與時(shí)俱進(jìn),更多拯救：從NSTE-ACS指南更新看P2Y12受體抑制劑推薦變化-替格瑞洛為指南推薦優(yōu)選 藍(lán)底 0122

與時(shí)俱進(jìn)，更多拯救：從NSTE-ACS指南更新看P2Y12受體抑制劑推薦變化

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替格瑞洛為指南推薦優(yōu)選主要內(nèi)容P2Y12受體抑制劑的藥理特性比較與臨床研究經(jīng)驗(yàn)12新證據(jù)推動(dòng)指南關(guān)于替格瑞洛推薦地位的演變P2Y12受體抑制劑的藥理特性比較ClarkMG,etal.Heart&Lung2015;44:141-149.FranchiF,etal.NatRevCardiol.2015;12:30-47.氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛產(chǎn)品名波立維Effient倍林達(dá)藥物分類噻吩并吡啶類噻吩并吡啶類環(huán)戊基三唑嘧啶(CPTP)P2Y12結(jié)合不可逆不可逆可逆批準(zhǔn)適應(yīng)癥ACS，近期MI或卒中或確定的PAD行PCI的ACSACS，心梗1年后患者推薦劑量(ACS)300-600mg負(fù)荷劑量，然后75mg/d60mg負(fù)荷劑量，然后10mg/d(<60kg的患者為5mg)180mg負(fù)荷劑量，然后90mg每日兩次合并用藥阿司匹林的批準(zhǔn)劑量75-325mg/d75-325mg/d325mg負(fù)荷劑量，然后75-100mg/d給藥方式/頻率口服/每日一次口服/每日一次口服/每日兩次藥理學(xué)特征前體藥物；需要肝臟代謝前體藥物需要肝臟代謝活性母體化合物；無(wú)需生物轉(zhuǎn)化起效/失活時(shí)間2-8h/7-10天30min-4h/7-10天30min-4h/3-5天食物效應(yīng)伴或不伴食物服用伴或不伴食物服用伴或不伴食物服用肝功能受損：劑量調(diào)整無(wú)，如果輕度至中度無(wú)，如果輕度至中度無(wú)，如果輕度代謝過(guò)程中涉及的主要CYP途徑2C19，3A,

2B6，1A23A4，3A5，2C9，2C193A4藥物基因組學(xué)CYP2C19弱代謝患者考慮其他治療方案CYP2B6、2C9、2C19或3A5遺傳變異無(wú)相關(guān)影響無(wú)需CYP2C19檢測(cè)抗血小板效應(yīng)延遲數(shù)小時(shí)至最大抗血小板效應(yīng)起效更快速并且血小板聚集抑制程度大于氯吡格雷起效更快速并且血小板聚集抑制程度大于氯吡格雷手術(shù)最后一次給藥后5天進(jìn)行手術(shù)最后一次給藥后7天進(jìn)行手術(shù)最后一次給藥后5天進(jìn)行手術(shù)氯吡格雷：缺乏最新證據(jù)Clark2015ClarkMG,etal.Heart&Lung2015;44:141-149.最新的NSTE-ACS指南沒(méi)有納入支持氯吡格雷的新證據(jù)；近期研究主要針對(duì)PCI患者中氯吡格雷最佳負(fù)荷劑量氯吡格雷治療者血小板反應(yīng)欠佳，介于4%-45%氯吡格雷黑框警告建議檢測(cè)CYP2C19基因型以識(shí)別弱代謝者支持新型P2Y12受體抑制劑的關(guān)鍵臨床研究結(jié)果1.ClarkMG,etal.Heart&Lung2015;44:141-149.2.BonacaMPetal.AmHeartJ2014;167:437-44.替格瑞洛是繼阿司匹林后，唯一在大型臨床試驗(yàn)中被證實(shí)可在阿司匹林基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的口服抗血小板藥物普拉格雷替格瑞洛TRITON-TIMI381PLATO1PEGASUS-TIMI542患者數(shù)136081862421162患者擬行PCI的中高危ACSACS既往1-3年發(fā)生心肌梗死及伴危險(xiǎn)因素的患者治療方案ASA+普拉格雷vs,ASA+氯吡格雷ASA+替格瑞洛vs.

