罰，并依法予以取締；對吉林省人民政府予以通報批評，責成其向國務(wù)院作出深刻檢查。案例13：山東青島“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故

2013年11月22日10時25分，位于山東省青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)的中國石油化工股份有限公司管道儲運分公司東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經(jīng)濟損失7.5億元。（一）主要經(jīng)過：11月22日2時12分，濰坊輸油處調(diào)度中心通過數(shù)據(jù)采集與監(jiān)視控制系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)東黃輸油管道黃島油庫出站壓力從4.56兆帕降至4.52兆帕，兩次電話確認黃島油庫無操作因素后，判斷管道泄漏。為處理泄漏的管道，現(xiàn)場決定打開暗渠蓋板?，F(xiàn)場動用挖掘機，采用液壓破碎錘進行打孔破碎作業(yè)，作業(yè)期間發(fā)生爆炸。爆炸時間為22日10時25分。爆炸產(chǎn)生的沖擊波及飛濺物造成現(xiàn)場搶修人員、過往行人、周邊單位和社區(qū)人員以及青島麗東化工廠區(qū)內(nèi)排水暗渠上方臨時工棚及附近作業(yè)人員，共62人死亡、136人受傷。爆炸還造成周邊多處建筑物、車輛不同程度損壞，供水、供電、供暖、供氣多條管線受損。泄漏原油通過排水暗渠進入附近海域，造成局部污染。（二）原因分析：1.直接原因。輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕破裂、原油泄漏流入排水暗渠及反沖到路面，現(xiàn)場處置人員采用液壓破碎錘打孔破碎，產(chǎn)生撞擊火花，引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。2.間接原因。（1）中石化集團公司及下屬企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場應(yīng)急處置措施不當。青島站、濰坊輸油處、管道分公司對泄漏原油數(shù)量未按應(yīng)急預(yù)案要求進行研判，對事故風險評估出現(xiàn)嚴重錯誤，沒有及時下達啟動應(yīng)急預(yù)案的指令；未按要求及時全面報告泄漏量等信息，存在漏報問題；現(xiàn)場處置人員沒有對泄漏區(qū)域?qū)嵤┯行Ь浜蛧鷵酰粨屝蕃F(xiàn)場未進行可燃氣體檢測，盲目動用非防爆設(shè)備進行作業(yè)，嚴重違規(guī)違章。（2）青島市政府及開發(fā)區(qū)管委會貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對重大安全隱患排查整改不力，安全生產(chǎn)大檢查不徹底，沒有把輸油管道作為監(jiān)督檢查的重點，對事故涉及企業(yè)深入檢查。（3）管道保護工作主管部門履行職責不力，安全隱患排查治理不深入。（4）開發(fā)區(qū)規(guī)劃、市政部門履行職責不到位，事故發(fā)生地段規(guī)劃建設(shè)混亂。區(qū)域危險化學品企業(yè)、油氣管道與居民區(qū)、學校等近距離或交叉布置，造成嚴重安全隱患。（5）青島市及開發(fā)區(qū)管委會相關(guān)部門對事故風險研判失誤，未及時提升應(yīng)急預(yù)案響應(yīng)級別，未及時采取警戒和封路措施，未及時通知和疏散群眾，也未能發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)現(xiàn)場應(yīng)急處置人員違規(guī)違章操作等問題。（三）處理結(jié)果：對涉嫌重大責任事故罪、玩忽職守罪的15人移交司法機關(guān)。對48人給予黨紀、政紀處分，其中，政府公職人員24人（省部級1人，廳局級7人，縣處級13人，科級3人），包括山東省油氣管道保護主管部門相關(guān)責任人，青島市人民政府、青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會及其管道保護、市政規(guī)劃、城市建設(shè)、安全監(jiān)管等部門相關(guān)責任人；企業(yè)人員24人，涉及中國石油化工集團公司董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理等案例14、上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司

"8.31"重大氨泄漏事故一、事故經(jīng)過。8月31日8時左右，翁牌公司員工陸續(xù)進入加工車間作業(yè)。至10時40分，約24人在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車間作業(yè)。約10時45分，氨壓縮機房操作工潘澤旭在氨調(diào)節(jié)站進行熱氨融霜作業(yè)。10時48分20秒起，單凍機生產(chǎn)線區(qū)域內(nèi)的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動，單次震動持續(xù)時間約1至6秒不等。10時50分15秒，正在進行融霜作業(yè)的單凍機回氣集管北端管帽脫落，導(dǎo)致氨泄漏，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。二、事故分析1.熱氨融霜作業(yè)時，應(yīng)嚴格按照技術(shù)操作規(guī)程要求，排除蒸發(fā)器內(nèi)的液氨。當管道內(nèi)留有一定量的液氨，熱氨充入初期，留有的液氨發(fā)生急劇汽化和相變引起液錘現(xiàn)象。應(yīng)力集中于回氣集管末端，管帽焊縫處的應(yīng)力快速升高。2.管帽與回氣集管焊接接頭存在嚴重焊接缺陷，導(dǎo)致嚴重的應(yīng)力集中，在壓力波動過大或者壓力瞬間升高極易產(chǎn)生低應(yīng)力脆斷。3.低碳鋼在常溫時具有較高韌性和較強抵抗斷裂的能力，但在低溫時則表現(xiàn)出極低的韌性，受沖擊極易脆性開裂。三、事故原因（一