ASA+氯吡格雷ASA+替格瑞洛90mgbidvs.ASA+替格瑞洛

60mgbidvs.ASA+安慰劑bid治療持續(xù)時(shí)間6-15(中位14.5)個(gè)月中位治療持續(xù)時(shí)間為277天試驗(yàn)持續(xù)至達(dá)到1360例判定的主要終點(diǎn)事件或最后一例隨機(jī)化患者接受隨訪至少12個(gè)月主要終點(diǎn)CV死亡，非致死性MI或非致死性卒中CV死亡，非致死性MI或非致死性卒中CV死亡，MI或卒中主要療效結(jié)果ASA+氯吡格雷12.1%11.7%-ASA+普拉格雷9.9%--ASA+替格瑞洛-9.8%7.8%(安慰劑組9.0%)HR(95%CI)0.81(0.73-0.90)0.84(0.77-0.92)90mg:0.85(95%CI0.75–0.96)60mg:0.84(95%CI0.74–0.95)P值<0.001<0.00190mg:0.008;60mg:0.004PLATO各項(xiàng)亞組研究證實(shí)，

替格瑞洛適用于廣泛的ACS人群1.JamesS,etal.EurHeartJ.2010Dec;31(24):3006-3016.2.WallentionL,etal.Lancet.2010Oct16;376(9749):1320-1328.3.JamesS,etal.Circulation.2010Sep14;122(11):1056-1067.4.MahaffeyKW,etal.Circulation.2011Aug2;124(5):544-554.5.StegPG,etal.Circulation.2010Nov23;122(21):2131-21416.Wallentinetal.NEJM361:1045-1057(2009).7.CannonCP,etal.Lancet2010Jan23;375(9711):283-293.8.JamesSK,etal.BMJ.2011Jun17;342:d3527.9.StoreyRF,etal.JAmCollCardiol.2010Oct26;56(18):1456-1462.10.StoreyRF,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2945-2953.侵入性PCICABG非侵入性PLATO研究66項(xiàng)亞組不同基線特征的患者不同治療策略的患者不同診斷的患者其他糖尿病基因CKD卒中/TIA史老年地域性別STEMINSTE-ACS血小板呼吸困難替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低NSTE-ACS患者心血管死亡/心梗/卒中復(fù)合終點(diǎn)主要終點(diǎn)

(CV死亡,MI或卒中)隨機(jī)化后時(shí)間(天)CV死亡,MI(排除靜息性)或卒中(%)HR(95%CI)=0.83(0.74-0.93)P=0.001312.3%10.0%06012018020030036002468101214氯吡格雷(n=5499)替格瑞洛(n=5581)LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗(yàn)中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機(jī)化10天內(nèi)未接受血運(yùn)重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據(jù)是否行血運(yùn)重建進(jìn)行分層，對(duì)主要終點(diǎn)事件進(jìn)行回顧性分析替格瑞洛在NSTE-ACS患者中的療效一致，不受患者治療策略影響隨機(jī)化后時(shí)間(天)心血管死亡、心肌梗死及卒中發(fā)生率(%)替格瑞洛vs氯吡格雷(血運(yùn)重建患者)：HR0.86(95%CI0.68–1.09)替格瑞洛，未行血運(yùn)重建(n=2618)氯吡格雷，未行血運(yùn)重建(n=2571)替格瑞洛，行血運(yùn)重建(n=2738)氯吡格雷，行血運(yùn)重建(n=2676)LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗(yàn)中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機(jī)化10天內(nèi)未接受血運(yùn)重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據(jù)是否行血運(yùn)重建進(jìn)行分層，對(duì)主要終點(diǎn)事件進(jìn)行回顧性分析替格瑞洛vs氯吡格雷(非血運(yùn)重建患者)：HR0.85(95%CI0.72–1.01)交互P值=0.935.11%6.10%9.63%11.60%對(duì)于接受非侵入性治療的NSTE-ACS患者，

替格瑞洛在主要終點(diǎn)方面優(yōu)于氯吡格雷替格瑞洛更好氯吡格雷更好特征總體年齡

<65≥65性別男

女體重,kg<60≥60GRACE評(píng)分<100100–140

>140血管造影

否

是5189245927303190199942647454982177197627132476NHR(95%CI)0.86(0.72,1.02)1.04(0.77,1.40)0.76(0.62,0.94)0.89(0.72,1.11)0.80(0.60,1.06)0.57(0.32,0.99)0.90(0.75,1.08)0.95(0.45,2.02)0.96(0.69,1.33)0.83(0.66,1.04)0.93(0.75,1.17)0.76(0.58,1.00)0.250.5124LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.MM人群PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗(yàn)中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機(jī)化10天內(nèi)未接受血運(yùn)重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據(jù)是否行血運(yùn)重建進(jìn)行分層，對(duì)主要終點(diǎn)事件進(jìn)行回顧性分析替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低NSTE-ACS患者全因死亡率全因死亡HR(95%CI)=0.76(0.64-0.90)P=0.0020隨機(jī)化后時(shí)間(天)5.8%4.3%06012018020030036002468101214氯吡格雷(n=5499)替格瑞洛(n=5581)全因死亡(%)LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗(yàn)中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機(jī)化10天內(nèi)未接受血運(yùn)重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據(jù)是否行血運(yùn)重建進(jìn)行分層，對(duì)主要終點(diǎn)事件進(jìn)行回顧性分析替格瑞洛在降低NSTE-ACS患者全因死亡率方面優(yōu)于氯吡格雷，且不受患者治療策略影響LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗(yàn)中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機(jī)化10天內(nèi)未接受血運(yùn)重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據(jù)是否行血運(yùn)重建進(jìn)行分層，對(duì)主要終點(diǎn)事件進(jìn)行回顧性分析替格瑞洛，未行血運(yùn)重建(n=2627)氯吡格雷，未行血運(yùn)重建(n=2590)替格瑞洛，行血運(yùn)重建(n=2842)氯吡格雷，行血運(yùn)重建(n=2804)隨機(jī)化后時(shí)間(天)全因死亡率(%)替格瑞洛vs氯吡格雷(非血運(yùn)重建患者)：HR0.73(95%CI0.57–0.93)替格瑞洛vs氯吡格雷(血運(yùn)重建患者)：HR0.75(95%CI0.53–1.07)交互P值=0.896.65%4.77%2.88%2.03%對(duì)于NSTE-ACS患者，無(wú)論治療策略如何，

替格瑞洛組的主要出血發(fā)生率與氯吡格雷組相當(dāng)LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗(yàn)中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機(jī)化10天內(nèi)未接受血運(yùn)重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據(jù)是否行血運(yùn)重建進(jìn)行分層，對(duì)主要終點(diǎn)事件進(jìn)行回顧性分析隨機(jī)化后時(shí)間(天)主要出血發(fā)生率(%)交互P值=0.82替格瑞洛，未行血運(yùn)重建(n=2472)氯吡格雷，未行血運(yùn)重建(n=2459)替格瑞洛，行血運(yùn)重建(n=2504)氯吡格雷，行血運(yùn)重建(n=2478)替格瑞洛vs氯吡格雷(非血運(yùn)重建患者)：HR1.05(95%CI0.88–1.26)替格瑞洛vs氯吡格雷(血運(yùn)重建患者)：HR1.10(95%CI0.84–1.44)11.83%11.43%5.25%4.68%替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低非侵入性治療患者心血管死亡/心梗/卒中復(fù)合終點(diǎn)隨機(jī)化后時(shí)間(天)心血管死亡、心肌梗死及卒中發(fā)生率(%)非侵入性治療組替格瑞洛

(n=2,601)氯吡格雷

(n=2,615)HR(95%CI)=0.85(0.73~1.00)，P=0.045侵入性治療組替格瑞洛

(n=6,732)氯吡格雷

(n=6,676)HR(95%CI)=0.84(0.75~0.94)，P=0.002502012.0%14.3%9.0%10.7%交互P值=0.8915105060120180240300360JamesSetal.

BMJ2011;342:d3527.PLATO研究–非侵入性亞組研究：在PLATO試驗(yàn)中，5216(28%)例患者初始擬行非侵入性治療策略。在擬行非侵入性治療S患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據(jù)是否行血運(yùn)重建進(jìn)行分層，對(duì)主要終點(diǎn)事件進(jìn)行分析替格瑞洛與氯吡格雷相比，

顯著降低非侵入性治療患者心血管死亡率HR=0.7695%CI0.61-0.96P=0.019JamesSetal.

BMJ2011;342:d3527.PLATO研究–非侵入性亞組研究：在PLATO試驗(yàn)中，5216(28%)例患者初始擬行非侵入性治療策略。在擬行非侵入性治療S患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據(jù)是否行血運(yùn)重建進(jìn)行分層，對(duì)主要終點(diǎn)事件進(jìn)行分析替格瑞洛與氯吡格雷相比，

顯著降低非侵入性治療患者全因死亡率JamesSetal.

BMJ2011;342:d3527.PLATO研究–非侵入性亞組研究：在PLATO試驗(yàn)中，5216(28%)例患者初始擬行非侵入性治療策略。在擬行非侵入性治療S患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據(jù)是否行血運(yùn)重建進(jìn)行分層，對(duì)主要終點(diǎn)事件進(jìn)行分析8.2%6.1%5.0%3.9%1086420060120180240300360隨機(jī)化后時(shí)間(天)全因死亡累積發(fā)生率(%)非侵入性治療組替格瑞洛

(n=2,601)氯吡格雷

(n=2,615)HR(95%CI)=0.75(0.61~0.93)，P=0.010侵入性治療組替格瑞洛

(n=6,732)氯吡格雷

(n=6,676)HR(95%CI)=0.8(0.68~0.95)，P=0.0103交互P值=0.64替格瑞洛與氯吡格雷相比，

不增加非侵入性治療患者主要出血發(fā)生率11.9%10.3%HR=1.1795%CI0.98-1.39P=0.079201612840060120180240300360隨機(jī)化后時(shí)間(天)主要出血累積發(fā)生率(%)替格瑞洛(n=2601)氯吡格雷(n=2615)JamesSetal.

BMJ2011;342:d3527.PLATO研究–非侵入性亞組研究：在PLATO試驗(yàn)中，5216(28%)例患者初始擬行非侵入性治療策略。在擬行非侵入性治療S患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據(jù)是否行血運(yùn)重建進(jìn)行分層，對(duì)主要終點(diǎn)事件進(jìn)行分析替格瑞洛與氯吡格雷相比，非侵入性治療患者其他出血發(fā)生率相似JamesSetal.

BMJ2011;342:d3527.PLATO研究–非侵入性亞組研究：在PLATO試驗(yàn)中，5216(28%)例患者初始擬行非侵入性治療策略。在擬行非侵入性治療S患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據(jù)是否行血運(yùn)重建進(jìn)行分層，對(duì)主要終點(diǎn)事件進(jìn)行分析替格瑞洛(n=2601)氯吡格雷(n=2615)HR(95%CI)P值危及生命或致死性出血125(5.5)129(5.6)0.99(0.77-1.26)0.911顱內(nèi)出血11(0.5)4(0.2)2.83(0.90-8.90)0.075非CABG相關(guān)主要出血90(4.0)71(3.1)1.30(0.95-1.77)0.103CABG相關(guān)主要出血189(8.3)174(7.5)1.11(0.90-1.36)0.335冠脈手術(shù)相關(guān)主要出血211(9.2)191(8.2)1.13(0.93-1.37)0.231非冠脈手術(shù)相關(guān)主要出血1(0.04)7(0.4)0.15(0.02-1.19)0.072丹麥西部心臟注冊(cè)研究經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低1年心源性死亡率1年心血管死亡：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低40%FallesenCO,etal.AbstractEuroPCI2014丹麥西部心臟注冊(cè)研究：基于2335例ACS患者數(shù)據(jù)的前瞻性注冊(cè)研究。這些患者在2011年之前給予阿司匹林和氯吡格雷（負(fù)荷劑量600mg+日劑量75mg）治療；2011年之后給予阿司匹林和替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量+日劑量90mg×2）治療。隨訪1年的安全性和有效性。隨訪1年結(jié)果顯示，真實(shí)世界中，替格瑞洛較氯吡格雷進(jìn)一步降低1年明確的支架血栓（風(fēng)險(xiǎn)比0.31）和心血管死亡（風(fēng)險(xiǎn)比0.60）風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷替格瑞洛0510心源性死亡率(%)0100200300400隨訪時(shí)間（天）校正后HR:0.60(0.41–0.89)3.5%5.7%英國(guó)謝菲爾德導(dǎo)管室注冊(cè)研究經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低了全因死亡風(fēng)險(xiǎn)英國(guó)謝菲爾德導(dǎo)管室注冊(cè)研究：連續(xù)入選6742例ACS患者，評(píng)估不同P2Y12受體抑制劑治療12個(gè)月對(duì)預(yù)后的影響（包括支架血栓和死亡率）。結(jié)果提示替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低了支架血栓（P=0.01）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（P=0.04）IqbalJ,RoweR,StoreyRFetal.發(fā)表于AHA20140.120.100.080.060.040.020.00氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛vs.氯吡格雷：校正后P=0.04時(shí)間(天)090180270360全因死亡累積風(fēng)險(xiǎn)(HR)南薩斯喀徹溫省替格瑞洛注冊(cè)研究經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，

繼續(xù)使用替格瑞洛可進(jìn)一步顯著減少血管性死亡前瞻性、觀察性、多中心隊(duì)列研究入組2012年4月至2013年9月間227例接受替格瑞洛治療的患者，平均隨訪157.4天；其中47例患者過(guò)早停用替格瑞洛，該組患者平均隨訪61.2天DehghaniP,etal.PatientPreferAdherence2014;8:1427-35.事件總體繼續(xù)使用替格瑞洛停用替格瑞洛P值*復(fù)合終點(diǎn)20(8.8)9(5.0)11(23.4)<0.001心梗9(4.0)6(3.3)3(6.4)NS血管性死亡7(3.1)2(1.1)5(10.6)<0.005卒中4(1.8)1(0.6)3(6.4)<0.05*與繼續(xù)使用替格瑞洛組比較.復(fù)合終點(diǎn)包括心梗、血管性死亡和/或卒中，值表示為n(%).瑞典國(guó)家質(zhì)量注冊(cè)研究經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，

新型口服抗血小板藥物替格瑞洛逐漸增加，死亡率逐年下降SWEDEHEART研究提示，在P2Y12受體抑制劑選擇方面，2009年仍有約90%STEMI患者接受氯吡格雷，而2013年此比例下降至約20%，接受替格瑞洛治療的患者比例則上升至約80%。2013年接受替格瑞洛治療的NSTEMI患者也已接近60%。與此同時(shí)，數(shù)據(jù)提示瑞典心肌梗死患者住院期、30天、1年死亡率均逐年下降，提示此趨勢(shì)可能與替格瑞洛對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低作用有關(guān)SWEDEHEARTAnnualreport2013（Issuedin2014）NSTEMI抗血小板藥物使用率變化替格瑞洛氯吡格雷比例(%)年齡<80歲1年30天院內(nèi)死亡率（%）19941996199820002002200420062008201020122014302520151050年齡

≥80歲死亡率（%）19941996199820002002200420062008201020122014051015202530354045501年30天院內(nèi)STEMI抗血小板藥物使用率變化替格瑞洛氯吡格雷比例(%)主要內(nèi)容P2Y12受體抑制劑的藥理特性比較與臨床研究經(jīng)驗(yàn)12新證據(jù)推動(dòng)指南關(guān)于替格瑞洛推薦地位的演變美國(guó)指南歐洲指南中國(guó)指南推動(dòng)指南對(duì)P2Y12抑制劑的推薦也不斷改變?nèi)鸬鋰?guó)家質(zhì)量注冊(cè)研究經(jīng)驗(yàn)PEGASUS研究南薩斯喀徹溫省替格瑞洛注冊(cè)研究經(jīng)驗(yàn)英國(guó)謝菲爾德導(dǎo)管室注冊(cè)研究經(jīng)驗(yàn)丹麥西部心臟注冊(cè)研究經(jīng)驗(yàn)PLATO及其各亞組研究循證證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累歐洲NSTE-ACS指南ESCNSTE-ACS指南12011年歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南22012年ESCNSTE-ACS指南32015年1.HammCW

etal.EuropeanHeartJournal.2011;(32(23):2999-3054..2.PerkJetal.EurHeartJ.2012;33(13):1635-701.3.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal2015doi:10.1093/eurheartj/ehv3202011ESCNSTE-ACS指南推薦

在不能接受替格瑞洛或普拉格雷的情況下才選擇氯吡格雷在阿司匹林基礎(chǔ)上，推薦P2Y12抑制劑治療12個(gè)月，除非存在禁忌癥，如過(guò)度出血風(fēng)險(xiǎn)(IA)HammCW

etal.EuropeanHeartJournal.2011;(32(23):2999-3054..療程藥物NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑的推薦替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷對(duì)所有中、高危缺血事件患者(無(wú)論初始治療策略如何及是否接受了氯吡格雷預(yù)處理)，推薦替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg每日2次。開(kāi)始替格瑞洛治療時(shí)應(yīng)終止氯吡格雷治療)(IB)未接受P2Y12受體抑制劑治療患者若冠狀動(dòng)脈解剖明確(特別是糖尿病患者)并計(jì)劃行PCI可選擇普拉格雷(60mg負(fù)荷劑量，此后10mg每天1次)，除非有危及生命的出血或其他禁忌證(IB)不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者可選擇氯吡格雷(300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg每天1次)(IA)2012年歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南繼續(xù)推薦

不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者才選擇氯吡格雷PerkJetal.EurHeartJ.2012;33(13):1635-701.冠脈綜合征急性期及其以后的12個(gè)月進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療(IB)療程藥物在冠脈綜合征急性期以及之后的12個(gè)月，推薦阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12抑制劑(替格瑞洛或普拉格雷)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，除非存在禁忌癥，如過(guò)度出血風(fēng)險(xiǎn)(IB)不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者推薦氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg每天1次)(IA)2015ESCNSTE-ACS指南繼續(xù)推薦

當(dāng)患者無(wú)法接受替格瑞洛或普拉格雷時(shí)才使用氯吡格雷R(shí)offiM,etal.EuropeanHeartJournal2015doi:10.1093/eurheartj/ehv320藥物NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑的推薦替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量,90mg/d維持)用于中高危缺血風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌證的患者,且不受初始治療策略影響(包括接受氯吡格雷預(yù)治療)

(IB)普拉格雷(60mg負(fù)荷劑量,10mg/d維持)用于冠脈結(jié)構(gòu)明確且無(wú)禁忌證接受PCI治療的患者(IB)當(dāng)患者無(wú)法接受普拉格雷或替格瑞洛或需要口服抗凝治療時(shí),才使用氯吡格雷

(IB)2015ESCNSTE-ACS指南明確指出

擬行保守治療的NSTE-ACS患者優(yōu)選替格瑞洛治療對(duì)于擬行保守治療的NSTE-ACS患者，推薦一旦明確診斷便立即給予P2Y12抑制劑(優(yōu)選替格瑞洛)治療(在無(wú)禁忌癥的情況下)RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal2015doi:10.1093/eurheartj/ehv320藥物2015ESCNSTE-ACS指南明確指出

根據(jù)患者缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)推薦DAPT療程可突破1年限制長(zhǎng)期P2Y12抑制劑治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)在仔細(xì)評(píng)估患者的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)后可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上給予P2Y12抑制劑治療12個(gè)月以上IIbA在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上，可以基于患者個(gè)體缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)需要縮短雙抗療程（如3-6個(gè)月）或延長(zhǎng)雙抗療程（如延長(zhǎng)至30個(gè)月）2.WindeckerS,etal.EurHeartJ2014Aug293.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal2015doi:10.1093/eurheartj/ehv3201.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.在阿司匹林基礎(chǔ)上，推薦P2Y12抑制劑治療12個(gè)月，除非存在禁忌癥，如過(guò)度出血風(fēng)險(xiǎn)(IA)療程美國(guó)NSTE-ACS指南AHA/ACCFNSTE-ACS指南1ACCP抗栓指南22012年AHA/ACCNSTE-ACS指南32014年1.JneidHetal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-81.2.GuyattGHetal.Chest.2012;141(2Suppl):7S-47S.

3.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.2012年美國(guó)AHA/ACCF指南I類推薦

替格瑞洛用于接受保守治療或侵入性治療的患者對(duì)于接受初治保守治療(即非侵入性治療)的UA/NSTEMI患者，雙聯(lián)抗血小板治療長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月

(IB)對(duì)于行PCI治療的UA/NSTEMI患者，P2Y12抑制劑應(yīng)持續(xù)至少12個(gè)月(IB)療程藥物NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑的推薦替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷接受初治保守治療的UA/NSTEMI患者住院后立即給予替格瑞洛(負(fù)荷劑量后每日給予維持劑量)聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療和抗凝治療(IB)對(duì)于接受初治保守治療的UA/NSTEMI患者，如果后續(xù)發(fā)生復(fù)發(fā)性癥狀/缺血、心衰或嚴(yán)重心律失常，則需進(jìn)行診斷性血管造影檢查(IA)；在血管造影前應(yīng)給予阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療(負(fù)荷劑量后每日給予維持劑量)(IB)對(duì)于擬行PCI治療的UA/NSTEMI患者，PCI前或PCI時(shí)及PCI后應(yīng)給予替格瑞洛180mg，后續(xù)替格瑞洛90mg每日2次持續(xù)至少12個(gè)月(IB)行PCI治療的UA/NSTEMI患者，可給予普拉格雷10mg/d持續(xù)至少12個(gè)月(IB)接受初治保守治療的UA/NSTEMI患者住院后立即給予氯吡格雷(負(fù)荷劑量后每日給予維持劑量)聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療和抗凝治療(IB)行PCI治療的UA/NSTEMI患者，可給予氯吡格雷75mg/d持續(xù)至少12個(gè)月(IB)JneidHetal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-81.2012年美國(guó)ACCP抗栓指南推薦

替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷ACS患者抗血小板治療推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別未行PCI的ACS患者發(fā)病后第一年的抗血小板治療推薦推薦雙聯(lián)抗血小板治療(替格瑞洛90mg每日2次聯(lián)合低劑量阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d聯(lián)合低劑量阿司匹林75-100mg/d)優(yōu)于抗血小板單藥治療IB推薦替格瑞洛90mg每日2次聯(lián)合低劑量阿司匹林優(yōu)于氯吡格雷75mg/d聯(lián)合低劑量阿司匹林IIB行PCI伴支架植入的ACS患者發(fā)病后第一年的抗血小板治療推薦推薦雙聯(lián)抗血小板治療(替格瑞洛90mg每日2次聯(lián)合低劑量阿司匹林75-100mg/d，氯吡格雷75mg/d聯(lián)合低劑量阿司匹林或普拉格雷10mg/d聯(lián)合低劑量阿司匹林優(yōu)于抗血小板單藥治療)

IB推薦替格瑞洛90mg每日2次聯(lián)合低劑量阿司匹林優(yōu)于氯吡格雷75mg/d聯(lián)合低劑量阿司匹林IIB注：證據(jù)表明普拉格雷在體重<60kg、年齡>75歲或伴有既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的患者中無(wú)凈獲益GuyattGHetal.Chest.2012;141(2Suppl):7S-47S.

2014AHA/ACCNSTE-ACS指南推薦

替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷對(duì)于接受早期侵入或缺血指導(dǎo)策略的NSTE-ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，推薦P2Y12抑制劑治療12個(gè)月(IB)療程藥物對(duì)于接受早期侵入或缺血指導(dǎo)策略的NSTE-ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上可選用替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量,90mg/dbid維持)或氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量,75mg/d維持)治療(IB)對(duì)于接受早期侵入或缺血指導(dǎo)策略的NSTE-ACS患者，選擇P2Y12抑制劑治療時(shí)，替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷是合理的(IB)AmsterdamEA,etal.Circulation2014;130(25):2354-2394.中國(guó)NSTE-ACS指南NSTE-ACS指南12012年1.非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南.中華心血管病雜志2012年5月第40卷第5期2012年中國(guó)指南已在中高危及擬行早期PCI患者中I類推薦替格瑞洛2012年中國(guó)NSTE-ACS診斷和治療指南NSTE-ACS患者抗血小板治療推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別中或高危及準(zhǔn)備行早期PCI的患者應(yīng)盡快開(kāi)始DAPT治療IA除阿司匹林外，在PCI前加用氯吡格雷300-600mgIA除阿司匹林外，在PCI前加用替格瑞洛180mgIB出血危險(xiǎn)性低、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可能性小，準(zhǔn)備行PCI的患者可在入院后或術(shù)后1小時(shí)迅速給予普拉格雷60mgIIaB術(shù)后給予氯吡格雷75mg每日1次IA術(shù)后給予普拉格雷10mg每日1次IIaB術(shù)后給予替格瑞洛90mg每日2次IB非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南.中華心血管病雜志2012年5月第40卷第5期中國(guó)NSTE-ACS指南NSTE-ACS指南12012年1.非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南.中華心血管病雜志2012年5月第40卷第5期2013年替格瑞洛在中國(guó)正式上市川1家四川大學(xué)華西醫(yī)院（50）廣東1家廣東省人民醫(yī)院（41）北京5家阜外心血管病醫(yī)院（11）北京朝陽(yáng)醫(yī)院（60）北京安貞醫(yī)院（22）北京大學(xué)第一醫(yī)院（28）北京宣武醫(yī)院（65）遼寧2家遼寧省人民醫(yī)院（66）沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院（13）上海1家上海仁濟(jì)醫(yī)院（42）浙江1家浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（18）PLATO中國(guó)亞組：研究者及其參與單位

-中國(guó)亞組共計(jì)入選416例病人，11家醫(yī)院參與研究吳永健.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2013年10月PLATO中國(guó)亞組結(jié)果與PLATO總體結(jié)果大體一致，

替格瑞洛組主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)比降低吳永健.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2013年10月全球/PLATO總體亞洲/澳大利亞中國(guó)主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)比0.840.800.77*由于該亞組為探索性研究，因此未標(biāo)注P值CV死亡/MI/卒中復(fù)合終點(diǎn)CV死亡發(fā)生率(%)8.64.311.15.8HR*(95CI):0.77(0.42，1.43)HR*(95CI):0.74(0.31，1.76)替格瑞洛90mgbid(n=209)氯吡格雷

75mgqd(n=207)(0.77-0.92)(0.61-1.04)(0.42-1.43)中國(guó)臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)替格瑞洛治療的中國(guó)ACS患者死亡、卒中及出血發(fā)生率均較低從2011年11月